Revista da ACAMERJ

 

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Ano III Nº 5

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Editorial Luiz Augusto de Freitas Pinheiro Presidente da Acamerj ELEIÇÕES – Momento democrático de mudanças virtuosas Escrevo este editorial no mês de julho, logo após o término da Copa do Mundo de futebol, realizada na Rússia. Escusado dizer que o primeiro semestre do ano teve, no referido evento, o principal atrativo da população brasileira. Infelizmente, o epílogo foi frustrante para nós, pois a França sagrou-se campeã. Paciência ... aguardamos mais quatro anos para abraçarmos, novamente, a esperança do almejado hexa. As atenções voltam-se, agora, para o Campeonato brasileiro, para a Copa do Brasil, para as Copas Sul-Americana e Libertadores, para os jogos amistosos da Seleção e tudo mais que faça parte do circo, já que o pão está escasso. - É preciso distrair o povo... Entretanto, em outubro e novembro, havendo necessidade, teremos eleições majoritárias e proporcionais em todos os estados. Serão eleitos: Presidente da República, Governadores, Senadores, Deputados Federais e Estaduais, todos com seus respectivos vices ou suplentes. Tendo em vista a situação atual do Brasil, mergulhado em grave crise econômica e institucional, induzida por práticas administrativas equivocadas e desonestas que geraram acentuado descrédito nos poderes executivo e legislativo - com respingos perigosos no poder judiciário - , as eleições revestem-se de invulgar relevância. Nosso país, com mais de quinhentos anos de história, tem sido protagonista de crises várias e não tem conseguido equacioná-las e corrigi-las, por não reconhecê-las – apenas são justificadas. Dessa forma, ... repetem-se, monótona e frequentemente, denotando algo maior – uma crise de identidade. – Ainda não amadurecemos como nação. Os candidatos a presidência da República e governança dos estados, penso eu, defrontar-se-ão com dois temas centrais que preocupam a todos os brasileiros: desemprego e insegurança. Temos, hoje, cerca de treze milhões de cidadãos que buscam emprego, cinco milhões que desistiram de fazê-lo e trinta e dois milhões na economia informal – total de cinquenta milhões de desempregados ou sub-empregados, que representam, aproximadamente, um terço da mão de obra adulta disponível e um quarto da população brasileira. É muito para se suportar! E mais, muitos deles, por desespero ou outras razões, são atraídos para o submundo do crime, célula mater de toda a violên- cia experimentada, que cresce de forma geométrica. O círculo vicioso então se forma: violência –– insegurança – desestímulo ao investimento – desativação de empresas – desemprego – crime organizado – violência... Isso sem contar formas mais sutis, diáfanas, dissimuladas ou mesmo assimiladas de violência – assaltos vergonhosos ao erário público, praticados por “altas” personagens políticas, administrativas e empresariais que, igualmente, geram desemprego, falta de pão na mesa do pobre, de remédio para os desfavorecidos, de moradia para os sem teto e de ensino básico eficiente para todos. Ainda, elencando as conjunturas internacionais pendulantes, a evolução da humanidade e da sociedade nessa nossa Era Hipermoderna, progressiva e paradoxalmente, beneficiadas, dependentes e reféns da alta tecnologia – inteligência artificial, “machine learning” – também responsáveis por desaparecimento de várias profissões e diminuição de opções laborativas, principalmente para mão de obra pouco ou nada qualificada. Na visão de um curioso, essa sumarização permite concluir que a solução para restabelecer pleno emprego e melhorar a segurança resume-se em uma simples palavra - crescimento –, pois ele gera investimentos, com consequente ampliação de vagas para atividades específicas. Entretanto, para crescer há necessidade de conhecimento que deve ser constantemente renovado, pois aquele que não muda a sociedade é inútil e o que a modifica torna-se, logo, desnecessário. A única maneira de se alcançar um conhecimento diferenciado, perene e renovado é ter mentes criativas e inovadoras. Mais uma vez, uma única palavra para se alcançar essas metas - educação. Principalmente com foco no ensino básico e médio. Nas próximas eleições, portanto, nosso voto deve ser no Brasil – pensando nas futuras gerações. Eleger candidatos honestos, com bagagem cultural, administrativa, sócio-econômica. Candidatos que saibam pensar o país de forma impessoal, visando meta de excelência. Respeito às diferenças, práticas virtuosas – estrutura familiar, tradições, rituais, hierarquia em todas as atividades. Com dirigentes desse porte, certamente teremos ordem e progresso. Neste número da Revista estamos publicando dois excelentes artigos científicos: um de cunho neurológico e outro de interesse angiológico. A Seção cultural volta-se à poesia - bálsamo do espírito - e a Social/Eventos continua divulgando as atividades da ACAMERJ e de seus membros. Ajudem-nos a propagar, pois a causa é nobre e comum a todos. Revista da Acamerj 3

