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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 34, número 1, 2019

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VOLUM 34 NÚM. 1 GENER - ABRIL 2019 Medicina Balear PUBLICACIÓ DE LA REIAL ACADÈMIA DE MEDICINA DE LES ILLES BALEARS Definiendo la vía venosa periférica de difícil canalización y los factores de riesgo asociados. Revisión sistemática Erosión dental y Factores de riesgo laboral. Revisión de la bibliografía Estudio comparativo retrospectivo de dos técnicas preservadoras de cartílago en 356 otoplastias realizadas en población pediátrica Evolución del tratamiento del dolor en la última década (2008-2018) Difícil sospecha de un Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural (POTS): a propósito de un caso Ampollas después de la crioterapia para verrugas cutáneas Lesión cerebral y respiratoria en estudio Informe de una experiencia preventiva innovadora: Health Innovation Point www.medicinabalear.org

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Medicina Balear www.medicinabalear.org Medicina Balear, òrgan de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears, va aparèixer el 1986 amb l’objectiu de donar curs a les inquietuds científiques i fomentar l’esperit d’investigació dels professionals de la sanitat balear i amb la pretensió suplementària de projectar en la societat temes d’interès sanitari. Medicina Balear publica en català, castellà o anglès treballs originals, articles de revisió, cartes al director i altres escrits d’interès relacionats amb les ciències de la salut i presta particular atenció als treballs que tinguin per àmbit les Illes Balears i altres territoris de la conca mediterrània occidental. La revista sotmet els originals a la revisió anònima per al menys dos experts externs (peer review). El material científic publicat a Medicina Balear resta protegit per drets d’autor. Medicina Balear no és responsable de la informació i opinions dels autors. Aquesta obra -llevat que s’indiqui el contrari en el text, en les fotografies o en altres il·lustracions- és subjecta a la llicència de Reconeixement-NoComercial-SenseObraDerivada 3.0 Espanya de Creative Commons; http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/. Així, doncs, s’autoritza al públic en general a reproduir, distribuir i comunicar l’obra sempre que se’n reconegui l’autoria i l’entitat que la publica i no se’n faci un ús comercial ni cap obra derivada. Medicina Balear es troba incorporada a la Biblioteca Digital de les Illes Balears, de la Universitat de les Illes Balears, i està inclosa en les bases de dades següents: Latindex (catàleg), Dialnet, Índice Médico Español, DOAJ, Imbiomed E D I TA Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears www.ramib.org Campaner, 4, baixos. 07003 Palma de Mallorca Tel. 971 72 12 30 Email: info@ramib.org Pàgina web: http://www.ramib.org  Dipòsit Legal: PM 486 - 95 eISSN: 2255 - 0569 Disseny i maquetació Intelagencia Publicitat - www.intelagencia.es - intelagencia@intelagencia.es

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Medicina Balear Publicació quadrimestral de ciències de la salut de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears Director A. Arturo López González, RAMIB, Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears (RAMIB) CONSELL EDITORIAL Subdirector Joan March Noguera, RAMIB Editor científic Marta Couce Matovelle, Case Western Reserve University Assessors editorials José A. Guijarro Pastor, AEMET · Jaume Rosselló Mir, UIB Redactor en cap J. L. Olea Vallejo, RAMIB Vocals Antoni Aguiló Pons, Universitat de les Illes Balears · Antonia Barceló Bennassar, Hospital Son Espases · Bartolomé Burguera González, Cleveland Clinic (Ohio) · Amador Calafat Far, Socidrogalcohol · Carlos Campillo Artero, Universitat Pompeu Fabra · Valentín Esteban Buedo, Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana · Carmen González Bosch, Universitat de València · Miguel A. Limon Pons, Institut Menorquí d’Estudis · Jordi Martínez Serra, Hospital Son Espases · Virgili Páez Cervi, Bibliosalut · Lucio Pallarés Ferreres, Hospital Son Espase · Ignacio Ricci Cabello, University of Oxford · Guillermo Sáez Tormo, Universitat de València · Ma Teófila Vicente Herrero, IUNICS CONSELL CIÉNTIFIC Mª José Anadón Baselga (Universidad Complutense de Madrid), Miquel Capó Martí (Universidad Complutense de Madrid), Antonio Coca Payeras (Universitat de Barcelona), James Drane (Edinboro University), Leopoldo Forner Navarro (Universitat de València), Alexandre García-Mas, (Universitat de les Illes Balears), Antoni Gelabert Mas (Universitat Autònoma de Barcelona), Joan Grimalt Obrador (Consell Superior d’Investigacions Científiques, CSIC), Federico Hawkins Carranza (Universitat Complutense de Madrid), Joan Carles March Cerdà (Escuela Andaluza de Salud Pública, EASP), Gabriel Martí Amengual (Universitat de Barcelona), Jasone Monasterio Aspiri (Universitat Autònoma de Barcelona) Rosa Pulgar Encinas (Universidad de Granada), Ciril Rozman (Universitat de Barcelona), Joan Benejam Gual (Hospital de Manacor). Amb la col·laboració de www.medicinabalear.org

