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1 manejo de un paciente bruxista en la facultad de odontologia de la universidad de panama presentación de un caso clínico management of a bruxist patient in the school of dentistry of the university of panama case report dra cary colucci odontóloga egresada de la universidad de panamá con el 1er puesto en la promoción 2001 actualmente esta en postgrado en prótesis en la universidad javeriana de colombia teléfono 507 236-2026 correo electrónico carycolucci@yahoo.com dr fernando r jaen odontólogo egresado de la universidad de panamá y efectúo una residencia en odontología general en louisiana state university ejerce la practica privada con dedicación a los desordenes temporomandibulares y oclusión y es profesor titular de clínica integral de la facultad de odontología de la universidad de panamá y del postgrado de ortodoncia de ulacit tel 507 263-7313 fax 507 263-7323 apartado postal 0831-00642 panamá rep de panamá pagina web www.doctorjaen.com

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2 resumen uno de los hábitos más intrigantes del ser humano es el bruxismo su manejo y las múltiples posibilidades y predictibilidad de los tratamientos de sus secuelas representan un reto para el odontólogo esta es una presentación de un caso manejado en la facultad de odontología de la universidad de panamá donde se analizaran los aspectos de diagnóstico y manejo del hábito y sus daños musculares y articulares y el tratamiento protésico de los daños dentales causados por él palabras claves bruxismo atrición articulador semiajustable aparato oclusal prótesis parcial removible prótesis parcial fija abstract bruxism is one of the most perplexing habits of the human being its management and the multiple posibilities and predictibility of treatment of the damages it causes are a challenge for the dentist in this presentation of a case managed in the school of dentistry of the universidad de panamá we will analize the diagnosis and management of the habit and the injuries to the muscles and joints and will present the prosthetic treatment of the dental damages caused by the habit key words bruxism attrition semiadjustable articulator occlusal appliance removable partial denture fixed partial.

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3 introduccion las parafunciones del sistema masticatorio incluyen hábitos como rechinar los dientes chuparse los dedos comerse las uñas masticar objetos repetidamente posturas incorrectas del cuello y la mandíbula etc desde 1940 se han llamado bruxismo y estos movimientos no tienen ninguna utilidad ni están relacionadas con las funciones normales del sistema que son masticar hablar y deglutir las parafunciones son muy comunes y en ocasiones no afectan las estructuras del sistema pero en muchos pacientes estas parafunciones son muy destructivas y resultan un problema para el odontólogo y otros especialistas de la salud estas pueden causar desgastes dentales malaoclusion daños articulares musculares o periodontales dolor bucofacial y además los tratamientos protésicos u operatorios pueden ser destruidos en poco tiempo debido a la seriedad de estas condiciones y su efecto sobre los pacientes en términos de dolor frustración y costo económico los odontólogos debemos prestarle atención a sus probables etiologías diagnóstico precoz prevención y tratamientos 1 el tratamiento del paciente bruxista o con desordenes de las articulaciones temporomandibulares atm o de los músculos masticatorios se realiza en dos fases la fase i que debe ser reversible maneja él habito y atiende las atm y a los músculos la fase ii que puede ser irreversible repara los daños dentales causados o causantes de los problemas.2 la primera parte diagnóstica de fase i y la segunda parte restauradora de fase ii del manejo de un paciente bruxista se describirá en forma narrativa y seguiremos las normas de atención de las clínicas integradas de la facultad de odontología de la universidad de panamá todos los procedimientos fueron efectuados por la entonces estudiante cary colucci con el seguimiento de varios profesores en la clínica integral y tuvo un desarrollo de aproximadamente un año y medio se trata de un paciente masculino de 67 años de edad que asiste a la facultad de odontología en abril de 1999 para hacerse una prótesis nueva historia dentro de sus antecedentes dentales el paciente reporta haberse atendido en la facultad anteriormente donde se ha realizado profilaxis restauraciones endodoncia coronas raspado y alisado radicular y extracciones en el momento de la consulta el paciente acude con una prótesis parcial removible superior e inferior las cuales habían sido confeccionadas con 3 y 6 años de anterioridad respectivamente fig.1

