p. 1

guía 8 guía de atención del parto

[close]

p. 2

ariel iván ruiz parra revisor carlos agudelo calderón director del proyecto rodrigo pardo coordinador hernando gaitán coordinador pío iván gómez coordinador análida pinilla roa coordinadora juan carlos bustos coordinador claudia liliana sánchez asistente de investigación francy pineda asistente de investigación

[close]

p. 3

lista de participantes en la socialización institucion ministerio de la protección social ministerio de la protección social ministerio de la protección social instituto nacional de salud instituto nacional de salud saludcoop colmédica hospital el tunal hospital simón bolívar aspydess universidad nacional de colombia universidad nacional de colombia universidad el bosque nombmre lorenza ospina rodríguez flor elsa villafradez lozano luz helena monsalve antonio josé bermúdez liliana cuevas bernardo páez fonseca maría luisa latorre herson luis león gonzález fred wilson lozano alberto rizo gil ariel iván ruiz pío iván gómez blanca cecilia vanegas

[close]

p. 4

[close]

p. 5

contenido pagina 1 introducción 423 2 metodología 423 3 justificación 424 4 epidemiología 425 5 objetivos 428 5.1 objetivo general 428 5.2 objetivos específicos 428 6 definición 428 7 factores de riesgo en el momento del parto 428 7.1 biológicos 428 7.2 sicosociales 430 7.3 del medio 430 7.4 comportamentales 430 8 factores protectores en el momento del parto 431 9 población objeto 431 10 características de la atención 431 10.1admisión de la gestante en trabajo de parto 431 10.1.1 elaboración de la historia clínica completa 432 10.1.2 examen físico 432 licitud de exámenes paraclínicos 432

[close]

p. 6

pagina 10.1.4 identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas 433 10.2 atención del primer periodo del parto 437 10.3 atención del segundo periodo del parto 442 10.3.1 pinzamiento del cordón umbilical 443 10.4 atención del alumbramiento 444 10.5 atención del puerperio inmediato 446 10.6 atención durante el puerperio mediato 447 10.7 atención para la salida de la madre y su neonato 447 11 procedimientos de salud pública 448 12 garantía de la calidad 449 13 cuadro nivel de evidencia 449 14 flujograma 452 anexos 453 bibliografía 459 tablas y gráficos tabla 1 grados de recomendación y niveles de evidencia 424 tabla 2 razón ajustada de mortalidad materna 426 tabla 3 razones de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos 426 tabla 4 distribución de muertes maternas según principales causas 427 tabla 5 factores de riesgo para mortalidad materna 428 tabla 6 pinzamiento del cordón umbilical 443 422 guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

[close]

p. 7

reforma programa de apoyo a la reforma de salud/pars · ministerio de la protección social 423 1 introducción minución de la mortalidad materna y perinatal este documento se convierte en una herramienta importante para la atención de las maternas en el país los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacientes se sugiere revisar esta norma periódicamente como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones presentes y entonces tener una vigencia temporal de tres a cinco años la actualización de la guía para la atención del parto contribuirá a la dis 2 metodología se investigó en las bases de datos de la librería cochrane en el registro de experimentos del grupo de embarazo y parto de cochrane el registro central de experimentos controlados de cochrane en las bases de datos medline acceso a través de pubmed y gateway biblioteca virtual en salud sexual y reproductiva del centro latinoamericano de perinatología y desarrollo humano clap y nacional guideline clearinghouse y se hizo búsqueda manual de referencias de artículos y textos las preguntas de investigación fueron enviadas con anterioridad a la coordinación del proyecto para su consideración y análisis estas preguntas incluían dos cuestiones comprehensivas acerca de cuáles prácticas durante el trabajo de parto y el parto eran benéficas y cuáles no lo eran o podrían ser dañinas de acuerdo con la evidencia científica actual cada una de las posibles prácticas o políticas constituía una pregunta clínica para contestar no se hizo restricción de idioma pero se dio prioridad a los artículos publicados en inglés francés castellano y portugués tampoco se hizo res-

[close]

p. 8

tricción de año de publicación sin embargo si se encontraba una revisión sistemática o meta-análisis de buena calidad se revisaban las bases de datos para los años posteriores al año de la revisión del meta-análisis las palabras de búsqueda incluyeron delivery delivery and guidelines delivery and partogram delivery obstetrics mesh combinaciones de este término mesh con los anteriores y con otras prácticas durante el trabajo de parto enema episiotomy aggressive or expectant management analgesia caesarean section amniotomy support shaving policies intervention operative delivery ejemplo delivery obstetrics mesh and practices childbirth or delivery and ebm childbirth or delivery obstetrics and ebm childbirth or delivery obstetrics and evidence based medicine en la base del clap se utilizó además el texto formas de cuidado grados de recomendación y niveles de evidencia tabla 1 1 eca ensayo clínico aleatorizado a lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el grado de recomendación y luego el nivel de evidencia por ejemplo grado de recomendación a nivel de evidencia 1 a1 3 justificación la atención institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal 424 guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

