“La parola” a Noi on line – Anno XXIII – Numero 3 – Dicembre 2017

 

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“La parola” a Noi on line – Anno XXIII – Numero 3 – Dicembre 2017

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ANNO XXIII Numero 3 • Dicembre 2017 PERIODICO TRIMESTRALE DI INFORMAZIONE “La parola” IPASVI a Noi TARANTO online Buon Anno 1

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Sommario Comitato di redazione F. Perrucci A. Gualano L. Calabrese G. Mecca E. De Santis Direttore Responsabile Benedetta Mattiacci Comitato editoriale e redazionale Emma Bellucci Conenna Editoriale Pag. 3 Gestione del bambinio “ 4 Due mani sul torace “ 10 Lotta al precariato “ 18 Analisi transazionale “ 19 NTS nelle cure di fine vita “ 28 La cura dei curanti “ 38 Sanità Flash “ 42 L’intervista “ 44 Equo compenso “ 46 Sedute di Laurea “ 48 Convenzioni “ 50 Hanno collaborato Monica Cardellicchio Gianluca Ferrarese Chiara Guarino Pierpaolo Volpe Cosimo Della Pietà Barbara Mangiacavalli Sandro Spinsanti Edoardo Manzoni Pio Lattarulo Grafica a cura di Francesco P. Caforio (RSI) Collegio IPASVI di Taranto Via Salinella, n. 15 - 74121 - Taranto Telefono 099.4592699 - Fax 099.4520427 www.ipasvitaranto.com - info@ipasvitaranto.it ORARIO DI APERTURA AL PUBBLICO lunedì - mercoledì - venerdì 9.00-12.00 martedì 15.00-17.30 - giovedì 17.00-19.00 Reg. Trib. di Taranto n. 462/94 decreto del 23/03/1994 Questo periodico è associato alla Unione Stampa Periodica Italiana AVVISO La redazione di riserva la valutazione degli articoli inviati, il rimaneggiamento del testo, la pubblicazione secondo le esigenze giornalistiche. Il materiale inviato non è restituito. Le opinioni espresse negli articoli non necessariamente collimano con quelle della redazione. 2

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IPASVI IPASVI ari Colleghi, eccoci ad un altro triennio della vita del Collegio con un Consiglio Direttivo in cui l’esperienza Cdei rieletti si coniuga con l’entusiasmo, la voglia di fare, lo spirito di collaborazione dei nuovi eletti. In- E tento è, come sempre, affrontare e vincere le inevitabili sfide della professione, in costante evoluzione, come ben sanno i consiglieri uscenti che, sino a ieri, ci hanno accompagnati nella crescita e hanno contribuito alla scelta delle “politiche d professionali”, dando spazi, massima attenzione, disponibilità alle esigenze dei giovani, per i quali sono state messe in cam- PrBeseindeendteetItPaAMSVatItTiaacracnito po iniziative quali: politiche di prevenzione, supporto al maxi concorso della ASL Bari, “forma- zione” alla libera professione. E’ nostro impegno “attrarre” i colleghi, far comprendere l’impor- i tanza, il ruolo, la funzione dei Collegi, cercando di ridurre il gap tra la “base” e gli stessi Collegi. Ai colleghi uscenti va il nostro GRAZIE per l’impegno profuso, egualmente un GRAZIE all’attuale Consiglio per quanto intende fare. Siamo consapevoli del nuovo capitolo, neocon- siglieri accanto a colleghi esperti delle dinamiche, delle sfide che ovviamente ci troveremo ad t affrontare, sfide da vincere nel nome della crescita professionale, con la formazione continua per aree al fine di sostenere e sviluppare le competenze. Entusiasmo, spirito di collaborazione, voglia di fare, ripetiamo, sono motori del gruppo appena insediato ma già scalpitante, quasi fiu- ome in piena di idee e suggerimenti. Mi concedo una piccola digressione, un piccolo cenno alle elezioni. Dichiariamo tutti la nostra soddisfazione per l’andamento; consideriamo una doppia vittoria la mancanza di una lista in contrapposizione e perché significa per noi “veterani” il riconoscimento della bontà del lavoro svolto e perché dimostra la stima dei colleghi che non hanno voluto il cambiamento bensì la continuità. Il nostro sarà un impegno per la crescita. Stiamo r lavorando all’istituzione di: 1. “Albo delle competenze”, con la nomina di una commissione ad hoc per la valutazione dei titoli. L’ Albo sarà a disposizione del Collegio e degli Enti per quelle attività formative che richiedono specifiche competenze. 2. Un Progetto, da noi elaborato, è stato approvato e finanziato dalla Federazione Nazio- i nale Collegi IPASVI sulla “Ottimizzazione della risposta ai cittadini nei P.S. della Provincia, con il coinvolgimento della Asl Ta e degli Infermieri di P.S.”. Siamo ora in attesa della Deli- abera della ASL Taranto. 3. Partiti laboratori itineranti per esercitazioni di BLSD su manichini, laboratori nuovi strumenti per esercitare al meglio la professione (ad es. ECG, intubare, ecc). Abbiamo accen- nato ad una parte di quanto verrà realizzato nell’arco di questo 1° anno, che, in continuità con il passato, vedrà altre iniziative, magari frutto di vostri suggerimenti, di vostre proposte. Il Consiglio Direttivo è aperto a discuterne nell’ottica del coinvolgimento, del miglioramento, della l crescita, della collaborazione, della qualità dell’assistenza che, per dovere etico, professiona- le, deontologico, dobbiamo erogare ai nostri concittadini. A tutti quanti voi, alle vostre famiglie eBUON NATALE 3

