Real Life Magazine 1-2018

 

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reallifeNETWORK ANNO 12 - N. 1 / 2018 SEMESTRALE DI NPS NETWORK PERSONE SIEROPOSITIVE ONLUS donneinrete.net ICAR Una community in prima linea FONDAZIONE THE BRIDGE Rete, Ricerca e Rigenerazione SOCIETÀ Allarme aggressioni in Sanità

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3Editoriale Rosaria Iardino 4News Sarah Sajetti 6Pillole di storia Breve storia dei vaccini Sarah Sajetti 8 Icar 2018 Il punto di vista della Community su ICAR Margherita Errico 10 Unaids La sconfitta dell’Hiv a portata di mano? Intervista a Enrico Girardi Sarah Sajetti 12 Fondazione The Bridge Rete, Ricerca e Rigenerazione Alessandro Battistella, Luisa Brogonzoli, Anna Lascari, Beatrice Nicotera, Sabina Gainotti, Antonella Eliana Sorgente, Silvio Garattini 22Focus on Party of Life Diana Di Nuzzo 24 Prevenzione Just part of me Mario Cascio 26 Società Allarme aggressioni in Sanità Rosanna Di Natale 28Diritti e doveri Attuazione del decreto vaccini Matteo Schwarz 30Spotlight Ebola e altre catastrofi Sarah Sajetti Indice Foto di copertina ©Effetti.

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Editoriale ittadinanzattiva, associazione che promuove la tutela dei diritti e il sostegno alle persone in condizioni di debolezza, il 29 maggio di quest’anno ha presentato il XVI Rapporto nazionale sulle politiche della cronicità “Cittadini con cronicità: molti atti, pochi fatti”, nel quale si sottolinea ancora una volta come le difficoltà di accesso ai servizi e i disagi economici e psicologici dei pazienti cronici continuino a rimanere senza risposta, malgrado le riforme. Il quadro presentato dalla ricerca è piuttosto sconfortante, considerato che il 70% degli intervistati chiedono che si tenga in maggiore considerazione le difficoltà economiche e il disagio psicologico connessi alla patologia, l’80,5% che il personale sanitario sia più disponibile all’ascolto, il 75,6% che le liste d’attese siano meno lunghe, il 70,7% che sia assicurato aiuto alla famiglia nella gestione della patologia e il 68,2% che sia alleggerita la burocrazia. Richieste, queste, che a prima vista non sembrerebbero neppure troppo difficili da accontentare, se solo la sanità italiana non fosse sottoposta a continui tagli. Tagli che ricadono sui cittadini, sempre meno ricchi e ai quali è richiesto sempre di più. Tonino Aceti, responsabile del Coordinamento nazionale della Associazioni dei Malati Cronici, ha sottolineato che l’attuazione del Piano nazionale Cronicità, che è stato approvato quasi due anni fa, procede a rilento e in maniera assolutamente disomogenea all’interno delle Regioni italiane; i nuovi LEA, in vigore da 14 mesi, sono ancora bloccati dalla mancata emanazione dei decreti che devono definire le tariffe massime delle prestazioni ambulatoriali e dei dispositivi protesici; gli accordi Stato/Regioni sui criteri per uniformare l’erogazione delle prestazioni, che dovrebbero ridurre iniquità e oneri inutili per i cittadini, non sono ancora stati conclusi. Le problematiche sottolineate dal rapporto riguardano ovviamente anche le persone con Hiv, che come più volte sottolineato soffrono di una serie di fragilità anche quando le terapie, sempre più evolute, riescono a tenere sotto controllo l’infezione, perché il virus continua a essere presente nell’organismo e a stimolare il sistema immunitario. L’immuno-attivazione cui le persone con Hiv sono costantemente sottoposte provoca patologie cardiache, ossee, neurologiche e di altro tipo, cosicché occorre un monitoraggio costante da parte di altri specialisti, periodico nella gestione dell’ordinario ma tempestivo quando necessario. Invece, secondo il 95,8% dei pazienti cronici interpellati per la stesura del rapporto, l’integrazione tra assistenza primaria e specialistica è del tutto carente, così come la continuità tra ospedale e territorio (65,1%) e l’assistenza domiciliare (45,8%). Oltre il 73% denuncia inoltri ritardi nella diagnosi, imputabili alla scarsa conoscenza della patologia da parte di medici e pediatri di famiglia (83,7%), sottovalutazione dei sintomi (67,4%), mancanza di personale specializzato e di centri sul territorio (58%). Anche Nps Italia Onlus e le altre associazioni di pazienti denunciano da tempo l’incapacità di inquadrare e gestire bene le problematiche, insieme allo spreco di risorse causate da eventuali prestazioni inadeguate. Ma c’è dell’altro: in parecchi centri clinici italiani è stato, oramai, adottato il criterio della turnazione tra i medici che seguono il paziente, con motivazioni di carattere gestionale come il contenimento della spesa sanitaria, che però minano la continuità nel rapporto medico-paziente, per anni chiave del successo terapeutico in Hiv. Per quanto riguarda l’assistenza farmaceutica, un problema che si sta facendo sempre più rilevante, per i pazienti Hiv+ e per i pazienti cronici in generale, è quello della spesa economica per farmaci in fascia C e per prestazioni professionali come quelle, per esempio, di fisioterapisti, non coperte dallo Stato. Anche i disagi psicologici, spesso sottovalutati o del tutto ignorati, accomunano tutti i pazienti cronici, ma nel caso dell’Hiv si aggiunge la necessità di abbattere un ulteriore ostacolo, quello dovuto alla discriminazione, ancora troppo presente nel nostro Paese, che rende difficile la gestione della quotidianità. In alcune realtà infatti si continuano ancora oggi a negare interventi chirurgici necessari con motivazioni prive di basi scientifiche o si negano l’accesso al mutuo per l’acquisto della casa o la stipula di un’assicurazione. Ci auguriamo dunque non solo che il Piano nazionale Cronicità, i nuovi LEA e gli accordi Stato/Regioni divengano quanto prima effettivi, ma anche che la salute dei pazienti cronici non è solo un fattore clinico ma anche sociale, soprattutto nell’infezione da Hiv e che, per eliminare le discriminazioni in ambito lavorativo, assicurativo e socio sanitario, si devono fare gli stessi sforzi fatti in campo terapeutico. Rosaria Iardino