[close]

p. 9

reforma programa de apoyo a la reforma de salud/pars · ministerio de la protección social 425 en este sentido se hace necesario establecer los parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad con racionalidad científica para el desarrollo de las actividades procedimientos e intervenciones durante la atención del parto y el puerperio inmediato con el propósito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus hijos 4 epidemiología la oms estima que en el mundo mueren aproximadamente 585.000 mujeres al año por complicaciones del embarazo parto y puerperio cerca del 99 de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo las tasas más altas de mortalidad se observan en África asia américa latina y el caribe la muerte de una madre tiene repercusiones emocionales y económicas importantes en la familia y la comunidad además las consecuencias sociales y económicas son profundas ya que la muerte de la madre reduce la supervivencia del recién nacido disminuye el desempeño escolar de los niños sobrevivientes y representa una pérdida de la productividad económica y de los ingresos familiares 1 en nuestro país las tres primeras causas de muerte en mujeres en edad fértil mef son muertes violentas 8.878 casos para una tasa de 12,9 por 100.000 mef accidentes de tránsito 805 casos con una tasa de 8 por 100.000 mef y complicaciones en el embarazo parto y puerperio 722 casos para una tasa de 7,1 por 100.000 mef 2 en colombia mueren cada año entre 700 y 1.000 mujeres por causa de complicaciones durante el embarazo parto y puerperio temprano de acuerdo con los datos de martha i saboyá ajustando por omisión de los datos las razones de mortalidad materna en colombia presentan un patrón irregular entre 1987 y 2001 tabla 2 sin embargo hay diferencias afectadas entre otros por la modificación del certificado de defunción en 1997 en el cual se incluyeron variables para registrar el antecedente materno en mujeres entre los 10 y 49 años durante los años 1996 y 1997 se observó un aumento en la razón de mortalidad materna que no se explica por el cambio en el certificado de defunción ya que este cambio tuvo efecto hasta 1998 la mortalidad materna en colombia muestra diferencias según las regiones sin embargo en general siguen las tendencias nacionales en el tiempo tabla 3

[close]

p. 10

razón ajustada de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos en colombia 1987-2001 tabla 2 fuente saboyá mi mortalidad materna en colombia una aproximación ecológica 2005 razones de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos por regiones en colombia 1987-2001 tabla 3 fuente saboyá mi mortalidad materna en colombia una aproximación ecológica 2005 como lo expresan los investigadores del grupo de investigación ginecola muerte materna es el resultado final de una compleja serie de factores que actúan desde el nacimiento hasta la etapa reproductiva de la mujer los factores que determinan una muerte materna pueden estar relacionados con el contexto social económico educativo cultural el estado de salud de su conducta reproductiva el acceso a los servicios de salud y la calidad de dichos servicios 3 es por ello que la mortalidad materna no es un problema que atañe exclusivamente al sector salud sino que es un evento en el cual la intersectorialidad juega un papel primordial para las acciones de intervención 4 ces las complicaciones del parto y del puerperio son la tercera y cuarta causas de mortalidad materna en colombia tabla 4 426 guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

[close]

p. 11

reforma programa de apoyo a la reforma de salud/pars · ministerio de la protección social 427 distribución de muertes maternas según principales causas colombia 1990-1997 tabla 4 fuente archivos de defunción dane durante los cinco años anteriores 87 de las gestantes tuvieron atención prenatal por médico 7 por enfermera y 6 no tuvieron control prenatal el control prenatal es más frecuente en zonas urbanas en bogotá medellín y cali cerca del 71 de las gestantes hicieron su primer control prenatal cuando tenían menos de cuatro meses de embarazo en los cinco años que precedieron a la encuesta el porcentaje de madres que no recibieron atención prenatal fue 9,9 en la región atlántica 8,8 en la pacífica 6,5 en la región central 5,9 en orinoquia y amazonia 3,5 en la región oriental y 2 en bogotá 5 en el estudio de casos y controles del grupo de investigación gineco-ces se estudiaron 33 casos y 128 controles de los casos 25 75,7 fueron muertes obstétricas directas y 5 24,3 muertes obstétricas indirectas cerca del 78.8 de las muertes ocurrieron en el [m6 período posparto 9,1 de las muertes ocurrieron durante el embarazo 6,1 en el período intraparto y 6,1 en el postaborto para las 33 muertes maternas se presentaron factores políticos como violencia social que impidieron la adecuada atención prenatal en 24,2 cerca del 42 no tuvo un adecuado cuidado del parto ni existían recursos adecuados para resolver el problema en el nivel de referencia que fueron atendidos de este estudio se obtuvieron los siguientes factores de riesgo con significancia estadística para mortalidad materna tabla 5 solo en 39,4 existían normas y protocolos disponibles y apropiados en este nivel de referencia y 54,5 del personal estaba entrenado para su tratamiento.

