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ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE ÉDITION 2018 LE PATIENT & SON RADIOLOGUE

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visite ET DE L’IMAGERIE MEDICALE LES RADIOLOGUES PRÉPARENT L'AVENIR Le nouveau siège de la SFR, 47 rue de la Colonie, 75013 Paris. P our la Société française de radiologie (SFR), 2018 est l’année de naissance d’un vaste et ambitieux projet de développement, d’ouverture et de rassemblement autour des nouveaux locaux de la société savante. L’immeuble de la rue de la Colonie dans le 13ème arrondissement de Paris est à la fois moderne, fonctionnel et tourné vers la technologie. Il est également avec ses deux salles de formation un lieu d’enseignement opérationnel. Comme le souligne le Pr Jean-François Meder, avec de nombreux outils de visualisation et de traitement des images et l’acquisition de simulateurs, «  les jeunes radiologues et ceux qui veulent se perfectionner et améliorer leurs pratiques pourront s’engager dans les actes les plus complexes de radiologie interventionnelle ». MODERNITÉ ET HISTOIRE La maison de l’imagerie de la rue de la Colonie réunit les principales sociétés d’organes, le Collège des enseignants et le Centre Antoine Béclère. Au sein de ce lieu de rencontres et d’échanges, l’ensemble des ressources pédagogiques et documentaires sont disponibles. L’équipe souhaite également très vite en faire un lieu d’exposition. Si ce site s’inscrit dans le progrès, il est aussi relié au passé brillant de la radiologie française. Grâce aux fonds de la SFR et de l’Association Antoine Béclère, les radiologues ont un riche musée qui retrace l’extraordinaire développement de la médecine • 2 Le centre de formation dispose de deux salles équipées de consoles sur lesquelles peuvent fonctionner des simulateurs virtuels. 6 salles de réunion salles de formation niveaux cafétéria consoles + DE 550 M2 salle de visioconférence centre de documentation 2 FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE

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P.4 - INTERVIEW • E ntretien avec Jean-François Meder la radiologie est séduisante P. 6 - PATIENT • RADIOLOGUE • L 'enjeu reste avant tout le colloque singulier P. 10 - DIALOGUE • C e qu'un radiologue ne devrait jamais dire à son patient P. 11 - ÉTAT DES LIEUX • U ne discipline médicalement incontournable, mais restreinte dans son offre P. 13 - MÉDECINE • L e point sur l'apport médical de l'imagerie : de l'image au soin P. 16 - INTERNATIONAL • L a SFR fait rayonner la radiologie française • L a SFR, vecteur d'échange des connaissances P. 18 - RADIOLOGIE HUMANITAIRE • MÉDICO-LÉGALE • EN SITUATION DE CRISE • «  J'ai l'ambition de mettre en œuvre une approche politique du soin », entretien avec Françoise Sivignon • Radiologie en médecine légale : une spécialité facilitatrice • C atastrophes : assurer au plus vite l'urgence et rétablir la normale P. 21 - LA RECHERCHE ET L'INNOVATION • L 'innovation à chaque étape des prises en charge • L 'innovation en France est permanente • L a recherche et l'innovation : un village pour les nouvelles technologies • L es prix de l'innovation P. 26 - RÉUSSIR • Réorganiser et innover pour le futur de l'imagerie médicale P. 31 - JFR • R etour en images DIALOGUE La médecine s’ouvre au monde extérieur et fait le pari d’un dialogue constructif et confiant avec la société. En effet, les questions quotidiennes qui se posent à elle en tant que science de l’homme total, les bouleversements scientifiques, technologiques, de communication l’obligent à repérer les ruptures, à en mesurer les enjeux et à aborder les demandes sociétales. L’imagerie et la radiologie, discipline médicale et technologique par excellence et par nature, très marquée par le progrès des techniques est au centre des questionnements. Elle doit à la fois s’expliquer et comprendre. Tel est l’objectif de FutuRIM, le magazine de l’imagerie médicale. Il s’agit, ici et maintenant, de rencontrer les patients comme nous l’avons fait au cours des Journées francophones de radiologie, les responsables des systèmes de santé, les partenaires des radiologues et de partager avec eux des questions d’avenir commun. Alors que le système de santé tente de s’adapter à un monde nouveau, nous voulons approfondir les échanges pour mieux soigner nos patients. Ce dialogue radiologue-patient-institutions de santé s’inscrit dans l’avenir de la radiologie. Bonne lecture. Professeur Jean-François Meder Le magazine FutuRIM, ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE est édité une fois par an pour le compte de la Société française de radiologie 47, rue de la Colonie - 75013 Paris. Directeur de la publication Jean-François Meder. Comité de rédaction Jean-Michel Bartoli, Pascal Maurel & Jean-François Meder. Coordination éditoriale Jennifer Le Nourichel, Françoise Millet & Frédéric Roz. Rédaction Magali Clausener, Renaud Degas, Camille Grelle, Laure Martin, Pascal Maurel & Nathalie Ratel. Rédaction graphique & conception Ortus & Lemon Création : Sylvie Bonafons, Sandra Palazzini, Noémie Duménil & Sabrina Carel. Imprimerie Galaxy Imprimeurs 205 à 213, rue de Beaugé 72000 Le Mans. Parution avril 2018 Magazine gratuit, ne peut être vendu. Dépôt légal : avril 2018. © photos : Thinkstock, Shutterstock, Ariane Le Guay, droits réservés. FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE 3