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Expediente Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro Revista da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro ISSN: 2525-9466 Fundada em 08/12/1974 Diretoria 2016-2017-2018 Presidente Luiz Augusto de Freitas Pinheiro 1º Vice-Presidente Ciro Denevitz de Castro Herdy 2º Vice-Presidente Hiram Silveira Lucas Secretário Geral Elimar Antônio Bittar 1º Secretário Wellington Santos 2º Secretário Maria da Glória da Costa Carvalho 1º Tesoureiro Honomar Ferreira de Souza 2º Tesoureiro Pedro Luiz Pinto Aleixo Diretor de Patrimônio Leslie de Albuquerque Aloan Diretor de Documentação e Biblioteca Vilma Duarte Câmara Orador Omar da Rosa Santos A Revista da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (ACAMERJ) é publicação oficial da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. A Revista da ACAMERJ tem por objetivo publicar as atividades da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, além de artigos que contribuam para a cultura e a prática médica em quaisquer áreas do conhecimento médico-científico. Todos os artigos enviados são submetidos a processo de revisão por pares, antes do aceite final pelo Editor. A Revista da ACAMERJ é editada e publicada pela Editora LL Divulgação Editora Cultural Ltda e está disponível on-line, sendo publicada duas vezes por ano, com eventuais números extras. Produção Editorial: LL Divulgação Editora Cultural Ltda R. Cel. Moreira César, 426 sl. 1401 - Icaraí - Niterói - Tel.: (21) 2714-8896 Jornalista: Walmyr Peixoto - Reg. Mtb RJ 23534 JPMTE Impressão: SmartPrinter / Tiragem: 1.000 exemplares Foto da Capa: Nelma Latham Conselho Científico Presidente Alcir Vicente Visela Chácar Conselheiros Alcir Vicente Visela Chácar Evandro Tinoco Mesquita Jocemir Ronaldo Lugon Pietro Novellino Salvador Borges Filho Selma Maria de Azevedo Sias Conselho Fiscal Josemar da Silveira Reis Theóphilo José da Costa Neto Hélio Copelman Mário Gáspare Giordano Rubens Antunes da Cruz Filho Revista da ACAMERJ Editor Chefe Solange Artimos de Oliveira Conselho Editorial Alair Augusto Sarmet dos Santos Jocemir Ronaldo Lugon Luiz Augusto de Freitas Pinheiro Maria da Glória da Costa Carvalho Rubens Antunes da Cruz Filho Vilma Duarte Câmara Secretárias Alita Baptista dos Santos Carolina da Conceição Nascente A versão eletrônica desta revista, com o conteúdo completo, pode ser acessada no seguinte endereço: www.acamerj.org Endereço: Av. Roberto Silveira, 123, Icaraí, Niterói, RJ. CEP: 24230-150 Tel.: (21) 2711-0721; Tel/Fax.: (21) 2612-0970. E-mail: acamerj.secretaria@gmail.com Informações Importantes As matérias assinadas, e todo o conteúdo científico, são de inteira responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. A Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro não se responsabiliza por quaisquer danos pessoais causados pelo uso de produtos, novas ideias e dosagem de medicamentos propostos nos manuscritos publicados. As matérias publicadas neste periódico são propriedade permanente da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro e não podem ser reproduzidas por nenhum modo ou meio, em parte ou totalmente, sem autorização prévia por escrito. Instruções para os autores Os artigos submetidos para publicação deverão ser enviados para: Acadêmica Solange Artimos de Oliveira Editor Chefe da Revista da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro E-mail: acamerj.secretaria@gmail.com. Normas para publicação na Revista da ACAMERJ podem ser obtidas no seguinte endereço: www.acamerj.org 4 Revista da Acamerj

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Sumário Editorial ELEIÇÕES – Momento democrático de mudanças virtuosas Luiz Augusto de Freitas Pinheiro Pág. 03 Seções: Pág. 21 - Novo Doutor na ACAMERJ: Acad. Jamil da Silva Soares - Homenagem ao Acadêmico Alcir Vicente Visela Chácar - Acadêmicos Luiz Augusto e Claudio Chaves tomam posse na Academia Fluminense de Letras Científica Neuropatias de fibras finas: etiologia Marcos RG de Freitas Pág. 07 Cirurgia de varizes com ou sem retirada da veia safena maior: estudo comparativo Antônio Luiz de Araújo; Wilson Abreu Miranda; Regina Célia de Andrade Ferreira de Araújo Pág. 12 Cerimônia de posse de Acadêmicos na ACAMERJ Pág. 22 - Primeira Sessão Ordinária e palestra - Segunda Sessão Ordinária com palestra - Homenagens na PUC - Rio/Acads. Omar da Rosa Santos e Maurício Younes Ibrahim Cultural Pág. 23 Homenagem ao Professor Renam Catharina Tinoco Adalmir Morterá Dantas Pág. 17 Poesias “A poesia é necessária” Pág. 18 Social / Eventos II Congresso Médico da ACAMERJ foi um sucesso em Teresópolis Pág. 24 ACAMERJ pranteia Acadêmicos falecidos no primeiro semestre de 2018 Pág. 20 Pág. 26 - Simpósio: Saúde da população fluminense - 28º Curso Básico de Eletrocardiografia Revista da Acamerj 5

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Seção Científica Artigo de Revisão Neuropatias de fibras finas: etiologia Marcos RG de Freitas* RESUMO As neuropatias de fibras finas vêm sendo referidas nos últimos anos. Caracterizam-se por dor e parestesias nas extremidades dos membros inferiores. Ao exame verificam-se, apenas distalmente, alterações das sensibilidades térmica e dolorosa. Por vezes o sistema nervoso autônomo é acometido. Exames mais sofisticados são necessários para a confirmação da existência desta afecção. Neste trabalho procuramos enumerar as principais etiologias desta condição. Apesar de investigação minuciosa, em cerca de 30% dos casos a causa não é identificada. PALAVRAS-CHAVE: Neuropatia de fibra fina. Dor neuropática. Poliganglioneuropatia. ABSTRACT Small fiber neuropathy (SFN) has been recognized in the last years. SFN is characterized by sensory symptoms as pain and paresthesia mainly in distal lower limbs. Patients may have decreased pinprick, and thermal sensation in the affected regions. In some cases, the autonomic