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NEWS di Sarah Sajetti L’Oms contro gli acidi grassi trans Nel maggio di quest’anno l’Organizzazione mondiale della Sanità ha pubblicato REPLACE, una guida mirata all’eliminazione degli acidi grassi trans prodotti industrialmente, che ogni anno causerebbe la morte di oltre 500.000 persone affette da malattie cardiovascolari. Questi acidi grassi, spesso presenti negli snack, nei cibi precotti e nei cibi fritti, sono usati perché hanno una maggiore conservazione rispetto ad altri grassi, ma utilizzare alternative più sane che non influenzano il gusto o il costo del cibo. REPLACE indica sei azioni strategiche per garantire l’eliminazione rapida, completa e prolungata di grassi trans industriali prodotti dalla fornitura di cibo: REview, cioè revisionare le fonti industriali di grassi saturi; Promote, promuovere la loro sostituzione con alternative salutari; Legislate, emanare provvedimenti legislativi per bandirli; Assess, studiare il contenuto nella dieta della popolazione; Create, creare una sensibilità al problema; Enforce, far rispettare le leggi in merito. Meteo e stati dolorosi: verità o leggenda? Aumento di dolori ossei e muscolari, mal di schiena, mal di denti, mal di testa, prurito alle cicatrici, vecchie fratture che si fanno risentire: secondo alcuni questi fenomeni sarebbero dovuti al cambiamen- 4 to della pressione atmosferica, che in caso di maltempo scende, influendo anche sul nostro corpo, ma la correlazione tra meteo e dolore è tutt’altro che accertata. Per far luce su questo argomento un gruppo di studi dell’University of Manchester in collaborazione con uMotif ha condotto lo studio “Cloudy with a chance of pain” (“Nuvo- Nuovi marcatori per il tumore al seno Un gruppo di ricercatori, coordinato da Martin Widschwendter, direttore del Dipartimento di ginecologia oncologica presso l’University College London (UCL), avrebbe individuato un nuovo marcatore in grado di individuare una neoplasia mammaria potenzialmente mortale fino a un anno prima dei metodi attuali. Lo studio, pubblicato su Genome Medicine, riguarda una regione del DNA contrassegnata come EFC#93, analizzata in campioni di siero di sangue prelevati da 419 pazienti con carcinoma mammario. Secondo l’autore: “La presenza nel siero del marker EFC#93 ha identificato in modo corretto sei mesi prima della diagnosi mammografica il 43% delle donne successivamente decedute per cancro al seno. Il prossimo step sarà dunque la realizzazione di studi clinici mirati per verificare se le donne positive per il marcatore di metilazione del DNA EFC#93, ma che non hanno un tumore al seno evidente alla mammo- loso con probabilità di dolore”), iniziato nel gennaio 2016 e concluso nell’aprile 2017, che tramite un’app ha raccolto i sintomi di centinaia di persone, opportunamente geolocalizzate. Al momento i dati sono ancora in fase di elaborazione, ma se si scoprisse che davvero gli sbalzi di temperatura influenzano il nostro organismo, nuove ricerche potrebbero essere portate avanti per trovare nuovi trattamenti per alleviare i dolori ricorrenti. grafia, possano beneficiare della terapia ormonale prima che il cancro diventi rilevabile”. Prontosoccorso: in via di cambiamento i codici accettazione A partire da gennaio 2019, il Lazio sarà la prima regione a sperimentare le nuove linee guida sul triage intraospedaliero, di imminente approvazione da parte della conferenza Stato-Regioni, concepite allo scopo di ridurre i tempi di attesa e diminuire il margine di errori medici; i colori, oggi utilizzati per identificare la gravità dei casi, saranno sostituiti dai numeri: 1 per i casi più gravi (emergenza), 2 per l’urgenza, 3 per l’urgenza differibile, 4 per l’urgenza minore e 5 per la non urgenza, con tempi stimati di accesso da immediato a 240 minuti. Questa modifica serve soprattutto per organizzare meglio gli interventi oggi destinati al codice verde, che racchiude il 60-70% degli utenti del Pronto Soccorso, con una grande fascia di variabilità della sintomatologia acuta.

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Medici-musicisti suonano per beneficienza Il 17 maggio un gruppo di musicisti non professionisti, nella vita medici di prim’ordine, sono saliti sul palco del Teatro Ghione di Roma per raccogliere fondi destinati al finanziamento di strumenti per la diagnosi precoce delle aritmie cardiache in Costa d’Avorio. A salire per prima sul palco è stata la band “Early meets late”, con il cardiologo-chitarrista Marco Rebecchi e il chirurgo vascolare-batterista Mas- Cani addestrati alla diagnosi precoce dei tumori La neozelandese University of Waikato ha finanziato una ricerca per evidenziare se i cani possono identificare la presenza di cancro al polmone, attraverso l’olfatto, usando campioni di alito e saliva dei pazienti malati. Coordinatore del lavoro sarà Tim Edwards, già autore di uno studio sulle capacità del rilevamento della tubercolosi da parte del ratto gigante africano, specie dall’olfatto estremamente sviluppato. “L’evidenza dimostra – spiega Kath McPherson, direttrice del Consiglio per la ricerca sanitaria - che profili specifici di odore sono associati al cancro del polmone, esiste quindi la possibilità che questa ricerca possa identificare uno strumento prezioso per il rilevamento precoce della malattia”. similiano Millarelli, seguita da i “QRS largo”, con il cardiologo Giuseppe Placanica (Policlinico Umberto I, Università “La Sapienza”) alla batteria e il dott. Antonio Ciccaglioni (Responsabile del Centro di Elettrostimolazione, Policlinico Umberto I) al basso e infine la jazz band “ jazz 4et”, in cui si è esibito il nefrologo-pianista Rosario Cianci (Policlinico Umberto I). Le esibizioni musicali sono state intervallate da momenti di informazione sui dettagli del progetto e sul tema della prevenzione cardiovascolare nei giovani, un problema di carattere mondiale. Pasti in famiglia per un’alimentazione corretta Una recente ricerca, commissionata dalla Direzione generale per l’Igiene e la Sicurezza degli Alimenti e della Nutrizione del Ministero della Salute e coordinata dall’Ordine degli Psicologi del Lazio, mette in luce come l’abitudine di mangiare in famiglia, chiacchierando e condividendo pensieri ed emozioni, rappresenti un comportamento virtuoso nell’ottica di un’alimentazione sana e corretta. Non solo dialogare di più con i figli è il modo migliore per guidarli al me- glio durante la crescita, ma l’uso di dispositivi tecnologici durante i pasti, consumati davanti a televisione, tablet o smartphone, è spesso accompagnato da un aumento dell’apporto calorico e alla probabilità di seguire comportamenti alimentari a rischio. Oncologi italiani premiati per studi innovativi L’American Society of clinical oncology (Asco), la maggiore associazione di oncologia clinica al mondo, in occasione del Meeting annuale che si è tenuto a Chicago dall’1 al 5 giugno, ha conferito a 127 scienziati i Conquer Cancer Foundation Merit Award, premio destinato al supporto dei giovani ricercatori in ambito oncologico e dei loro studi innovativi. Come ha sottolineato Ann Partridge, dell’Asco Scientific Program Committee, “se l’obiettivo è ottenere dei progressi per i nostri pazienti, supportare nuove ricerche sul cancro è vitale e siamo ansiosi di vedere come i ricercatori premiati continueranno ad avanzare nel campo dell’oncologia”. Nella rosa dei premiati si contano anche quattro oncologi italiani: Daniele Rossini, 29 anni, specializzando dell’Università di Pisa in Oncologia medica presso l’Azienda ospedaliero-universitaria; Sandro Pasquali, chirurgo oncologo presso la S.S. Chirurgia dei Sarcomi dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano; Vincenza Conteduca, Dirigente Medico presso il Dipartimento di Oncologia, Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori di Meldola (FC) e borsista ESMO (Società Europea di Oncologia Medica) presso the Institute of Cancer Research in Sutton, Surrey, Regno Unito; Francesca Battaglin dell’Istituto oncologico Veneto di Padova. 5