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PREMIOS Y BECAS PREMIOS A PUBLICACIONES CIENTÍFICAS 2019 La Fundació Patronat Científic convoca los premios Mateu Orfila , Damià Carbó y Metge Matas con la finalidad de premiar los mejores trabajos cientí cos. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2019/02/Premios-publicaciones-cientificas-2019.pdf PREMIO FUNDACIÓ MUTUAL MÈDICA AL MEJOR PROYECTO DE TESIS DOCTORAL 2019 Facilitar a los médicos colegiados en las Illes Balears la obtención del título de Doctor. Con el patrocinio de la Fundació Mutual Médica. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2019/02/Bases-Premio-mejor-proyecto-tesis-doctoral-2019-1.pdf BECAS FUNDACIÓ BANC SABADELL DE ROTACIÓN EXTERNA PARA MIR 2019 Facilitar a los médicos que realicen la residencia en hospitales de Balears la formación, al menos durante un mes, en centros hospitalarios nacionales y extranjeros, los dos últimos años de la residencia o al terminar la misma. Con la colaboración de la Fundació Banc Sabadell. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2019/02/Convocatoria-Becas-de-rotacion-externa-MIR-2019.pdf BECAS DE INNOVACIÓN 2019 Facilitar a los médicos colegiados en las Illes Balears, excepto MIR, la formación, durante al menos un mes, en centros sanitarios nacionales y extranjeros en técnicas diagnósticas o terapéuticas. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2019/02/Convocatoria-Becas-de-Innovacion-2019-1.pdf CERTAMEN DE CASOS CLÍNICOS PSN PARA MÉDICOS RESIDENTES 2019 Premios a los mejores casos clínicos presentados por médicos residentes colegiados en Illes Balears de cualquier especialidad médica o quirúrgica, con el patrocinio de Previsión Sanitaria Nacional. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2019/02/Convocatoria-Certamen-de-casos-clinicos-PSN-2019.pdf PREMIO CAMILO JOSÉ CELA DE HUMANIDADES MÉDICAS 2019 Premio literario de ámbito nacional destinado a honrar la especial relación que tuvo el Nobel con los médicos a lo largo de su vida. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2019/02/Convocatoria-Premio-Camilo-Jose-Cela-2019.pdf www.comib.com/premios

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VOLUM 34 NÚM. 1 GENER - ABRIL 2019 Medicina Balear PUBLICACIÓ DE LA REIAL ACADÈMIA DE MEDICINA DE LES ILLES BALEARS www.medicinabalear.org SUMARI EDITORIAL 1918-19, Cien años de gripe Antonio Pareja Bezares ORIGINALS Definiendo la vía venosa periférica de difícil canalización y los factores de riesgo asociados. Revisión sistemática Miquel A. Rodríguez Calero Erosión dental y Factores de riesgo laboral. Revisión de la bibliografía Mª Teófila Vicente-Herrero, Mª Victoria Ramírez Iñiguez de la Torre, Luisa Capdevila García Estudio comparativo retrospectivo de dos técnicas preservadoras de cartílago en 356 otoplastias Enrique Salmerón González REVISIÓ Evolución del tratamiento del dolor en la última década (2008-2018) José Luis Aguilar, Javier Mata, Pedro Valentí, Raquel Peláez, Beatriz Hernández, Bartolomé Mir ESTUDI DE CASOS Difícil sospecha de un Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural (POTS): a propósito de un caso Caterina Mas Lladó, Maria Montserrat Massot Rubio Ampollas después de la crioterapia para verrugas cutáneas Jorge Bello Lesión cerebral y respiratoria en estudio Maria Isabel Luna López, Isabel Torralba Cloquell, Francisca Artigues Serra, Gabriel Matheu, Manuel del Rio Vizoso, Elisa Torres del Pliego ARTICLE ESPECIAL Informe de una experiencia preventiva innovadora: Health Innovation Point Javier Cortés, Marta Cantarero, Isabel Ceniceros, Domingo Barceló, Pedro Martínez, Nadal Muñoz 9-10 11-19 20-24 25-28 29-34 35-38 39-40 41-45 46-47 eISSN 2255-0569

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¿Qué profesional puede tener 45 años de edad y 90 de experiencia? La respuesta es Banca March La experiencia de un profesional no está únicamente en su edad, sino también en la edad de la firma para la que trabaja. Y 90 años de experiencia es lo que ofrecen los profesionales de Banca March. 90 años gestionando patrimonios y demostrando entre otras cosas, que la prudencia no está reñida con la rentabilidad. www.bancamarch.es