fibers may be involved. A number of methods are required for detection of SFN. The aim of this work is report many etiologies of SFN. Although the performance of various tests 30% of SFN remains without a known etiology. KEY WORDS: Small fiber neuropathy. Neuropathic pain. Poliganglioneuropathy. INTRODUÇÃO Nos últimos anos, graças à introdução de exames sofis- ticados para investigação da função, isto é, fibras amielínicas (C) e fibras mielínicas de pequeno calibre (A delta), tem sido diagnosticado um acometimento de nervos periféricos, denominado de Neuropatia de Fibras Finas (NFF). As fibras descritas conduzem a sensibilidade dolorosa, térmica e autonômica, provocando, com seu acometimento, este tipo de neuropatia também denominada neuropatia dolorosa. Denomina-se neuropatia autonômica, quando a disautonomia ocorre isoladamente(1). Caracteriza-se esta neuropatia por dor dos mais variados tipos, como queimação, agulhadas, pontadas etc; geralmente localizada nas extremidades dos membros, iniciando-se pelos membros inferiores e tendo uma evolução comprimento dependente. Os sinais e sintomas das fibras de grande calibre estão ausentes. Assim, o exame da força, reflexos e da sensibilidade proprioceptiva está normal. A eletroneuromiografia (ENMG), que estuda as fibras de grande calibre, também se encontra sem alterações. No entanto, o acometimento pode ser no corpo das células dos gânglios das raízes posteriores, responsáveis pelas fibras finas. Nestes casos, as alterações da sensibilidade, não serão comprimento dependente, e sim aleatórias, podendo ser assimétricas, mais nos membros superiores, refletindo o comprometimento destes gânglios. Nesta modalidade, a melhor denominação seria poliganglioneuropatia de fibras finas (PGNFF). Testes laboratoriais, cada vez mais apurados, surgiram para confirmar o comprometimento destas fibras. Destacam- se o teste quantitativo sensitivo (QST), o estudo do período cutâneo silencioso, a verificação dos potencias evocados pelo Laser (LEPS) e pelo calor (CHEPS), a microscopia ocular confocal e a biópsia de pele com exame histopatológico em imunofluorescência (PGP 9,5)(2). A finalidade deste artigo é a de apresentar as principais causas de NFF. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS O diagnóstico de NFF deve ser realizado quando duas das seguintes alterações estiverem presentes: a) Sinais clínicos de acometimento de fibras finas: hipo- estesia dolorosa ou térmica, e/ou alodinia e/ou hiperalgesia, com distribuição de polineuropatia comprimento dependente ou não comprimento dependente; b) Exames eletrofisiológicos demonstrando limiar alterado para dor e/ou temperatura; c) Redução da densidade de fibras amielínicas em biópsia de pele(1). Dentre as síndromes periféricas que se caracterizam por acometimento das fibras finas temos a polineuropatia de fibra fina (PNFF), a poliganglioneuropatia de fibra fina (PGNFF), a eritromelalgia, o distúrbio doloroso paroxístico extremo e, recentemente, a fibromialgia(3). ETIOLOGIA Em 67 casos de NFF estudados por Devigili et al.(1) a etio- logia pode ser identificada em 46 pacientes e desconhecida em 21. As mais frequentes foram as devidas ao diabetes mellitus, *Acadêmico Titular da ACAMERJ. Professor Colaborador de Neurologia da UFRJ. Professor Titular (Aposentado) de Neurologia da UFF. Endereço para correspondência: Rua Gastão Ruch, 16/1402, Niterói, RJ. E-mail: mgdefreitas@outlook.com Revista da Acamerj 7

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Seção Científica Artigo de Revisão intolerância à glicose, síndrome de Sjögren, gamopatia monoclonal e hipotiroidismo. Em diversas províncias italianas, foram vistos 33 pacientes com PNFF e 11 com PGNFF. Dos pacientes com PNFF, 16 foram devidos a intolerância pela glicose, dois por hepatite C, dois por crioglobulinemia, dois por uso de substâncias tóxicas, e um devido a Síndrome de Sjögren, outro a doença de Crohn e ainda outro a artrite reumatoide. Somente oito eram idiopáticos. Entre os pacientes com PGNFF cinco eram idiopáticos, dois apresentavam Síndrome de Sjögren; artrite reumatoide, doença de Chrohn, vírus C, e intolerância à glicose acometeram um paciente cada(4). Na república Tcheca, em 88 pacientes com PNFF 19 foram idiopáticas, 12 por diabetes, 12 por intolerância à glicose, alcoolismo em 19, seis por gamopatia monoclonal, oito por doença de Lyme, quatro por hipotiroidismo, quatro paraneoplásicas e quatro por colesterol elevado(5). Em estudo recente na Noruega, dos 84 pacientes diagnosticados como PNFF, 42 eram de natureza idiopática, 22 por sarcoidose, seis devido à diabetes mellitus, seis por substâncias tóxicas, quatro por intoxicação por vitamina B6, dois por mutação do gene SCN9A e outros seis por doenças mais raras(6). Na Tabela 1, da NFF, levemente modificada de Lauria et al.(2), mostramos as principais determinantes etiológicas, adquiridas e hereditárias. 1 Doenças Adquiridas a) Metabólicas Diabetes Mellitus e intolerância à glicose São as principais causas de NFF. A Organização Mundial de Saúde estimou que em 2010 houvesse cerca de 220 milhões de pessoas com diabetes no mundo(7). Pensava-se que somente o diabetes estaria associado à polineuropatia de predomínio sensitivo. Atualmente, acredita-se que a intolerância à glicose determina PNFF caracterizada por dor tipo queimação, ardência, fisgada, com alodinia, de início nos pés, ascendendo, com evolução comprimento dependente. Alguns casos podem cursar sem dor. Estudando 97 pacientes com polineuropatia dolorosa idiopática, Sumner et al.