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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 33, número 2, 2018

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VOLUM 33 NÚM. 2 MAIG - AGOST 2018 Medicina Balear PUBLICACIÓ DE LA REIAL ACADÈMIA DE MEDICINA DE LES ILLES BALEARS Análisis del ratio arteria pulmonar - aorta como factor pronóstico de mortalidad en población infectada por el VIH Búsqueda de nuevas dianas terapéuticas de cáncer de pulmón Evaluación de la relación entre factores de riesgo cardiovascular, las lesiones endoscópicas de la papila renal y el tipo de litiasis renal Análisis de la dinámica poblacional de las infecciones respiratorias agudas pediátricas causadas por virus (2015-2016) Calidad en citología de cérvix: importancia de la toma Incidentaloma en atención primaria Carcinoma células pequeñas vesical y colitis fulminante www.medicinabalear.org

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Medicina Balear www.medicinabalear.org Medicina Balear, òrgan de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears, va aparèixer el 1986 amb l’objectiu de donar curs a les inquietuds científiques i fomentar l’esperit d’investigació dels professionals de la sanitat balear i amb la pretensió suplementària de projectar en la societat temes d’interès sanitari. Medicina Balear publica en català, castellà o anglès treballs originals, articles de revisió, cartes al director i altres escrits d’interès relacionats amb les ciències de la salut i presta particular atenció als treballs que tinguin per àmbit les Illes Balears i altres territoris de la conca mediterrània occidental. La revista sotmet els originals a la revisió anònima per al menys dos experts externs (peer review). El material científic publicat a Medicina Balear resta protegit per drets d’autor. Medicina Balear no és responsable de la informació i opinions dels autors. Aquesta obra -llevat que s’indiqui el contrari en el text, en les fotografies o en altres il·lustracions- és subjecta a la llicència de Reconeixement-NoComercial-SenseObraDerivada 3.0 Espanya de Creative Commons; http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/. Així, doncs, s’autoritza al públic en general a reproduir, distribuir i comunicar l’obra sempre que se’n reconegui l’autoria i l’entitat que la publica i no se’n faci un ús comercial ni cap obra derivada. Medicina Balear es troba incorporada a la Biblioteca Digital de les Illes Balears, de la Universitat de les Illes Balears, i està inclosa en les bases de dades següents: Latindex (catàleg), Dialnet, Índice Médico Español, DOAJ, Imbiomed E D I TA Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears www.ramib.org Campaner, 4, baixos. 07003 Palma de Mallorca Tel. 971 72 12 30 Email: info@ramib.org Pàgina web: http://www.ramib.org  Dipòsit Legal: PM 486 - 95 eISSN: 2255 - 0569 Disseny i maquetació Intelagencia Publicitat - www.intelagencia.es - intelagencia@intelagencia.es

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Medicina Balear Publicació quadrimestral de ciències de la salut de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears Director A. Arturo López González, RAMIB, Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears (RAMIB) CONSELL EDITORIAL Subdirector Joan March Noguera, RAMIB Editor científic Marta Couce Matovelle, Case Western Reserve University Assessors editorials José A. Guijarro Pastor, AEMET · Jaume Rosselló Mir, UIB Redactor en cap J. L. Olea Vallejo, RAMIB Vocals Antoni Aguiló Pons, Universitat de les Illes Balears · Antonia Barceló Bennassar, Hospital Son Espases · Bartolomé Burguera González, Cleveland Clinic (Ohio) · Amador Calafat Far, Socidrogalcohol · Carlos Campillo Artero, Universitat Pompeu Fabra · Valentín Esteban Buedo, Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana · Carmen González Bosch, Universitat de València · Miguel A. Limon Pons, Institut Menorquí d’Estudis · Jordi Martínez Serra, Hospital Son Espases · Virgili Páez Cervi, Bibliosalut · Lucio Pallarés Ferreres, Hospital Son Espase · Ignacio Ricci Cabello, University of Oxford · Guillermo Sáez Tormo, Universitat de València · Ma Teófila Vicente Herrero, IUNICS CONSELL CIÉNTIFIC Mª José Anadón Baselga (Universidad Complutense de Madrid), Miquel Capó Martí (Universidad Complutense de Madrid), Antonio Coca Payeras (Universitat de Barcelona), James Drane (Edinboro University), Leopoldo Forner Navarro (Universitat de València), Alexandre García-Mas, (Universitat de les Illes Balears), Antoni Gelabert Mas (Universitat Autònoma de Barcelona), Joan Grimalt Obrador (Consell Superior d’Investigacions Científiques, CSIC), Federico Hawkins Carranza (Universitat Complutense de Madrid), Joan Carles March Cerdà (Escuela Andaluza de Salud Pública, EASP), Gabriel Martí Amengual (Universitat de Barcelona), Jasone Monasterio Aspiri (Universitat Autònoma de Barcelona) Rosa Pulgar Encinas (Universidad de Granada), Ciril Rozman (Universitat de Barcelona). Amb la col·laboració de www.medicinabalear.org