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VOLUME 34 NUMBER 1 JANUARY - APRIL 2019 Medicina Balear SCIENTIFIC JOURNAL OF THE ROYAL ACADEMY OF MEDICINE OF THE BALEARIC ISLANDS www.medicinabalear.org CONTENTS EDITORIAL 1918-19, One hundred years of flu Antonio Pareja Bezares ORIGINALS ARTICLES Defining the venous peripheral via of difficult canalization and risk factors associated. Sistemic review Miquel A. Rodríguez Calero Dental erosion and occupational Risk factors. Bibliographic review Mª Teófila Vicente-Herrero, Mª Victoria Ramírez Iñiguez de la Torre, Luisa Capdevila García Retrospective comparative study of two cartilage-sparing techniques in 356 otoplasties performed in pediatric population Enrique Salmerón González REVIEW Evolution of pain treatment in the last decade (2008-2018) José Luis Aguilar, Javier Mata, Pedro Valentí, Raquel Peláez, Beatriz Hernández, Bartolomé Mir CASE ESTUDIES Difficult suspicion of Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS): case presentation Caterina Mas Lladó, Maria Montserrat Massot Rubio Blistering after cryotherapy for cutaneous wart Jorge Bello Brain and respiratory injury under study Maria Isabel Luna López, Isabel Torralba Cloquell, Francisca Artigues Serra, Gabriel Matheu, Manuel del Rio Vizoso, Elisa Torres del Pliego SPECIAL ARTICLES Health Innovation Point: Report on an innovative preventive experience Javier Cortés, Marta Cantarero, Isabel Ceniceros, Domingo Barceló, Pedro Martínez, Nadal Muñoz 9-10 11-19 20-24 25-28 29-34 35-38 39-40 41-45 46-47 eISSN 2255-0569

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.com Haz algo grande por tu salud En Asisa somos expertos en salud y sabemos que el sueño es vital para el buen funcionamiento de tu corazón, tu cerebro y todo tu organismo. Los especialistas determinan que una persona adulta necesita entre 7 y 9 horas diarias de sueño para estar bien. Sin embargo, se estima que el 80% de los españoles duermen menos de este tiempo, exponiéndose a sufrir hipertensión, taquicardia, depresión, pérdida de memoria, sobrepeso y diabetes, entre otros problemas. Y como sabes, en Asisa solo nos preocupa tu salud. Por eso invertimos todos nuestros recursos en cuidarte, incluido este anuncio en el que te aconsejamos que duermas una hora más todos los días. Empresa Colaboradora: Asisa Palma de Mallorca. C/ Pere Dezcallar i Net, 10 asisa.es 901 10 10 10 Nada más que tu salud Nada menos que tu salud