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interview par Pascal Maurel Pascal Maurel  : L’imagerie est une discipline médicale et technologique. Comment arrive-t-on à tenir les deux bouts ? C’est-à-dire à la fois pleinement suivre et intégrer le progrès technologique et garder le contact avec le malade, son histoire, la maladie ? Les radiologues évoquent souvent leur place privilégiée dans le parcours de soins des patients. À vouloir couvrir l’intégralité du champ possible de leur intervention, ne risque-t-on pas d’édulcorer le rôle clé du radiologue dans la prise en charge des malades ? Jean-François Meder  : Il est vrai que l’imagerie pourrait se réduire à une activité purement technologique. Cette tendance pourrait être aggravée par les progrès faits dans notre spécialité. Il faut regretter que certains examens d’imagerie se fassent sans contact entre le radiologue et son patient. Ce thème des dernières Journées francophone de radiologie (JFR) n’a pas été choisi par hasard par le président du congrès, le Pr Jean-Michel Bartoli. Ce serait toutefois méconnaître la place importante du radiologue dans les Réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP), en particulier en oncologie, en imagerie mammaire, en échographie, en radio-pédiatrie et bien sûr en radiologie interventionnelle. PM  : On a le sentiment que le progrès médical valorise de grands centres et pourrait négliger une radiologie quotidienne proche des malades. Qu’en pensez-vous ? Est-ce un sujet d’interrogation pour votre société savante ? JFM  : Le regroupement des structures, qu’elles soient libérales ou publiques, en particulier avec les Groupements hospitaliers de territoire (GHT), a des conséquences très positives au travers de la mutualisation des équipements et des compétences ainsi que par le renforcement de la coopération entre les diverses structures. Cette démarche sera d’autant plus utile que les systèmes d’information permettront un partage général des données indispensables pour une prise en charge optimale des 4 FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE patients et éviter la redondance des examens. Cependant, il est important d’avoir à l’esprit que cette concentration des structures pourrait reléguer au second plan le développement d’une imagerie de proximité pertinente, nécessaire notamment avec une population vieillissante. Le sujet de l’imagerie de proximité préoccupe la société savante dans le cadre de la réflexion menée sur l’évolution du régime des autorisations par le ministère de la Santé. LE SUJET DE L’IMAGERIE DE PROXIMITÉ PRÉOCCUPE LA SOCIÉTÉ SAVANTE. PM  : Les progrès technologiques modifient-ils l’exercice médical ? Le radiologue n’est-il pas sous la dépendance de l’informatique et moins sous l’influence de l’image ? JFM : Les innovations technologiques contribuent à faire de l’imagerie un des éléments majeurs de l’évolution vers une médecine personnalisée. Le but est d’apporter une réponse thérapeutique individualisée à chaque patient en évitant les traitements inutiles et en identifiant des marqueurs de l’efficacité de ceux-ci. Notre spécialité occupe une place centrale à toutes les étapes de la prise en charge des patients. La question qui mérite d’être posée est  : quelle sera celle du radiologue demain ? Les images deviennent des « datas » comme le sont les données biologiques*. Cette notion est préfiguratrice d’une évolution possible de notre métier. En diagnostic, les radiologues n’auront leur place dans les parcours de soins que s’ils prennent conscience de leur rôle dans l’orientation des patients. PM : Quel est le profil des jeunes radiologues ? Viennentils à la radiologie pour les aspects techniques et scientifiques ou pour l’intérêt thérapeutique ? JFM : Les jeunes médecins que je rencontre sont intéressés par les deux aspects de notre spécialité. *(cf. Gillies RJ Kinahan PE, Hricak H. Radiomics: images are more than pictures, they are data. Radiology 2016; 278: 563-577).

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interview L’imagerie est totalement impliquée dans le diagnostic d’une maladie et c’est une démarche d’investigation passionnante. Désormais, grâce à l’imagerie interventionnelle, le radiologue est thérapeute au même titre que ses collègues qui pratiquent des actes mini-invasifs guidés par l’image. Dans l’évolution prévisible de la médecine et de son organisation, la radiologie sera une discipline centrale séduisante pour les jeunes confrères et consœurs. LA RADIOLOGIE SERA UNE DISCIPLINE CENTRALE SÉDUISANTE POUR LES JEUNES CONFRÈRES ET CONSŒURS. PM : La SFR se mobilise sur la formation continue. Quel est votre programme d’actions ? JFM  : La SFR vient de déménager. Les nouveaux locaux ont permis de créer un lieu de formation unique dans Paris. Ils ont été inaugurés par Anne-Marie Armenteras de Saxcé, membre du collège de la Haute autorité de santé et présidente de la commission de certification des établissements de santé. À cette occasion, elle a souligné l’importance pour une société savante de posséder un centre de formation. Outre des formations présentielles, la SFR met en place un programme d’enseignements en ligne. Notre objectif est de proposer un nouveau programme tous les mois aux radiologues français et étrangers, certains cours étant traduits. Parmi les prochains parcours « d’e-learning », on peut citer le scanner cardiaque, l’imagerie de la thyroïde, le cone beam et les incidentalomes surrénaliens. PM  : Pensez-vous que l’intelligence artificielle (IA) va bouleverser votre exercice ? JFM : Bouleverser, peut-être, modifier certainement. L’intelligence artificielle a sa place dans la réalisation d’un examen scanographique ou d’IRM mais aussi dans l’interprétation de celui-ci. Il s’agira, dans le meilleur des cas, d’une aide à l’analyse des examens. C’est certainement le sujet central du moment évoqué lors du dernier congrès de la Radiological society of America (RSNA). De notre côté, aux JFR, nous avons prévu un « village de l’intelligence artificielle  ». Le prix SFR - Medicen - SNITEM a d’ailleurs été attribué à une start-up française ayant développé une aide à l’interprétation de mammographies par IA. Cette jeune entreprise présente son produit comme capable de «  révolutionner la radiologie diagnostique, notamment grâce aux algorithmes (...) désormais capable de concurrencer les performances des meilleurs experts du domaine ». Mais l’intelligence artificielle ne doit être qu’une aide aux médecins que nous sommes. Car nous sommes engagés dans une médecine humaine, sensible, environnementale et solidaire. NOUS SOMMES ENGAGÉS DANS UNE MÉDECINE HUMAINE, SENSIBLE, ENVIRONNEMENTALE ET SOLIDAIRE. PM : Les rapports avec les confrères d’autres spécialités sont-ils modifiés par la radiologie interventionnelle ? JFM : Certainement. La radiologie interventionnelle regroupe des méthodes de diagnostic et de traitement mini-invasif guidé par l’image. D’autres spécialités aussi. Les radiologues interventionnels exercent des activités dans les services d’imagerie, mais aussi au bloc opératoire. Une rénovation de l’encadrement des activités interventionnelles effectuées sous imagerie médicale est prévue. La SFR, par l’intermédiaire de sa Fédération de radiologie interventionnelle (FRI) participe au groupe de travail «  autorisation des activités interventionnelles sous imagerie médicale ». PM : Vous avez beaucoup insisté au cours des JFR sur l’importance des relations de travail confiantes avec les malades et les patients. Allez-vous les poursuivre ? JFM  : Nous mettons en place un comité de patients avec lequel nous réfléchissons sur les changements à apporter. Nous proposerons ensemble des mesures pratiques. Nous créons également les « Mardis de l’imagerie » qui seront des réunions de travail régulières entre les associations de patients et les radiologues, en invitant à nos travaux de grandes institutions de santé. PM : La ministre de la Santé Agnès Buzyn met en avant le rôle des sociétés savantes dans la rénovation du système de santé. La SFR y participera-t-elle ? JFM  : Oui, nous sommes engagés dans les pratiques de qualité, de sécurité, de vigilance et de pertinence des actes. Nous sommes également actifs sur les sujets précis des autorisations de radiologie interventionnelle et d’équipements lourds • FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE 5