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PREMIOS Y BECAS PREMIOS DE INVESTIGACIÓN 2018 La Fundació Patronat Científic convoca los Premios de Investigación Mateu Orfila, Damià Carbó y Metge Matas con la finalidad de premiar la trayectoria de la investigación en Ciencias de la Salud en nuestra comunidad. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2018/01/Premios-investigacioon-2018-W.pdf PREMIO FUNDACIÓ MUTUAL MÈDICA AL MEJOR PROYECTO DE TESIS DOCTORAL El premio tiene como finalidad facilitar a los médicos colegiados en las Illes Balears la obtención del título de Doctor. Con el patrocinio de la Fundació Mutual Médica. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2018/01/Poster-Becas-Mutual-2018-W.pdf BECAS FUNDACIÓN BANCO SABADELL DE ROTACIÓN EXTERNA PARA MÉDICOS RESIDENTES Facilitar a los médicos que realicen la residencia en hospitales de Balears la formación, al menos durante un mes, en centros hospitalarios nacionales y extranjeros, en el último año de la residencia o al terminar la misma. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2018/01/Poster-Becas-Sabadell-2018-W.pdf BECAS DE INNOVACIÓN PARA MÉDICOS COLEGIADOS, EXCEPTO MIR Tienen como objetivo facilitar a los médicos colegiados en las Illes Balears, excepto MIR, la formación, durante al menos un mes, en centros sanitarios nacionales y extranjeros en técnicas diagnósticas o terapéuticas. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2018/01/Poster-Beca-Innovacion-2018-W.pdf CERTAMEN DE CASOS CLÍNICOS PARA MÉDICOS RESIDENTES 2018 La Fundació Patronat Científic convoca el Certamen de Casos Clínicos 2018 de cualquier especialidad médica o quirúrgica para médicos residentes. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2018/01/II-Certamen-de-casos-clinicos-residentes-W.pdf PREMIO CAMILO JOSÉ CELA DE HUMANIDADES MÉDICAS Premio literario destinado a honrar la especial relación que tuvo el Nobel con los médicos a lo largo de su vida. http://www.comib.com/wp-content/uploads/2018/01/Premio-Camilo-Jose-Cela-2018-W.pdf www.comib.com/patronatcientific

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VOLUM 33 NÚM. 2 MAIG - AGOST 2018 Medicina Balear PUBLICACIÓ DE LA REIAL ACADÈMIA DE MEDICINA DE LES ILLES BALEARS www.medicinabalear.org SUMARI EDITORIAL ¿Por qué existen las ONG sanitarias? Miguel Reyero ORIGINALS Análisis del ratio arteria pulmonar - aorta como factor pronóstico de mortalidad en población infectada por el VIH Francisco Fanjul, Gloria Sampériz, Melchor Riera Búsqueda de nuevas dianas terapéuticas de cáncer de pulmón Pedro P. Medina Vico Evaluación de la relación entre factores de riesgo cardiovascular, las lesiones endoscópicas de la papila renal y el tipo de litiasis renal Xavier Arnau Sabaté Arroyo, Enrique Carmelo Pieras Ayala, Valentí Tubau Vidaña, Jorge Guimerá García, José Luis Bauzá Quetglas, Pedro Pizá Reus Análisis de la dinámica poblacional de las infecciones respiratorias agudas pediátricas causadas por virus (2015-2016) Jordi Reina, Ester del Barrio, Carmen Morales, María Busquets, Cristina Norte ORIGINAL BREU Calidad en citología de cérvix: importancia de la toma Forteza A, Oliveras M, Javier Cortés ESTUDI DE CASOS Incidentaloma en atención primaria Yolanda Gómez López, Mónica Sorribas Morlán, Rafael Hernandez Silva, Maria Antonia Nigorra Vich, Cristina Guerra Feo, Salvador Gastoso Gayà Carcinoma células pequeñas vesical y colitis fulminante Beatriz Crespo Martín, Héctor Rodrigo Lara, Evelin Horvath, Isabel Amengual Antich, Manuel del Rio Vizoso, Elisa Torres del Pliego 9 11-18 19-33 34-41 42-47 48-49 50-53 54-57 eISSN 2255-0569

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¿Qué profesional puede tener 45 años de edad y 90 de experiencia? La respuesta es Banca March La experiencia de un profesional no está únicamente en su edad, sino también en la edad de la firma para la que trabaja. Y 90 años de experiencia es lo que ofrecen los profesionales de Banca March. 90 años gestionando patrimonios y demostrando entre otras cosas, que la prudencia no está reñida con la rentabilidad. www.bancamarch.es