[close]

p. 12

factores de riesgo para mortalidad materna tabla 5 5 objetivos 5.1 objetivo general ofrecer el marco conceptual y técnico-científico para la atención racional del parto de esta manera disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer gestante y del producto del embarazo optimizando el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto 5.2 objetivos específicos · disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales · disminuir la frecuencia de encefalopatía hipóxica perinatal y sus secuelas guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública 428

[close]

p. 13

reforma programa de apoyo a la reforma de salud/pars · ministerio de la protección social 429 disminuir la variabilidad en la práctica clínica recomendando actividades y procedimientos clínicos basados en evidencia sólida para reducir y controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complicaciones del alumbramiento y el puerperio como la hemorragia posparto la retención de restos y la infección puerperal 6 definición conjunto de actividades procedimientos e intervenciones para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto expulsión del feto vivo o muerto con 20 o más semanas de gestación alumbramiento y puerperio inmediato la gestación comprendida entre la semana 20 y la semana 24 debe ser asistida en forma individualizada por los distintos procesos inherentes al trabajo de parto de acuerdo con los recursos institucionales requeridos y la disponibilidad de un equipo multidisciplinario 7 factores de riesgo en el momento del parto en la tabla 5 se encuentran diversos factores de riesgo para mortalidad materna además de los mencionados en dicha tabla se han considerado otros que ocurren en el momento del parto 7.1 biológicos · · · · · · · · · · · · gestante adolescente 19 años gestante mayor 35 años gran multiparta más de cuatro partos historia obstétrica adversa aborto muerte fetal muerte perinatal diabetes gestacional preeclampsia-eclampsia anomalías congénitas primípara inmunológica antecedente de cirugía uterina cesárea previa o miomectomía edad gestacional no confiable o no confirmada edad gestacional pretérmino o prolongado paraclínicos o ecografías con hallazgos anormales anemia fiebre cefalea y epigastralgia

[close]

p. 14

· · · · · · · · · · · · · hipertensión arterial edema o anasarca disnea altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm embarazo múltiple taquicardia o bradicardia fetal distocia de presentación prolapso de cordón distocias de partes blandas y óseas presencia de condilomas sangrado genital ruptura de membranas líquido amniótico meconiado 7.2 sicosociales · inicio tardío del control prenatal · falta de apoyo social familiar o del compañero · tensión emocional · alteraciones de la esfera mental · dificultades para el acceso a los servicios de salud · ausencia de control prenatal · vivir en el área rural · no estar afilada al sistema general de seguridad social 7.3 del medio · recursos inadecuados para la prestación del servicio incluye además del talento humano y de los recursos técnicos institucionales el funcionamiento adecuado de los sistemas de referencia y contrarreferencia 7.4 comportamentales · alcoholismo · drogadicción · tabaquismo 430 guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

[close]

p. 15

reforma programa de apoyo a la reforma de salud/pars · ministerio de la protección social 431 8 factores protectores en el momento del parto · prácticas basadas en evidencia que soporte el beneficio · apoyo físico emocional y sicológico continuos durante el trabajo de parto y parto · apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación madre-hijo · apoyo a las madres para la lactancia · recursos y procesos adecuados en la red de servicios requeridos a las situaciones potenciales que se pueden presentar · asegurar procesos y recursos para la vigilancia estricta del posparto inmediato 9 población objeto las beneficiarias de esta guía son todas las mujeres gestantes que se encuentran en trabajo de parto afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado los contenidos de la norma son válidos para todas las gestantes en trabajo de parto 10 características de la atención 10.1 admisión de la gestante en trabajo de parto si la gestante tuvo control prenatal solicitar y analizar los datos del carné materno historia clínica o remisión si se identifican factores de riesgo en el carné materno o durante el interrogatorio la usuaria debe ser hospitalizada o remitida de acuerdo con la capacidad resolutiva situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias en caso contrario confirmar que la gestante está en trabajo de parto antes de admitir al hospital la usuaria está en trabajo activo si presenta al menos dos contracciones espontáneas en diez minutos y tiene dos o más de los siguientes criterios borramiento completo del cérvix dilatación cervical mayor o igual a tres centímetros o ruptura espontánea de membranas c2 6 dado que la decisión de la admisión es crítica el examen clínico debe ser practicado siempre por un médico capacitado si la conclusión es que la

[close]