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EDITORIAL eISSN 2255-0569 1918-19, Cien años de gripe 1918-19, One hundred years of flu Antonio Pareja Bezares Doctor en Medicina y Médico Epidemiólogo. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social Los síntomas de la gripe humana fueron descritos claramente por Hipócrates hace aproximadamente 2400 años. Aunque el virus parece haber causado epidemias a lo largo de la historia humana, los datos históricos sobre la influenza son difíciles de interpretar, ya que los síntomas pueden ser similares a los de otras enfermedades respiratorias. La enfermedad pudo haberse propagado de Europa a América tan pronto como la colonización europea de ese continente, ya que casi toda la población indígena de las Antillas fue exterminada por una epidemia parecida a la gripe que se desató en 1493, justo después de la llegada de Cristóbal Colón1. La primera pandemia de gripe documentada de manera convincente data de 1580; comenzó en Rusia y se expandió a Europa a través de África; a la que siguieron otras durante los siglos XVII y XVIII2. Entre 1918 y 1919 el mundo experimentó la peor pandemia de gripe probablemente de la historia. Coincidió con el final de la Primera Guerra Mundial. La primera información oficial de la gripe de 1918 se publicó en España, que no participó en la Gran Guerra (1914-18) y que carecía de censura. El apodo inapropiado que recibió proviene de estos minuciosos registros y de que en esa ocasión la gripe no perdonara siquiera a la familia real española3. Esta pandemia de gripe oleadas: en la primavera pdoer1e9l 1vi8ru, sotAoñHo1Nd1e ocurrió 1918 y en tres prima- vera de 1919. Las estimaciones sugieren que la pande- mia infectó a un tercio de la población mundial (alrededor de 500 millones de personas) y con más de 50 millones de personas que murieron en todo el mundo4. La pande- mia fue tan grave que, de 1917 a 1918, la expectativa de vida en los Estados Unidos disminuyó en alrededor de 12 años, de 48 a 36 años para los hombres y 54 a 42 años para las mujeres. La mortalidad fue alta en las edades ex- tremas, pero lo que diferencia a esta pandemia en particu- lar fue la mortalidad significativa (más de la mitad de todas las muertes, alrededor de 50 millones) en jóvenes de 20 a 40 años sanos. ¿Por qué tan devastadora morbilidad y mortalidad? Tal vez fue una combinación de condiciones con escenarios devastados por la guerra, hacinamiento, malnutrición, recursos sanitarios inadecuados (muchos profesionales médicos y enfermeras se desplegaron en la guerra) y una higiene deficiente. A principios del siglo XX, no había vacunas para prevenir la gripe o disminuir sus síntomas, ni antivirales para ayudar a reducir la transmisión, ni tampoco antibióticos para tratar la neumonía bacteriana post-influenza4,5. Se calcula que el total de fallecimientos durante la pandemia de 1918 superó en número a las muertes militares tanto en la Primera como en la Segunda Guerra Mundial juntas. Esta pandemia de como “La madre dgeripteodAaHs 1lNas1 de origen aviar se considera pandemias ocurridas en la faz de la Tierra”, y ha preparado el escenario para todas las subsiguientes epidemias y pandemias de influenza que hemos experimentado6. Después de 1918 la influenza sigue siendo mortal, aunque no tan devastadora. En 1957-1958, un virus de gripe aviar lAlónH2dNe2mcuaeurstóesuenna pandemia que todo el mundo. provocó más de un miDiez años después, otro virus aviar similar con AcifHra3Nsi2mdileasr ednecmadueenrtóesuananivpealnmduenmdiaiald. eEsttaemvairñuos iAncHlu3Nye2 todavía circula como virus de la en las vacunas de temporada. gripe estacional y se La siguiente pande- mia principal fue provocada por un nuevo virus de gripe A lHlaamsatadoesHe1Nm1opmdmen0t9o,, que se originó en los las vacunas frente a Estados la gripe Unidos. estacio- nal era incluían el virus completamente AdifHe1reNn1,tepdeerolalaqvuaeriahnatbeíaAeHn1Nla1pvadcmu0n9a frente a la gripe estacional, está situación provocó más de medio millón de muertes en todo el mundo6. La gripe estacional se estima que provoca anualmente entre 300.000 y 600.000 muertes en todo el mundo. Las tasas de mortalidad más altas por gripe estacional se encuentran en los países más pobres y en las personas situadas en las edades extremas de la vida. Parece pues que son necesarias campañas de promoción de la salud a todos los niveles. Así desde la infancia en las escuelas se deberá explicar de forma sencilla las consecuencias que puede ocasionar la falta de higiene, como la falta de la limpieza periódica de las manos, o la necesidad Medicina Balear 2019; 34 (1): 9-10 9

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Antonio Pareja Bezares 1918-19, Cien años de gripe de evitar de que las manifestaciones externas de la gripe tales como toses o estornudos vayan directamente dirigidas a las personas de nuestro entorno. Igualmente cabrá explicar sistemáticamente a los colectivos de adultos la importancia de limitar el contacto con personas que tengan unos síntomas similares a los de la gripe y, si es usted el que tiene los síntomas, lo mejor para la sociedad es el de que se quede en casa. Todavía no se dispone de una vacuna universal contra la gripe, aunque la investigación avanza en esa dirección. La vacunación anual frente a la gripe estacional reduce el riesgo de enfermedad en un 40-60% y todavía se recomienda como la mejor manera de mitigar el impacto de la misma, pero la profilaxis antiviral puede ser necesaria en brotes o para ciertas poblaciones en riesgo. Independientemente de cuál sea la vacuna más apropiada, nuestros ancestros probablemente nos recomendarían que recibiéramos CUALQUIER vacuna, si eso ayudara a evitar la repetición de la pandemia de gripe de 1918. Todavía hay tiempo, no es demasiado tarde, así que si no se ha vacunado contra la gripe, ¡¡¡HÁGALO!!! Bibliografía 1. Muñoz-Sanz A. La gripe de Cristóbal Colón. Hipótesis sobre una catástrofe ecológica. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 326-34. 2. Influenza virus network. En: http://www.influenzavirusnet.com/history-of-influenza.html consultado 10 enero 2019. 3. PBS. A science odyssey: people and discoveries. Worldwide flu pandemic strikes, 1918-1919. En: http://www.pbs.org/wgbh/aso/databank/entries/dm18fl.html consultado 10 enero 2019. 5. 1918 Flu Pandemic, 100 Years, We Remember We Prepare. En: https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1918-commemoration/ index.htm consultado 10 enero 2019. 6. Taubenberger JK, Morens DM. 1918 Influenza: the mother of all pandemics. Emerg Infect Dis 2006; 12:15-22. 7. Didier Pittet (2009). Guia de la OMS sobre la higiene de manos en la Atención de la Salud. Suiza. Organización Mundial de la Salud. 4. Johnson NPAS, Mueller J. Updating the accounts: global mortality of the 1918-1919 “Spanish” influenza pandemic. Bull Hist Med 2002; 76: 105-15. 10 Medicina Balear 2019; 34 (1): 9-10