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IPASVI GESTIONE DEL BAMBINO TRACHEOSTOMIZZATO A DOMICILIO Dott.ssa Monica Cardellicchio Infermiera ADI Distretto Unico ASL Taranto Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche La tracheostomia rappresenta uno degli interventi più antichi usato come salvavita nei casi di insufficienze respiratorie e ha rimozione delle secrezioni. Vengono utilizzate nello svezzamento, riducendo progressivamente il calibro della cannula finché non si richiude la trovato un ampio impiego con il diffondersi della stomia. difterite. Considerata un’emergenza conseguen- te alla ostruzione delle alte vie respiratorie di CONTROCANNULA origine infettiva (difterite, epiglottite, laringite ipo- Non sempre presente, a seconda del tipo di can- glottica, etc.), oggi la tracheostomia d’emergen- nula tracheale utilizzata. Tubo rimovibile coassia- za in età pediatrica (con bambino non intubato) le al diametro interno della cannula. Serve ad evi- rappresenta un evento eccezionale grazie alla te- tare che la cannula si ostruisca con le secrezioni. rapia medica e alle tecniche di rianimazione. La tracheostomia pediatrica è attualmente eseguita quasi sempre in regime di elezione e per lo più in bambini in età perinatale per cause malformative, o in età superiore per necessità di lunghi periodi di intubazione o in conseguenza di essi (stenosi laringotracheali). La tracheostomia tradizionale nel bambino in elezione viene realizzata in ane- stesia generale e in sala operatoria. CANNULA CUFFIATA La cuffia è una struttura che si trova intorno alla cannula, e che si va ad alloggiare all’interno della trachea. Il suo significato, attraverso l’adesione alla parete tracheale, è quello di impedire il passaggio di aria verso la bocca e di garantire che tutto il flusso di aria della ventilazione meccanica vada verso i polmoni. Può inoltre contribuire a ridurre l’eventuale passaggio di materiale dalla bocca o dall’esofago nell’albero respiratorio. E’ indicata nel caso di pazienti ventilati meccanicamente, a rischio di inalazione. CANNULA NON CUFFIATA Sono dotate di controcannula, consentono la fonazione nel paziente tracheostomizzato che respira spontaneamente, garantendo allo stesso tempo l’accesso immediato alle vie aeree per la 4