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VOLUME 33 NUMBER 2 MAY - AUGUST 2018 Medicina Balear SCIENTIFIC JOURNAL OF THE ROYAL ACADEMY OF MEDICINE OF THE BALEARIC ISLANDS www.medicinabalear.org CONTENTS EDITORIAL Why are there health NGOs? Miguel Reyero ORIGINALS Analysis of the pulmonary artery to aorta ratio as a prognostic factor of mortality in an HIV - infected population Francisco Fanjul, Gloria Sampériz, Melchor Riera Search for new therapeutic targets for lung cancer Pedro P. Medina Vico Evaluation of the relationship between cardiovascular risk factors, endoscopic lesions of the renal papilla and the type of renal lithiasis Xavier Arnau Sabaté Arroyo, Enrique Carmelo Pieras Ayala, Valentí Tubau Vidaña, Jorge Guimerá García, José Luis Bauzá Quetglas, Pedro Pizá Reus Analysis of the population dynamics of pediatric acute respiratory infections caused by viruses (2015-2016) Jordi Reina, Ester del Barrio, Carmen Morales, María Busquets, Cristina Norte ORIGINAL BREU Quality in cervical cytology: the importance of how to take it Forteza A, Oliveras M, Javier Cortés ESTUDI DE CASOS Incidentaloma in primary health care Yolanda Gómez López, Mónica Sorribas Morlán, Rafael Hernandez Silva, Maria Antonia Nigorra Vich, Cristina Guerra Feo, Salvador Gastoso Gayà Small-cell bladder carcinoma and fulminant colitis Beatriz Crespo Martín, Héctor Rodrigo Lara, Evelin Horvath, Isabel Amengual Antich, Manuel del Rio Vizoso, Elisa Torres del Pliego 9 11-18 19-33 34-41 42-47 48-49 50-53 54-57 Medicina Balear 2018; 33 (2); 5-6 eISSN 2255-0569

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.com Haz algo grande por tu salud En Asisa somos expertos en salud y sabemos que el sueño es vital para el buen funcionamiento de tu corazón, tu cerebro y todo tu organismo. Los especialistas determinan que una persona adulta necesita entre 7 y 9 horas diarias de sueño para estar bien. Sin embargo, se estima que el 80% de los españoles duermen menos de este tiempo, exponiéndose a sufrir hipertensión, taquicardia, depresión, pérdida de memoria, sobrepeso y diabetes, entre otros problemas. Y como sabes, en Asisa solo nos preocupa tu salud. Por eso invertimos todos nuestros recursos en cuidarte, incluido este anuncio en el que te aconsejamos que duermas una hora más todos los días. Empresa Colaboradora: Asisa Palma de Mallorca. C/ Pere Dezcallar i Net, 10 asisa.es 901 10 10 10 Nada más que tu salud Nada menos que tu salud