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PILLOLE DI STORIA Breve storia dei vaccini Jonas Salk, che nel 1952 mise a punto un vaccino “inattivato” (IPV) contro la poliomielite Era il 1796 quando il medico inglese Edward Jenner utilizzò per la prima volta il termine “vaccino” per indicare il materiale purulento prelevato dalle pustole di persone infettate dal cowpox, il vaiolo bovino, e iniettate in persone sane per stimolare la risposta immunitaria contro il ben più pericoloso smallpox, il vaiolo umano, che all’epoca mieteva in tutto il mondo migliaia di vittime ogni anno: nel 1753 a Parigi morirono di vaiolo 20.000 persone; nel 1768 a Napoli ne morirono 60.000 e ogni anno a causa del virus si contavano in Inghilterra 40.000 decessi. La pratica della vaccinazione di cow-pox consentì il crollo dell’epi- 6 demia, tanto che in soli dieci anni i casi di vaiolo si ridussero da oltre 18.000 a meno di 200. La cosiddetta “vaccinazione jenneriana” fu introdotta in Italia da Luigi Sacco (1769-1836), primario dell’Ospedale Maggiore di Milano, che alla fine del 1799 sperimentò questa tecnica vaccinando sé stesso e cinque bambini e, una volta verificata la raggiunta immunità, avviò un programma di vaccinazioni che coinvolse più di 130.000 persone. In pochi anni, il numero dei vaccinati raggiunse il milione e mezzo e tale fu il successo nella riduzione della mortalità da vaiolo, che la pratica si diffuse in breve anche nel Regno delle due Sicilie. Dopo l’Unità d’Italia, la vaccinazione antivaiolosa fu resa obbligatoria per tutti i nuovi nati a partire dal 1888, obbligo abolito nel 1981, dopo che nel maggio 1979 l’Organizzazione Mondiale della Sanità aveva decretato eradicato il vaiolo dalla terra. Altro anno di grande importanza nella storia delle vaccinazioni fu il 1888, quando Louis Pasteur, riconosciuto come il padre della microbiologia, fondò a Parigi un istituto di ricerca per lo studio e la cura delle malattie infettive, che diresse fino alla morte, e che ancora oggi è un importantissimo centro di ricerca biologica. Già autore di importantissimi studi nell’ambito della cristallografia, della fermentazione e della generazione spontanea, confutata definitivamente nel 1861, Pasteur si occupò anche delle malattie infettive che interessavano gli animali e l’uomo. Nel 1879, nell’ambito di uno studio del “colera dei polli”, isolò in laboratorio dei batteri, che lasciò senza nutrimento per un periodo relativamente lungo e che chiamò “attenuati” (nome utilizzato ancora oggi). Questi batteri indeboliti, non solo non erano in grado di scatenare la malattia quando iniettati nei polli, ma ne determinava l’immunizzazione anche contro batteri non attenuati. Qualche anno dopo, in collaborazione con il suo assistente Emile Roux, Pasteur mise a punto il primo vaccino per combattere la rabbia, sviluppato attraverso l’attenuazione per essiccazione dei patogeni della malattia, che pur venendo addirittura uccisi da questa pratica, mantenevano la capacità di generare immunità. Il vaccino antirabbico fu sperimentato per la prima volta sull’uomo il 6 luglio 1885, quando un bambino di nove anni morso da un cane rabbioso fu portato dalla madre al laboratorio: il vaccino, provato fino a quel momento solo sui cani, funzionò, dando inizio all’era dei vaccini per uso umano. Pasteur morì nel 1895, un anno prima dell’istituzione del Nobel, che