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La cura della tracheostomia è un’attività molto complessa e prevede che gli infermieri deputati a questo tipo di assistenza siano adeguatamente formati sulle manovre da svolgere e sulle possibili complicanze di una manovra errata. I principi di base includono: aspirazione, irrigazione, medicazione dello stoma, cambio del collarino e della metallina. Nello svolgimento della cura alla tracheostomia, è necessario prevedere vicino al letto del paziente tutto il kit per intervenire in caso di accidentale dislocazione della cannula durante le manovre assistenziali, quindi è bene tenere a disposizione del materiale di medicazione, un collarino di posizionamento, la cannula dello stesso calibro, l’aspiratore ed una fonte di ossigeno. IPASVI MEDICAZIONE DELLO STOMA La cura dello stoma mira a mantenere la zona pulita e asciutta, riducendo il rischio di irritazione cutanea e di infezioni. Siccome si tratta di una ferita chirurgica, bisogna mettere in atto tutte le procedure utili a prevenire le infezioni (Docherty e Banco 2002). Per ridurre al minimo i rischi, bisogna pulire lo stoma almeno una volta al giorno, ma in alcuni casi è necessario effettuare la medicazione più volte al giorno, soprattutto se si osserva una produzione abbondante di secrezioni . La letteratura evidenzia che la zona deve essere detersa con batuffoli imbevuti con soluzione fisiologica allo 0.9%. Si discute ancora se la manovra deve essere eseguita con tecnica asettica, anche se si è dimostrato che l’uso di una medicazione con tecnica pulita è comunque associata a tassi bassi di infezione (Harris e Hyman, 1984). Materiale necessario per un corretto stoma-care: 1. Garze sterili per la detersione dello stoma. 2. Garze sterili tessuto non tessuto tagliate al centro con dimensioni di7x7cm circa o dispositivi tipo “metalline”. 3. Soluzione Fisiologica o soluzioni detergenti disinfettanti. 4. Collarini della misura adeguata alle dimensioni del collo del bambino. 5. Supporto arrotolato da porre sotto le spalle (iperestensione del capo). 6. Procedura per la detersione del collo in prossimità dello stoma. 7. Il paziente deve essere monitorizzato con il saturi metro. 8. Effettuare la manovra. 9. Lavare accuratamente le mani. 10. Spiegare dettagliatamente e in maniera comprensibile al bambino la procedura. 11. Liberare la parte superiore del torace dagli indumenti. 12. Posizionare il bambino supino con uno spessore sotto le spalle. 13. Aprire la confezione delle garze. 14. Rimuovere la vecchia garza o metallina prima da un lato e poi dall’altro trainando verso il 5

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IPASVI basso. 15. Controllare la cute al di sotto del collarino e dello stoma per segni di infezione: se la cute è arrossata, secernente o maleodorante informare il medico. 16. Attenzione nell’apporre medicamenti topici. 17. Detergere con soluzione fisiologica intorno allo stoma della cannula, prestando attenzione a non far entrare liquidi all’interno. 18. Detergere partendo sempre dal centro dello stoma e spostandosi lateralmente verso la parte esterna del collo da entrambi i lati, facendo una leggera pressione sotto il collarino di sostegno. 19. Asciugare. PROCEDURA PER LA SOSTITUZIONE DELLA METALLINA Mantenendo il paziente in posizione supina: 1. Porre uno spessore sotto le spalle. 2. Iperestendere il collo. 3. Ruotare il capo del paziente verso destra. 4. Inserire la metà della garza tagliata o metalli- na sotto l’aletta sinistra e spingerla delicatamente sotto la stessa e verso l’alto. 5. Ruotare il capo del paziente verso sinistra. 6. Inserire l’altra metà della garza tagliata o metallina sotto l’aletta destra e spingerla delicatamente sotto la stessa e verso l’alto. 7. Al termine dell’operazione controllare che la cannula sia inserita all’interno dello stoma sollevando leggermente la garza o la metallina. PROCEDURA PER LA SOSTITUZIONE DEL COLLARINO I collarini di nuova produzione sono costituiti di un materiale più morbido, atraumatico e di più facile applicazione rispetto alle precedenti. Sono munite di velcro alle estremità per favorire il fissaggio. Nella procedura per la sostituzione del collarino può essere prevista la presenza di due persone (una si occupa di tenere il capo del bambino, l’altra esegue la procedura). Occorre pertanto: 6 1. Sfilare il vecchio collarino prima da un lato. 2. Inserire nello stesso foro presente sull’estre- mità dell’aletta, il collarino nuovo mantenendo il lato con il velcro rivolto verso l’alto. 3. Posizionare correttamente e centrare il collarino sul retro del collo. 4. Procedere allo stesso modo sull’altro lato. 5. Controllare al termine dell’operazione che il collarino non sia allentato o troppo stretto. 6. Tensione ottimale: deve poter scorrere un dito al di sotto. 7. La sostituzione del collarino, nel bambino si effettua ogni 5-7 giorni, comunque all’occorrenza. GESTIONE E PULIZIA DELLA CONTROCANNULA 1. Rimuovere la controcannula dalla cannula avendo l’accortezza di mantenere ferma la flangia della cannula con pollice e indice della mano controlaterale. 2. Posizionare immediatamente la controcannula di riserva. 3. Detergere la controcannula sporca con acqua corrente per favorire la rimozione delle secrezioni che si sono depositate al suo interno facendovi passare dentro anche uno spazzolino. 4. Prendere un bicchiere pulito e riempirlo per metà con acqua da rubinetto e per metà con acqua ossigenata e posizionarvi al suo interno la controcannula, che dovrà rimanere immersa per almeno 15 minuti. 5. Risciacquarla con acqua corrente e metterla ad asciugare all’interno di una garza. 6. Lavare lo spazzolino con acqua e sapone e conservarlo in un ambiente pulito. 7. Pulire la Controcannula almeno due volte al giorno (il mattino e la sera prima di dormire). 8. Può essere necessario pulirla anche più spesso quando siamo in presenza di secrezioni abbondanti e dense, o quando si ha l’impressione che entrando con il sondino di aspirazione ci sia dell’attrito che ne ostacola