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EDITORIAL ¿Por qué existen las ONG sanitarias? Why are there health NGOs? Miguel Reyero Médicos del Mundo eISSN 2255-0569 Eso nos preguntamos la mayoría de las mujeres y hombres que trabajamos en estas organizaciones buscando garantizar el derecho a la salud de millones de personas que se ven privadas de él en todo el mundo. No debiéramos tener que existir, porque son los Estados quienes tienen la obligación de garantizarlo. Y junto con los Estados que un día suscribieron la Declaración Universal de los Derechos humanos, otros organismos supranacionales con la Organización Mundial de la Salud a la cabeza. Pero quienes tienen esas obligaciones están muy lejos de cumplirlas. La pobreza, y todavía más la desigualdad en el reparto de la riqueza, condicionan la salud y la vida de la inmensa mayoría de la humanidad. Con frecuencia, esa situación la imaginamos en los países empobrecidos, donde la posibilidad de que una mujer muera en el parto es de 1 por cada 8 nacimientos –en Afganistán o Níger– frente a una de cada 30.000 partos en España o Suecia, por utilizar un indicador que refleja a la vez la (in)justicia social, la desigualdad de género y la pobreza. El recién nacido de una mujer analfabeta en Bolivia tiene un 10 % de posibilidades de morir en la infancia, frente al 0,4% si su madre tiene estudios secundarios. Elementos básicos que determinan la distancia entre la vida y la muerte, como son la disponibilidad de agua potable, saneamiento y electricidad no están al alcance de miles de millones de personas. Y siempre, en todas esas situaciones de riesgo de enfermedad y de muerte, sobrevivir es más difícil para las mujeres que para los hombres. Más de la mitad de la humanidad no dispone de acceso a los medicamentos básicos, y casi dos tercios no cuenta con un sistema público de salud accesible. Disponer de ese sistema de cobertura universal, financiado con dinero público proveniente de impuestos, no garantiza por si solo la salud de la población, pero sí es un elemento determinante para la misma, según recuerda la Organización Mundial de la Salud (OMS). También en el mundo enriquecido las diferencias de salud en función del nivel de renta son enormes, aunque no siempre las visualicemos. En Glasgow, un varón de un barrio pobre tiene al nacer una esperanza de vida 28 años menor que la de otro escocés acomodado. En Barcelona o Madrid se han hecho análisis con resultados similares, que prueban la aseveración de que “el código postal es más determinante para la salud que el código genético”. En Mallorca no existen amplios estudios de esa misma índole, pero hay datos parciales de la situación de salud de poblaciones de barriadas desfavorecidas como Son Gotleu o Son Banya respecto a zonas de alto nivel de vida. También en nuestro entorno conviven -ante nuestros ojos y los de nuestras autoridades- esas graves diferencias. El papel de las ONG La situación descrita justifica la existencia de las ONG. Como organizaciones de la sociedad civil en modo alguno pueden –ni desean hacerlo, porque no es su misión– asumir la asistencia sanitaria de las poblaciones. Pueden, puntual y transitoriamente, sustituir a las administraciones en situaciones límites, y en fragmentos de población concretos: víctimas de catástrofes o de guerras, minorías excluidas y olvidadas como mujeres prostituidas o usuarios de drogas; o población inmigrante que tiene barreras para acceder a los cuidados de salud. Pero mucho más que esa atención sanitaria necesariamente limitada a la atención básica y a un pequeño número de personas, la misión de las ONG del ámbito sanitario es señalar la injusta falta de respuesta de quienes tienen la obligación de garantizar la salud de las personas. Colocar a las personas que tienen derechos frente a quienes tienen la obligación de garantizarlos. Esa es nuestra justificación temporal, y nuestra aspiración es que quien tiene la responsabilidad de garantizar la salud de (toda) la ciudadanía la asuma lo antes posible, para que las ONG dejemos de ser necesarias. Obviamente nuestras organizaciones tienen limitaciones y problemas. Ocasionalmente aparece una noticia informado de que una persona relacionada con una ONG ha cometido un determinado delito precisamente con una persona de la población a la que está atendiendo. El que sean un limitadísimo número de casos frente a los miles y miles de hombres y mujeres que como profesionales técnicos o como voluntariado dedican sus esfuerzos en todo el mundo para mejorar la salud de las personas en absoluto debe tranquilizarnos. Aunque el compromiso con la población y con los principios éticos de las organizaciones se acompaña de modo cada vez de modo más estricto con medidas de seguridad para detectar esos pocos casos (uno solo sería demasiado), aislarlo y denunciarlo es para nosotros un objetivo prioritario. Afortunadamente, la sociedad entiende bien quiénes somos y qué hacemos, por lo que reiteradamente en las encuestas de opinión se sitúa a las organizaciones humanitarias como uno de los elementos mejor valorados de la sociedad. Quizá porque esa sociedad y las personas que la integramos sabemos bien que, en palabras de la presidenta de la OMS, “la inequidad sanitaria es verdaderamente una cuestión de vida o muerte, pero los sistemas de salud no tenderán espontáneamente hacia ella. Reducir esas desigualdades que matan en los países empobrecidos y en nuestro entorno inmediato es un imperativo ético y una obligación de los Estados”. Conseguir que algún día esa obligación llegue a asumirse y que la salud sea realmente un derecho universal es, pues, el objetivo que, aun conociendo nuestras limitaciones, nos marcamos. Medicina Balear 2017; 32 (3): 9-11 9

