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imagenes extra orales en el manejo de la enfermedad oclusal dr fernando r jaen odontólogo egresado de la universidad de panamá y efectúo una residencia en odontología general en louisiana state university new orleáns louisiana ejerce la práctica privada con dedicación a los desordenes temporo mandibulares dolor buco facial desordenes del sueño y oclusión es profesor titular de clínica integral y de la maestría de ortodoncia de la facultad de odontología de la universidad de panamá tel 507 263-7313 apartado postal 0831-00642 panamá rep de panamá pagina web y hoja de vida completa en www.doctorjaen.com e mail consultas@doctorjaen.com resumen 1 el glosario de términos prostodoncicos define a la oclusión como el acto o proceso de cerrar ca.1645 también en muchas universidades es la rama de la odontología que estudia la relación interdental y sus tejidos de soporte la neuro musculatura y las articulaciones temporo mandibulares atm también llamado el sistema masticatorio el estudio de la oclusión y de todas las ciencias de la salud incluye su anatomía histología biomecánica fisiología análisis o examen etiología patología tratamiento y prevención 1 de igual forma el mismo glosario define al análisis de la oclusión como al examen completo de la oclusión debido a la complejidad de sus síntomas y signos múltiples componentes anatómicos y su alta morbilidad el análisis de la oclusión requiere del examen de salud general dental vías aéreas superiores muscular articular interdental de rango de movimiento simetría facial de modelos articulados y el de imágenes extra orales 2 la enfermedad oclusal es la serie de problemas que pueden afectar a cualquiera de estos componentes y que puede ocurrirle hasta un tercio de la población palabras clave análisis de la oclusión imágenes extra orales articulación temporo mandibular atm cóndilo articular cavidad glenoidea osteofitos y enfermedad oclusal abstract 1 the glossary of prosthodontic terms defines occlusion as the act or process of closure ca.1645 also academically is the branch of dentistry that studies the interdental relationship and its supporting tissues the neuro musculature and the temporomandibular joints tmj or masticatory system the study of the occlusion and of the health sciences include anatomy histology biomechanics physiology analysis o examination etiology pathology treatment and prevention the glossary also defines analysis of the occlusion as the complete examination of the occlusion because of the complexity of the signs and symptoms its multiple anatomic components and its high morbidity the analysis of the occlusion requires of the following exams the dental upper airway and general health muscular articular interdental range of motion facial symmetry articulated models and of extra oral images 2 the occlusal disease are all the problems that can affect any of the components and can happen up to one third of the population key words analysis of the occlusion extra oral images temporomandibular joints tmj condile glenoid fossae ostephytes and oclusal disease introduccion

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los principios y requerimiento generales para un análisis o examen son 1 que tejidos evaluar 2 que evaluar en esos tejidos 3 instrumental básico 4 documentación los tejidos a evaluar son a la neuro musculatura extra capsulares incluyendo los del cuello las articulaciones temporo mandibulares intra capsulares y la ínter digitación dental y los tejidos de soporte como estos tejidos pueden ser evaluados también con imágenes extra orales estas son parte integral y confirman o apoyan todos los otros hallazgos clínicos electrónicos o de laboratorio 4 los principios generales para un examen de imágenes extra orales exitoso implican i ordenar las imágenes aceptadas ii conocer los hallazgos de interés iii tener el instrumental para su lectura iv aplicar las indicaciones para su uso v concordar con el resto del análisis de la oclusión 3 i imágenes aceptadas en general las imágenes extra orales aceptadas por la literatura en el manejo de la enfermedad oclusal son la a transcranial b lateral de atm c panorámica de atm d artrografía e tomografía lineal f tomografía digital o cone beam g tomografía computarizada h resonancias magnéticas a transcranial la radiografía transcranial fue la primera que con un posicionador diseñado por el dr updegrave podía ser utilizada en una práctica privada dental y relacionando las atm con la relación interdental mediante planos faciales puede repetirse la misma toma con la relación del cóndilo en la cavidad glenoidea 5,6,7

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fig 1 fig 2 b lamino grafía o panorámica de atm es una imagen muy accesible ya que los equipos panorámicos son accesibles en nuestra profesión permite buena imagen ósea de estructuras adyacentes y del cóndilo en movimientos en todas las imágenes bi dimensionales de una estructura tri dimensional la superficie superior del cóndilo es en realidad la interna.

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fig 3 fig.4 c radiografía lateral de atm al igual que la lamino grafía permite buenas imágenes óseas de estructuras adyacentes pero es muy accesible en todos los centros médicos instituciones públicas o de diagnostico esta imagen se complementa con una radiografía antero posterior de cráneo que ofrece una más amplia visión del sistema y existen varias técnicas o incidencias para su toma.

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fig 5 fig 6 d tomografía lineal se obtiene una mejor y más detallada imagen de los tejidos duros y también es accesible en muchos centros médicos instituciones publicas y de diagnostico radiográfico.

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fig 7 e tomografía digital o cone beam permite una imagen de altísima calidad diagnostica en diferentes cortes y la reconstrucción de las tejidos duros del sistema asistida por computadora por el momento es una tecnología de alto costo fig 8 f artrografía permite un medio de contraste para observar la posición relativa del disco articular y por mucho tiempo fue de utilidad actualmente es invasiva y ha sido reemplazada por las resonancias magnéticas.