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l’ingresso. ASPIRAZIONE Viene effettuata per rimuovere le secrezioni delle vie respiratorie quindi riportare i livelli di saturazione alla normalità; spesso il tubo stesso rappresenta un motivo di irritazione, con conseguente aumentata produzione di espettorato. Tale manovra non dovrebbe essere un’azione sistematica, anche se un bambino con una tracheostomia realizzata da pochi giorni avrà sicuramente bisogno di essere aspirato più frequentemente. La broncoaspirazione viene eseguita inserendo un catetere all’interno della cannula senza aspirazione e ritraendolo in aspirazione, rimuovendo così le secrezioni. Gli studi dimostrano che la giusta pressione di aspirazione è stabilita sui 100 mmHg, dato che una pressione di aspirazione se troppo bassa rischia di non rimuovere le secrezioni, mentre se troppo alta può causare delle lesioni tracheali. I cateteri di aspirazione dovrebbero avere la metà del diametro del tubo tracheostomico. Scelta del diametro in base all’età: età del bambino diviso 4 + 4 (per la cannula non cuffiata); età del bambino diviso 4 + 3 (per la cannula cuffiata). Altri studi hanno dimostrato che i sondini di aspirazione che presentano dei piccoli fori laterali sono più efficaci rispetto a quelli che presentano solo il foro alla punta del sondino in quanto aspirano meglio ed evitano danni sulla mucosa (FIORENTINI 1992). Il catetere va inserito per una lunghezza maggiore di 0.5 cm rispetto alla cannula; quindi altra caratteristica importante per i sondini di aspirazione è la presenza di una scala graduata, che aiuta l’operatore a valutare meglio la lunghezza inserita. La manovra non dovrebbe durare per più di 10/15 secondi ed inoltre la letteratura suggerisce la rotazione del catetere per impedire che la punta possa aderire alla mucosa (HOPPER 1996). Le raccomandazioni per il personale di assistenza prevedono il lavaggio delle mani e il cambio del sondino tra un’aspirazione e l’altra. L ’infermiere dovrà verificare la necessità di aspirare osservando i segni vitali del bambino IPASVI tracheostomizzato e il suo grado di collaborazione. La decisione clinica dell’infermiere sulla necessità della broncoaspirazione viene effettuata: GUARDANDO il modo di respirare (rilevare la presenza di irregolarità nell’atto respiratorio o affaticamento), il colore della cute (presenza di cianosi), la velocità del respiro che si modifica. Tali segni indicano che non vi è una respirazione efficace. ASCOLTANDO il rumore del respiro: la presenza di gorgoglii o di tosse persistente, sono indice di presenza di secrezioni da aspirare TOCCANDO il torace della persona: appoggiando il palmo della mano all’incirca 10/15 cm sotto lo stoma, si riescono a percepire delle vibrazioni; questo fremito tattile, è dovuto al passaggio di aria attraverso abbondanti secrezioni. AUSCULTANDO è possibile valutare la presenza di secrezioni tramite auscultazione del torace, identificando anche il campo polmonare nel quale sono maggiormente presenti. IRRIGAZIONE L’instillazione di cloruro di sodio isotonico durante l’aspirazione è stata una pratica molto diffusa ed è stato dimostrato che tale manovra risulti nociva nell’adulto; nel paziente pediatrico invece non è stata dimostrata la sua nocività, ma è solo consigliabile non infonderlo routinariamente (RIDLING 2003). Difficilmente si usa irrigare la tracheostomia del bambino prima di una broncoaspirazione. UMIDIFICAZIONE Deve essere garantita sempre un’adeguata umidificazione in caso di tracheostomia, sia che il paziente sia collegato ad un respiratore e quindi si sceglierà un umidificatore con bagno di acqua, sia che il bambino abbia un’autonomia respiratoria e quindi il mezzo di umidificazione sarà rappresentato dal naso artificiale. Se il paziente pediatrico è collegato al respiratore è sempre umidificato con umidificatore ad acqua altrimenti vengono applicati i nasi artificiali. 7