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ORIGINAL eISSN 2255-0569 Definiendo la vía venosa periférica de difícil canalización y los factores de riesgo asociados. Revisión sistemática Defining the venous peripheral via of difficult canalization and risk factors associated. Sistemic review Miquel A. Rodríguez Calero Hospital de Manacor Correspondencia Miquel A. Rodríguez Calero Hospital de Manacor Ctra. Manacor - Alcudia s/n 07500 Manacor Tel.: 971 84 70 00 Recibido: 11 - X - 2018 Aceptado: 12 - XI - 2018 doi: 10.3306/MEDICINABALEAR.34.01.11 Resumen La canalización periférica es una técnica común en la asistencia hospitalaria pero no siempre resulta exitosa, lo que deriva en repetidas punciones y degradación del árbol vascular periférico. Esta situación, a la que denominamos “vía venosa difícil”, se asocia con demoras en la atención sanitaria, en la obtención de muestras y establecimiento de diagnóstico, así como con un mayor uso de catéteres centrales. El presente estudio pretende identificar factores de riesgo que han sido asociados a la aparición de “vía venosa difícil” en adultos en atención hospitalaria. Para ello, diseñamos una revisión sistemática de estudios publicados (protocolo PROSPERO 2018 CRD42018089160). Se realizaron búsquedas estructuradas usando vocabulario específico y palabras clave, además de búsquedas dirigidas en otras fuentes documentales. Tras el análisis de la validez, se seleccionaron 7 estudios de metodología observacional. La heterogeneidad metodológica impidió la realización de metaanálisis. Encontramos gran variabilidad en la definición de “vía venosa difícil” y en las variables propuestas como factores de riesgo. Los factores que han resultado estadísticamente significativos en los diferentes estudios incluyen variables demográficas y antropométricas, así como condiciones médicas y de salud, junto con variables asociadas al propio acceso. Algunos estudios también han considerado variables relativas al profesional que realiza la técnica. Resulta esencial diseñar estudios con población hospitalaria diversa, que consideren una amplia selección de potenciales factores de riesgo en un mismo análisis. Nuestro trabajo consigue identificar los factores de mayor relevancia, que deberían incluirse en estos estudios. Palabras clave: cateterismo venoso periférico, factores de riesgo, vía venosa difícil. Abstract Peripheral venous catheterization is a common technique in hospitals, but it not always results to be successful, which derives in multiple punctures and degradation of the vascular tree. This situation, called ‘difficult peripheral venous access’, is associated to delays in attention, sample obtaining or diagnosis, as well as a higher use of central catheters. This study intends to identify risk factors associated to the appearance of ‘difficult peripheral venous access’ in adults at hospital. We designed a systematic review of published studies (protocol PROSPERO 2018 CRD42018089160). We conducted structured electronic searches using key words and specific vocabulary, as well as directed searches in several databases. After validity analysis, we selected 7 studies with observational methodology. Methodological heterogeneity prevented the development of metaanalysis. We found great variability in the definition of ‘difficult peripheral venous access’ and in the variables proposed as risk factors. Statistically significant factors trough studies include demographic and anthropometric variables, as well as medical and health conditions, together with variables related to the vein or access. Some studies have also considered variables related to the professional responsible for the technique. It is essential to design future studies with diverse hospital populations, in which a wide selection of potential risk factors can be studied in a unique analysis. Our work identifies the most relevant variables that should be included in those studies. Keywords: peripheral venous catheterization, risk factors, difficult venous access. Medicina Balear 2019; 34 (1): 11-19 11

