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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement sncf recommandation de bonne pratique troubles de la réfraction délivrance des verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement méthode « recommandations par consensus formalisé » argumentaire scientifique mars 2011 has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 1

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement le texte des recommandations et la synthèse des recommandations sont téléchargeables sur www.has-sante.fr haute autorité de santé service communication 2 avenue du stade de france f 93218 saint-denis la plaine cedex tél +33 01 55 93 70 00 fax +33 01 55 93 74 00 ce document a été validé par le collège de la haute autorité de santé en mars 2011 © haute autorité de santé ­ 2011 has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 2

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement sommaire abréviations 6 méthode de travail 7 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 méthode consensus formalisé 7 choix du thème de travail comité d organisation optionnel groupe de pilotage groupe de cotation rédaction de la première version des recommandations groupe de lecture version finale des recommandations validation par le collège de la has diffusion travail interne à la has gradation des recommandations 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 2 3 gestion des conflits d intérêt 10 recherche documentaire 10 argumentaire 11 1 1.1 1.2 introduction 11 demande de recommandations difficultés posées par l élaboration de ces recommandations 1.2.1 absence de données sur l évaluation du dispositif réglementaire mis en place 1.2.2 champ de l évaluation couvrant toute l ophtalmologie 1.2.3 absence de données sur les expériences de coopération ophtalmologiste/opticien objectifs du travail définition du thème de travail 1.4.1 libellé du thème 1.4.2 questions incluses dans le champ des recommandations 1.4.3 question exclue du champ des recommandations 1.4.4 populations concernées 1.4.5 professionnels concernés actualisation des recommandations 11 11 11 12 12 12 13 13 13 13 13 13 14 1.3 1.4 1.5 2 coopération entre professionnels de santé 14 2.1 travaux de l observatoire national de la démographie et des professions de santé ondps et de la has 14 2.2 rapport bressand 15 16 2.3 loi hôpital patients santé territoire hpst du 21 juillet 2009 16 3 3.1 organisation de la filière visuelle en france 17 acteurs 3.1.1 ophtalmologistes formation initiale démographie effectifs mode d exercice secteur conventionnel activité des ophtalmologistes has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 3 17 17 17 18 18 19 20 21

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement Évolution démographique opticiens formation initiale démographie effectifs mode d exercice/points de vente rôle 3.1.3 orthoptistes démographie effectifs mode d exercice formation initiale rôle filière visuelle en france 3.2.1 ophtalmologiste porte d entrée des patients présentant un trouble de l appareil oculaire ou des annexes motifs de consultation en ophtalmologie orientation en fin d examen ophtalmologique Évolution des besoins de soins en ophtalmologie propositions du snof pour faire face aux besoins de la population en soins oculaires et visuels 1 3.2.2 expériences de coopération dans la filière visuelle expérience de coopération ophtalmologiste/orthoptiste enquête de la has en mai 2007 rapport bressan en 2008 15 cf chapitre 2.2 3.1.2 22 24 24 24 24 25 25 27 27 27 28 28 28 29 29 29 29 30 31 31 31 32 33 3.2 4 4.1 troubles de la réfraction 33 définitions 33 4.1.1 rappels physiopathologiques 33 4.1.2 différents types d amétropies 34 hypermétropie 35 myopie 35 myopie forte 35 astigmatisme 35 anisométropie 36 4.1.3 presbytie 36 troubles de la réfraction problème de santé publique 36 4.2.1 prévalence des troubles de la réfraction en france 37 4.2.2 prévalence des troubles de la réfraction dans le monde 37 4.2.3 prévalence des troubles de la réfraction variant en fonction de l âge du sexe et de la race 38 4.2.4 la prévalence des troubles de la réfraction varie-t-elle en fonction d autres facteurs de risque 40 Évolution des troubles de la réfraction 41 4.3.1 Évolution de la réfraction avec l âge 41 4.3.2 Évolution de la myopie 43 4.3.3 complications des troubles de la réfraction 43 4.3.4 troubles de réfraction et grossesse 44 presbytie 45 diagnostic et prise en charge des troubles de réfraction 45 4.5.1 diagnostic 45 ophtalmomètre de javal 45 skiascopie 45 réfractokératomètre automatique 45 mesure subjective de la réfraction 46 4.5.2 correction des troubles de la réfraction 46 lunettes 46 lentilles de contact 46 chirurgie réfractive 46 4.5.3 correction de la presbytie 47 has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 4 4.2 4.3 4.4 4.5