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4 en cuanto a hábitos de limpieza oral el paciente informa hacerlo dos veces al día antes del desayuno y después de cenar utilizando cepillo pasta e hilo dental dentro de su historia médica se reporta osteoartritis en rodilla derecha únicamente medicamentos excepto por analgésicos no esteroides para el dolor que esta afección le provoca examen clínico presenta facia cuadrada con una línea de la sonrisa recta fig.2 ganglios linfáticos no infartados glándulas salivales sin patología aparente mucosa bucal sin patología aparente labios delgados lengua de mediano tamaño paladar duro de mediana profundidad con inflamación en el área anterior causada por la ppr paladar blando sin patología aparente rebordes regulares y anchos bucofaringe sin patología aparente profundidades sondables de hasta 3mm presenta índice de o´leary de 7.4 lo que indica una buena técnica de cepillado índice de placa y sangrado de sillnes y loe de 0.16 y 0.54 respectivamente lo que indica bajo riesgo periodontopático cuatro momentos de azúcar diarios totales existe ausencia de los dientes 18 17 12 11 21 22 27 28 38 37 36 43 42 46 y 48 fig 3 se observan coronas metal porcelana cmp en buen estado en dientes 16 y 26 algunas restauraciones en mal estado en oclusal de diente 15 disto vestibular de 45 y ocluso vestibular de 47 así como restauraciones fracturadas en ocluso-dista de 35 y en distal de 31 fig 2 fig 3 análisis de la oclusión el examen muscular y articular indica que la musculatura y las atm están sin síntomas aunque durante la palpación muscular se identificó un aumento del tono muscular en los músculos maseteros y temporales bilateralmente al examen clínico y en máxima intercuspidación mi o relación interdental presenta facetas de desgastes severas en todas los dientes remanentes excepto por las cmp en dientes 16 y 26 fig 4 y 5 clase iii de angle canina del lado izquierdo extrusión de diente 26 y mesialización de 47 se observa desviación de la línea media inferior hacia la derecha en movimiento de lateralidad derecha existe función de grupo e interferencias en el lado de balance entre dientes 23 y 34 y entre las 24 y 35 en lateralidad izquierda existe función de grupo y no hay contactos prematuros en el lado de balance la dimensión vertical de oclusión dvo se encuentra

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5 disminuida según medidas de línea bipupilar-subnasal y comisura labialmentón en movimientos de protrusiva existen contactos prematuros entre los dientes 34 y 44 14 y 45 16 y 47 23 y 34 y 24 y 35 no existe guía incisiva con la ppr figs 6 y 7 fig 4 fig 5 fig 6 fig 7 examen radiográfico fig 4 presenta múltiples áreas radiopacas por restauraciones de amalgamas resinas y tratamientos endodónticos se observan áreas radiolúcidas en distal de diente 23 por caries dental oclusal de 24 por atrición en oclusal de 35 por atrición y fractura en mesial y distal de 32 por defecto y restauración clase iv de resina en mal estado en mesial y oclusal de la pieza 45 por caries y desplazamiento del material obturador además se observa cálculo por mesial de diente 35 el trabeculado óseo es regular y los senos maxilares se extienden hasta el área de premolares a molares bilateralmente fig 8 diagnóstico paciente edéntulo parcial con caries dental gingivitis tipo i de enfermedad periodontal desgastes dentales y bruxismo pronóstico favorable plan de tratamiento para efectos del manejo oclusal del paciente el tratamiento fue dividido en la fase i antes mencionada y en la fase ii fase i una vez obtenidos los datos iniciales del paciente procedimos a la determinación de la relación céntrica rc la dimensión vertical de oclusión y

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6 al montaje en un articulador semiajustable whip mix 2240® para este registro utilizo la técnica y filosofía de tratamiento del dr peter e dawson 3 el examen de los modelos articulados fig.9 mostraba una clara discrepancia entre mi del paciente y la rc obtenida los puntos de contactos prematuros en cierre que coincidían con las facetas de desgaste y los contactos prematuros por ausencia de guías fig.9 fig 10 con las indicaciones de controlar el bruxismo y de comprobar la eficiencia de la rc las guías de oclusión y de la dvo se diseño un aparato ortopédico oclusal de acrílico autocurable de colores adaptable al la ppr superior existente y que fuera transitorio y de bajo costo 4 fig.10 el aparato fue ajustado cada 2 semanas o durante las citas de eliminación de caries amalgamas fracturadas y control de placa luego de las primeras 4 semanas y durante toda la duración del tratamiento protésico el paciente reportó una gradual reducción de los episodios de bruxismo sentirse comfortable con la nueva relación interdental y masticatoria y los cambios faciales por la relajación muscular y la línea incisiva eran evidentes fig.11 fig 11 inmediatamente sé reevaluó la condición dental periodental y la nueva dvo y la relación interdental en rc determinadas por el aparato oclusal y diseño el siguiente plan de tratamiento para la rehabilitación oclusal 5 del paciente o fase ii5 este plan de tratamiento de la fase ii fue ejecutado siguiendo las normas de la facultad y es el siguiente 1 periodontal instrucciones de higiene oral y profilaxis dental 2 restaurador 2.1 muñones de ionomero de vidrio en los dientes pilares de las cmp 2.2 recontorneo estético y restauración con resinas híbridas de la guía incisiva y de las guías caninas izquierda y derecha 6 fig 12 fig 13 y fig 14