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ORIGINAL eISSN 2255-0569 Análisis del ratio arteria pulmonar - aorta como factor pronóstico de mortalidad en población infectada por el VIH Analysis of the pulmonary artery to aorta ratio as a prognostic factor of mortality in an HIV - infected population Francisco Fanjul1, Gloria Sampériz2, Melchor Riera1 1. Unidad de enfermedades infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Son Espases. Palma 2. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Miguel Servet. Zaragoza Correspondencia Francisco Fanjul Unidad de enfermedades infecciosas Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Son Espases Carretera de Valldemossa, 79. 07010 - Palma E-mail: ffanjul@gmail.com Recibido: 8 - I - 2018 Aceptado: 23 - III - 2018 doi: 10.3306/MEDICINABALEAR.33.02.11 Resumen Antecedentes: La prevalencia de enfermedad pulmonar crónica obstructiva (EPOC) e hipertensión pulmonar (HTP) en pacientes infectados por el VIH es elevada. En pacientes con EPOC el ratio arteria pulmonar-aorta (AP:A) ≥1 podría ser un marcador diagnóstico de HTP y pronóstico de mortalidad e ingresos, sin embargo este ratio no ha sido estudiado en población infectada por el VIH. Objetivos: Valorar el ratio AP:A como predictor de mortalidad o ingreso en una cohorte de pacientes infectados por el VIH. Materiales y métodos: Estudio de cohorte prospectiva incluyendo una muestra aleatorizada de pacientes infectados por el VIH con edad 40-69 años, estables clínicamente y sin antecedentes de cardiopatía, nefropatía o hepatopatía avanzada. Se realiza TC torácico de alta resolución con cálculo de ratio AP:A, estimación del enfisema cuantitativo, pruebas funcionales respiratorias. Se realiza análisis estadístico de la relación entre AP:A y mortalidad mediante curva COR y análisis de supervivencia multivariante de Cox. Resultados: Se incluyen 187 pacientes, con seguimiento medio de 7.65 años, mortalidad observada de 18.8 /1000 pacientesaño. El 22.36% de los pacientes presentaban EPOC. El ratio AP:A medio fue 0.83±0.11, el 4,3% de pacientes presentó ratio ≥1 y no se apreciaron diferencias en función de mortalidad ni en la muestra global ni en subgrupo de pacientes con EPOC. En el análisis de supervivencia solo la DLCO y la presencia de diabetes resultaron significativas. Conclusiones: El ratio AP:A no resulta un marcador pronóstico de mortalidad o ingreso hospitalario. Palabras clave: VIH, EPOC, hipertensión pulmonar, ratio arteria pulmonar aorta. Abstract Background: Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and pulmonary hypertension (PH) in high in HIVinfected patients. Pulmonary artery to aorta (PA:A) ratio ≥1 has been proposed as diagnostic of PH and predictive of mortality and hospitalary admissions in COPD patients. Up to date this ratio has not been validated in HIV-infected populations. Objective: To assess PA:A ratio predictive role of mortality and admissions in a HIV-infected sample. Methods: Prospective cohort study including a randomly selected sample of adult HIV- infected patients aged 40-69 and clinical stable excluding those with heart, liver o renal advanced disease. Patients underwent high resolution CT chest scan with quantitative emphysema measure and PA:A estimation and lung function tests. Statistical analysis included ROC curve and Cox multivariate survival regression to analyze PA:A ratio predictive capacity. Results: We included 187 patients, 7.65 years mean followup and mortality rate of 18.8/1000 patients-year. 22.36% of the patients had COPD. Mean PA:A ratio was 0.83±0.11, 4.3% had ≥1 ratio. No ratio differences were observed in patients according to mortality or COPD. In multivariate survival analysis only DLCO and diabetes were associated with mortality. Conclusions: PA:A ratio is not predictive of mortality or hospital admissions in a sample of HIV infected patients. Keywords: HIV, COPD, Pulmonary Hypertension, Pulmonary artery to aorta ratio. Medicina Balear 2018; 33 (2); 11-18 11

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Francisco Fanjul et al. Introducción En los últimos 15 años la progresiva mejoría de los tratamientos antirretrovirales y el mayor conocimiento de la infección por el VIH del que disponemos han tenido como consecuencia un envejecimiento progresivo de la población infectada convirtiendo lo que era una infección letal a corto-medio plazo por la aparición de infecciones oportunistas en una patología crónica. Además de este envejecimiento, el mejor control inmunovirológico ha provocado que, a diferencia de épocas anteriores a la llegada de los tratamientos de gran actividad, las causas actuales de muerte predominantes en los pacientes infectados por el VIH se acercan cada vez más a las esperables en población general. En la actualidad, los eventos cardiovasculares incidentes, la patología pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las neoplasias están entre las primeras causas de mortalidad de pacientes infectados por el VIH en los países desarrollados.1 Prevalencia de EPOC La prevalencia de limitación al flujo aéreo reportada en estudios realizados en los últimos 10 años en poblaciones infectadas por el VIH es superior a la observada en población general. Estas diferencias de prevalencia han sido publicadas de manera consistente en estudios realizados tanto de poblaciones estadounidenses como europeas e incluso cohortes locales en las que hemos observado prevalencias de EPOC de hasta un 25%.2,3 Es por ello que en las últimas guías GOLD se considera por primera vez la infección por el VIH como un factor de riesgo en el desarrollo de EPOC.4 Es probable que la causa de esta diferencia no sea única y requiera un enfoque multifactorial. En primer lugar, la población infectada por el VIH tiene tradicionalmente una mayor prevalencia de tabaquismo y consumo de otros tóxicos lo que podría explicar al menos en parte las diferencias observadas entre poblaciones pero que no explica por qué incluso tras análisis multivariantes ajustados por tabaquismo y otros tóxicos la prevalencia continúa siendo superior en pacientes VIH.5 En segundo lugar, la inmunosupresión de los pacientes infectados por el VIH podría asociar una incidencia superior de infecciones en el tracto respiratorio que a su vez podrían suponer un daño a nivel del parénquima pulmonar y el tejido bronquial. Sin embargo, la causa principal que probablemente explique en mejor medida las diferencias observadas, sea el estado proinflamatorio causado por la propia infección por el VIH. La inflamación continua desencadenada por la replicación viral (incluso de bajo grado en pacientes con cargas virales plasmáticas indetectables) provoca una cascada inflamatoria con niveles elevados de citoquinas e interleuquinas y un viraje de la activación de los macrófagos con un aumento del daño tisular, siendo este un factor determinante en la aparición de áreas de enfisema.6 Esta hipótesis del estado proinflamatorio como causa principal de EPOC en pacientes VIH ayudaría también a explicar el por qué los pacientes infectados presenta una mayor sintomatología y alteración funcional que los pacientes no infectados.7 Hipertensión pulmonar Dentro de los pacientes con EPOC, la hipertensión pulmonar (HTP) supone un importante factor pronóstico de mortalidad. Numerosos estudios han determinado que presentar presiones pulmonares elevadas aumenta de manera significativa el riesgo de eventos cardiovasculares incidentes y muerte en población general.8 Tradicionalmente se ha considerado que la propia infección por el VIH podría constituir un factor de riesgo para el desarrollo de HTP aunque el mecanismo por el que esto sucedería, más allá de lo justificable por infecciones oportunistas, no es del todo conocido. La principal limitación a la hora de estudiar la relación entre HTP e infección por el VIH, tanto a niveles de prevalencia como de etiopatogenia o desarrollo es la falta de estudios transversales actuales que ha tenido como consecuencia que las prevalencias aceptadas actualmente en la literatura hayan sido estimadas a partir de datos indirectos provenientes de estudios con claros sesgos de selección. Uno de estos estudios, presentado por Zola et al en 2017, reportaba que hasta un 25% de los pacientes infectados por el VIH a los que se les realiza una ecocardiografía transtorácica presentaban signos de HTP. 9 Otra importante limitación a la hora de establecer la prevalencia real de HTP en población VIH es la dificultad técnica del diagnóstico. La prueba considerada en la actualidad el patrón oro es el cateterismo derecho. Sin embargo, dada la naturaleza invasiva de la misma, se han establecido criterios de screening por ecocardiografía transtorácica (ETT) como primer paso diagnóstico al tratarse de una prueba no invasiva.10 Conviene recordar que la ETT presenta algunas limitaciones cuando se utiliza con este fin. En primer lugar requiere una ventana acústica correcta, algo que puede resultar complicado conseguir en pacientes obesos o con hiperinsuflación importante, ambos escenarios frecuentes en pacientes afectos de EPOC.11 En segundo lugar, requiere la presencia de una insuficiencia mitral que permita estimar presiones pulmonares. 12 Medicina Balear 2018; 33 (2); 11-18