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IPASVI EDUCAZIONE SANITARIA L’educazione sanitaria dei genitori dei bambini tracheostomizzati deve tener conto di molteplici aspetti, per questo vengono coinvolte più figure professionali: infermieri, medici, fisioterapisti, dietologi, logopedisti e assistenti sociali. Prima della dimissione del bambino tracheostomizzato i genitori vengono informati sui seguenti aspetti: • cura della stomia e della cannula; • tecnica di aspirazione; • alterazioni fisiologiche collegate alla tracheo- stomia; • segni e sintomi da riportare al medico; • segni che richiedono attenzione immediata; • apparecchiature per l’aspirazione e presidi utili per migliorare la comunicazione. E’ importante spiegare ai genitori dei bambini come proteggere la cannula durante l’igiene personale per evitare che sapone e acqua entrino nella cannula e nello stoma. Bisogna far porre particolare attenzione durante la doccia del bambino a non indirizzare il getto verso la stomia. Quindi si consiglia di mettere il piccolo seduto in una vaschetta e di assicurarsi che il livello dell’acqua non si avvicini troppo alla cannula. Il filtro non garantisce una tenuta sufficiente. Per lo shampoo la posizione più conveniente è quella sulla schiena, con la nuca appoggiata al bordo del lavandino. Si consiglia di far indossare indumenti che non ostacolino o blocchino il passaggio d’aria attraverso la stomia, per esempio sono sconsigliati i maglioni a girocollo e a collo alto, come anche gli indumenti con peli o che perdono fili. I bambini con tracheostomia devono prevenire situazioni che possono favorire l’insorgere di malattie, evitando ambienti chiusi e affollati o il contatto con persone raffreddate. Inoltre ,bisogna far evitare di toccare la tracheostomia senza aver lavato le mani e occorre far seguire una dieta adeguata che garantisca una buona reidratazione. Se il paziente vomita, bisogna consigliare di coprire la cannula. L’aria inspirata non passa attraverso la bocca e il naso, per questo motivo 8 non è filtrata, umidificata né riscaldata. Si consiglia quindi ai genitori di far tenere coperta la stomia del piccolo con un foulard di seta o cotone. Proteggere la cannula da pulviscolo, ceneri, polveri, tramite fazzoletti o garze. Nelle giornate fredde e nebbiose, l’aria inspirata può irritare trachea e polmoni. Per il pasto del bambino con tracheostomia si consiglia ai genitori di : 1. Iniziare a dare cibi colorati (puree di carote, omogeneizzato di mirtillo,…) in modo da osservare se vi sono tracce di inalazione. 2. Procedere lentamente rispettando i tempi del bimbo per limitare i rischi di aspirazione. 3. Aspettare che il bimbo abbia deglutito completamente il boccone prima di somministrare il successivo. 4. Se il bambino è grande fargli compiere un colpo di tosse dopo ogni atto deglutitorio. 5. Controllare se necessario i “parametri respiratori” attraverso il Saturimetro e interrompere immediatamente l’alimentazione se durante il pasto i valori non risultano nella norma. 6. Osservare tutto ciò che fa il bambino mentre mangia, anche le espressioni mimiche, cambiamenti di colore del viso. 7. Rilevare possibili modificazioni di colore, odore e abbondanza di secrezioni, durante il pasto, prima e dopo. 8. Al termine del pasto, ed inizialmente anche durante il pasto, aspirare il bambino al fine di verificare che non ci siano tracce di cibo nelle secrezioni . La scelta dei giocattoli, inoltre, deve essere molto accurata. Si consiglia , pertanto, di evitare giocattoli di piccole dimensioni o che possano essere suddivisi in pezzi piccoli. Evitare giochi con la sabbia, gli sport che prevedono un contatto fisico e il nuoto. Il bambino con tracheostomia può condurre una vita di relazione, pur sè con qualche limitazione. Nei rapporti con gli altri bambini la sorveglianza si impone per prevenire manomissioni della cannula, introduzione di corpi estranei, traumi di varia natura. La maggior parte delle volte, subito dopo la tacheostomia il bam-