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement prescription de verres correcteurs en france 48 différents types de verres et mécanisme d action 48 verres sphériques 48 verres astigmates 48 prise en charge par l assurance maladie 50 examen de la réfraction 50 inscription à la lppr 50 décret 50 convention nationale entre les opticiens et les caisses d assurance maladie 50 nombre de verres correcteurs remboursés par l assurance maladie 50 4.5.5 recommandations de bonne pratique sur le suivi et la prise en charge des troubles de la réfraction 51 4.5.4 5 situations cliniques pouvant être associées à un trouble de la réfraction et nécessitant un suivi ophtalmologique régulier 52 5.1 5.2 5.3 fréquence des principales pathologies de l oeil à l origine d une déficience visuelle facteurs de risque des pathologies de l oeil à l origine d une déficience visuelle recommandations sur le suivi des pathologies de l oeil à l origine d une déficience visuelle 5.3.1 suivi des patients atteints de cataracte 5.3.2 suivi des patients atteints de diabète 5.3.3 suivi des patients atteints de glaucome ou à risque de glaucome 5.3.4 suivi des patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l âge dmla suivi ophtalmologique des patients asymptomatiques 52 52 55 55 56 57 59 60 5.4 annexe 1 recherche documentaire 62 annexe 2 prescription et délivrance de lunettes ­ exemples dans 9 pays du monde 65 annexe 3 classification des déficiences visuelles cim 10 chapitre vii 79 annexe 4 recommandations de bonne pratique rapports technologiques et revues systématiques ­ méthodes d élaboration 80 annexe 5 synthèse des discussions des groupes de pilotage et de cotation 94 annexe 6 règles de cotation 99 annexe 7 synthèse des réponses de la 1re cotation individuelle groupe de cotation 18 cotateurs 101 annexe 8 synthèse des réponses de la 2ème cotation individuelle groupe de cotation 16 cotateurs 105 annexe 9 avis du groupe de lecture 109 références bibliographiques 136 participants 141 has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 5

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement abréviations en vue de faciliter la lecture du texte les abréviations et acronymes utilisés sont explicités cidessous tableau 1 tableau 1 abréviations les plus courantes abréviation av cnamts cnom csp cv dmla drees fnof gc gl gp gpao has htio mavc oms pio rd rdnp snao snir snof sof synom synope udo libellé acuité visuelle caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés conseil national de l ordre des médecins code de la santé publique champ visuel dégénérescence maculaire liée à l âge direction de la recherche des études de l évaluation et des statistiques fédération nationale des opticiens de france groupe de cotation groupe de lecture groupe de pilotage glaucome primitif à angle ouvert haute autorité de santé hypertension intraoculaire meilleure acuité visuelle corrigée organisation mondiale de la santé pression intraoculaire rétinopathie diabétique rétinopathie diabétique non proliférante syndicat national autonome des orthoptistes système national interrégimes syndicat national des ophtalmologistes de france syndicat des orthoptistes de france syndicat national des centres d optique mutualistes syndicat des opticiens sous enseigne union des opticiens has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 6