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Resistenze antivacciniste Il 19 maggio dello scorso anno il Consiglio dei Ministri ha approvato il decreto legge in materia di prevenzione vaccinale per i minori da zero a 16 anni, fortemente voluto dall’allora ministro della Salute Beatrice Lorenzin. Le disposizioni in esso contenute, all’epoca dell’approvazione, hanno scatenato un’immediata polemica ancora non sopita, seguita da manifestazioni, azioni di protesta, convegni da parte dei no vax, cittadini ma anche medici che si oppongono alle campagne vaccinali, sostenendone la pericolosità. Migliaia di persone insorte contro l’obbligo vaccinale, vissuto non come strumento di controllo epidemiologico, ma come un’inaccettabile imposizione. La storia dei movimenti anti-vaccinisti in realtà è lunga, tanto che già nel Settecento parte della popolazione restava ostile alla vaccinazione, nonostante i dati sulla mortalità ne dimostrassero l’efficacia (moriva il 30% di coloro che non si sottoponevano al vaccino contro il vaiolo, contro il 3% dei vaccinati). Nel 1853, quando l’Inghilterra introdusse l’obbligo vaccinale per i neonati di tre mesi, nacquero associazioni antivacciniste, che organizzarono grandi manifestazioni di massa: a Leicester, nel 1885, scesero in strada circa 80 mila persone. Ciò che colpisce maggiormente è che le critiche attuali non si discostano molto da quelle delle prime leghe antivaccinali, che ritenevano i vaccini nel migliore dei casi inefficaci e nel peggiore causa di malattie. Ieri come oggi è forte la convinzione che la diffusione dei vaccini sia dovuta agli interessi delle case farmaceutiche, che i dati reali sulle reazioni avverse siano tenuti segreti e che sia sufficiente uno stile di vita naturale per contrastare le malattie infettive. In epoca moderna, questi argomenti hanno trovato nuova linfa nella ricerca pubblicata sulla rivista scientifica Lancet dall’ex medico e chirurgo Andrew Wakefield, che sosteneva esistesse una correlazione tra la somministrazione del vaccino trivalente (quello contro morbillo, parotite e rosolia) con l’autismo e le malattie intestinali. Dopo quattro anni dalla pubblicazione di questo articolo, però, nessun altro ricercatore era riuscito a riprodurre i dati di Wakefield né a confermare le sue ipotesi. Un’accurata inchiesta del giornalista Brian Deer, nel 2004, riuscì invece a provare che la ricerca di Wakefield era stata condotta in modo irregolare, con finalità prevalentemente economiche. Il General Medical Council britannico (GMC) instaurò quindi un’indagine per condotta antiscientifica su Wakefield e due suoi ex colleghi e nel 2010 un tribunale di 5 membri stabilì la colpevolezza di Wakefield. Sulla base delle conclusioni del GMC il Lancet pubblicò immediatamente una completa ritrattazione dell’articolo del 1998, evidenziando che i contenuti erano stati falsificati. Malgrado la ricerca che metteva in correlazione autismo e vaccini sia dunque stata smentita, questa è tutt’oggi una delle accuse più in voga contro l’utilizzo dei vaccini. avrebbe probabilmente condiviso con il tedesco Robert Koch, suo acerrimo rivale, cui nel 1905 fu assegnato il Premio per la Fisiologia e la Medicina per il suo ruolo nello studio delle malattie contagiose. A lui si devono infatti molti studi, tra cui quelli sul bacillo del carbonchio, in grado di sopravvivere anche in condizioni avverse, producendo spore che produrranno nuovi bacilli, e quelli sul batterio responsabile della Tubercolosi (detto anche “bacillo di Koch”). A oggi però non esiste ancora un vaccino contro questa malattia efficace al 100% e su tutti i tipi di bacillo: il cosiddetto BCG (Bacillo di Calmette-Guérin) protegge infatti solo parzialmente contro alcune forme gravi di TBC pediatrica, ma si è dimostrato inefficace contro la TBC polmonare adulta, che compone la maggior parte dei casi mondiali. Nel corso del Novecento gli studi sui vaccini si moltiplicarono, portando alla realizzazione dei vaccini contro difterite e tetano, basati sulla somministrazione della rispettiva tossina inattivata (antitossina), messa a punto da Emil Adolf von Behring e Shibasaburo Kitasato mentre lavoravano insieme all’Istituto di Igiene di Berlino. Negli anni Cinquanta, due medici si contesero la scoperta del vaccino contro il poliovirus, che in Europa e negli Stati Uniti stava causando drammatiche epidemie di poliomielite, malattia fortemente invalidante di cui era stato vittima anche il presidente statunitense Franklin Delano Roosevelt. Jonas Salk, nel 1952, mise a punto un vaccino “inattivato” (IPV), iniettabile, che dopo tre anni di sperimentazione fu giudicato efficace nel 90% dei casi. Salk divenne il personaggio più popolare del momento, popolarità aumentata dalla scelta di non brevettare i vaccino perché rimanesse di proprietà pub- blica, rinunciando a circa sette miliardi di dollari di emolumenti. Nel 1957, Albert Sabin sviluppò un altro vaccino “vivo attenuato” (OPV), da somministrare per via orale, che entrò in produzione nel 1961, prendendo il posto del vaccino di Salk. Per concludere questo breve excursus sulla storia dei vaccini non si può non citare Maurice Hilleman, cui si deve la nascita, nel 1971, del vaccino trivalente morbillo-parotiterosolia (MPR). Hilleman e il suo staff svilupparono negli anni anche molti altri importanti vaccini, tra cui quelli contro la rosolia, gli orecchioni, l’epatite A, l’epatite B, la varicella, la meningite, la polmonite e il batterio emofilo dell’influenza. Sarah Sajetti 7

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ICAR 2018 Il punto di vista della community su Icar La recente esperienza di ICAR per evidenziare che la community Quali sono i temi che 2018, nel nostro piccolo osservatorio nazionale, e l’unità di intenti di molto di quello che è stato prodotto dalla Community al Congresso, degli attivisti ha bene presente l’andamento peggiorativo dell’assistenza alle persone con Hiv, che di fatto non sta più rispondendo al cri- hanno reso significativa la celebrazione dell’anniversario della inclusa la efficace e colorata prote- terio di sistema di salute universa- fondazione Nadir e del sta/flash-mob della giornata inaugurale, mi pare abbiano marcato una non-distanza tra le associazioni listico ed egualitario. L’azione di protesta è stata possibile grazie anche all’”assist” lancia- simposio dedicato a questo evento? stesse su contenuti e ob- Venti anni fa abbiamo per- biettivi. Come è avvenuto so tanti amici. Troppi. Co- anche nella stesura del me allora avevo dedicato i Piano Nazionale Aids, tut- miei sforzi per la creazione ta la complessità che è di un gruppo omogeneo propria del mondo dell’Hiv per l’accesso alla terapia ha trovato spazio e anche alla speranza per quegli favorevole sinergia di azio- amici che ci stavano la- ne. sciando, così è rimasto fer- Quanto detto dalla Com- mo nella mia mente il loro munity sul ruolo dell’infet- ricordo durante le ore di tivologo e della regia del- celebrazione di Nadir. Im- lo stesso dell’intero pro- possibile non chiedersi cesso assistenziale credo perché io sono ancora qui sia stata una delle miglio- e loro no. Ci hanno lascia- ri rappresentazioni del valore della nostra commu- Filippo Von Schloesser durante la sessione di apertura del 10° Congresso Nazionale ICAR ti. Commemorarli riassumendo il lavoro fatto in nity, che raramente gli in- questi anni e guardare al- fettivologi hanno saputo esprimere to da Filippo Von Schloesser, che in le prospettive per le persone con con altrettanta forza e convinzione. plenaria ha trattato i temi cari alla Hiv è stato principalmente il senso, La decisione da parte della commu- community in questa edizione, an- almeno nel mio animo, della cele- nity di prendere la parola durante che in occasione della celebrazio- brazione dei venti anni di Nadir. due sessioni plenarie, in particola- ne ufficiale della Fondazione Nadir, Se all’epoca ci chiedevamo come re in quella di apertura con l’ausilio di cui è presidente. Abbiamo quin- fosse possibile assumere 12 capsu- di cartelli e fischietti, è però giunta di colto l’occasione per porgli alcu- le al giorno di ritonavir, come preve- ne domande sui loro vent’anni di at- nire i calcoli renali da farmaci, dove tività e il modo in cui sta cambian- si trovasse il miglior pompelmo per 8 do l’approccio all’Hiv/Aids. rafforzare il saquinavir troppo debo-