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Análisis del ratio arteria pulmonar - aorta como factor pronóstico de mortalidad en población infectada por el VIH Por todo ello se comprende que, cuando se correlacionan los datos de presiones calculadas por ETT con datos obtenidos mediante estimación intervencionista, los resultados no sean óptimos. Esto ha generado en los últimos años una búsqueda de métodos alternativos, fiables y no invasivos de estimación de HTP.12 Papel del ratio Arteria pulmonar - aorta Recientemente se han publicado varios estudios analizando el papel diagnóstico del ratio entre arteria pulmonar y aorta (AP:A) en la HTP. Las principales ventajas que ofrece este método diagnóstico son la reproducibilidad de la medida, la no necesidad de intervencionismo y la posibilidad de realizar la medida en tomografías torácicas realizadas por cualquier otra causa al no precisar para ello parámetros o condiciones de configuración especiales, lo que diferencia esta medida de otras como la estimación de calcio coronario que precisan protocolos específicos para su estimación. Atendiendo a los estudios publicados, el ratio AP:A podría resultar un mejor estimador de la HTP que la ETT al haber demostrado correlaciones superiores a las obtenidas mediante ETT en poblaciones seleccionadas.13 Paralelamente, el ratio AP:A ha demostrado ser también predictor de agudizaciones graves, eventos cardiovasculares incidentes o mortalidad en dichas poblaciones.13-15 Hasta el momento, el papel del ratio AP:A como factor diagnóstico y pronóstico se ha validado en poblaciones de pacientes con EPOC moderado-grave (Estadiaje GOLD II-IV), en pacientes con neumopatía intersticial y en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción preservada.13-16 Este valor pronóstico no parece mantenerse cuando se analiza el ratio en población general como demostró el estudio Rotterdam realizado en una muestra de adultos de edad avanzada.17 Ningún estudio ha analizado el posible papel del AP:A en una población de pacientes infectados por el VIH, que podrían probablemente beneficiarse especialmente del mismo al presentar más agudizaciones de EPOC, eventos cardiovasculares o incidencia de neoplasias que la población general. Con el objetivo de establecer la posible utilidad del ratio AP:A en una población de pacientes infectados por el VIH realizamos este trabajo que procedemos a describir a continuación. Hipótesis y objetivos Hipótesis El ratio AP:A podría ser un marcador pronóstico de mortalidad en pacientes infectados por el VIH. Objetivos El objetivo principal del estudio sería analizar el papel del ratio AP:A como factor pronóstico de mortalidad. Los objetivos secundarios del trabajo serían establecer la utilidad del ratio AP:A como factor pronóstico de ingreso hospitalario o incidencia de neoplasia pulmonar Material y métodos Diseño, población y muestra Estudio de longitudinal prospectivo de cohorte incluyendo pacientes adultos infectados por el VIH. La cohorte CISEPOC se reclutó en 2008-2009 y está formada por una muestra aleatoria de 285 pacientes representativa de los pacientes seguidos en consultas del Hospital Universitario Son Espases. Los criterios de inclusión fueron: Edad 40-69 años, firma del consentimiento informado y estabilidad clínica en el momento de inclusión. Los pacientes eran excluidos si presentaban cualquiera de los siguientes criterios: · Insuficiencia renal cardiaca o hepática (Child-C) grave · Infección oportunista en los 30 días previos · Antecedentes de cirugía de resección pulmonar · Estar recibiendo tratamiento quimioterápico, interferón, inmunosupresores o corticoides sistémicos en el momento de inclusión · Embarazo · Índice de Karnofsky <70 Los pacientes incluidos han realizado seguimiento activo cada 4-6 meses. A fin de realizar este estudio, establecemos como punto final de seguimiento el 31-Junio de 2017. Pruebas realizadas Se realizó en todos los pacientes a su inclusión en la cohorte tomografía computarizada torácica de alta resolución (cortes de 2mm, colimación 64*0,65 mm, 120 kV y 220 mAs en un TC de 64 cortes Philips Blilliance CT), pruebas de función pulmonar que incluían pletismografía, medición de la capacidad de difusión de CO y test broncodilatador, analítica de sangre, cuestionarios estandarizados (mMRC, cuestionario St. George) y test de la marcha de seis minutos de acuerdo a estándares internacionales. Se registraron variables epidemiológicas, clínicas y asociadas a la infección por el VIH incluyendo recuento CD4 nadir, poblaciones linfocitarias con recuento de CD4, CD8 y su cociente, determinación de carga viral de VIH en suero, coinfección por VHC, estadio clasificatorio del CDC, antecedentes de infección por Pneumocystis jirovecii y tuberculosis. Los pacientes continuaron seguimiento en consultas siendo visitados cada 4-6 meses a criterio de su médico Medicina Balear 2018; 33 (2); 11-18 13