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Miquel A. Rodríguez Calero et al. Introducción Los catéteres venosos periféricos (CVP) son los dispositivos invasivos más empleados en la atención hospitalaria a nivel mundial. Más del 60% de los pacientes ingresados en hospitales de nuestro país portan un CVP1 y hasta el 90% de los pacientes atendidos en urgencias requieren en algún momento una venopunción2. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2017 el Sistema Nacional de Salud Español atendió 14 millones de visitas a urgencias y 3.698.000 pacientes fueron hospitalizados, lo cual nos sitúa por encima de los 15 millones de canalizaciones periféricas anuales en el entorno hospitalario. Según la misma fuente, en Baleares se realizaron 340.000 visitas a urgencias con 98.100 hospitalizaciones en 2017, lo cual significa que más de 350.000 catéteres periféricos son colocados en nuestra comunidad cada año. En ocasiones, encontramos dificultad en la inserción del acceso vascular (DIVA) derivando en sucesivos intentos de canalización o multipunción para el abordaje exitoso del acceso vascular. Esta situación genera dolor y estrés al paciente3, además de retrasos en la obtención de pruebas, emisión de diagnóstico e inicio de tratamientos4. Por otro lado, puede ser una situación altamente exigente y estresante para el profesional5. DIVA ocurre entre el 10-24% en pacientes adultos6 y hasta el 37% en niños7. Existen indicios que apuntan a que los CVP insertados en situaciones de dificultad tienen una menor tasa de permanencia en días de inserción y presentan mayor número de eventos adversos tras su colocación, principalmente por infiltración y flebitis química, pudiendo aparecer además tromboflebitis u oclusión8. Estas circunstancias pueden requerir la colocación de un nuevo catéter en un corto espacio de tiempo. De hecho, la necesidad de múltiples punciones y frecuentes recambios de catéter pueden estar asociada con una degradación progresiva del árbol vascular que dificulta futuros abordajes de canalización9. A esta situación se le conoce como “agotamiento vascular” y está principalmente asociada a la atención de pacientes crónicos atendidos durante periodos prolongados en el ámbito hospitalario o que acuden de manera recurrente10. Los pacientes con DIVA en situación de agotamiento vascular pueden requerir la colocación de catéteres venosos centrales (CVC) por la propia imposibilidad de establecer un acceso periférico adecuado al tratamiento y no por una indicación terapéutica9. Los CVC conllevan unas complicaciones inherentes al propio dispositivo, derivadas a la inserción y el mantenimiento, que podrían ser evitadas si se identificase de manera precoz la situación de dificultad11. Además, los profesionales sanitarios requieren con mayor frecuencia de técnicas de apoyo a la punción, o técnicas avanzadas para la obtención de la canalización de un acceso vascular en pacientes con DIVA, principalmente técnicas ecográficas e infrarrojos12-14. El desarrollo científico de estas alternativas para la punción difícil está siendo uno de los mayores campos de estudio para dar respuesta a este problema de salud. Distintas experiencias a nivel nacional e internacional han conseguido reducir las tasas de DIVA mediante la utilización de técnicas ecográficas para resolver situaciones agudas de canalización de CVP sin necesidad de emplear dispositivos de acceso central, evitando ingresos hospitalarios y aumentando la eficacia de la atención sanitaria9,13,15,16. En España, existen escasas publicaciones sobre la aplicación de técnicas ecoguiadas, aunque su uso y formación es cada vez más generalizada17,18. La identificación de casos de dificultad en la canalización, por tanto, es un problema de estudio emergente a nivel internacional. Una reciente scoping review publicada por Carr et al19 exploró las distintas escalas y reglas de predicción clínica diseñadas para la mejora del éxito en la canalización periférica. En ella se encuentra una gran heterogeneidad en las herramientas empleadas para su identificación. Algunos de estos algoritmos han mostrado cierta eficacia en condiciones experimentales, aunque no se han validado en situaciones clínicas y se desconoce su utilidad práctica. En todo caso, parece claro que es posible mejorar la eficacia de la canalización periférica en casos de dificultad, mediante el uso de técnicas de apoyo a la punción y el diseño de algoritmos que permitan identificar precozmente la DIVA. Para ello, se hace necesario identificar con mayor detalle los potenciales factores de riesgo que se asocian su aparición. Se han propuesto diferentes variables o condiciones como potenciales factores de riesgo de dificultad en la canalización periférica. Una revisión bibliográfica narrativa publicada por Sabri et al en 20136 en la que no se establecen filtros metodológicos, expone un total de más de 50 variables potencialmente asociadas a la DIVA. Sin embargo, los estudios incluidos en la mencionada revisión son altamente heterogéneos y de calidad diversa. Hasta el momento, no se han identificado revisiones sistemáticas que aborden con rigor la posible existencia de factores de riesgo para DIVA. Ampliar el conocimiento sobre los posibles factores de riesgo de DIVA y establecer perfiles de paciente complejos o de alto riesgo, puede ser muy útil en la práctica para identificar casos de dificultad antes de que se produzcan las consecuencias nocivas de la multipunción, orientando hacia la colocación del catéter más adecuado a la situación clínica desde el inicio de la atención hospitalaria Objetivo El objetivo del presente trabajo es identificar y analizar los distintos factores de riesgo que han sido asociados a la aparición de DIVA en adultos en atención hospitalaria. 12 Medicina Balear 2019; 34 (1): 11-19

