FORMULAIRE PERMIS DE CONSTRUIRE MODIFICATIF

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Description

CERFA 13411*01

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1/6 demande de modification d un permis délivré en cours de validité informations nécessaires à l instruction du permis · informations nécessaires au calcul des impositions informations nécessaires en application de l article r 431-34 du code de l urbanisme n° 1341101 vous pouvez utiliser ce formulaire si · vous souhaitez modifier un permis qui vous a été délivré et qui est en cours de validité un permis est valable deux ans à compter de sa délivrance passé ce délai il devient caduc si les travaux n ont pas commencé ou s ils ont été interrompus pendant plus d un an pc ou pa cadre réservé à la mairie du lieu du projet dpt commune année no de dossier n° modif la présente demande a été reçue à la mairie le dossier transmis cachet de la mairie et signature du receveur à l architecte des bâtiments de france au directeur du parc national 1 désignation du permis autorisation délivrée permis de construire permis d aménager n° permis date de délivrance du permis 2 identité du ou des demandeurs le demandeur indiqué dans le cadre ci-dessous sera le titulaire de la future autorisation et le redevable des taxes d urbanisme si la demande est présentée par plusieurs personnes indiquez leurs coordonnées sur la fiche complémentaire les décisions prises par l administration seront notifiées au demandeur indiqué ci-dessous une copie sera adressée aux autres demandeurs qui seront co-titulaires de l autorisation et solidairement responsables du paiement des taxes vous êtes un particulier nom vous êtes une personne morale dénomination n° siret madame monsieur prénom raison sociale catégorie juridique représentant de la personne morale madame nom monsieur prénom ne remplir que si les coordonnées du demandeur sont modifiées 3 coordonnées du demandeur voie adresse numéro lieu-dit code postal localité bp cedex division territoriale si le demandeur habite à l étranger pays :

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2/6 si vous souhaitez que les courriers de l administration autres que les décisions soient adressés à une autre personne veuillez préciser son nom et ses coordonnées nom ou raison sociale adresse numéro lieu-dit code postal bp voie localité cedex division territoriale indiquez l indicatif pour le pays étranger madame monsieur prénom personne morale si le demandeur habite à l étranger pays téléphone j accepte de recevoir par courrier électronique les documents transmis en cours d instruction par l administration à l adresse suivante j ai pris bonne note que dans un tel cas la date de notification sera celle de la consultation du courrier électronique ou au plus tard celle de l envoi de ce courrier électronique augmentée de huit jours 4 le terrain ne remplir que si la demande de modification concerne ces informations 4.1 localisation du ou des terrains les informations et plans voir liste des pièces à joindre que vous fournissez doivent permettre à l administration de localiser précisément le ou les terrains concernés par votre projet le terrain est constitué de l ensemble des parcelles cadastrales d un seul tenant appartenant à un même propriétaire le projet de construction peut porter sur un ou plusieurs terrains le projet d aménagement porte sur la partie du ou des terrains à aménager adresse du ou des terrains numéro lieu-dit code postal bp voie localité cedex références cadastrales section et numéro 1 si votre projet porte sur plusieurs parcelles cadastrales veuillez indiquer les premières ci-dessous et les suivantes sur une feuille séparée superficie du ou des terrains en m² 5 architecte vous avez eu recours à un architecte nom de l architecte numéro lieu-dit code postal conseil régional de téléphone adresse électronique bp n° d inscription sur le tableau de l ordre voie localité cedex oui non prénom si oui vous devez lui faire compléter les rubriques ci-dessous et lui faire apposer son cachet ou télécopie ou en application de l article r 431-2 du code de l urbanisme j ai pris connaissance des règles générales de construction prévues par le chapitre premier du titre premier du livre premier du code de la construction et de l habitation et notamment lorsque la construction y est soumise les règles d accessibilité fixées en application de l article l 111-7 de ce code signature de l architecte cachet de l architecte si vous n avez pas eu recours à un architecte ou un agréé en architecture veuillez cocher la case ci-dessous2 je déclare sur l honneur que mon projet entre dans l une des situations pour lesquelles le recours à l architecte n est pas obligatoire 1 si vous ne connaissez pas ces références vous pouvez contacter la mairie 2 vous pouvez vous dispenser du recours à un architecte ou un agréé en architecture si vous êtes un particulier ou une exploitation agricole à responsabilité limitée à associé unique et que vous déclarez vouloir édifier ou modifier pour vous-même une construction à usage autre qu agricole dont la surface de plancher hors oeuvre nette n excède pas 170 m² une construction à usage agricole dont la surface de plancher hors oeuvre brute n excède pas 800 m² des serres de production dont le pied-droit a une hauteur inférieure à 4 m et dont la surface de plancher hors oeuvre brute n excède pas 2000 m².