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Un momento della protesta da parte della community le, quanto mancasse ad avere una nuova opzione terapeutica e se sarebbe stata meno tossica (per quanto tempo il fegato avrebbe sopportato l’attacco della nevirapina o la circolazione avrebbe sopportato il colesterolo alto). L’alternativa era la morte, per molti di noi ai venti anni di età. Oggi molti dei medici giovani, così some i pazienti infettati più di recente, non conoscono minimamente il dramma di venti anni fa, i nomi di quei farmaci la cui caratteristica precipua era la tossicità, ma possono scegliere la terapia più adatta ad ogni persona, in relazione al suo stile di vita e alle sue fragilità. La qualità della vita, la prospettiva di affrontare l’invecchiamento con le sue tante co-morbosità, la gestione di lungo termine di una patologia che venti anni fa era mortale e che oggi può esserlo ancora se non viene trattata tempestivamente e con strumenti validati dalla scienza, la necessità di trovare nuovi diagnostici, nuovi marcatori, parametri di valutazione adatti alla persona con Hiv da tanti anni, questi i temi specifici che hanno dato un significato al nostro simposio. È stato anche un invito ai ricercatori a guardare oltre la non quantificazione della carica virale e ai medici a offrire una cultura della multi-disciplina, di proporre servizi che permettano di affrontare il panorama epidemiologico dei prossimi anni, ove la maggior parte dei portatori di Hiv avrà età maggiore di 50 anni e questo comporterà tutte le fragilità della popolazione generale su ossa, reni, cuore… Quale il senso e gli obbiettivi della protesta della community in cerimonia di apertura durante l’intervento di un attivista? Devo dire che, dal mio punto di vista, mi sono sentito come negli anni Novanta, quando con ACT UP e i gruppi europei e americani protestavamo alle conferenze internazionali per accelerare l’accesso ai farmaci sperimentali. Ma questa volta il senso era un altro: protestare perché la Repubblica Italiana continua a tagliare i fondi per la salute, rinforza la spesa sui ticket e il sistema dell’intramoenia senza fornire i servizi multidisciplinari che la patologia esige. Gli organi dello Stato hanno un’idea vaga del ruolo della PrEP, già masticata da quasi 10 anni e oggetto di relazione al Parlamento nel 2017. Scritta e approvata dal Piano Nazionale Aids (PNAIDS) nello scorso ottobre, la dirigenza dell’AIFA chiede ancora un piano di costo-efficacia. E solo ora appare un progetto pilota, disegnato quando era innovativo, ma stenta a prendere il volo, mentre il PNAIDS, nell’anno della sua attuazione, prosegue il suo percorso di enunciazioni astratte senza un appoggio economico da parte del ministero della Salute, né delle Regioni. Se la Lorenzin avesse fatto un decimo del lavoro di un ministro, la protesta non avrebbe avuto senso. Ma gli italiani, ormai, non la ricordano neppure più. Ci basta ricordare che dal 2005 al 2016 la spesa sanitaria dello stato italiano non ha subito alcuna variazione in rapporto al PIL. Quali criticità restano ancora all’odg delle associazioni di attivisti? Mille! A cominciare dalla tossicità dei farmaci per alcune persone, all’ottenimento della somministrazione una volta a mese che potrebbe favorire alcuni soggetti, all’invecchiamento della popolazione che assiste a una trasformazione fisiologica del proprio essere o deve prendersi cura di altre co-patologie. Ma la peggiore criticità è certamente il pregiudizio verso le persone con HIV, il fatto che in Italia non si sappia che la persona con viremia azzerata non è contagiosa. Orrore! Il Vaticano sussulta e lancia anatemi contro l’istigazione a peccare! Il più spaventoso degli aspetti del pregiudizio è l’emarginazione e l’isolamento cui sono condannate le persone con Hiv da una società che non si evolve, che non si informa, proprio nell’epoca dell’informazione che ci tempesta da tutti gli angoli. Campagne di informazione il ministero non ne fa. Le poche che ha fatto non rispondono alle regole che il ministero stesso si è dato e non colgono il target. Non in tutte le scuole è permesso parlare dei rischi che comportano le malattie a trasmissione sessuale. E da lì il serpente inizia a mordersi la coda. Margherita Errico Presidente di NPS Italia Onlus 9