(7) verificaram 26 com intolerância à glicose e 15 diabéticos. Enquanto que, nos enfermos diabéticos a PN era do tipo axonal sensitivo, naqueles com intolerância à glicose a PN era principalmente de fibras finas. Assim, nos indivíduos com intolerância à glicose, a PNFF seria uma forma mais precoce e mais leve da neuropatia diabética. Desta maneira, seria obrigatória a realização de teste de intolerância à glicose em pacientes com polineuropatia, sobretudo naqueles com PNFF. Há estudos que negam a maior probabilidade de pacientes com intolerância à glicose desenvolver PNFF. Esta seria devido à síndrome metabólica associada, destacando-se a hipertrigliceridemia(8). Síndrome metabólica Parece ser uma das causas atuais de NFF, mormente nos países com alto índice de obesidade. Estudando o período de si- lêncio cutâneo (PSC), que é mediado por fibras C e fibras A delta, em 25 pacientes com PNFF e hiperlipidemia e comparando com 23 indivíduos normais, Morkavuk e Leventoglu(9) verificaram alterações no PSC na maioria dos pacientes com PNFF e hiperlipidemia. Esta se constituía principalmente na elevação dos triglicerídeos. Assim, a dosagem dos lípides séricos também faz parte dos exames solicitados em pacientes com PNFF(10). Hipotireoidismo O hipotireoidismo pode ser idiopático, devido a tireoidite autoimune ou provocado por outras doenças da tireoide. São conhecidas as polineuropatias sensitivo-motoras associadas a este distúrbio. Estudos recentes têm mostrado a associação do hipotireoidismo com NFF. Em pacientes com NFF, alguns sem o quadro doloroso clássico, realizando exame de QST em 38 pacientes com hipotireoidismo, sendo a maioria de natureza autoimune, Ørstavik, et al.(11) encontraram oito enfermos com PN de fibras largas e vinte com PNFF. Estes últimos apresentaram sobretudo dor, alodinia, o que os autores denominaram de hiperfenômeno. Carência de vitamina B12 Uma das mais frequentes determinantes de PN sensitiva ou sensitivo-motora na senectude é a falta de vitamina B12. Pode levar à mielopatia ou à polineuropatia isoladas ou em combinação. Entretanto, em alguns casos caracteriza-se por NFF. Nesta condição parece que o acometimento é nos gânglios das raízes posteriores, pois a alteração sensitiva não é comprimento dependente. Kahn e Zhou(12), em 63 pacientes com NFF, identificaram a etiologia em 23, sendo a deficiência de vitamina B12 encontrada em dois (3,2%). b) Infeciosas HIV A polineuropatia sensitiva dolorosa é a complicação mais frequente do HIV após a introdução do esquema “Highly Active Antiretroviral Therapy” (HAART). É do tipo comprimento dependente e a dor é predominante nos pés, piorando à noite. Parece que o vírus libera citocinas tóxicas, que acometem inicialmente as pequenas fibras amielínicas. Em exames de autópsia verifica-se presença de macrófagos e linfócitos nos gânglios das raízes inflamatórias. Nestes casos o tipo de neuropatia é o não comprimento dependente, isto é, PGNFF. Por outro lado, os fármacos usados no tratamento da virose (estavudina/didehydro-deoxythymidina/d4T, didanosina/2’, 3’-dideoxyinosina/ddI e zalcitabina/2’,3’- dideoxycytidina/ddC), são neurotóxicos e provocam neuropatia semelhante dose-dependente, devido a distúrbios das mitocôndrias. Na maioria dos enfermos com PNFF pelo HIV, a biópsia de pele revela perda de fibras amielínicas(13 .-15) Vírus da hepatite C Apesar de não ser a mais frequente das PN associada a esta virose, também se verifica casos com PNFF. Dos 230 pacientes com vírus da hepatite C, não tratados em várias cidades italia- 8 Revista da Acamerj

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Seção Científica Artigo de Revisão nas, 191 apresentavam neuropatia periférica. Em 30 enfermos parecia apresentar PNFF, pois tinham dores, alodinia nos pés, porém com ENMG normal(16). Hanseníase A forma neurítica pura da lepra representa de 5 a 10% dos casos. As mais frequentes constituem as mononeuropatias e as mononeuropatias múltiplas. No entanto, alguns pacientes apresentam-se com polineuropatias de predomínio sensitivos e algumas se comportam como PNFF. Têm as mesmas características das PNFF, porém a sensibilidade não tem a alteração característica comprimento dependente, tampouco se apresenta com os distúrbios assimétricos das PGNFF. Aqui, a sensibilidade acomete fibras amielínicas, de variados nervos, provocando, no entanto, quadro sensitivo semelhante à PNFF, com reflexos presentes e ENMG normal. Nestes casos, apesar da normalidade do exame eletrofisiológico, a biópsia de nervo sensitivo revela alterações típicas da hanseníase(17). c) Tóxicas e medicamentosas Álcool O consumo de bebidas com teor alcoólico elevado nos países em desenvolvimento propicia a polineuropatia alcoólica, sobretudo naqueles indivíduos com deficiência alimentar. Desta maneira, o uso crônico do álcool ainda constitui, em nosso meio, uma causa apreciável de PN. Entre 1979 e 1998, a polineuropatia alcóolica ocupou o segundo lugar nas polineuropatias atendidas em nosso ambulatório de doenças neuromusculares(18). Uma das formas é a PNFF. O diagnóstico é fácil, excluindo-se outras causa de PN. No entanto, pode haver associações com outras afecções, como o diabetes, hipotireoidismo, carências de vitamina B etc. Medicamentos Os principais fármacos que podem causar PNFF estão alistados na Tabela 1. Citaremos aqui, a estatina, uma das medicações mais usadas atualmente, na quase totalidade dos países. Todas as estatinas podem provocar a PN. Costuma ocorrer naqueles que a usam por mais tempo e com doses mais elevadas. Uma das provas, da relação com a PNFF, é regressão do quadro clínico após a supressão do fármaco devido a alteração da reposta cutânea simpática. Lo et al.