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement méthode de travail 1 méthode consensus formalisé les recommandations de bonne pratique sont définies comme « des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données » la méthode consensus formalisé cf est l une des méthodes utilisées par la haute autorité de santé has pour élaborer des recommandations de bonne pratique elle repose d une part sur l analyse et la synthèse critiques de la littérature médicale disponible et d autre part sur l avis d un groupe multidisciplinaire de professionnels concernés par le thème des recommandations 1.1 choix du thème de travail les thèmes de recommandations de bonne pratique sont choisis par le collège de la has ce choix tient compte des priorités de santé publique et des demandes exprimées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale le collège de la has peut également retenir des thèmes proposés par des sociétés savantes l institut national du cancer l union nationale des caisses d assurance maladie l union nationale des professionnels de santé des organisations représentatives des professionnels ou des établissements de santé des associations agréées d usagers pour chaque thème retenu la méthode de travail comprend les étapes suivantes 1.2 comité d organisation optionnel un comité d organisation est réuni par la has il est composé de représentants des sociétés savantes des associations professionnelles ou d usagers et le cas échéant des agences sanitaires et des institutions concernées ce comité définit précisément le thème de travail les questions à traiter les populations de patients et les professionnels concernés il signale les travaux pertinents notamment les recommandations existants il propose des professionnels susceptibles de participer aux groupes de pilotage de cotation et de lecture ultérieurement il participe au groupe de lecture le cas échéant 1.3 groupe de pilotage un groupe de pilotage est constitué par la has il est composé de professionnels de santé ayant un mode d exercice public ou privé d origine géographique ou d écoles de pensée diverses et si besoin d autres professionnels concernés et de représentants d associations de patients et d usagers un président est désigné par la has pour coordonner le travail du groupe en collaboration avec le chef de projet de la has un chargé de projet est également désigné par la has pour sélectionner analyser et synthétiser la littérature médicale et scientifique pertinente il rédige ensuite l argumentaire scientifique des recommandations en définissant le niveau de preuve des études retenues ce travail est réalisé sous le contrôle du chef de projet de la has et du président le groupe de pilotage rédige ensuite une liste de propositions destinée à être soumise au groupe de cotation has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 7

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement 1.4 groupe de cotation un groupe de cotation est constitué par la has il est composé de professionnels impliqués au quotidien dans la situation clinique étudiée sélectionnés selon les mêmes critères que le groupe de pilotage les membres du groupe de cotation reçoivent un questionnaire dans lequel ils cotent individuellement chaque proposition émise par le groupe de pilotage à l aide d une échelle numérique discontinue en tenant compte du niveau de preuve disponible et de leur expérience pratique 1re cotation individuelle une réunion du groupe de cotation est organisée sous la direction du chef de projet de la has pour présenter et discuter les résultats de cette 1re cotation et pour confronter les expériences professionnelles des participants et les données de la littérature en fonction des résultats des modifications ou des précisions peuvent être apportées aux propositions aussitôt après cette réunion il est demandé aux membres du groupe de cotation de coter individuellement les propositions issues de la réunion 2e cotation individuelle les membres du groupe de cotation qui ne retournent pas leurs cotations individuelles ou qui ne participent pas à la réunion sont exclus du groupe de cotation les propositions cotées les règles de cotation et l analyse des réponses sont présentées en annexe ainsi que les résultats des cotations individuelles 1.5 rédaction de la première version des recommandations au terme du processus de cotation une première version du texte des recommandations est rédigée par le chef de projet de la has à partir des consensus identifiés elle est soumise au groupe de pilotage qui en vérifie la cohérence avant envoi en groupe de lecture 1.6 groupe de lecture un groupe de lecture est constitué par la has selon les mêmes critères que le groupe de cotation il est consulté par courrier et donne un avis consultatif sur le fond et la forme du document en particulier sur la lisibilité l applicabilité et l acceptabilité des recommandations ce groupe de lecture externe est complété par des relecteurs du comité spécialisé de la has en charge des recommandations de bonne pratique comité de validation des recommandations 1.7 version finale des recommandations l argumentaire est modifié ou complété s il y a lieu après analyse critique des articles adressés par le groupe de lecture après analyse des commentaires du groupe de lecture les groupes de pilotage et de cotation rédigent ensemble la version finale des recommandations grâce à des échanges par courriel ou au cours d une réunion commune sous la direction du chef de projet de la has et du président du groupe de pilotage si des recommandations sont modifiées sur le fond une troisième cotation en réunion est réalisée par le groupe de cotation la méthode décrite par la has permet le cas échéant de ne pas recourir à un groupe de lecture les recommandations sont alors rédigées par le chef de projet de la has après la seconde cotation du groupe de cotation elles sont soumises au groupe de pilotage qui en vérifie la cohérence la version finale de l argumentaire et des recommandations et le processus de réalisation sont discutés par le comité de validation des recommandations À sa demande l argumentaire et les recommandations peuvent être revus par le groupe de travail le comité rend son avis au collège de la has has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 8