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Francisco Fanjul et al. responsable. Se registraron de manera retrospectiva al finalizar el seguimiento el número de ingresos hospitalarios en 5 años, incidencia de neoplasias de pulmón, incidencia de eventos cardiovasculares, fallecimientos y causa de los mismos. Realizamos un análisis de sensibilidad para el ratio AP:A en función de la variable dependiente exitus mediante estimación de punto óptimo de corte y cálculo del área bajo la curva en modelos de Característica Operativa del Receptor (Receiver Operating Characteristic: ROC). Cálculo del enfisema cuantitativo De acuerdo a la literatura vigente, se calculó el grado de enfisema mediante determinación por software propietario (AutoQUANT, Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) de las áreas con captación atenuada por debajo de -950 HU (%LLA). Cálculo del ratio AP: A Se realizó el cálculo del ratio AP: A en todos los pacientes incluidos en el estudio de casos y controles que tuvieran realizado un TC torácico en el momento de la inclusión en la cohorte. El cálculo fue realizado por un investigador cegado al resto de variables clínicas o de desenlace de los pacientes. Una muestra de las estimaciones fueron confirmadas por un segunda revisor también ciego al resto de información. Se realizó también análisis de supervivencia multivariado (Regresión logística de Cox con cálculo de HR) para estimación de riesgos en las variables explicativas a estudio. En el modelo multivariado se incluyen las variables significativas en el el análisis univariado así como variables consideradas importantes por la evidencia existente en la literatura. Consideraciones éticas Este estudio ha sido aprobado por el comité de ética de las Islas Baleares. Todos los pacientes incluidos firmaron consentimiento informado. Resultados Para la realización del cálculo se aplicó el protocolo de Wells que consiste en medir diámetros aórticos y de arteria pulmonar al nivel de la bifurcación de ésta. La estimación de la medida aórtica se hace mediante la media de dos diámetros perpendiculares realizada en el mismo nivel. La figura 1 representa un ejemplo de dichas mediciones en un TC incluido en el estudio. Figura 1: Ejemplo de corte de tomografía en el que se realizan las mediciones. Puede apreciarse la bifurcación de la arteria pulmonar a dicho nivel y el corte transversal de aorta. La estimación del ratio se realiza mediante la medición de diámetros aórticos (rojo) y de arteria pulmonar (amarillo). En el caso de la aorta el valor utilizado es la media de dos diámetros perpendiculares. Población incluida Se incluyen en este estudio 187 pacientes (total de pacientes con medidas del ratio AP:A disponibles). Las principales características de los pacientes se muestran en la tabla I. El tiempo medio de seguimiento fue de 7.65 ±1.72 años para un total de 1430 pacientes-año. Mortalidad y causas Desde la inclusión en la cohorte hasta el 15/6/2017 se produjeron un total de 27 exitus (tasa: 18.88 fallecimientos por 1000 pacientes-año). Las causas de los mismos fueron: 12 neoplasias (5 pulmonares, 3 hepatocarcinomas, 2 colónicas, 2 pancreáticas), 3 eventos cardiovasculares, 3 causas infecciosas, 2 descompensaciones de cirrosis y 7 pacientes sin causa conocida. Prevalencia de EPOC Se objetivó limitación al flujo aéreo en un total de 46 pacientes (24.47%) incluidos en este trabajo, sin diferencias significativas entre pacientes en función de ser exitus o no durante el seguimiento (26.9% vs 24.1%). De los pacientes que cumplían criterios de EPOC tras prueba broncodilatadora (22.36%), su estadiaje de acuerdo a la clasificación GOLD sería de 52.2% estadio I, 47.8% estadio II, ningún paciente en estadios III-IV. Análisis estadístico Las variables continuas se presentan como media (desviación estándar) o mediana (rango intercuartílico) según su distribución mientras que las categóricas se expresan como porcentajes. La comparación de características basales entre grupos se realiza mediante chi cuadrado, T de Student o U de Mann-Whitney en función de las características y distribución de la variable a comparar. Situación funcional basal En el momento de inclusión se realizó a los pacientes test de la marcha de 6 minutos además de cuestionario de St. George de sintomatología respiratoria. El 65% de los pacientes incluidos superaban el 90% del valor estimado de referencia en metros en el test de la marcha y tan sólo un 25% de los pacientes presentaban valores superiores al 20% en el puntaje del cuestionario. 14 Medicina Balear 2018; 33 (2); 11-18