(19) descreveram três pacientes, que tiveram alivio dos sintomas, com a retirada do medicamento. d) Doenças autoimunes Doença celíaca Cerca de 20% de indivíduos com sensibilidade ao glú- ten têm distúrbios neurológicos, como a ataxia cerebelar e a polineuropatia(20). Esta última pode assumir características de PNFF. Assim, diante de PNFF de determinante etiológica desconhecida, torna-se necessária a solicitação de anticorpos específicos, isto é, antigliadina IgG e IgA e, mais recentemente, a antitransglutaminase. Sarcoidose A sarcoidose é uma afecção inflamatória que acomete vários setores do organismo e se caracteriza pela presença de granuloma não caseoso.(21) O sistema nervoso é acometido em 5% dos casos, sendo a paralisia facial periférica a manifestação mais frequente. No entanto, raramente apresenta-se como polineuropatia, sendo a PNFF uma das variantes. A realização de exames complementares, sobretudo a biópsia ganglionar, permite a certeza diagnóstica(22). Síndrome de Sjögren Esta talvez seja uma das mais frequentes causas de NFF. Aqui o acometimento é predominante dos gânglios das raízes posteriores, sendo assim uma PGNFF. Biópsia de pele realizada na coxa e no pé de indivíduos com esta PN revelou maior perda de fibras amielínicas na coxa(23). Predomina no sexo feminino em 92,5% dos casos. Os sintomas mais frequentes são: dor em queimação (90%), dormência (87,5%), formigamento (82,5%), agulhadas (72,5%), descargas elétricas (70%) e alodinia (55%). Podem ocorrer distúrbios vasomotores e hiperhidrose(23). Artrite Reumatoide Em 44 pacientes com NFF estudados por Gemignami et al.(4), somente um apresentava artrite reumatoide e o acometimento sensitivo era do tipo não comprimento dependente, localizando a afecção nos gânglios das raízes posteriores. e) Doenças inflamatórias do aparelho digestivo Na doença de Crohn e na colite ulcerativa, as neuropatias periféricas ocorrem de 0,9 a 3,8%. As neuropatias desmielinizantes representam 30% dos casos(24). Em um terço dos casos, trata-se de NFF. Devem ser excluídas causas como carência de vitamina B12 e uso de metronidazol. Podem ser do tipo PNFF ou PGNFF. Os homens são mais sujeitos a terem neuropatia desmielinizante, enquanto nas mulheres, predomina o acometimento axonal e as NFF(24). 2 Doenças hereditárias Amiloidose A amiloidose familiar, cujas mutações na transtirretina são as mais encontradas, tem sido vista com frequência em nosso meio, devido à grande migração lusitana, ocorrida em várias épocas de nossa história. Assim, a mutação Val30Met é sensivelmente a mais diagnosticada. Costuma iniciar-se por PNFF, do tipo comprimento dependente. Por vezes, as manifestações autonômicas, sempre presentes, podem preceder o quadro. Com a evolução da doença, as fibras de grande calibre são acometidas, somando-se distúrbios motores(25). Doença de Fabry A doença de Fabry é uma afecção hereditária, ligada ao cromossomo X, por deficiência parcial ou total da enzima alfa- Revista da Acamerj 9

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Seção Científica Artigo de Revisão Tabela 1 - Principais etiologias de NFF pacientes com NFF, vistos por Samuelsson et al.(27), a doença de Fabry foi diagnosticada em seis. Neuropatia sensitiva autonômica hereditária (NSAH) tipo IV Esta rara afecção, também chamada insensibilidade congênita a dor e anidrose, caracteriza-se por ausência de dor e de temperatura associadas a anidrose generalizada. É de natureza recessiva autossômica, devida a mutação no gene NKRK1, mapeado no cromossomo 1q21-q22. Consequente à insensibilidade dolorosa e térmica, verifica-se com a evolução, automutilação, fraturas ósseas e traumatismo articular. Pela presença dos distúrbios da termorregulação, estas crianças apresentam episódios de febre recorrente(28). 3 Causas desconhecidas Mutações dos Canais de Sódio Os canais de sódio são importantes na regulação da excitabilidade neuronal e do início e da propagação dos potenciais de ação. Variantes funcionais no canal de sódio Nav1.7, codificado pelo gene SCN9A, tem sido visto em 30% dos casos de PNFF de causa desconhecida(3,30). Estas mutações provocam hiperexcitabilidade nas células dos gânglios das raízes posteriores. Além disto, outras síndromes, como a eritromelalgia hereditária e os distúrbios de dor extrema paroxística têm também sido atribuídas a estas mutações(3). Recentemente, sete mutações nos canais de sódio Nav1.8 foram descritas em nove de 104 pacientes com PNFF(31). Experimentalmente, também o ganho de função no canal de sódio Nav1.9 tem sido relatado no desencadeamento de dor(32). CONCLUSÕES CD: comprimento dependente. NCD: não comprimento dependente, NSAH: neuropatia sensitiva autonômica hereditária. Fonte: Lauria et al(2). As PNFF e as PGNFF têm sido referidas como associadas a dor neuropática. A anamnese e o exame físico, galactosidase. Costuma manifestar-se na juventude. São frequentes os distúrbios autonômicos, como anidrose e distúrbios do ritmo intestinal. Associa-se por vezes com angioqueratoma e opacidade da córnea(26). Há uma variante tardia, que além da NFF apresenta-se com cardiomiopatia e acometimento renal. As fibras amielínicas são as mais afetadas do sistema nervoso periférico. Por vezes, a doença só se manifesta por NFF. Em 47 geralmente fornecem o diagnóstico destas entidades. Entretanto, podemos recorrer a exames eletrofisiológicos e histopatológicos para confirmar o diagnóstico destas afecções. Várias são as etiologias destas síndromes, porém em 30% dos casos, ainda não se consegue identificar a natureza do acometimento. Com os estudos da genética molecular, algumas afecções ligadas a ganho de função em canais 10 Revista da Acamerj