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7 fig 12 fig 13 fig 14 3 prótesis fija cmp y pilares de las ppr en dientes 15 14 35 36 44 45 y 47 estas fueron confeccionadas en la dvo aumentada 2mm y rc determinada por el aparato oclusal 7 fig 15 y fig.16 fig 15 fig 16 4 prótesis removible 4.1 ppr superior clase iv de kennedy con retenedores directos acker doble en cmp numero 15 16 y 25 y diente numero 26 el conector mayor fue laminar completo y los dientes y bases de tipo tubular 4.2 ppr inferior clase ii 1a 1p de kennedy con retenedor directo dpi en cmp numero 35 acker simple en cmp 47 y 45 y retenedor indirecto en cmp 44 el conector mayor fue tipo placa lingual la relación interdental en rc y dvo de las ppr también fue la determinada por el aparato oclusal una vez terminado el caso se efectuó controles y ajustes periódicos y la condición oclusal dental y del hábito se mantienen estables el resultado estético fue muy aceptable fig 17 y fig 18 en las figuras 12 13 y 14 se aprecian las condiciones de una oclusión óptima tomadas en cuenta en la rehabilitación oclusal fig 17 fig 18 conclusion los hábitos parafuncionales pueden causar daños severos a los componentes del sistema masticatorio atm músculos y dientes el manejo de los pacientes requieren inicialmente de la eliminación o control de los hábitos fase i y posteriormente de la rehabilitación oclusal fase ii con este caso hemos descrito un manejo de estos pacientes en las clínicas integrales de facultad de odontología de la universidad de panamá.

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8 agradecimientos primero al paciente por habernos permitido usar sus récords clínicos en este artículo y por su colaboración en la composición fotográfica por muchos años fue el excelente fotógrafo de nuestra facultad de igual manera nuestro aprecio y reconocimiento a todos los profesores de la facultad de odontología de la universidad de panamá que de alguna manera cooperaron en el manejo de este caso bibliografia 1 2 jaén fr bruxismo muchas preguntas y algunas respuestas rev el odontol 1998;242 15-19 american academy of orofacial pain okeson jp ed orofacial pain guidelines for assessment diagnosis and management chicago quintessence publishing co 1996 153 dawson pe new definition for relating occlusion to varying conditions of the temporomandibular joints j prosthet dent 1995;74:619-27 jaén fr miositis y mialgia craniomandibular severa.rev el odontol 1992;171 48-53 de boever ja carlsson ge and klineberg ij need for occlusal therapy and prothodontic treatment in the mamagement of temporomandibular disorders part ii tooth loss and prosthodontic treatment j oral rehabil 27 647-659 2000 fitzgerald lj restoring anterior guidance by use of composite resin j craniomand pract 1996 143 182-185 al-abbsi h mehta nr et al the effect of vertical dimension and mandibular position on isometric strenght of the cervical flexors j craniomandibular prac 172 85-92 1999 3 4 5 6 7 secciÓn de educaciÓn continuada cuestionarios 1 ejemplos de tratamientos de fase i irreversible en el manejo de los pacientes para rehabilitación oclusal son a ajustes oclusales b registros oclusales exactos c aparatos ortopédicos oclusales

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9 d todos son correctos e solo b y c son correctos 2 ejemplos de tratamientos irreversibles de fase ii en el manejo de pacientes para rehabilitación oclusal son a coronas y puentes b ajustes oclusales c operatoria dental d todas son correctas e solo a y c son correctas 3 a b c d e 4 a b c d e 5 a b c d e los hábitos parafuncionales pueden causar daños en la musculatura masticatoria las atm los dientes y los tejidos de soporte en cualquiera o todos los anteriores en ninguno de los anteriores en la secuencia de tratamiento de la rehabilitación oclusal idealmente el control del habito es posterior a la rehabilitación el control del habito es anterior a la rehabilitación no tiene ninguna importancia la secuencia todas son incorrectas solo a y c son correctas los casos de rehabilitación oclusal idealmente deben ser manejados en relación céntrica máxima intercuspidacion un articulador ajustable o semi ajustable un articulador de bisagra solo a y c son correctas respuestas 1 e 2 d 3 d 4 b 5 e leyenda de ilustraciones fig 1 vista frontal en mi con las ppr fig 2 vista frontal facial en mi con las ppr fig 3 vista frontal en mi sin las ppr fig 4 vista lateral derecha en mi sin las ppr

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10 fig 5 vista lateral izquierda en mi sin las ppr fig 6 vista en movimiento de lateralidad derecha en mi con las ppr fig 7 vista en movimiento de lateralidad izquierda en mi con las ppr fig 8 vista radiografica fig 9 vista del caso montado en rc fig 10 vista frontal del aparato oclusal en rc fig 11 vista frontal facial con el aparato oclusal a la 4ª semana de uso fig 12 vista frontal del caso terminado y de la guía canina izquierda fig 13 vista frontal del caso terminado y de la guía canina derecha fig 14 vista frontal del caso terminado y de la guía incisiva fig 15 vista lateral de las cmp derechas superiores e inferiores en el articulador fig 16 vista lateral de las cmp izquierdas superiores e inferiores en el articulador fig 17 vista frontal de línea del labio y de la risa fig 18 vista frontal del caso terminado.

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