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fig 9 g tomografía computarizada permiten por primera vez una imagen de los tejidos blandos del sistema es accesible en los centros médicos y de diagnostico pero de costo elevado fig 10 h resonancias magnéticas permite visualizar a los tejidos blandos 15 mejor que las tomografías se considera la imagen óptima para la atm por la posibilidad de observar al disco y los músculos y la ausencia de radiación ionizante es accesible en centros médicos o de diagnostico con costo elevado.

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fig 11 fig 12

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i fig 13 fig 14 panorámica si bien no se considera aceptada por la literatura como una imagen de primera línea pueden aportar información de la condición de los componentes dentales y de sus tejidos de soporte y de otros componentes duros resultante de la enfermedad oclusal en ocasiones también y dependiendo de la técnica se pueden observar con claridad las atm.

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fig 15 j fig 16 céfalométrica al igual que la panorámica no es aceptada pero aporta información importante en la condición de las vías aéreas superiores que puede afectarse también por la enfermedad oclusal pre operatorio post operatorio

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fig 17 fig 18 ii hallazgos de interés detectarlos dependerá de nuestro conocimiento de la anatomía y biomecánica del sistema sano y alterado y su manifestación en la imagen por esa razón el análisis y diagnostico clínico de laboratorio o electrónico presuntivo del paciente son necesarios antes de evaluar una imagen a continuación que buscar en una imagen a posición forma reflexión y tamaño relativo del cóndilo en la cavidad glenoidea y comparada con el otro fig 19 fig 20

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en estas transcraniales bilaterales del mismo paciente en cierre se observan las diferencias mencionadas b capacidad y cantidad aumentada o disminuida en la cavidad de desplazamiento fig 21 en esta lamino grafía se observa un mayor desplazamiento del cóndilo a su derecha también se observa el alongamiento de la apófisis estiloides y la deformación de la forma del cóndilo y la cavidad c objetos radio lúcidos o radio pacos quistes de ellis o cavidades osteofitos o puntas desgates o condensaciones los espacios de tejidos blandos y los mismos tejidos blandos en las resonancias

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fig 22 fig 23 en esta lateral de atm bilateral de la misma paciente se observa lo descrito.

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fig 24 en esta resonancia magnética se observa al disco articular imagen oscura dislocado hacia mesial del cóndilo y la deformación del cóndilo d forma del cóndilo aplanamientos etc y su cavidad y el espacio del disco articular fig 25 en esta tomografía lineal se la forma aplanada del cóndilo osteofito y su relación reducida con la cavidad iii instrumental para la lectura la lectura exige la utilización de a magnificación b regla milimetrada de calidad c negatoscopio d imagen de excelente calidad iv indicaciones para ordenar imágenes extra orales

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las indicaciones son muy sencillas y directas y tiene que ver con la salud del sistema masticatorio 8 a presencia de signos o síntomas de enfermedad oclusal 1 desgastes fracturas o movilidad de dientes restauraciones o prótesis 2 cefaleas 3 cervicalgias 4 dolor buco facial 5 sueño no reparador ronquidos apnea del sueño y otros desordenes del sueño 6 otalgia tinnitus hipoacusia o mareos 7 postura anterior de la cabeza 8 sonidos articulares o interdentales 9 alteración de la movilidad mandibular 10 alteración de la relación interdental 11 labios carrillos o uñas mordidas 12 combinaciones b alteración presente o programada de la tabla oclusal existente c historia de enfermedad oclusal v concordar con el resto del análisis de la oclusión el examen de imágenes es parte integral de los medios de diagnóstico en la enfermedad 9 oclusal y confirma o apoya lo encontrado con el resto de los hallazgos conclusiones una relación interdental natural o protésica patológica puede ser perjudicial para el resto de los componentes del sistema masticatorio de igual forma una neuro musculatura y/o unas articulaciones patológicas pueden alterar la relación interdental natural o protésica y el intento de rehabilitar la relación interdental exige un diagnostico prevención o tratamiento 10 de la salud de los componentes musculares y articulares del sistema masticatorio el análisis de la oclusión debe incluir a todos sus componentes y en todas las edades y es la base fundamental para determinar los diagnósticos y planes de tratamiento y el examen de imágenes extra orales es una parte importante y su escogencia dependerá la información 11 obtenida del resto del análisis las imágenes confirman o apoyan nuestros diagnósticos 12 finales y no deben considerarse como el único medio para determinarlo bibliografia 1 the academy of prosthodontics the glossary of prosthodontic terms gpt-8 the j prosthet dent july 2005 vol 94 issue 1 2 christensen gj abnormal occlusal conditions a forgotten part of dentistry jada 1995 12612 1667­8 3 burnside j.w physical diagnosis 16th ed pag 27a 30 baltimore md the williams and wilkins and co 1981 rd 4 bashkar s.n radigraphic interpretation for the dentist 3 ed pag 241 st louis ms the c v mosby and co 1979 5 american academy of orofacial pain okeson jp ed orofacial pain guidelines for assessment diagnosis and management chicago quintessence publishing co 1996 6 yamada hanada y hayashi double contours and craniofacial morphology the j of craniomand practice april 2005 vol 23 no 2 7 learreta jorge a compendio sobre diagnostico de las patologías de la atm cap vi editora artes medicas sao paulo brasil 2004 8 jaén fr manual de oclusión facultad de odontología universidad de panamá 1997 9 jaén fr un análisis oclusal de filtro en 10 minutos rev el odontol 1991 161 15-20 10 dawson p.e functional occlusion from tmj to smile design cap 1 st louis ms elsevier inc 2007.

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