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bino non riesce a parlare. Per la famiglia e per il bambino ciò può essere demoralizzante, specialmente se precedentemente era in grado di parlare normalmente. Un logopedista, o un membro dell’equipé medica che ha in cura il bambino, può lavorare da subito per insegnare alcuni metodi di comunicazione alternativi. Alcuni bambini, invece, riescono a comunicare grazie a valvole fonatorie attaccate alla tracheostomia, che li aiutano a parlare più chiaramente e con un tono di voce più alto. Se i polmoni del bambino sono deboli, l’utilizzo della valvola potrebbe risultare difficoltoso. La tracheostomia può causare quindi importanti conseguenze psicologiche. Può essere utile consigliare ai genitori dei piccoli pazienti di contattare le associazioni che si occupano dei bambini tracheostomizzati e che possono fornire aiuto e indicazioni anche alle famiglie per affrontare i problemi legati a tale condizione. CONCLUSIONE La gestione dei bambini tracheostomizzati richiede un approccio multidisciplinare in cui sono coinvolte diverse figure professionali (medici, infermieri, dietisti, fisioterapisti..). Il bambino malato è prima di tutto un bambino, che va considerato nella sua globalità non solo per la sua patologia. IPASVI Si tratta di incoraggiare l’avvicinamento alla sofferenza del bambino, per favorire una migliore disponibilità all’ascolto e al dialogo e di favorire il contatto con la vita emotiva, per la comprensione e l’elaborazione dei sentimenti propri ed altrui che possono circolare nella relazione con il bambino in difficoltà e con gli adulti attorno a lui. Nel 1924 la Quinta Assemblea Generale della Lega delle Nazioni approvò la Dichiarazione di Ginevra sui diritti del bambino, che enunciava cinque principi fondamentali: il bambino ha diritto a uno sviluppo fisico e mentale, a essere nutrito, curato, ha il diritto di essere riportato ad una vita normale se vive in ambienti demoralizzati, accudito e aiutato, se orfano. Poco tempo dopo la Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo del 1948 sancì, con l’art. 25, comma secondo, la necessità di concedere una protezione speciale alla maternità e all’infanzia, introducendo, così, l’idea di un diritto speciale per i bambini, esattamente perché portatori di esigenze diverse dagli adulti. Il bambino tracheostomizzato può presentare un’elevata complessità assistenziale, pertanto, nell’ambito della professione infermieristica, per garantire un’assistenza mirata, efficace, sicura e di qualità, è necessario possedere nel bagaglio “culturale” di un infermiere sia le conoscenze di base (Sapere), sia conoscenze tecnico professionali o Specific Knowledge Skills (Saper Fare) e sia Competenze Trasversali o Transferable Skills (Saper Essere).Tutt’oggi, le evidenze scientifiche per la corretta gestione della tracheostomia risultano essere poche; tuttavia tale situazione può rappresentare un aspetto stimolante per la ricerca infermieristica dalla quale far derivare prove di efficacia che possano guidare la pratica clinica in un’ottica di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni assistenziali erogate e stabilire cosi le Best Practices (più recenti ed aggiornate) nell’assistenza al bambino tracheostomizzato. La conoscenza e la corretta applicazione delle procedure sono il presupposto per ridurre al minimo i rischi di infezione e complicanze del bambino portatore di tracheostomia. 9