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Análisis del ratio arteria pulmonar - aorta como factor pronóstico de mortalidad en población infectada por el VIH Tabla I: Características basales de los pacientes en el momento de inclusión en función de desenlace. Variable vivos n =160 exitus n= 27 p Sexo (Hombres, %) 77.8% 92.6% 0.06 Edad (media ± DE) 48.92 ±6.65 52.88±7.11 0.07 Seguimiento (años) (media ± DE) 8.23 ±0.38 3.96 ± 2.33 na Tabaquismo (%) · activo · previo · nunca fumador 61.1% 26.5% 12.3% 76.92% 18.51% 3.7% 0.20 Consumo de cocaína/heroína (activo o previo, %) 45.1% 40.74% 0.54 Coinfección por VHC (%) 34% 44.4% 0.54 Hipertensión (%) 14.2% 18.5% 0.56 Diabetes (%) 12.3% 29.6% 0.03 Dislipidemia (%) 38.9% 48.1% 0.40 Índice de Masa corporal (kg/m2) (media ± DE) 24.03 ±3.84 24.34 ± 5.02 0.72 CD4 nadir (cels/ml), (mediana, RIQ) 259 (100-450) 235 (150-450) 0.30 CD4 basales (cels/ml), (mediana, RIQ) 541 (385-803) 430 (361-792) 0.07 cd4/cd8 0.77± 0.43 0.79 ± 0.51 0.88 Carga viral VIH <50 copias/ul (%) 90.12% 96.29% 0.39 Estadio CDC (%) · A ·B · C 42% 29% 29% 44.4% 18.51% 37.04% 0.20 Enfisema cuantitativo (%) (mediana, RIQ) 0.16 (0.05-0.43) 0.22 (0.09-0.94) 0.25 Medida diámetro Aorta (mm) (media ± DE) 31.55 ± 3.82 32.39 ± 3.19 0.30 Medida diámetro pulmonar (mm) (media ± DE) 26.18 ± 3.44 25.78 ± 3.87 0.60 Ratio (media ± DE) 0.83 ± -0.11 0.79 ± -0.10 0.10 Test de la marcha de 6 m · Distancia (m) (media ± DE) · % referencia (media ± DE) 583.52 ± 65.34 93.90 ± 13.69 570.22 ±68.54 94.99 ± 13.34 0.37 0.72 Puntuación St. George (%) (mediana, RIQ) 6.15 (1.78-19.48) 13.7 (3.22-23.75) 0.04 FEV1/FVC (media ± DE) 75.42 ± 8.82 74.87± 11.01 0.77 DLCO (% sobre referencia) (media ± DE) 82.0 ±16.16 69.34 ± 17.31 <0.01 Ratio AP:A El ratio medio en la muestra de pacientes fue de 0.83 ± 0.11 no encontrándose diferencias significativas pacientes en función de desenlace vital. El 8% de lo pacientes incluidos presentaban un ratio ≥1 (punto de corte considerado en la literatura como diagnóstico de HTP). En la figura 2 se muestra el ratio estratificando por desenlace y por grado de EPOC de acuerdo a las guías GOLD. Figura 2A: Histograma del Ratio AP:A en función de mortalidad Pacientes exitus Pacientes no fallecidos Frecuencia Frecuencia 12,5 10,0 7,5 5,0 2,5 0,0 0,60-0,79 0,80-0,99 Ratio AP:A >=1 100 80 60 40 20 0 <0,60 0,60-0,79 0,80-0,99 >=1 Ratio CAT Medicina Balear 2018; 33 (2); 11-18 15

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