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LES PARTICIPANTS À LA TABLE RONDE patient • radiologue • D r Eléonore Blondiaux, l’Hôpital Armand-Trousseau Ap-Hp • A ude Bourden, Association des Paralysés de France (APF) • C atherine Cerisey, Europa Donna • P r Jean-Michel Chabot, Professeur de santé publique • A lain Cognas, France AVC • P r Anne Cotten, CHRU de Lille • D r Volodia Dangouloff-Ros, Hôpital Necker Ap-Hp • H ervé Delacroix, Association des Paralysés de France (APF) • D r Myriam Edjlali-Goujon, Hôpital Sainte-Anne, Paris • R olande Guastalli, Association nationale de défense contre l’arthrite rhumatoïde (Andar) • D r Thibaut Jacques, CHRU de Lille • D r Pascal Maurel, Ortus • D r Laetitia May, HAS, cheffe de la Mission Sécurité du patient • P r Jean-François Meder, Président de la SFR De gauche à droite, Aude Bourden, Hervé Delacroix, Rolande Guastalli, Catherine Cerisey, Laetitia May, Pascal Maurel. Des patients et des radiologues participent au rendez-vous des « Mardis de l’imagerie médicale » pour poursuivre le travail de dialogue et de co-construction. L a relation patient-radiologue n’est pas un axe de communication éphémère destiné à faire l’actualité le temps d’un congrès. Il s’agit bien d’un sujet structurant pour l’avenir de la profession. Comme le souligne Jean-François Meder, la Société française de radiologie « croit en la pertinence et la force du rapport humain, la machine ne pouvant qu’être une aide et non pas un substitut au médecin ». Mais pour couper court à certains fantasmes technologiques - avec l’idée non dissimulée de diminuer les coûts de l’imagerie -, il est nécessaire de renforcer et d’optimiser les rapports entre patients et radiologues. Ce travail a débuté lors de la conception du programme des JFR 2017 avec une implication remarquable des patients. Il se poursuit par la mise en place des « Mardis de l’imagerie médicale », qui auront lieu quatre fois dans l’année. La première séance a permis d’identifier les sujets de préoccupations communs qui nourriront les prochaines séances. Deux thématiques principales ont été dégagées : celle de l’accès aux soins sur tout le territoire et pour tous les types de patients et celle de la communication et du dialogue entre le patient et son radiologue au quotidien. L’enjeu de l’accès et du parcours de soins « Qu’il n’y ait plus de public oublié », a insisté Hervé Delacroix. L’accès aux soins en radiologie et en imagerie est un des grands thèmes prioritaires identifié par les représentants des patients. Outre les problèmes de présence sur tout le territoire et de délais d’attente, les représentants de l’APF insistent sur le fait que cette problématique d’accès aux soins doit aussi s’entendre comme la possibilité pour tous les patients, quelles que soient leurs capacités physiques ou mentales 6 FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE