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Seção Científica Artigo de Revisão de sódio têm esclarecido alguns desses casos de etiologia indeterminada. REFERÊNCIAS 1. Devigili G, Tugnoli V,Penza P,Camozzi F,Lombardi R,Melli et al. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy:from symptoms to neuropathology. Brain. 2008;131:1912-25. 2. Lauria G, Merkies ISJ,Faber CG. Small fibre neuropathy. Curr Opin Neurol. 2012;25:543-9. 3. Estacion M, Han C, Choi JS, Hoeijmakers JG, Lauria G, Drenth JP, et al. Intra- and interfamily phenotypic diversity in pain syndromes associated with a gain-of-function variant of NaV1.7. Mol Pain. 2011;2:7-92. 4. Gemignani F, Giovanelli M, Vitetta V, Santilli D, Bellanova MF, Brindani F, et al. Non-length dependent small-fiber neuropathy. A prospective case series. J Peripher Nerv System. 2010;15:57-62. 5. Benarik J, Vickova-Moravcova E, Bursova S, Belobradkova J, Dusek L, Sommer C Etiology of small fiber neuropathy. J Peripher Nerv System. 2009;14:177-83 6. 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Seção Científica Artigo Original Cirurgia de varizes com ou sem retirada da veia safena maior: estudo comparativo Antônio Luiz de Araújo1; Wilson Abreu Miranda2; Regina Célia de Andrade Ferreira de Araújo3 RESUMO A doença venosa crônica é a principal causa de varizes de membros inferiores (MMII), enfermidade que atinge grande parte da população adulta, gerando edema, veias tortuosas e abauladas, dor, queimação, e, em casos mais graves, úlceras de difícil cicatrização. A classificação de CEAP é utilizada para padronizar os diferentes graus de acometimento dos indivíduos, em que ‘C’ representa a clínica do paciente, ‘E’ está relacionado à etiologia, ‘A’ refere-se à anatomia, e ‘P’, de fisiopatologia em inglês, correspondendo à presença de refluxo de sangue ou franca obstrução. Tal classificação tem seis níveis, que variam desde o membro sadio, até o estágio de úlcera em atividade. A partir da identificação e classificação da doença, o objetivo é estabelecer o melhor tratamento para cada paciente. Diversas técnicas são descritas e empregadas, desde medicações orais, procedimentos minimamente invasivos e cirurgias. Este trabalho teve como objetivo comparar pacientes submetidos à cirurgia de varizes nos MMII, com ou sem a retirada da veia safena maior, usando como parâmetro a classificação CEAP, complementada pelo ecoDoppler venoso. Foram avaliados 19 pacientes, totalizando 37 membros inferiores operados, dos quais 11 foram submetidos à safenectomia total e 26 tiveram a veia safena maior preservada. Observou-se que, nos pacientes com classificações CEAP mais elevadas no pré-operatório, os resultados foram melhores quando safenectomizados. Na classificação CEAP2 pré-operatória, os resultados finais foram equivalentes, independentemente das técnicas cirúrgicas utilizadas. PALAVRAS-CHAVE: Insuficiência venosa. Varizes. Safenectomia. Cirurgia. Membros inferiores. ABSTRACT Chronic venous disease is the main cause of lower limb varicose veins, a condition that affects a large part of the adult population causing edema, tortuous and bulging veins, pain and, in more severe cases, ulcers that are difficult to heal. In order to classify the different degrees of involvement of the individuals, we used the CEAP classification, where 'C' represents the patient's clinical condition, 'E' is related to the etiology, 'A' referring to the affected anatomy, and 'P' as to the pathophysiology in English, noting if there is blood reflux or frank obstruction. Such classification has six levels, ranging from the healthy limb to the active ulcer stage. From the identification and classification of the problem, the goal of the physician is to determine the best treatment for each patient. Several techniques are described and applied, like oral medications, minimally invasive procedures and surgeries. The objective of this study was to evaluate the relation between CEAP levels before and after the surgery, with and without the removal of the safena major vein as a resolution proposal for the pathology presented. We evaluated 19 patients, totaling 37 affected lower limbs, of which 11 underwent total saphenectomy and 26 had the safena major vein preserved. It was observed that, among the patients evaluated in this study, those with higher preoperative CEAP scores obtained a better result when undergoing saphenectomy. While in the lower classifications of the preoperative CEAP the final results were shown to be equivalent, adopting any of the surgical techniques used. KEY WORDS: Venous insufficiency. Varicose veins. Saphenectomy. Surgery. Lower limbs. INTRODUÇÃO Varizes de membros inferiores (MMII) são caracterizadas por sintomatologia produzida por hipertensão venosa decorrente de alterações funcionais ou estruturais das veias desses membros(1). Varizes calibrosas são observadas com protrusão na pele em cerca de 1/4 da população, alcançando 20 a 25% das mulheres e 10 a 15% dos homens .