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement 1.8 validation par le collège de la has le collège de la has valide le rapport final et autorise sa diffusion 1.9 diffusion la has met en ligne sur son site www.has-sante.fr l intégralité de l argumentaire les recommandations et leur synthèse la synthèse et les recommandations peuvent être éditées par la has 1.10 travail interne à la has un chef de projet de la has assure la conformité et la coordination de l ensemble du travail suivant les principes méthodologiques de la has une recherche documentaire approfondie est effectuée par interrogation systématique des banques de données bibliographiques médicales et scientifiques sur une période adaptée à chaque thème en fonction du thème traité elle est complétée si besoin par l interrogation d autres bases de données spécifiques une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique conférences de consensus articles de décision médicale revues systématiques méta-analyses et autres travaux d évaluation déjà publiés au plan national et international tous les sites internet utiles agences gouvernementales sociétés savantes etc sont explorés les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l information littérature grise sont recherchés par tous les moyens disponibles par ailleurs les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés les recherches initiales sont réalisées dès le démarrage du travail et permettent de construire l argumentaire elles sont mises à jour régulièrement jusqu au terme du projet l examen des références citées dans les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de l interrogation des différentes sources d information enfin les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique les langues retenues sont le français et l anglais 1.11 gradation des recommandations chaque article sélectionné est analysé selon les principes de lecture critique de la littérature à l aide de grilles de lecture ce qui permet d affecter à chacun un niveau de preuve scientifique selon le niveau de preuve des études sur lesquelles elles sont fondées les recommandations ont un grade variable de a à c selon l échelle proposée par la has en l absence d études ce qui est la situation la plus fréquente lorsque la méthode de consensus formalisé est utilisée les recommandations sont fondées sur un accord professionnel formalisé au sein du groupe de cotation réuni par la has après consultation du groupe de lecture dans ce texte les recommandations non gradées sont fondées sur un accord professionnel formalisé l absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles elle doit en revanche inciter à engager des études complémentaires pour en savoir plus sur la méthode d élaboration des recommandations de bonne pratique par consensus formalisé se référer au guide publié par la has en 2006 « bases méthodologiques pour l élaboration de recommandations professionnelles par consensus formalisé » has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 9

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement 2 gestion des conflits d intérêt les membres du comité d organisation à l exclusion des personnels du ministère ou de la cnamts du groupe de pilotage et du groupe de cotation ont communiqué leurs déclarations d intérêt à la has celles-ci sont consultables sur le site internet de la has http www.has-sante.fr/portail/jcms/sd_700619/experts?cid=sd_700619 les déclarations d intérêt ont été analysées et prises en compte en vue d éviter les conflits d intérêts conformément au « guide des déclarations d intérêts et de gestion des conflits d intérêts » consultable sur http www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/guide_dpi.pdf pour réduire l influence éventuelle des différents intérêts représentés au sein des groupes et assurer une transparence totale des liens qui existent entre les professionnels et les fabricants un tableau actualisé résumant les intérêts déclarés des différents participants a été présenté au début de la réunion du groupe de pilotage et du groupe de cotation 3 recherche documentaire la recherche a porté sur les sujets et les types d études définis en accord avec le chef de projet et a été limitée aux publications en langue anglaise française elle a porté sur la période de 1980 à 2010 en fonction des thématiques les sources suivantes ont été interrogées cf tableau 20 en annexe 1 pour la littérature internationale les bases de données medline et embase pour la littérature francophone la base de données pascal et la banque de données en santé publique la cochrane library les sites internet publiant des recommandations des rapports d évaluation technologique ou économique les sites internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié les sources spécialisées en épidémiologie économie éthique règlementation etc selon les thèmes cette recherche a été complétée par la bibliographie des experts et les références citées dans les documents analysés has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 10