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DUE MANI SUL TOR TI SALVANO LA V LA GESTIONE DELL’ARRESTO C CENTRALE OPERATIVA AL 10

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RACE VITA CARDIACO DALLA L TERRITORIO Dott. Gianluca Ferrarese Infermiere Centrale Operativa SET 118 Taranto el 2016, ci sono stati oltre 350.000 arresti cardiaci extra-ospedalieri negli Stati Uniti1 e 50.000 in Italia. In tutti questi Ncasi rilevati, è stato richiesto un soc- corso al 911/118. Secondo lo studio Maastricht2 , l’80% degli arresti cardiaci extra ospedalieri è avvenuto a domicilio ed, in quasi la metà dei casi, in assenza di testimoni. Il 20% circa degli eventi avviene, invece, in strada od in ambienti pubblici, dando luogo pressoché in tutti i casi (93%) ad un tentativo di rianimazione. Secondo la legge n.120 del 20013 la sopravvivenza dopo arresto cardiaco è del 2%, ma se la defibrillazione avviene entro 5 minuti, la percentuale sale al 50%. Dei 50.000 casi italiani l’anno, ¼ potrebbe salvarsi attraverso l’utilizzo tempestivo di un defibrillatore. La maggiore efficacia secondo i nuovi standard si registra se l’intervento viene somministrato entro 5 minuti dall’evento: ogni minuto che passa si riduce la possibilità di sopravvivere del 10%. Senza un intervento rapido atto ad attivare le manovre di rianimazione cardiopolmonare (CPR) effettuate entro i 3’ e defibrillazione precoce effettuata entro i 5’ (tipicamente con defibrillatore automatico esterno (DAE), la morte per arresto cardiaco improvviso è certa. Analizzando la classificazione dei sistemi di assistenza proposta all’interno delle linee guida AHA 2015, possiamo notare grazie all’utilizzo del diagramma di Donadebian che il successo legato ad un arresto cardiaco rianimato, è legato a molteplici fattori che rappresentano per il cittadino la garanzia del miglioramento continuo della qualità in sanità. 1 http://cpr.heart.org/AHAECC/CPRAndECC/General/UCM_477263_Cardiac-Arrest-Statistics.jsp 2 De Vreede-Swagemakers J J, Gorgels A P, Dubois-Arbouw W I et al. Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990’s: a population-based study in the Maastricht area on incidence,characteristics and survival. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1500-5. 3 Legge 3 aprile 2001, n. 120. “Utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero”. pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 88 del 14 aprile 2001 11