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patient • radiologue de trouver un cabinet libéral ou un service hospitalier apte à les prendre en charge. Car, comme le souligne Hervé Delacroix, même quand il y a les équipements nécessaires sur le territoire, encore faut-il pouvoir en bénéficier et ne pas « rester devant la porte  ». Répondre à cette interrogation, liée, au départ, aux patients en situation de handicap, est en fait utile à tous, en particulier aux personnes âgées en situation de dépendance. Pour les représentants des patients, travailler sur l’accès aux soins, c’est travailler sur trois sujets : • la présence d’équipements en radiologie et en imagerie sur tout le territoire ; • la disponibilité sur tout le territoire de matériels adaptés à la prise en charge de tous les types de patients ; • la formation des radiologues et de leurs équipes à prendre en charge dans les meilleures conditions possibles tous les patients afin d’éviter les refus de soins. MISER SUR DES ÉQUIPEMENTS ADAPTABLES AUX CAPACITÉS DES PATIENTS Les problèmes de taux d’équipement et de délais d’attente sont bien connus. En revanche, la question des équipements adaptés aux situations des patients est moins mise en avant. « Nous avons vu aux JFR des équipements qui s’adaptent pour prendre en charge des personnes avec des déficiences physiques, par exemple des tables qui s’abaissent, témoigne Hervé Delacroix. C’est très bien, mais il faut maintenant que ces équipements arrivent dans les cabinets de radiologie et que les patients concernés en soient avertis. » « Il y a, à court terme, un enjeu de recensement de ces équipements adaptables et un enjeu d’orientation des patients vers les lieux qui peuvent répondre à leur besoin, précise Aude Bourden. Mais notre rêve, à terme, serait que les patients puissent trouver dans n’importe quel cabinet libéral ou n’importe quel service hospitalier ces équipements adaptés ou adaptables à leur déficience. » Répondre à ce rêve est directement lié à la capacité d’investissement du secteur, privé comme hospitalier. Mais, pour Anne Cotten, il y a d’ores et déjà une marge possible « en optimisant les équipements existants » et « en informant les radiologues sur ces possibilités d’optimisation ». LA COORDINATION DE SOINS, UNE PARTIE DE LA RÉPONSE Pour Jean-Michel Chabot, la réponse à cette problématique d’accès se trouve également dans deux évolutions majeures de notre système de soins qui permettent d’optimiser le parcours du patient  : le développement de l’exercice regroupé qui améliore la coordination des professionnels ; et l’apparition du nouveau métier de coordinateur de soins qui peut répondre à ce besoin d’identifier l’offre adaptée et d’y orienter le patient. «  Il y a quelques temps, rappelle Jean-Michel Chabot, Groupama avait mené une expérimentation sur deux territoires ruraux en constatant que les médecins passaient six heures par semaine à négocier des rendez-vous avec des spécialistes. Le "conseiller de pays de santé" a ainsi pris en main la coordination. L’idée a été reprise par l’ARS. » C’est très certainement avec ce type de solutions que l’on va améliorer concrètement la situation pour les patients et la fluidité de leur parcours. LUTTER CONTRE LES REFUS ET LES RENONCEMENTS AUX SOINS Les difficultés d’accessibilité peuvent survenir en raison de refus de soins ou de renoncement aux soins. «  Nous avons peu de retours sur des refus de soins en radiologie par rapport à d’autres domaines, relève Aude Bourden. Mais cela existe.  » Les diminuer passe «  par l’amélioration de la formation des radiologues lors de leur cursus initial ou continu  », souligne Anne Cotten. «  Même si, prévient-elle, cette question est aussi très personnedépendante. » Le problème du renoncement au soin est tout aussi difficile à traiter, d’autant que cela concerne des personnes qui, du coup, « disparaissent des radars » du système de soins. Pour Hervé Delacroix, il est nécessaire et urgent de dédramatiser l’accès aux soins. Le mot n’est pas trop fort car, comme le relève Catherine Cerisey, «  en plus de faire quitter le système de soins, une mauvaise expérience avec un professionnel de santé peut détruire psychologiquement le patient ». De gauche à droite, Jean-Michel Chabot, Myriam Edjlali-Goujon, Volodia Dangouloff-Ros. FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE 7

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patient • radiologue De gauche à droite, Jennifer Le Nourichel (SFR), Myriam Ejdlali-Goujon, Volodia Dangouloff-Ros, Thibaut Jacques, Anne Cotten, Éléonore Blondiaux, Aude Bourden, Hervé Delacroix. Il faut donc expliquer qu’une mauvaise expérience peut être compensée par une bonne. « Il faudrait avoir une action résolue de témoignages d’expériences positives pour ne pas laisser toute la place sur les forums aux témoignages dramatiques », souligne Catherine Cerisey. S’ils correspondent à une réalité, ces témoignages anxiogènes ne représentent en effet pas les situations de soins les plus courantes. PRENDRE EN CONSIDÉRATION LES FRAGILITÉS DES PATIENTS Il faut aussi bien comprendre, explique Hervé Delacroix, que «  les personnes qui n’ont pas toutes leurs capacités intellectuelles peuvent avoir une perception du monde un peu partielle qui ne rend pas évident l’accès aux soins. Il faut donc faire un effort pour les informer, expliquer, décrypter avec des mots simples ». Une exigence d’explication en réalité utile à beaucoup de patients qui peuvent être déroutés par la complexité de notre système de santé. Pour Myriam Edjlali-Goujon, cette demande des patients fait écho « au besoin d’une bienveillance adaptée au patient » qu’elle a clairement identifiée : « Il faut apprendre à adapter son discours à ce que le patient est prêt à entendre ainsi qu’à son parcours de soins spécifique. » Le rôle clé de la communication patient-radiologue La question de la communication entre patient et radiologue est l’autre grande thématique qui a émergé de la table ronde. Elle prime sur toute autre considération autour du changement, comme la e-santé ou la télémédecine. Celles-ci ne sont en définitive que des modes d’organisation et d’accès aux soins qui ne posent pas de problème insoluble à partir du moment où les bases de la relation entre praticiens et patients sont solides. Or le chantier est vaste. Il occupe un champ étendu, de l’accueil à l’annonce en passant par le comportement lors des actes de radiologie ou d’imagerie eux-mêmes. Il est, en outre, conditionné par le changement profond des rapports entre les professionnels de santé et les patients. 8 FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE PLUS D’INFORMATIONS, MOINS DE CONFIANCE ? «  Du fait que les patients ont accès à un grand nombre d’informations, notre rôle de radiologue a changé, constate Myriam Edjlali-Goujon. Nous n’avons pas seulement à bien dire ce que l’on pense sur le diagnostic, mais nous devons aussi expliquer la situation aux patients afin de donner à ce diagnostic du sens par rapport à ce qu’il a vu sur internet et qu’il aura plus ou moins bien compris. » De plus, estime-t-elle, «  nous devons aussi convaincre certains patients que nous cherchons à prendre, avec lui et pour lui, la meilleure décision thérapeutique. » Une confiance parfois écornée par ce qui se dit sur Internet. Pour Catherine Cerisey, le socle de confiance envers le médecin n’est pour autant absolument pas remis en cause. «  Lors d’une étude réalisée il y a quelques mois, nous avons interrogé les Français et les patients sur cette thématique. Le résultat est sans ambiguïté  : les uns et les autres ont infiniment plus confiance dans ce que leur dit leur médecin que dans ce qu’ils lisent sur Internet. Ils ne remettent pas en cause la parole de celui-ci. » UNE GRANDE DIVERSITÉ DE SITUATIONS En fait, la révolution de l’accès à l’information pour tous ne se joue pas tant sur l’information elle-même que sur la qualité et le contenu du dialogue patient-praticien qui en découle. L’enjeu reste avant tout le colloque singulier lui-même et la posture de l’un et de l’autre. Le sujet est d’autant plus délicat à appréhender pour les praticiens que la situation est loin d’être homogène. «  Attention, prévient Aude Bourden. On parle des patients, mais il y a autant de patients que de parcours, autant de médecins que d’expériences.  » Ainsi, les praticiens ont à gérer de plus en plus de patients chroniques qui connaissent parfaitement leur maladie. «  Le phénomène de la chronicisation des maladies, explique Catherine Cerisey, place les patients dans une situation où ils ont