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement argumentaire 1 introduction les troubles de la réfraction constituent un enjeu de santé publique en raison de leur fréquence 29 de la population serait myope 15 astigmate 9 hypermétrope et plus de 40 serait presbyte et du handicap pour l individu en cas de non ou mauvaise correction 1 la correction adéquate et le suivi des troubles de la réfraction ont une importance majeure la prescription de la correction lunettes ou lentilles de contact est faite par l ophtalmologiste dans le cadre d un examen médical complet de l oeil comprenant notamment l étude de l acuité visuelle et de la réfraction or la démographie des ophtalmologistes est déclinante 2 les délais d attente pour obtenir un rendez-vous s allongent alors que le vieillissement de la population laisse présager une augmentation des besoins en soins oculaires par les ophtalmologistes 1 l article 54 de la loi n° 20061640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale 3 et ses décrets d application décrets n° 2007-553 et n° 2007-551 du 13 avril 2007 4,5 ont permis aux opticiens-lunetiers d adapter dans le cadre d un renouvellement les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs datant de moins de 3 ans à l exclusion de celles établies pour les personnes âgées de moins de 16 ans et sauf opposition du médecin néanmoins le risque évoqué d un tel dispositif est celui d un retard au diagnostic de pathologies ophtalmologiques asymptomatiques 6 ces recommandations s inscrivent dans le cadre de la coopération entre professionnels de santé 1.1 demande de recommandations la demande de recommandations émane du ministère de la santé direction de la sécurité sociale et de la caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés cnamts la demande initiale était la suivante élaborer à l attention des opticiens un référentiel sur les situations dans lesquelles l opticien doit orienter le patient vers l ophtalmologiste avant délivrance de verres correcteurs élaborer à l attention des ophtalmologistes un référentiel sur les situations pathologiques justifiant que le médecin s oppose à la délivrance après adaptation par un opticien dans les conditions prévues par l article l 4362-10 du csp au regard de la formation actuelle des opticiens la has a-t-elle des propositions à formuler permettant de développer cette complémentarité avec les ophtalmologistes dans des conditions optimales de sécurité pour les patients 1.2 difficultés posées par l élaboration de ces recommandations 1.2.1 absence de données sur l évaluation du dispositif réglementaire mis en place lors de l élaboration des recommandations aucune donnée concernant l évaluation du dispositif mis en place en 2007 dans le cadre du décret n° 2007-553 du 13 avril 2007 4 n était disponible la cnamts n est pas actuellement en mesure de définir quel pourcentage des verres remboursés a été délivré par des opticiens dans le cadre d un renouvellement il est prévu qu un code ayant trait au renouvellement soit mentionné sur les feuilles de soins has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 11

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement ou renseigné dans les flux télétransmis aux caisses ce dispositif n est pas encore opérationnel site ameli.fr consulté le 15/09/2009 l avis des membres du comité d organisation des recommandations sur la mise en oeuvre des dispositions du décret du 13 avril 2007 est variable car le décret est en place depuis peu le retour d expérience est difficile à évaluer en ce qui concerne l opposition des ophtalmologistes au renouvellement les pratiques seraient variables certains membres jugent que les situations d opposition sont rares d autres au contraire pensent que l opposition est systématique de la part de certains ophtalmologistes le signalement réglementairement prévu par l opticien à l ophtalmologiste d un changement de la correction optique initialement prescrite par l ophtalmologiste est difficile à évaluer il en est de même pour l orientation des patients par les opticiens vers les ophtalmologistes face à certaines situations pathologiques identifiées lors de la demande de renouvellement l absence de ces données ne permet pas d identifier les problèmes de pratique éventuellement rencontrés en 2006 le snof estimait qu un tel dispositif ne pourrait être bénéfique que pour moins de 16 des patients et concernerait les consultations parmi les moins longues cette estimation était basée sur le fait que 30 seulement des patients consultant en ophtalmologie le font pour un motif réfractif ¼ d entre eux ont moins de 16 ans donc ont besoin légalement d une ordonnance médicale que 36 d entre eux s avèrent présenter un problème médical autre nécessitant une prise en charge concommittante ces données sont issues d une enquête menée par le snof en 2005 auprès de 10 ophtalmologistes libéraux et incluait 2000 patients 1 cf § 3.2.1 1.2.2 champ de l évaluation couvrant toute l ophtalmologie la définition des situations cliniques qui justifieraient l opposition de l ophtalmologiste à la délivrance de verres par l opticien après adaptation dans le cadre d un renouvellement est une question transversale qui couvre tous les champs de l ophtalmologie en effet outre certains troubles graves de la réfraction les membres du comité d organisation des recommandations ont estimé qu il s agissait d établir une liste indicative non exhaustive de situations ou de circonstances associées liées à une pathologie générale ou à une pathologie de l oeil qui nécessitent un suivi rapproché par l ophtalmologiste 1.2.3 absence de données sur les expériences de coopération ophtalmologiste/opticien en france aucune expérimentation ophtalmologiste/opticien n a été publiée seules des expérimentations de coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes ont été analysées 7 et ont conduit à autoriser les orthoptistes à réaliser des examens de la réfraction sur prescription médicale cf § 2.1 sur la coopération professionnelle À l international les conditions de prescription et de délivrance des lunettes sont très variables d un pays à l autre du fait de l hétérogénéité des pratiques et d organisation de la filière visuelle 1.3 objectifs du travail l objectif affiché par le ministère lors de la rédaction du décret n° 2007-553 du 13 avril 2007 4 était d améliorer l accès aux soins des patients en diminuant les délais d obtention d une has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 12