(2) A classificação da enfermidade foi sistematizada em 1994 pela configuração de (em inglês): Clinical manifestations(c), Etiological factors(e), Anatomic distribution of disease(a), Pa- 1Professor Titular de Cirurgia Vascular da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Membro Titular da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (ACAMERJ) 2Interno de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG – UNIRIO). Membro da Liga Acadêmica de Cirurgia Vascular da UNIRIO (LACIV); 3Título Superior de Anestesiologia da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Corresponsável do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Hospital Federal da Lagoa, RJ. Endereço para correspondência: Antônio Luiz de Araújo - Av. Henrique Dodsworth, 180 apt. 1004 - Copacabana - RJ 22061-030 E-mail: antndar@terra.com.br 12 Revista da Acamerj

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Seção Científica Artigo Original thophysiologic findings(p) – CEAP (Quadro 1), que inclui a descrição de sinais clínicos objetivos; da etiologia; da distribuição anatômica do refluxo e/ou obstrução nas veias superficiais, profundas ou perfurantes; e fisiopatologia do refluxo ou oclusão venosa(3,4). Tais parâmetros e o eco-Doppler orientam a conduta(5-7). É doença de expressividade social, comprometendo diretamente a autoestima além de prejudicar no trabalho(8,9). Existem várias propostas para tratar varizes de membros inferiores: medicações orais, meias elásticas e cirurgias(10). O refluxo sanguíneo, por válvula insuficiente, na veia safena maior (VSM) é a forma mais frequente de insuficiência venosa(11). As veias safenas maiores desempenham importante papel na hemodinâmica do retorno venoso dos MMII e determinam, quando disfuncionantes, alterações estéticas, fisiopatológicas, funcionais e, até, psicológicas relevantes. Quando íntegras, as VSM podem servir de alternativas para revascularizações infrainguinais dos MMII, pontes aortocoronarianas e, ainda, correções de traumas vasculares(4). Daí a preservação ser justificada. Quadro 1 – Classificação CEAP jeto foi aprovado pelo comitê de ética na pesquisa sob o nº. 77667817.9.0000.5258 O exame físico, classificação de CEAP, juntamente com eco-Doppler venoso de MMII, indicaram cirurgias a partir de CEAP 2. Foram excluídos os pacientes com úlcera ativa e os já operados de varizes. Quando o diâmetro da VSM era superior a 0,7cm no ecoDoppler, indicou-se remoção total. Sendo o diâmetro igual ou inferior a 0,7cm, procedeu-se a exérese das veias colaterais varicosas, preservando-se a VSM, independentemente da classificação CEAP pré-operatória. Dois grupos foram avaliados: um com pacientes submetidos à safenectomia e outro com preservação da VSM. Foram acompanhados 19 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 29 e 76 anos, sendo 37 MMII acometidos por varizes de diferentes graus. As classificações CEAP antes da cirurgia oscilaram entre 2 e 4 (Figura 1). Dezenove membros (51,3%) apresentavam CEAP 2; dez (27%) eram CEAP 3 e oito dos membros (21,6%) foram classificados como CEAP 4. Os resultados foram analisados estatisticamente pelo teste exato de Fisher onde a hipótese nula foi a de não ter diferença entre as técnicas (com ou sem retirada da veia safena maior). Figura 1 - Classi cação CEAP dos membros inferiores no pré-operatório e de acordo com os procedimentos cirúrgicos realizados (com ou sem safenectomia) Fonte: Eklöf B et al.(3), Padberg FTJr.(4) OBJETIVO Comparar os resultados imediatos de cirurgia de varizes dos membros inferiores, com ou sem retirada da veia safena maior, baseados nas classificações CEAP pré e pós-operatórias. PACIENTES E MÉTODOS Estudo prospectivo, por período seis meses, de março a outubro de 2017, no Hospital Universitário Graffrée e Guinle. Os pacientes apresentavam varizes, em graus variados e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O pro- RESULTADOS Dos 37 MMII, 11 foram submetidos à safenectomia e 26 à exérese de vasos colaterais varicosos. Todos os níveis de CEAP pré-operatório tiveram casos com indicação de safenectomia, mas no CEAP 4 foi observado maior percentual do procedimento (5/8 - 62,5%). No CEAP 2 houve maior indicação de preservação da VSM (16/19), totalizando 84,2% (Figura 2). Considerando toda casuística e comparando-se os membros inferiores que foram submetidos a safenectomia com aqueles que a preservaram, houve uma melhora significativa da classificação do CEAP no pós-operatório em ambos os procedimentos (Tabelas 1 e 2). Analisando-se cada estratificação CEAP pré-operatória, oito membros possuíam classificação 4, sendo que, destes, cinco (62,5%) membros foram submetidos a safenectomia, obtendo-se no pós-operatório CEAP 1 em três membros e CEAP 2 em dois. Para os três membros com CEAP 4 com preservação da VSM, um dos membros apresentou CEAP 1 no pós operató- Revista da Acamerj 13