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UnAids Qual è il risultato che ci si propone di raggiungere? La sconfitta dell’Hiv a portata di mano? “L’Hiv è forse uno dei virus più subdoli con cui gli scienziati si siano trovati a combattere tanto che, malgrado le importanti risorse investite, la ricerca di un vaccino finora non ha portato a risultati apprezzabili. Si è però capito che i farmaci antiretrovirali, in grado di trasformare quella che era una condanna a morte in una malattia cronica, possono essere utilizzati anche come uno strumento di contenimento del virus. UnAids, il Programma delle Nazioni unite per l’Hiv/Aids, ha messo a punto un protocollo che spiega in che modo ciò dovrebbe accadere, di cui abbiamo parlato con il Dott. Enrico Girardi, Direttore del Dipartimento di Epidemiologia e di Ricerca Preclinica ”dell’I.R.C.C.S. “L. Spallanzani” di Roma. Il Rapporto “Ending Aids. Progress towards the 90-90-90 targets” redatto da UnAids, analizza i progressi compiuti per raggiungere quest’obiettivo dal nome curioso. Professor Girardi, ci può spiegare cos’è l’obiettivo “90-90-90”? Il Dott. Enrico Girardi, Direttore del Dipartimento di Epidemiologia e di Ricerca Preclinica dell’I.R.C.C.S. “L. Spallanzani” di Roma UnAids ha definito come obiettivo globale avere il 90% delle persone che vivono con Hiv a conoscenza del loro stato di infezione, il 90% di queste in terapia con farmaci antiretrovirali e un successo terapeutico, cioè la soppressione della replicazione virale, nel 90% delle persone trattate. 10 Il primo risultato è ovviamente quello di garantire un trattamento efficace al maggior numero di persone con infezione da Hiv e in particolare cercare di colmare il gap nell’accesso al trattamento nei Paesi con risorse limitate, riducendo quindi morbilità e mortalità dovute a Hiv. E allo stesso tempo si sottolinea come la conoscenza dello stato di infezione e un trattamento efficace equivalga al rendere le persone con Hiv non più contagiose e quindi a contribuire alla diminuzione del rischio di nuovi contagi. Secondo lei questa strategia porterà davvero i frutti sperati? Ci sono dati che indicano come in alcune aree del mondo questa strategia stia già dando risultati importanti. Quali sono le maggiori criticità e ostacoli al pieno successo di questa strategia? Il primo problema è lo stigma che ancora si associa all’infezione da Hiv e che fa sì che persistano barriere all’accesso al test. Ci sono poi in molti Paesi problemi organizzativi ed economici legati alla necessità di inserire un numero enorme di persone nei circuiti di cura. Quali sono i criteri che hanno portato alla valutazione del sommerso? La stima delle persone con infezione non diagnostica si fa a partire dal numero delle nuove diagnosi e dal grado di danno immunitario rilevato al momento della diagnosi

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Questo obiettivo può essere raggiunto solo se esiste unità di intenti a livello globale, anche a causa dell’enorme sforzo economico necessario. Che lei sappia, questa unità d’intenti esiste? Oggi purtroppo stiamo assistendo a una diminuzione dell’impegno dei Paesi più ricchi nel favorire una soluzione globale del problema. Qual è la situazione italiana? In Italia siamo molto vicini al raggiungimento degli obiettivi UNAIDS. Negli ultimi anni si sono registrati importanti progressi nella tempestività del trattamento e nel migliorare la sua efficacia. Di contro, i progressi nel ridurre il numero delle persone con infezione non diagnosticata sono stati più contenuti. E in ambito sociosanitario è cambiato qualcosa? Il fatto che le persone con Hiv in trattamento efficace siano non più contagiose è un risultato che può costituire la premessa per contrastare in modo sempre più efficace lo stigma che è ancora associato all’Hiv e per rimuovere anche molte barriere all’accesso al test. Qual è lo scenario se l’obiettivo non sarà raggiunto? Se non riusciremo a fermare l’epidemia ora, lo scenario potrebbe evolvere verso un numero crescente di infezioni che sarà sempre più difficile e più costoso trattare. C’è qualcosa che vorrebbe dire a chi ci legge? Come si pensa di agire in Paesi come la Cina o la Russia, dove il sommerso è altissimo? Credo che il primo passo, come è stato per altre aree del mondo, sia quello del riconoscere l’esistenza del problema a livello politico. E poi di assumere un atteggiamento pragmatico volto alla risoluzione del problema. Invece alcuni segnali, come quelli provenienti dalla Russia sulla persistente criminalizzazione di comportamenti associati alla vulnerabilità ad Hiv non fanno sperare in progressi in tempi rapidi. Quali sono, se ci sono state, le principali innovazioni in ambito sanitario stimolate dall’obiettivo 90-90-90? Credo in particolare la consapevolezza dell’importanza di trattare tempestivamente tutte le persone con Hiv e del mantenimento in cura e la comprensione del fatto che terapia e prevenzione sono due facce della stessa medaglia e che curare la persona con Hiv equivale a combattere l’epidemia. In Italia negli ultimi anni abbiamo prodotto un piano complessivo per contrastare Hiv che si pone obiettivi ambiziosi ma raggiungibili. È arrivato ora il momento di mettere in pratica quanto è previsto dal Piano, ad esempio sul tema della prevenzione. Serve uno sforzo congiunto delle autorità sanitarie a livello centrale e regionale, della comunità biomedica e dei rappresentanti della società civile. L’obiettivo di sconfiggere l’Hiv è più che mai a portata di mano e non possiamo mancarlo. Sarah Sajetti 11

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Fondazione THE BRIDGE rete, ricerca e rigenerazione Dal 14 al 17 maggio, in occasione dell’inaugurazione della nuova sede, Fondazione The Bridge è stata al centro della “Settimana RRR - Rete, Ricerca e Rigenerazione”: 4 giorni di lavori durante i quali si sono discusse 4 tematiche tra loro differenti, per sottolineare la trasversalità delle azioni che la Fondazione attua. La settimana è iniziata con il tavolo di lavoro sull’oncologia, un’iniziativa promossa da un gruppo multi-istituzionale e multidisciplinare che include rappresentanti di diverse istituzioni, tra cui fondazioni e associazioni di pazienti, dai quali è nata la proposta di condurre una serie di iniziative mirate a una corretta diffusione dei farmaci biosimilari. Il 15 maggio si è svolto l’incontro dal titolo: “Il doppio binario. Transgender, Hiv e malattie infettive” dedicato alle persone transgender, che nel nostro Paese si stima siano circa 40.000. Tanto a livello internazionale (si vedano la recente posizione della World Health Organization e l’ampio dibattito in corso in diversi Paesi europei), quanto nazionale (avvio di studi da parte dell’Istituto Superiore di Sanità), l’attenzione è in aumento non solo dal punto di vista delle politiche sociali, ma soprattutto dal punto di vista clinico. Durante la terza giornata la discussione ha riguardato il tema “salute e ambiente”, con la presentazione ai possibili stakeholder di un progetto di ricerca condotto in collaborazione con l’ISS (Istituto Superiore di Sanità). Infine, il 17 maggio, ha avuto luogo l’evento “Criticità e opportunità del regolamento europeo 536/2014. La ridefinizione dei comitati etici e il rilancio della sperimentazione clinica”. MAGGIO 14 FARMACI BIOSIMILARI: LA RILEVANZA DEL TEMA Con il termine “biosimilare” viene indicato un medicinale, autorizzato in Europa ad esito di una complessa procedura registrativa, simile a un 12 prodotto biologico di riferimento già autorizzato e per il quale sia scaduta la copertura brevettuale. Un farmaco biosimilare e il farmaco biologico originatore, essendo ottenuti mediante processi produttivi differenti, non sono identici, ma essenzialmente simili in termini di qualità, sicurezza ed efficacia. Nel secondo position paper sui farmaci biosimilari, Agenzia Italiana del Farmaco ha indicato come il rap- porto rischio-beneficio dei biosimilari sia il medesimo di quello degli originatori di riferimento; per tale motivo, l’Agenzia Italiana del Farmaco considera i biosimilari come prodotti intercambiabili con i corrispondenti originatori di riferimento. Tale considerazione vale tanto per i pazienti naïve quanto per i pazienti già in cura. Si tratta di una presa di posizione chiara, in linea con quanto già stabilito da altri enti regolatori europei, che dovrebbe sgomberare il campo da ogni resistenza dall’utilizzo di questi farmaci a brevetto scaduto e a costi più contenuti degli originator. Dovrebbe, perché sino a oggi le resistenze di una parte di clinici e pazienti all’utilizzo di questi farmaci sono state notevoli, per lo più invocando la mancanza di real life sul ricorso a questo tipo di farmaci. Poiché l’arrivo dei farmaci biosimilari oncologici apre importanti scenari di risparmio sul costo delle terapie più consolidate, aumentando la possibilità per i SSR di assicurare l’accesso ai farmaci innovativi, è importante che sia i clinici sia i pazienti si convincano della intercambiabilità tra originator e biosimilare e non pongano ostacoli al ricorso a questi ultimi. Poiché poi la scelta di trattamento rimane una decisione clinica, che deve comunque essere affidata al medico prescrittore, per poter avere una maggiore penetrazione dei farmaci biosimilari è innanzitutto necessario superare le diffidenze di questi ultimi. Per fare questo sarebbe necessario programmare campagne di informazione e sensibilizzazione rivolte a medici e pazienti, iniziative che, tuttavia, difficilmente potrebbero risultare efficaci in assenza di dati che permettano di identificare quali siano le effettive barriere culturali e i reali ostacoli alla prescrizione dei biosimilari nel nostro Paese.