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3/6 6 objet de la modification description des modifications apportées à votre projet 7 superficies ne remplir que si la demande de modification concerne ces informations elles annulent et remplacent les informations données à l occasion de l autorisation antérieure superficie totale du ou des terrains en m² superficie du ou des terrains à aménager en m² 8 surface hors oeuvre brute shob ne remplir que si la demande de modification concerne ces informations elles annulent et remplacent les informations données à l occasion de l autorisation antérieure si votre projet de construction se situe dans une commune non dotée de plan local d urbanisme plu ou d un document en tenant lieu plan d occupation des sols plan de sauvegarde et de mise en valeur plan d aménagement de zone indiquez la surface hors oeuvre brute shob totale du projet shob des travaux de construction en m² 9 informations complémentaires ne remplir que si la demande de modification concerne ces informations elles annulent et remplacent les informations données à l occasion de l autorisation antérieure · nombre total de logements créés dont individuels accession sociale hors prêt à taux zéro dont collectifs prêt à taux zéro · répartition du nombre total de logement créés par type de financement logement locatif social autres financements mode d utilisation principale des logements occupation personnelle particulier ou en compte propre personne morale s il s agit d une occupation personnelle veuillez préciser garage vente véranda résidence principale si le projet porte sur une annexe à l habitation veuillez préciser piscine résidence secondaire abri de jardin location autres annexes à l habitation · si le projet est un foyer ou une résidence à quel titre résidence pour personnes âgées résidence hôtelière à vocation sociale résidence pour étudiants résidence sociale résidence de tourisme résidence pour personnes handicapées autres précisez nombre de chambres créées en foyer ou dans un hébergement d un autre type répartition du nombre de logements créés selon le nombre de pièces 2 pièces 3 pièces 4 pièces 5 pièces 6 pièces et plus 1 pièce · nombre de niveaux du bâtiment le plus élevé · indiquez si vos travaux comprennent notamment extension surélévation création de niveaux supplémentaires

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4/6 10 destination des constructions et tableau des surfaces ne remplir que si la demande de modification concerne ces informations dans ce cas ce tableau doit être rempli intégralement il annule et remplace le précédent surfaces hors oeuvre nettes 3 shon en m² shon existantes avant travaux a shon construites b shon créées par transformation de shob en shon 4 c shon créées par changement de destination 5 d shon démolies ou transfomée en shob 6 e shon supprimées par changement de destination 5 f shon totales a+b+c+d-e-f destinations 10.1 habitation 10.2 hébergement hôtelier 10.3 bureaux 10.4 commerce 10.5 artisanat 7 10.6 industrie 10.7 exploitation agricole ou forestière 10.8 entrepôt 10.9 service public ou d intérêt collectif 10.10 shon totales m² 11 information sur la destination des constructions futures en cas de réalisation au bénéfice d un service public ou d intérêt collectif enseignement et recherche transport culture et loisir action sociale ouvrage spécial santé · 12 stationnement ne remplir que si la demande de modification concerne ces informations dans ce cas ce tableau doit être rempli intégralement il annule et remplace le précédent places de stationnement nombre de places de stationnement surface hors oeuvre brute des aires bâties de stationnement en m² surface de l emprise au sol des aires non bâties de stationnement en m² résultant de l autorisation antérieure projetées suite à la modification demandée places de stationnement affectées au projet aménagées ou réservées en dehors du terrain sur lequel est situé le projet adresses des aires de stationnement nombre de places surface totale affectée au stationnement m² dont surface bâtie shob m² 3 vous pouvez vous aider de la fiche d aide pour le calcul des surfaces la surface hors oeuvre brute shob d une construction est égale à la somme des surfaces de plancher de chaque niveau de la construction calculée à partir du nu extérieur des murs de façade y compris les combles et les sous-sols non aménageables les balcons les loggias les toitures-terrasses accessibles la surface hors oeuvre nette shon est obtenue après déduction de la surface des combles et sous-sols non aménageables des surfaces non closes des surfaces de stationnement des surfaces des bâtiments agricoles des serres de production article r.112-2 du code de l urbanisme 4 par exemple la transformation d un garage qui constitue uniquement de la shob en pièce habitable qui constitue de la shon 5 le changement de destination consiste à transformer une surface existante de l une des neuf destinations mentionnées dans le tableau vers une autre de ces destinations par exemple la transformation de surfaces de bureaux 10.3 en hôtel 10.2 ou la transformation d une habitation 10.1 en commerce 10.4 6 par exemple la transformation d une pièce habitable qui constitue de la shon en garage qui constitue uniquement de la shob 7 l activité d artisan est définie par la loi n° 96 603 du 5 juillet 1996 dans ses articles 19 et suivants « activités professionnelles indépendantes de production de transformation de réparation ou prestation de service relevant de l artisanat et figurant sur une liste annexée au décret n° 98-247 du 2 avril 1998 ».