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patient • radiologue le temps d’acquérir une réelle expertise expérientielle de leur maladie.  » Le dialogue est alors très différent, le patient ayant un savoir sur la gestion de sa maladie que le praticien ne possède pas toujours lui-même. Pour autant, prévient Rolande Guastalli, « il ne faut pas oublier qu’une majorité des patients n’ont pas été formés à discuter avec leur médecin, à prendre des décisions thérapeutiques partagées  ». Une situation conforme aux canons des sciences sociales, rappelle Jean-Michel Chabot : « Comme dans toute évolution sociale, nous avons affaire à une courbe de Gauss. Quels que soient les actions publiques, la pédagogie déployée et l’avènement de la e-santé, tous les patients ne deviendront pas des patients experts. Certains continueront à vouloir rester des patients passifs.  » Ce qui peut être tout autant déroutant pour les praticiens. UNE POSTURE DU MÉDECIN EN FORTE ÉVOLUTION Il faut donc prendre en compte la diversité des situations, acte Anne Cotten. Un constat simple qui peut s’avérer difficile à mettre en œuvre. D’autant que du côté des praticiens, le progrès scientifique les conduit paradoxalement à être plus prudents et à devoir «  transmettre une notion d’incertitude au patient  », souligne Myriam Edjlali-Goujon. Ce qui peut s’avérer ardu à faire en l’absence, en France, d’une réelle culture du bénéfice-risque. Pour certains radiologues, cet enjeu peut s’avérer angoissant d’autant que, comme le constate Volodia Dangouloff-Ros, certains d’entre eux ont choisi la radiologie sans avoir vraiment conscience qu’ils auront «  des choses difficiles à dire au patient ». Gérer des annonces de diagnostics graves peut être compliqué pour certains et conduire aux propos maladroits ou inappropriés qui marquent tant certains patients. Des propos qui ont donné lieu à l’excellente session « Ce qu’un radiologue ne devrait jamais dire à son patient » lors des dernières JFR. « Certaines très mauvaises réponses de praticiens peuvent venir aussi du fait de ne pas assumer de dire "je ne sais pas" », estime Volodia Dangouloff-Ros. Un constat partagé par les patients et résumé par Rolande Guastalli et Catherine Cerisey pour qui « c’est effectivement une question de posture du médecin qui n’envisage pas ne pas avoir la réponse à une question posée ». « Pourtant, on sait bien que vous ne pouvez pas avoir une réponse sur chaque pathologie », souligne Rolande Guastalli. La solution n’est, en tout cas, pas de se taire. La communication est fondamentale dans les attentes des patients. Comme l’a souligné Jean-Michel Chabot, les travaux de l’Oniam montrent qu’un tiers des cas de procédure sont provoqués par le défaut ou l’absence de communication entre le praticien et le patient. Un constat qui valide aussi le nécessaire développement de la culture de l’erreur • * Table ronde du 5 décembre 2017. LA HAS ATTENTIVE À LA DÉMARCHE DE LA SFR Pour Laetitia May, cheffe de la Mission Sécurité du patient au sein de la Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, le travail engagé par la SFR « fait écho aux missions de la Haute autorité de santé sur les questions de qualité, de sécurité et de pertinence des soins ». Pour elle, les démarches de certification des cabinets de santé ou d’accréditation des médecins pourraient être des leviers intéressants. Elle approuve la nécessité du partage positif d’expérience et de la valorisation de ce qui fonctionne. En matière de formation des praticiens, Laetitia May incite les radiologues à investir sans retenue le champ de la simulation en santé qui offre des outils efficaces pour intégrer les bonnes attitudes à avoir dans les situations délicates, y compris dans la communication avec les patients. FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE 9