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Uno studio di real life in oncologia Il progetto di studio che presentiamo di seguito ha proprio come finalità il superamento delle perplessità che una parte dei clinici sembra ancora avere nei confronti dei biosimilari, attraverso la raccolta di dati di real life sul loro utilizzo. Lo studio consiste in una valutazione prospettica dell’utilizzo di farmaci biosimilari in oncologia; si tratta di uno studio pilota, condotto nell’ambito delle cure al tumore della mammella, sugli elementi che guidano i medici curanti a scegliere tra farmaco originator e biosimilare e sull’impatto di tale scelta. La proposta di uno studio di questo tipo è nata dalla interazione tra rappresentanti dei clinici e della comunità scientifica, rappresentanti dei pazienti e delle aziende di farmaci biosimilari e originator e con un attento ascolto da parte di Regione Lombardia. La progettazione dello studio è stata sviluppata con l’aiuto di Fondazione The Bridge, organizzazione che per vocazione statutaria ha la costruzione e il supporto di reti interdisciplinari finalizzate alla individuazione di modelli di sviluppo sostenibili per i SSR. Lo studio si propone di condurre una serie di iniziative che includono una raccolta dati prospettica, al fine di produrre evidenze che per- mettano il superamento delle perplessità dei medici e la corretta diffusione dell’utilizzo dei biosimilari in oncologia, dove indicati. La prima fase del lavoro è consistita nella costituzione di un Tavolo di lavoro ristretto per la definizione delle caratteristiche del progetto di ricerca per lo svolgimento di alcune azioni propedeutiche alla realizzazione dello studio di real life e per l’individuazione, e costituzione, di una rete di partner, riuniti in un gruppo di lavoro allargato in cui confrontare e condividere le proposte progettuali. Il Tavolo di lavoro ristretto ha operato sin dalla sua costituzione partendo dal presupposto metodologico della sovrapponibilità terapeutica tra originator e biosimilare, sancita da EMA e assunta da AIFA. Conseguentemente lo studio non avrà alcun obiettivo relativo alla dimostrazione della sovrapponibilità tra farmaci biologici originator e biosimilari, non essendo compito del progetto di ricerca definire e applicare strumenti di indagine per svolgere studi di farmacocinetica, farmacodinamica o di altro tipo. Nella definizione del perimetro dello studio, come primo passaggio si è identificato nel Trastuzumab utilizzato nel tumore della mammella il primo setting di analisi. Trastuzumab ha una indicazione principale nella terapia del tumore della mam- mella in ogni sua fase (neo-adiuvante, adiuvante e metastatica) e il suo utilizzo verrà studiato in tutte e tre queste fasi. Da punto di vita metodologico il progetto è stato ideato come uno studio prospettico, in cui i casi eleggibili saranno inclusi nello studio e seguiti nel tempo indipendentemente della scelta del medico di utilizzare l’originatore o il biosimilare. Al momento della inclusione saranno raccolte alcune informazioni sulla paziente, il medico e il tumore al fine di poter studiare le variabili associate alla scelta, sia da un punto di vista clinico che psico-sociale. Durante il follow-up le pazienti saranno monitorate per verificare l’effetto della terapia sia in termini di eventuale recidiva/progressione della malattia e stato vitale sia di percezione soggettiva. Un studio integrato con lo studio principale, sviluppato dall’Istituto Mario Negri, valuterà la presenza e la quantità di farmaco e anti-corpi in un campione più limitato di pazienti, al fine di verificare la variabilità tra individui di questi due fattori che potrebbero, secondo dati preliminari, modificare l’efficacia delle due tipologie di prodotto, originator e biosimilare. Data l’impostazione complessiva dello studio e dei suoi presupposti scientifici non si atten- 13