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5/6 ·13 fiscalité de l urbanisme ne remplir que si la demande de modification concerne ces informations dans ce cas ce tableau doit être rempli intégralement il annule et remplace le précédent 13.1 tableau des affectations surfaces hors oeuvre nettes shon en m² surface changeant de destination création de shon a 13.1.1 habitation locaux des exploitations agricoles à usage d habitation des exploitants et du personnel locaux à usage de résidence principale locaux à usage de résidence secondaire 13.1.2 locaux à usage des particuliers non utilisables pour l habitation ni pour aucune activité économique 8 13.1.3 locaux des exploitations ou des coopératives agricoles constitutifs de shon intéressant la production agricole ou une activité annexe à cette production 9 13.1.4 hôtellerie chambres et dégagements menant aux chambres autres locaux hôteliers non-affectés à l hébergement restaurants etc habitations légères de loisir locaux des villages de vacances et des campings 13.1.5 constructions affectées à un service public ou d utilité publique surface nouvelle hors oeuvre nette construite b totale après travaux a+b 13.2 foires et salons ne remplir que si la demande de modification concerne ces informations elles annulent et remplacent les informations données à l occasion de l autorisation antérieure si votre projet consiste dans la réalisation de sites de foire ou de salons professionnels ou de palais des congrès veuillez indiquer la surface hors oeuvre nette shon des locaux d exposition des autres locaux restaurants bureaux m² des locaux servant à la tenue de réunions m² m² 13.3 plafond légal de densité pld ne remplir que si la demande de modification concerne ces informations elles annulent et remplacent les informations données à l occasion de l autorisation antérieure demandez à la mairie si un plafond légal de densité des constructions est institué dans la commune et si les constructions prévues sur votre terrain dépassent ce plafond si oui indiquez ici la valeur du m² de terrain nu et libre pour bénéficier le cas échéant de droits acquis précisez si des constructions existant sur votre terrain avant le 1er avril 1976 ont été démolies oui non si oui indiquez ici la surface hors oeuvre nette shon démolie en m² 13.4 participation pour voirie et réseaux ne remplir que si la demande de modification concerne ces informations elles annulent et remplacent les informations données à l occasion de l autorisation antérieure si votre projet se situe sur un terrain soumis à la participation pour voirie et réseaux pvr indiquez les coordonnées du propriétaire ou celles du bénéficiaire de la promesse de vente s il est différent du demandeur madame nom ou raison sociale adresse numéro lieu-dit code postal bp voie localité cedex division territoriale monsieur personne morale prénom si le demandeur habite à l étranger pays 8 il s agit de locaux n entrant pas dans la catégorie « usage principal d habitation » cellier en rez-de-chaussée appentis remise bûcher atelier familial abri de jardin abri et local technique de piscine et de locaux non agricoles non annexés à l habitation mais de même nature accueils d animaux hors élevage box à chevaux remise 9 exemple tel que local de vente des produits de l exploitation situé dans les bâtiments de l exploitation.

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6/6 14 engagement du ou des demandeurs j atteste avoir qualité pour demander la présente autorisation 10 je soussignée auteur de la demande certifi e exacts les renseignements fournis j ai pris connaissance des règles générales de construction prévues par le chapitre premier du titre premier du livre premier du code de la construction et de l habitation et notamment lorsque la construction y est soumise les règles d accessibilité fixées en application de l article l 111-7 de ce code je suis informée que les renseignements figurant dans cette demande serviront au calcul des impositions prévues par le code de l urbanisme À le signature du des demandeurs votre demande doit être établie en quatre exemplaires et doit être déposée à la mairie du lieu du projet vous devrez produire un exemplaire supplémentaire si votre projet se situe en périmètre protégé au titre des monuments historiques un exemplaire supplémentaire si votre projet se situe dans un site classé un site inscrit ou une réserve naturelle deux exemplaires supplémentaires si votre projet se situe dans un coeur de parc national si vous êtes un particulier la loi n ° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses contenues dans ce formulaire pour les personnes physiques elle garantit un droit d accès aux données nominatives les concernant et la possibilité de rectification ces droits peuvent être exercés à la mairie les données recueillies seront transmises aux services compétents pour l instruction de votre demande si vous souhaitez vous opposer à ce que les informations nominatives comprises dans ce formulaire soient utilisées à des fins commerciales cochez la case ci-contre 10 vous pouvez déposer une demande si vous êtes dans un des quatre cas suivants vous êtes propriétaire du terrain ou mandataire du ou des propriétaires vous avez l autorisation du ou des propriétaires vous êtes co-indivisaire du terrain en indivision ou son mandataire vous avez qualité pour bénéficier de l expropriation du terrain pour cause d utilité publique.

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