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dialogue Pr Jean-Michel Bartoli, AP-HM, Président des JFR 2017. De nouvelles bases d’une relation moderne et constructive entre patients et radiologues s’imposent. Analyses. U ne pincée de psychologie, une dose de lucidité et d’introspection, une grande louche d’écoute et quelques outils pratiques, le tout mélangé dans une session de formation. Les participants de cette séance, identifiée comme étape incontournable du parcours patient des JFR 2017, n’ont pu que ressortir optimistes sur l’avenir du colloque singulier et d’une relation patient-soignant réinventée. UNE RELATION PATIENT-SOIGNANT REFONDÉE Bousculés par une société toujours plus horizontale dans les relations sociales, informée, consommatrice, les médecins et les soignants traversent une période difficile de reconstruction de leur positionnement vis-à-vis des patients. Les radiologues ne font pas exception, d’autant qu’ils ont étendu leur champ d’intervention, du dépistage au traitement. UN OBJECTIF : ÉTABLIR UN CONSENSUS ENTRE LE PATIENT ET SON SOIGNANT POUR QU’IL ADHÈRE SANS RÉSERVE À SON TRAITEMENT ET SE L’APPROPRIE. La démarche même de cette session sur la communication patient-radiologue montre le chemin parcouru. La parole est donnée et prise par les représentants des patients. Les exposés et les témoignages sur les formations dispensées aux jeunes médecins apprennent à exercer l’empathie. Nous n’en sommes plus à l’époque des médecins pionniers qui prônaient l’apprentissage «  d’un savoir-être  » pour mieux exercer «  un savoir-faire  ». Comme l’a souligné le Dr Atul Pathak (clinique Pasteur, Toulouse) dans son intervention introductive, des études ont maintenant démontré l’impact de la communication sur la prise en charge du patient. Avec un objectif  : établir un consensus entre le patient et son soignant pour qu’il adhère sans réserve à son traitement et se l’approprie. violent, celui de l’annonce d’un diagnostic de maladie. Chacun réagit à sa manière, y compris parfois par le déni. Le médecin, lui, doit apprendre à accueillir sans jugement la réaction du patient et à s’adapter à lui pour l’accompagner vers les meilleurs choix thérapeutiques. Cela à chaque nouveau patient, et quels que soient son humeur, sa sensibilité et son propre vécu. POUR Y PARVENIR, LES TECHNIQUES ET LES PÉDAGOGIES SONT MULTIPLES. MAIS LA SIMULATION ET LA MISE EN SITUATION SEMBLENT ÊTRE EFFICACES POUR INTÉGRER CE SAVOIR-FAIRE. Pour y parvenir, les techniques et les pédagogies sont multiples. Mais la simulation et la mise en situation semblent être efficaces pour intégrer ce savoir-faire. Avec un objectif : ne plus jamais constater des situations et des paroles désobligeantes, dures ou inadaptées telles que celles que dénonce Jacques Zeitoun, vice-Président de l’Association des paralysés de France • UN APPRENTISSAGE NÉCESSAIRE Le grand mérite de cette session est d’avoir montré que la démarche n’est ni facile ni évidente. Le patient vit un moment 10 FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE Jacques Zeitoun, en séance pour l’Association des Paralysés de France (APF).

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état des lieux C’est le grand paradoxe. La radiologie et l’imagerie sont devenues incontournables dans la prise en charge des patients. Pour autant, l’offre sur le territoire est contrastée et les actes sont le plus souvent considérés comme des dépenses et non comme un investissement au bénéfice des patients. UNE PHOTOGRAPHIE CONTRASTÉE DE L’OFFRE EN RADIOLOGIE ET EN IMAGERIE Chaque année, 80 millions d'actes d'imagerie sont réalisés en France, soit 1,8 par patient et par an en moyenne. Ce chiffre masque cependant une offre inégalement répartie aussi bien en termes d’exercice libéral et hospitalier qu’en terme géographique. UN EXERCICE LIBÉRAL PRÉDOMINANT Au 1er janvier 2015, on recensait 8 558 radiologues en France, dont 74 % en exercice libéral ou mixte (libéral et hospitalier) et 26 % salariés de la fonction publique hospitalière, et 693 médecins nucléaires dont 55 % libéraux ou en exercice mixte. Entre 2000 et 2015, l’effectif total des radiologues a augmenté de 16 % (ils étaient 7 345 en 2000). Sur la même période, le nombre de médecins nucléaires a doublé. Mais, en cinq ans, le nombre de salariés hospitaliers a diminué de près d’un quart (23 %) alors que celui des radiologues libéraux ou en exercice mixte a connu une croissance de 39  %. En outre, seuls 37,5 % des radiologues hospitaliers sont à temps plein, et la moitié à temps partiel. À cette situation, s’ajoute un grand nombre de postes vacants dans le secteur public hospitalier : près de 40 % des postes à temps plein ne sont pas pourvus. Cette augmentation des effectifs globaux dans l’imagerie est due à l’évolution positive du numerus clausus en médecine mais aussi au plus grand nombre de postes d’internes ouverts en radiodiagnostic et imagerie médicale depuis 2010. On est ainsi passé de 166 postes en 2010 à 273 en 2015. Et tous ont été pourvus. De fait, l’imagerie est la 4e spécialité la plus attractive, ce qui est un signe rassurant. EN CINQ ANS, LE NOMBRE DE SALARIÉS HOSPITALIERS A DIMINUÉ DE PRÈS D’UN QUART (23 %) ALORS QUE CELUI DES RADIOLOGUES LIBÉRAUX OU EN EXERCICE MIXTE A CONNU UNE CROISSANCE DE 39 %. FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE 11