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Definiendo la vía venosa periférica de difícil canalización y factores de riesgo asociados. Revisión sistemàtica Además, nos proponemos describir las variables o características que definen la DIVA a lo largo de los diferentes estudios disponibles. Pregunta de revisión ¿Cuáles son los factores de riesgo para la aparición de dificultad en la canalización de una vía periférica en adultos en el medio hospitalario? Register of Controlled Trials, Clinicaltrials.gov (USA) y EU clinical trials register (Europa). También se examinaron listados de títulos de las revistas científicas más relevantes en el campo del acceso vascular, concretamente Journal of Vascular Access (JVA) y Journal of the Association for Vascular Access (JAVA). Además, las citas incluidas en estudios y revisiones previas fueron examinadas para detectar otros estudios potencialmente relevantes. Términos de búsqueda Método Revisión sistemática de la literatura científica, conducida siguiendo el protocolo previamente registrado en el registro prospectivo internacional de revisiones sistemáticas (PROSPERO 2018 CRD42018089160)20. El presente informe sigue además los criterios internacionales de la declaración PRISMA para la publicación y reporte de revisiones sistemáticas21. Búsquedas Se realizaron búsquedas estructuradas de estudios publicados usando vocabulario específico y palabras clave del lenguaje MEsH (medical subject headings) y sus equivalencias en castellano usando el diccionario de términos DEcS (descriptores en salud). También se utilizaron términos libres usados en publicaciones previas para aumentar la sensibilidad de las búsquedas. Los términos de búsqueda de la pregunta PICO fueron combinados con operadores booleanos, “OR” para la combinación de términos dentro del mismo dominio y “AND” para términos inter-dominios. Se utilizaron los límites “humanos” y “adultos” o “+18 años” según la base de datos, en caso de que ninguno de estos límites estuviese disponible se combinaron estos términos con “AND”. Los términos marginales como “pediatría” o “cateterización arterial” se combinaron con “NOT” para asegurar la precisión de los resultados. Las búsquedas fueron también limitadas a los idiomas castellano, inglés y portugués. La tabla I ofrece un detalle de los términos y palabras clave utilizadas en las distintas bases de datos, tanto en inglés como en castellano. Tabla I: Términos de búsqueda. ENGLISH CASTELLANO Catheterization, Peripheral · Peripheral Catheterization* · Peripheral venous Catheterization* · Peripheral intravenous catheterization* Vascular access devices · Cateterismo periférico · Cateterismo venoso periférico Dispositivos de acceso vascular Catheterization Cannulation Insertion* Cateterismo · Cateterización · Canulación Inserción* · Difficult venous access* · Difficult venous punctures* · Acceso venoso difícil* · Vía venosa difícil* · Acceso venoso deficiente* Risk factors Factores de Riesgo First time success* MARGINALS Catheterization, Central Venous Catheterization, Swan-Ganz Arterial Arterial catheter Fibrinolysis Femoral · Pediatrics · Children* *Términos no MEsH Cateterismo Venoso Central Cateterismo de Swan-Ganz Arterial Catéter arterial Fibrinólisis Femoral Tipos de estudio incluidos La estrategia de búsqueda se pilotó en una sola base de datos en mayo de 2018 para asegurar su sensibilidad y especificidad. El investigador principal desarrolló las búsquedas definitivas en julio de 2018, y éstas fueron posteriormente replicadas por un segundo investigador para asegurar la validez de los resultados. Las bases de datos utilizadas fueron PubMed, MEDLINE (Ovid), Embase, CINAHL, Cochrane Library, Web of Science (WOS), Scopus (via WOS) y Medes (búsqueda en castellano). También se revisaron los principales registros de ensayos clínicos incluyendo Cochrane Central Se seleccionaron estudios que reportasen una descripción de la dificultad en la canalización venosa periférica y los factores de riesgo asociados, o bien factores asociados con las tasas de éxito en la canalización periférica. Se consideraron para inclusión los estudios observacionales y experimentales bien diseñados que analizasen la DIVA o el éxito del procedimiento de canalización. Los estudios observacionales transversales se consideraron para inclusión siempre que ofrecieran test de asociación adecuados sobre los potenciales factores de riesgo de DIVA o de éxito en la canalización. Medicina Balear 2019; 34 (1): 11-19 13