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dono differenze tra i due gruppi secondo questa variabile. Lo studio verrà condotto in quattro centri di cura: Istituto dei Tumori di Milano, Policlinico San Matteo di Pavia, Policlinico di Milano e Ospedale di Cremona. In una prima fase si ipotizza la raccolta di almeno 300 casi nel primo anno di attività, di cui circa 100 inclusi nella valutazione “farmacologica” finalizzata a individuare la variabilità di risposa personale alla terapia. In un secondo momento, dopo ave condotto le analisi su questi gruppi, lo studio potrà essere allargato a livello Regionale, nel contesto della Rete Oncologica Lombarda. Il coinvolgimento dei pazienti Un aspetto di grande valore del progetto, e un elemento di particolare innovatività, consiste nel coinvolgimento di una associazione di pazienti oncologici già dalla prima fase di progettazione dello studio. Che i pazienti siano convinti del fatto che originator e biosimilare hanno medesima efficacia e sicurezza, come sancito da EMA e AIFA, è un elemento estremamente importante per assicurare una corretta diffusione dei biosimilari. Un modo perché questo avvenga in modo trasparente ed efficace è coinvolgere i pazienti in tutte le fasi del processo decisionale per l’utilizzo dei biosimilari. Il coinvolgimento deve essere presente almeno in due momenti diversi: nella fase di definizione delle scelte organizzative, attraverso la partecipazione ai momenti di analisi e concertazione delle associazioni che rappresentano i pazienti e, successivamente, al momento dell’effettivo passaggio al biosimilare nel singolo paziente, che deve essere correttamente informato sui motivi della scelta. Alessandro Battistella Centro Studi Fondazione The Bridge MAGGIO 15 DOPPIO BINARIO Transgenderismo. Ma di cosa stiamo parlando? Anche il solo circoscrivere il quadro è difficile: da un lato la dolorosa condizione di vita delle persone transgender le porta spesso a un’esistenza nascosta per evitare un pregiudizio sociale ancora fortemente radicato, dall’altro c’è ancora troppo poco interesse scientifico nel nostro Paese; in Italia, persino definire il numero delle persone transgender è oggetto di dibattito, poiché se da un lato le stime sembrano convergere sulla presenza di circa 50.000 persone (dati ANSA), le associazioni impegnate sul campo parlano di circa 150.000 persone, come sottolineato da Cathy La Torre (avvocata, co-fondatrice del CESD - Centro Europeo di Studi sulla Discriminazione e vice presidente del Movi- mento Identità Transessuale). In Italia, gli unici dati a oggi disponibili derivano da uno studio epidemiologico pubblicato nel 2011 che considera la popolazione transessuale adulta, sottoposta a Rettificazione di attribuzioni di sesso nel periodo compreso tra il 1992 e il 2008, in- dicando una prevalenza per 100.000 abitanti dello 0,9%, in particolare dell’1,5% per le transessuali donne (da maschio a femmina, MtF) e dello 0,4% per i transessuali uomini (da femmina a maschio, FtM). I numeri derivati da questo studio, come da altri studi internazionali, vengono unanimemente considerati con ogni probabilità sottostimati ed è opinione condivisa che in Italia, come all’estero, il numero delle persone transgender sia in costante aumento. I dati pubblicati dall’OMS indicano una prevalenza mondiale dello 0,51,3% per le persone MtF e dello 0,4-1,2% per le FtM. La giornata del 15 maggio è stata dunque importante perché si è affrontato la tematica delle persone transgender da diversi punti di vista che, intrecciati tra loro, hanno permesso di avere una più ampia visione del tema. Quality of Life 14 Le persone transgender vivoMiki Formisano, vicepresidente Nps Italia Onlus

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no oggi, nel nostro sa essere lo stato di Paese, una situa- ENTE PROMOTORE salute della popolazio- zione di forte disagio e solo recentemente si è assistito ai primi tentativi di sviluppare una qualche attenzione verso la situazione èIL DIRITTO ALLA SALUTE ne transgender nei diversi territori. Durante il seminario è emerso il problema della quasi assenza, a livello internazionale, di documentazioni scien- a sostegno della complessità nei confronti di chi al pesante percorso personale deve aggiungere la difficoltà della discri- DIRITTO di TUTTI tifiche in merito allo stato di salute delle persone transgender; Simona Montilla (Dirigente Farmacista di AIFA) ha sottolineato la consapevolezza di non minazione sociale. Diventa arduo far- IL DOPPIO BINARIO avere dati certi circa durata della vita media, si accettare dalla prevalenza e incidenza rete familiare e di patologie croniche amicale, trovare lavoro, svolgere funzioni pubbliche, accedere a risorse di prima necessità come l’istruzione, l’occupazione e l’alloggio, ci si im- Milano 15 MAGGIO 2018 BASE B - Fondazione the Bridge TRANSGENDER HIV e MALATTIE INFETTIVE DISCUSSIONE APERTA quali quelle oncologiche, cardiovascolari, degenerative, consumo dei farmaci o interazioni farmaceutiche e sottolinea la necessità di convogliare gli sforzi in un’attività di ricer- batte contro osta- ca e di sorveglianza coli per accedere sanitaria nella popola- all’assistenza sa- zione transgender. nitaria, come sot- Ugualmente sarebbe tolineato da Miki Formisano (Presi- tà e ineguaglianze che vanno dal- necessario investire in studi atti a in- dente e fondatore di T Genus e Vi- l’accettazione ospedaliera, alla dif- dividuare le possibili reazioni avver- ce Presidente di NPS Italia Onlus) ficoltà per la prescrizione, sino alla se alla terapia antiretrovirale nelle durante il seminario del 15 maggio. totale mancanza di conoscenza persone transgender e valutare Significativa è stata la testimonian- circa l’interazione tra farmaci. l’appropriatezza della terapia, con- za di Samuel, uomo transgender siderata la scarsità di documenta- con un figlio, che viene costantemente minacciato da insegnanti e assistenti sociali, mentre la legge è Accesso alle cure zione scientifica in merito. Forte interesse ad affrontare concretamente il tema è emerso anche nel- dalla sua parte. Ma non solo, anche Ancor più grave il tema dei rischi di l’intervento di Walter Malorni (Re- un accesso equo alle cure non sem- salute cui le persone transgender sponsabile Scientifico del Centro di bra essere rispettato sotto diversi Hiv+ possono andare incontro so- Riferimento per la Medicina di Ge- punti di vista: sebbene le persone prattutto per quanto attiene alla di- nere dell’Istituto Superiore di Sani- transgender condividano le mede- seguale distribuzione dei servizi sa- tà) che ha ribadito gli obiettivi del- sime esigenze sanitarie della popo- nitari sul territorio nazionale, in ter- l’Istituto per promuovere, condurre lazione generale e ai normali biso- mini sia quantitativi che qualitativi, e coordinare attività nell’ambito sa- gni ne affianchino altri di necessità che oltre a ridurre l’effetto protetti- nitario tenendo conto dei differenti specialistiche, come il trattamento vo del dispositivo dei livelli essenziali ormonale o la chirurgia di adegua- di assistenza comporta un’ulterio- mento, si registrano enormi difficol- re difficoltà nel ricostruire quale pos- 15

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