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état des lieux SI LA DENSITÉ MOYENNE DE MÉDECINS RADIOLOGUES EST DE 13 POUR 100 000 HABITANTS, L’ÉCART DE DENSITÉ ENTRE DÉPARTEMENTS PEUT VARIER DE 1 À 10 (HORS PARIS). La moyenne d’âge des radiologues est élevée  : 51 ans (51,6 ans pour l’ensemble des médecins). Et 46 % d’entre eux ont plus de 55 ans. Le vieillissement de la profession est plus marqué en ville qu’à l’hôpital. Enfin, comme pour les autres spécialités médicales, la radiologie et l’imagerie se féminisent lentement. Début 2015, 34 % de femmes exerçaient cette profession contre 66 % d’hommes. UNE RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE INÉGALE Si la densité moyenne de médecins radiologues est de 13 pour 100 000 habitants, l’écart de densité entre départements peut varier de 1 à 10 si l’on ne prend pas en compte Paris. Ainsi, quatre départements sont particulièrement mal dotés : Mayotte (1,9), le Cantal (4,8), la Creuse (5) et l’Eure (5,2). Les quatre départements qui affichent les densités les plus élevées sont les Hauts-de-Seine (18,7), l’Hérault (18,9), les Alpes-Maritimes (20,1) et Paris (34,8). Ces fortes inégalités territoriales touchent à l’exercice libéral ou mixte. La concentration des libéraux est importante sur le pourtour méditerranéen et en Rhône-Alpes, ainsi qu’à Paris. Dans le secteur public hospitalier, 37,5 % des praticiens à temps plein et 49,6 % de ceux qui sont à temps partiel exercent en CHU / CHR. La situation est telle qu'en 2015 trois départements ne comptaient aucun radiologue hospitalier sur leur territoire (l’Ain, les Alpes-de-Haute-Provence et les Pyrénées-Orientales). Ces situations extrêmes sont le plus souvent compensées par des radiologues en exercice mixte. Malgré tout, l’écart de densité des radiologues hospitaliers selon les territoires est moindre que celui des radiologues libéraux qui varie de 0 à 11 (0 à 6 hors Paris). UN ÉQUIPEMENT ENCORE EN RETARD En 2002, la France accusait un retard important avec 2,4  IRM et 7,6 scanners pour une moyenne internationale de 7,6 IRM et 18,9 scanners. En onze ans, une partie de ce retard a pu être comblé, même si la situation n’est pas encore satisfaisante. En 2013, le taux d’IRM s’élevait à 9,4 et celui des scanners à 14,5. Fin 2015, le territoire comptait 812 IRM, 1 096 scanners, 120 tomographes à émission de positons (TEP), 452 gamma-caméras*. Mais là-encore, on note des différences entre le secteur libéral et le secteur public. Ainsi, le Livre blanc du G4 souligne que les Tomodensitomètres (TDM) et les TEP sont prioritairement installés au sein du secteur public. En revanche, pour les IRM, « l’importante progression entre 2010 et 2015 bénéficie plus au secteur privé à but lucratif (+ 50,3 %) qu’au secteur public (+ 30,9 %). Au 15 septembre 2015, le secteur privé à but lucratif détient davantage d’IRM installées que le secteur public (272 contre 263) alors que c’était l’inverse au 31 décembre 2010 (181 contre 201)  », écrit 12 FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE le Dr Christine Erin (CH Saint-Malo) dans le Livre blanc. Malgré un parc d’équipements encore sous-doté, le nombre d’actes réalisés en France est très élevé. Ce qui révèle une forte productivité (nombre d’examens réalisés par appareil). DES DÉPENSES VARIABLES SELON LES ACTES De plus, les dépenses générées par certains actes d’imagerie médicale ont diminué. Au total, la dépense à la charge de l’Assurance maladie est estimée à 6 milliards d’euros, dont 3,9  milliards pour les dépenses de ville et 2 milliards à l'hôpital. En volume, la radiologie conventionnelle représente plus de la moitié des actes et, depuis 2007, marque un recul de - 1,4 % par an. L'échographie constitue le deuxième poste de dépenses avec plus de 27 millions d’actes et une croissance de + 3,6 % par an. En revanche, on ne comptabilise que 5 millions d’actes de scanner et d’IRM, malgré une forte augmentation par an (+ 4 % pour le scanner et + 10 % pour l’IRM). En valeur, c’est l’échographie qui est le premier poste de dépenses avec 1,3 milliard, sachant que les radiologues réalisent moins de la moitié des actes, suivie de la radiologie conventionnelle (923 millions d’euros), de l’IRM (688  millions d’euros) et du scanner (591 millions d’euros). Selon la nature des actes, les évolutions des dépenses varient. Celles de radiologie accusent une baisse d’environ 4 % en euros constants depuis 2007. Les dépenses d’échographie et de scanner affichent une hausse de 1 %. Ce sont celles d’IRM qui enregistrent la plus forte croissance : 6,6 %. Si la Cour des comptes s’émeut de ces augmentations, pour les radiologues, elles sont logiques. L’IRM est non seulement la technique d’imagerie la plus performante pour effectuer un diagnostic mais aussi la moins risquée pour les patients en termes d’exposition aux rayonnements ionisants. L’approche économique globale pose problème au secteur pour continuer à améliorer son offre, compenser son retard, moderniser le parc technique, tout en dépensant moins • * Source Livre blanc G4, 2016.