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Miquel A. Rodríguez Calero et al. Las revisiones sistemáticas, estudios de coste o evaluaciones económicas fueron excluidas. No obstante, las referencias bibliográficas de este tipo de informes fueron examinadas en busca de estudios potencialmente relevantes. Contexto Esta revisión tiene como foco la canalización periférica durante la atención hospitalaria, lo cual incluye cualquier área o unidad en la que los pacientes puedan recibir atención continuada. Los estudios realizados en emergencias extrahospitalarias y atención primaria están fuera del alcance de esta revisión. Participantes/población Se seleccionaron estudios realizados con humanos adultos que requiriesen una vía periférica para la administración de terapia intravenosa y/o la obtención de muestras sanguíneas durante la atención hospitalaria, independientemente del género o cualquier otra variable previa. En las distribuciones por edad, se consideraron adultos a las poblaciones mayores de 18 años. Exposición Se definió como potencial factor de riesgo de DIVA a cualquier variable o condición presente en el paciente o en el contexto, que pueda ser estadísticamente asociada con la dificultad en la canalización periférica. Extracción de datos Tras realizar las búsquedas en las distintas bases de datos, se realizó una primera selección de estudios por títulos. Posteriormente se revisaron los resúmenes diferenciando estudios primarios y otros documentos no relevantes. Los estudios seleccionados se revisaron a texto completo, examinando que el objetivo de estudio incluyese el objetivo de la revisión. En caso de publicación múltiple de datos de un mismo estudio, solo se consideró la inclusión del primer informe publicado. Se realizó una evaluación de la validez interna de los estudios obtenidos a texto completo, quedando excluidos aquellos en que se identificasen fuentes de sesgo. El investigador principal extrajo de forma independiente los datos de cada uno de los estudios, que fueron posteriormente contrastados y discutidos con el resto de investigadores. Se utilizó el software de acceso libre Review Manager 5 (RevMan 5), diseñado para revisiones Cochrane. Análisis de la validez y riesgo de sesgo Dos investigadores analizaron de forma independiente y ciega la calidad de los estudios detectados. Para ello, se utilizó la herramienta Newcastle-Ottawa (NOS)22, validada específicamente para la evaluación de la validez interna de estudios longitudinales. Adicionalmente, se utilizó la lista de comprobación Strobe en su versión mixta para métodos observacionales23 para dirigir la revisión crítica. Comparador/control Pacientes sin el factor de riesgo propuesto que reciben canalización periférica en atención hospitalaria. Los estudios sin una población control también fueron considerados si ofrecían información sobre los criterios para establecer análisis de asociación entre variables. Resultado primario Éxito de la canalización o efectividad de la técnica: · Incidencia de DIVA, según la definan los autores. · Tasas de éxito en la canalización o tasas de éxito de la primera punción. · Número de punciones o intentos de canalización realizados. · Tasas o medidas de visualización o detección de la vena. · Tiempo hasta la canalización, en la forma en que sea medido por los autores. · Adecuación del catéter y su localización en función del uso pretendido. Cada evaluador emitió un juicio independiente sobre la inclusión o rechazo de cada uno de los estudios revisados. En caso de desacuerdo, se añadió un tercer investigador a la evaluación y se discutieron los elementos del método hasta alcanzar consenso. Para los estudios incluidos, se realizó un análisis más extenso de los potenciales factores de riesgo a partir de los ítems de la escala NOS. Esta herramienta asigna puntuación en forma de estrellas cuando se cumple una o varias condiciones que añaden validez o rigor al método. Se realizó un análisis descriptivo mediante la asignación de colores que permite la identificación de áreas de riesgo de sesgo en los estudios incluidos, así como áreas de debilidad y metodológica en el tema de estudio que podrían dirigir el método en futuras investigaciones. Estrategia para la síntesis de datos En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de los estudios publicados, incluyendo fecha de publicación, país, tamaño muestral y potenciales factores de riesgo. 14 Medicina Balear 2019; 34 (1): 11-19

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Definiendo la vía venosa periférica de difícil canalización y factores de riesgo asociados. Revisión sistemàtica Posteriormente se desarrollaron síntesis descriptivas de la definición de DIVA utilizada en cada estudio, junto con las condiciones que permiten la clasificación de una canalización periférica como “difícil”. No fue posible realizar meta-análisis debido a la heterogeneidad metodológica de los estudios identificados. Los datos relevantes relativos a los factores de riesgo y sus odds ratios (OR) se ofrecen sintetizados y discutidos. Resultados Las búsquedas bibliográficas produjeron un total de 1597 títulos. Otros 6 informes adicionales fueron identificados a través de búsquedas dirigidas en revistas del campo del acceso vascular o mediante la revisión de la bibliografía de informes previos. Tras el proceso de selección que hemos descrito, tan solo 7 estudios fueron aceptados e incluidos en esta revisión. En la figura 1 se expone el diagrama de flujo de selección de estudios, en el que se detalla el proceso completo y las causas de rechazo. Figura 1: Diagrama de selección de estudios. Títulos identificados mediante búsquedas en bases de datos (n =1597) Registros adicionales identificados por vías alternativos (n =6) Identificación Screening Títulos disponibles tras la eliminación de duplicados (n =68) Sceening a través de abstract (n =27) Registros excluidos (n =8) No disponibles a texto completo: 4 cartas al editor, 3 abstracts de congresos, 1 evaluación técnica Artículos a texto completo evaluados (n =19) Artículos a texto completo excluidos, y causas (n =12) 10 No cumplían criterios de inclusión 1 análisis secundario de datos ya incluidos en otro informe 1 alto riesgo de sesgo Elegibilidad Inclusión Estudios incluidos en síntesis cualitativa (n =7) Medicina Balear 2019; 34 (1): 11-19 15

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