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement consultation chez l ophtalmologiste et par conséquence d améliorer la précocité et la qualité de leur prise en charge les ophtalmologistes estiment pour leur part que l objectif du décret était de favoriser non pas l accès aux soins mais l accès aux lunettes l absence de données de pratique concernant l évaluation du dispositif mis en place dans le cadre du décret du 13 avril 2007 ne permet pas de proposer des objectifs d amélioration des pratiques pour cadrer le thème de ce travail ces recommandations s intègrent dans le cadre des travaux menés par la haute autorité de santé sur la coopération entre professionnels de santé 1.4 définition du thème de travail 1.4.1 libellé du thème il est proposé d élaborer des recommandations sur le thème « troubles de la réfraction délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement » 1.4.2 questions incluses dans le champ des recommandations les recommandations visent à répondre aux questions suivantes 1 dans quelles situations cliniques est-il recommandé qu un ophtalmologiste s oppose à l adaptation de la prescription médicale initiale de lunettes par un opticien dans le cadre d un renouvellement 2 quel niveau d évolution de la réfraction devrait conduire l opticien à orienter la personne vers l ophtalmologiste avant délivrance de lunettes et quelles sont les conditions de cette orientation les recommandations ne concernent que la délivrance de lunettes à l exclusion de la délivrance de lentilles de contact dans le cadre du renouvellement avec adaptation un document d information destiné aux usagers est disponible sur le site internet de la has il concerne les modalités de renouvellement de lunettes prescrites il y a moins de 3 ans et inclut une liste de symptômes devant conduire à consulter l ophtalmologiste 1.4.3 question exclue du champ des recommandations la question de la formation des opticiens n est pas incluse dans le cadre de ces recommandations car elle dépasse le champ des missions de la has 1.4.4 populations concernées les recommandations concernent les personnes de 16 ans ou plus atteintes d un trouble de la réfraction1 porteuses de lunettes de vue 1.4.5 professionnels concernés les recommandations s adressent aux ophtalmologistes opticiens orthoptistes ainsi qu à tout autre médecin équipé et formé à la pratique de la réfraction 1 myopie hypermétropie astigmatisme presbytie has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 13

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement 1.5 actualisation des recommandations l élaboration des recommandations a été menée dans un contexte de réflexion sur la coopération entre professionnels de santé notamment ceux de la filière visuelle ces recommandations devront être actualisées dans un délai de 5 ans ou en fonction de l évolution du contexte réglementaire et des modalités d organisation de la filière visuelle des évaluations du dispositif réglementaire mis en place par le décret n° 207-553 du 13 avril 2007 et de l impact des présentes recommandations sur la mise en oeuvre du dispositif des évaluations des protocoles de coopération entre professionnels de santé mis en place dans le cadre de la filière visuelle article 51 de la loi hpst du 21 juillet 2009 2 coopération entre professionnels de santé les coopérations consistent en des transferts d activités ou d actes de soins voire en une réorganisation du mode d intervention auprès des patients tous les professionnels de santé quel que soit le secteur et le cadre d exercice peuvent s engager à leur initiative dans une démarche de coopération si celle-ci est de nature à améliorer l organisation ou la prise en charge des soins dans un territoire de santé « plusieurs constats mettent en lumière la nécessité de développer les coopérations entre les professionnels de santé pour mieux faire face aux défis que doit relever la politique de santé concernant les besoins croissants de prise en charge sanitaire liés au développement des maladies chroniques et des polypathologies dans un contexte de vieillissement de la population l évolution défavorable de la démographie médicale accentuée par les disparités de répartition territoriale les progrès technologiques médicaux qui facilitent l émergence de nouveaux partages de compétence entre professionnels de santé la nécessité d assurer l efficience des prises en charge au regard des difficultés croissantes de financement des dépenses de santé l aspiration des professionnels à faire évoluer leurs activités et leurs compétences tout au long de leur vie » 8 2.1 travaux de l observatoire national de la démographie et des professions de santé ondps et de la has les travaux sur le thème de coopération entre les professions de santé ont débuté en 2003 le rapport du pr berland concluait à la nécessité « d envisager le transfert de compétences » d identifier les transferts nécessaires ou souhaités et de les expérimenter 9 les expérimentions de coopération entre professions de santé ont été permises par l article 131 de la loi d orientation en santé publique du 9 août 2004 10 cette loi a été suivie par les deux arrêtés d application arrêtés du 13 décembre 2004 5 projets 11 et du 30 mars 2006 10 nouveaux projets et 3 projets renouvelés 12 en 2005 cinq expériences de coopération ont été menées sous le pilotage de l observatoire national de la démographie et des professions de santé ondps dont une entre ophtalmologistes et orthoptistes cf chapitre 3.2.2 7 les conclusions de ce rapport étaient que « tous les projets présentés montrent qu il est possible pour des professionnels paramédicaux de réaliser des actes médicaux sans danger pour les patients au prix d une réorganisation des processus de travail et d une étroite collaboration avec les médecins » has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 14