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Seção Científica Artigo Original 3a 3b Figura 2 - Classificação CEAP dos membros inferiores no pré-operatório e no pós-operatório de acordo com os procedimentos cirúrgicos realizados (com e sem safenectomia) Tabela 1 - Classificação CEAP dos membros inferiores no pré e pós-operatório de pacientes que não foram submetidos a safectomia. Figura 3 - Aspectos clínicos através registros fotográficos no pré e pós-operatório imediato (7º dia): Foto 3a -. CEAP 4 no pré-operatório; Foto 3b- CEAP 2 no pós-operatório 4a 4b * Teste exato de Fisher Tabela 2 - Classificação CEAP dos membros inferiores no pré e pós-operatório de pacientes que foram submetidos a safenectomia * Teste exato de Fisher rio e, os outros dois CEAP 2 (Tabelas 1 e 2). A VSM foi preservada na maioria (7 membros - 70%) dos 10 membros CEAP 3 no pré-operatório. Independentemente das técnicas cirúrgicas aplicadas, o resultado final foi o mesmo: CEAP 1 no pós-operatório. Em relação aos 19 membros com CEAP 2 no pré-operatório, a VSM foi preservada em 16 membros (84%) e a safenectomia realizada em três (16%). De forma semelhante ao descrito anteriormente, todos os membros evoluíram para CEAP 1 no pós-operatório (Figura 2). As Figuras 3 e 4 apresentam os aspectos clínicos, através de registros fotográficos, dos membros inferiores no pré e pós -operatório imediato. DISCUSSÃO O tratamento cirúrgico das varizes produz bons resultados de imediato, ocorrendo redução considerável no refluxo das veias, com ou sem safenectomia(10,12). 14 Revista da Acamerj Figura 4 - Aspectos clínicos através registros fotográficos no pré e pós-operatório imediato (7º dia): Foto 4a -. CEAP 3 no pré-operatório; Foto 4b - CEAP 1 no pós-operatório Estudos mostram que há uma tendência a não realizar safenectomia sem indicação máxima. Isto é decorrente da insuficiência venosa não estar completamente instalada em alguns casos e, portanto, ao se remover as veias colaterais acometidas, alivia-se a sobrecarga da VSM, diminuindo seu refluxo e diâmetro .(3,12,13) Considerando toda a casuística, observou-se que a preservação da VSM teve melhores resultados em relação à classificação de CEAP no pós-operatório. Entretanto, ao se avaliar cada subtipo do CEAP no pré-operatório, verificou-se que nos casos classificados como CEAP 4, a safenectomia produziu

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Seção Científica Artigo Original melhores resultados. Nos outros subtipos, CEAP 2 e 3, o resultado obtido foi o mesmo independentemente da técnica cirúrgica empregada. Notou-se que os pacientes classificados como CEAP 4 possuíam mais de 60 anos de idade, corroborando estudos que afirmam caráter progressivo das varizes(14,15). Constatou-se, também, a satisfação dos pacientes no pós-operatório, com o retorno às atividades laborais sem queixas álgicas e com edema reduzido. Compete registrar que nem todos os pacientes CEAP 4 foram submetidos à retirada da VSM por não apresentarem diâmetro da mesma superior a 0,7 cm ao eco-Doppler pré operatório. CONCLUSÃO Houve, no pós-operatório imediato, diminuição significa- tiva dos níveis de CEAP com tratamento cirúrgico, independentemente da remoção ou não da veia safena maior. Quanto maior o grau de insuficiência venosa torna-se mais precisa a indicação da safenectomia, promovendo assim uma melhora clínica pós-operatória. O eco-Doppler pré-operatório é o “padrão ouro” para se optar entre safenectomia ou remoção das veias colaterais acometidas e a classificação CEAP pré e pós-operatória colabora na avaliação da gravidade da doença e no resultado obtido com as duas condutas cirúrgicas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lins EM, Barros JW, Appolônio F, Lima EC, Barbosa JM, Anacleto E. Perfil epidemiológico de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de varizes de membros inferiores. J Vasc Bras. 2012;11:301-4. 2. Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg. 1994;81:1673. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders. J Vasc Surg. 2004; 9:124852. 4. Padberg FT Jr. CEAP classification for chronic venous di- sease. Dis Mon. 2005;51:176-82. 5. Magnusson M, Kalebo P, Lukes P, Sivertsson R, Risberg B. Colour Doppler ultrasound in diagnosing venous insufficiency. A comparison to descending phlebography. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1995;9:437-43. 6. Pereira AFA, Mesquita A, Gomes C. Abordagens cirúrgicas no tratamento de varizes. Angiologia e Cirurgia Vascular. 2014; 10:132-40. 7. Barros BCS, Araujo AL, Magalhães CEV, Barros RLS, Fiorelli SKA, Gatts RF. Efficacy of varicose vein surgery with preservation of the great safenous vein. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2015;42:111–5. 8. Gonzalez-Zeh R, Armisen R, Barahona S. Endovenous laser andecho-guided foam ablation in great saphenous vein reflux: One--year follow-up results. J Vasc Surg. 2008;48:9406. 9. Timi JRR, Del Valle CE. Cirurgia de varizes dos membros inferiores em pacientes receptores de transplante hepático: relato de caso. J Vasc Bras. 2009;8:86-8. 10. Allaert FA. Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs agents on malleolar venous edema. Int Angiol. 2012;31:310-5. 11. Labropoulos N, Leon LR Jr. Duplex evaluation of venous insufficiency. Semin Vasc Surg. 2005;18:5-9 12. Creton D. Diameter reduction of the proximal long saphenous vein after ablation of a distal incompetent tributary. Dermatol Surg. 1999;25:394-1. 13. Pittaluga P, Chastanet S, Rea B, Barbe R. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of a refluxing saphenous vein. J Vasc Surg. 2009;50:101-18 14. Evans CJ, Fowkes FGR, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insuficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health.1999;53:149-53. 15. Christopoulos D, Nicolaides AN, Szendro G. Venous reflux: quantification and correlation with the clinical severity of chronic venous disease. Br J Surg. 1988;75: 352-6. Revista da Acamerj 15

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