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médecine   Les radiologues font partie des professions médicales qui ont le plus évolué lors de ces dernières années. L'imagerie est l’une ou la seule à pouvoir revendiquer un changement de nature. D’observateurs et de guides du soin, les radiologues ont endossé le rôle de soignants.  I l y a sept ans déjà, l’Inserm écrivait dans un dossier d’information sur l’imagerie que «  dans 30 à 40 % des cas, le support de l’imagerie a permis de modifier l’attitude thérapeutique au bénéfice du patient  ». Nous étions déjà bien au-delà du dépistage et du simple diagnostic, traditionnellement associé à la radiologie et à l’imagerie. L’IMAGERIE A ÉTÉ L’UN DES PRINCIPAUX FACTEURS DE TRANSFORMATION DE LA PRATIQUE MÉDICALE. Ce mouvement n’a fait que se renforcer et se développer. Ce dont n’a pas forcément pris conscience le grand public, mais aussi l'administration. Or, le corps médical le sait bien : l’imagerie a été l’un des principaux facteurs de transformation de la pratique médicale de ces dernières années. Elle est maintenant présente à chaque étape du parcours de soin des patients. Non pas comme une technique supplémentaire venant en surplus de l’existant mais bien comme un facteur de transformation en profondeur de la prise en charge et du traitement d’un nombre toujours plus important de pathologies. DU DÉPISTAGE À LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Toujours essentielle pour les étapes de dépistage et diagnostic, l’imagerie est sortie de ses frontières classiques. Grâce à l’imagerie interventionnelle, maintenant largement diffusée et les thérapeutiques radioguidées, elle permet de soigner. Dans des pathologies de plus en plus nombreuses (cancer, pathologies artérielles, hémorragies, pathologies osseuses…), elle offre une réelle alternative d’intervention mini-invasive à la chirurgie. Guidé par l’imagerie, le radiologue interventionnel met en œuvre des techniques de radiofréquence, de cryothérapie, d’angioplastie, d’embolisation, de cimentoplastie… Avec, à la clé, un bénéfice considérable pour le patient, mais aussi pour l’ensemble du système de soins en permettant de raccourcir de façon importante les temps de séjour à l’hôpital et faisant basculer un grand nombre d’interventions dans le champ de l’ambulatoire. FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE 13

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médecine QUAND LES RADIOLOGUES S’INVITENT SUR LES PLATEAUX DE CHIRURGIE Cette évolution, la Haute autorité de santé (HAS) l’a reconnue et en a pris acte, soulignant que des actes tels que «  la ponction percutanée d'organes et de vaisseaux sous le guidage de l'imagerie pour prélever des tissus ou délivrer localement des traitements avec une précision extrême, réduit les risques pour le patient et simplifie largement les suites, rendant possible la réalisation de ces actes lors d'hospitalisations ambulatoires ». La HAS reconnaît ainsi que « le caractère mini-invasif de la radiologie interventionnelle rend son déploiement vers l’ambulatoire assez logique ». Elle en a tiré les conséquences structurelles et fonctionnelles puisque cela a fait intervenir un nouvel acteur sur les plateaux techniques de chirurgie et bousculé les organisations de prise en charge des patients. La HAS a donc accompagné les équipes hospitalières afin de concevoir et de sécuriser les prises en charge qui basculaient ainsi vers l’ambulatoire. Ces recommandations ont incité les équipes de chirurgie à faire avec les radiologues un travail similaire à celui qui a été effectué entre chirurgiens et anesthésistes pour minimiser les risques opératoires et post-opératoires. Cette évolution des prises en charge induites par l’imagerie s’est également traduite sur le plan des infrastructures par la création et la diffusion des salles d’opérations hybrides, au croisement d’un plateau chirurgical et d’un plateau d’imagerie. Ces salles hybrides peuvent être considérées comme le symbole de la symbiose entre traitement et imagerie. Elles positionnent le radiologue au cœur de la prise en charge des patients. UNE FENÊTRE SUR LA PRÉDICTION DES EFFETS DES TRAITEMENTS Encore assez méconnue hors des cercles médicaux, l’imagerie joue un rôle de plus en plus important dans l’adaptation des traitements et la prédiction de l’efficacité des traitements grâce aux techniques fonctionnelles et métaboliques ainsi qu’aux approches multimodales. Ce développement du champ d’intervention du radiologue se fait en lien étroit avec l’innovation technologique. Les nouvelles possibilités thérapeutiques se font de concert avec l’extension du champ d’utilisation des technologies. Comme cela a été le cas, par exemple, en médecine nucléaire où la production de nouveaux traceurs élargit les indications de la TEP qui est ainsi devenue un outil de diagnostic en cardiologie et en neurologie. Le champ d’intervention des radiologues va aussi s’étendre grâce à des systèmes combinant plusieurs systèmes d’imagerie, à l’instar des couplages TEP-IRM. Un couplage qui permet, en particulier, de réduire les irradiations et ainsi d’élargir ses indications, en pédiatrie par exemple. 14 FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE   Les salles hybrides peuvent être considérées comme le symbole de la symbiose entre traitement et imagerie. Elles positionnent le radiologue au cœur de la prise en charge des patients. 

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médecine UN RENFORCEMENT NATUREL DU RAPPORT AVEC LES PATIENTS La question des doses de rayons et d’irradiation est au cœur des efforts des fabricants. Et ces efforts rejaillissent sur la place de l’imagerie et des radiologues dans les prises en charge. Cela permet de faire basculer le rapport bénéfice-risque de l’usage d’une technique d’imagerie dans une zone tout à fait favorable pour le patient. LA QUESTION DES DOSES DE RAYONS ET D’IRRADIATION EST CLAIREMENT AU CŒUR DES EFFORTS DES FABRICANTS. La thématique des JFR 2017 autour du rapport entre le patient et son radiologue découle de cette évolution médicale. Le radiologue étant présent tout au long des prises en charge et devenant soignant pour certaines pathologies, son rapport et celui de son équipe avec les patients change profondément. Comme l’a martelé le Pr Jean-Michel Bartoli, chef de service radiologie et imagerie médicale adultes à l’hôpital de la Timone (AP-HM), Président du Collège des enseignants en radiologie de France (CERF) et Président des JFR 2017, son rôle n’est pas de rester derrière ses écrans d’ordinateur mais bien de parler au patient dans le cadre du colloque singulier • FutuRIM • ACTUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE 15

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