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troubles de la réfraction ­ délivrance de verres correcteurs par les opticiens dans le cadre d un renouvellement parmi les dix nouveaux projets expérimentaux autorisés par l arrêté du 30 mars 2006 12 aucun ne concernait la filière visuelle la has et l ondps ont publié en 2008 13 le bilan de 13 expérimentations 10 nouvelles permises par l arrêté du 30 mars 2006 et 3 expériences de la première vague reconduite aucune ne portait sur la filière visuelle douze projets concernaient le secteur hospitalier et un le secteur ambulatoire pour la faisabilité des protocoles de prise en charge adaptée dans toutes les expérimentations leur acceptabilité était d autant meilleure que les professionnels de santé ont été impliqués dans le projet dès le départ de la part des patients ces nouvelles formes de coopération étaient généralement bien acceptées les résultats satisfaisants en termes de sécurité et de qualité de soins pour les malades la concordance des paramètres informations ou conclusions était effective dans 3 des 4 expérimentations l ayant évaluée les informations recueillies par les professionnels de santé ont été jugées complètes et satisfaisantes dans plus de 90 des cas les propositions de prise en charge jugées pertinentes dans 98 à 100 des cas le suivi d indicateurs de qualité des soins a montré dans 3 expérimentations un impact positif de la coopération sur la qualité des soins du patient le gain de temps médical variable selon les expérimentations et recentrage de l activité du médecin sur des actes complexes en revanche les expérimentations fondées sur une double consultation ou un double examen exploratoire indiquaient des durées de réalisation plus élevées pour les autres professionnels de santé que pour les médecins en 2008 la has a également fait des recommandations sur les conditions de généralisation des expérimentations 14 les nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé sont définies comme une nouvelle répartition de tâches existantes ou la répartition de nouvelles tâches entre professionnels de santé les enjeux des nouvelles formes de coopération sont multiples et concernent l amélioration de la qualité des soins l amélioration de l efficience du système de santé à défaut de limiter à court terme les dépenses de santé l élément d attractivité des professions les obstacles à la coopération et à l évolution des pratiques sont les conditions de formation initiales des professions médicales et de santé écart important en termes de durée et de nature des enseignements dispensés le cadre juridique de l exercice des professions médicales et des autres professions de santé est construit en référence aux diplômes et à la notion de monopole médical les conditions économiques d exercice les conditions favorables au développement des nouvelles formes de coopération sont de repenser le système de formation des professionnels de santé dans le cadre du dispositif licence-master-doctorat lmd d identifier les champs prioritaires pour le développement des nouvelles formes de coopération en fonction des besoins ou des priorités de santé publique de construire des référentiels métiers et compétences permettant de répondre aux besoins identifiés de développer une offre de formation adaptée aux enjeux de faire évoluer le cadre juridique évoluer vers une logique définissant les professions de santé également par les missions qui leur sont confiées et non plus uniquement par une liste d actes autorisés par profession de revoir les conditions de financement et de rémunération des professionnels de santé en tenant compte des activités liées à la coordination has service des bonnes pratiques professionnelles mars 2011 15

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