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IPASVI INDICATORI DI STRUTTURA Come evidenziato nel precedente diagramma, gli indicatori di struttura coinvolti nel processo di gestione dell’arresto cardiaco sono rappresentati da tre componenti fondamentali: • PERSONE: rappresentate da operatori di centrale 118 (infermieri), autisti, soccorritori, infermiere, medici del territorio e medici di C.O. oltre al richiedente che rappresenta la prima catena dell’anello di sopravvivenza; • FORMAZIONE: i principali corsi di formazione utilizzati periodicamente per la gestione dell’arresto cardiaco sono rappresentati da corsi BLSD e ACLS/ALS; • ATTREZZATURE: variano in base all’assetto del mezzo di soccorso (victor, india, mike, automedica) e rispettano criteri di competenze del personale. INDICATORI DI PROCESSO Gli operatori di centrale del 118 rappresentano una componente vitale di ogni sistema EMS (servizio medico di emergenza) e sono un anello critico nella catena della sopravvivenza nell’arresto cardiaco poiché legati al fattore tempo, il più importante nella gestione dell’arresto cardiaco. Comunicazione ad alto rendimento e centrali operative in grado di identificare rapidamente l’arresto cardiaco e avviare la RCP attraverso istruzioni telefoniche, possono migliorare notevolmente la 12 sopravvivenza per arresto cardiaco4. Sul mercato sono disponibili diversi programmi che i centri di comunicazione possono utilizzare come strumento per triaging di emergenze mediche e per fornire istruzioni di pre-arrivo, comprese le istruzioni per la RCP telefonica. Oltre a questi programmi disponibili in commercio, alcune centrali scelgono di sviluppare il proprio programma “home grown” sotto la guida e del direttore medico della loro unità. Indipendentemente dal programma che si utilizza, è importante che i protocolli consentano agli operatori di centrale di identificare rapidamente un paziente in arresto cardiaco e di passare rapidamente alle istruzioni RCP senza alcuna esitazione. Molti studi dimostrano che l’attivazione della RCP aumenta notevolmente la sopravvivenza del paziente5. Tuttavia questo processo non deve essere complesso o di lunga durata (di solito entro un minuto) e può essere realizzato ponendo due domande chiave: 1. Il paziente è cosciente? 2. Il paziente respira normalmente? Valutare lo stato di coscienza Una volta ottenuta la localizzazione del paziente, l’operatore di centrale dovrebbe iniziare immediatamente il processo di triage, iniziando con l’identificazione dello stato di coscienza del paziente. Non tutti i richiedenti possono avere familiarità con il termine cosciente, di conseguenza i call taker devono anche avere la capacità di adattarsi alle circostanze della chiamata e poter utilizzare una terminologia alternativa, ad esempio “il paziente sveglio”, “il paziente ti risponde quando 4 Field RA, Fritz Z, Baker A, Grove A, Perkins GD. Systematic review of interventions to improve appropriate use and outcomes associated with do-not-attempt-cardiopulmonary-resuscitation decisions. Resuscitation 2014;85:1418–31. 5 Whitehead L, Perkins GD, Clarey A, Haywood KL. A systematic review of the outcomes reported in cardiac arrest clinical trials: the need for a core outcome set. Resuscitation 2015;88:150– 7.

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parli, reagisce ad uno stimolo doloroso come un pizzicotto? “al fine di ottenere queste informazioni quanto più appropriate. La domanda “ha gli occhi aperti” non è propriamente legato allo stato di coscienza di un paziente e a volte può creare confusione nel triage sia per il richiedente che per il call taker. Se viene riferito che il paziente è cosciente, ed una volta escluso un arresto cardiaco il call taker procederà al successivo triage della richiesta di soccorso. Tuttavia, se viene riferito che il paziente è incosciente , il passo successivo è valutare la normale respirazione. Valutare la respirazione Se il paziente viene segnalato come incosciente, gli operatori di centrale devono chiedere se il paziente respira normalmente. Valutare la respirazione al telefono può essere difficile, ma non deve essere complicato. La respirazione agonica non è una respirazione normale ed efficace. È causata dai riflessi del tronco cerebrale ed è l’ultimo sforzo dell’organismo per fornire ossigeno agli organi vitali. Le respirazioni agoniche, sono irregolari ed anormali, si verificano immediatamente dopo l’arresto cardiaco e possono durare per diversi minuti. La respirazione agonica è spesso descritta come: gasping, gemiti, respiro russante, gorgoglii, lamenti, respiri lenti e distanziati. Inoltre, la crisi convulsiva al giorno d’oggi è considerata una fase prodromica di arresto car- IPASVI dio-circolatorio. Di conseguenza, se si verifica, al termine della crisi è importante chiedere all’astante/richiedente la presenza di un respiro efficace. Poiché queste respirazioni possono essere scambiate dai laici come atti respiratori è di vitale importanza la loro identificazione per attivare le istruzioni di RCP. In un mondo perfetto, i richiedenti fornirebbero risposte chiare, concise, alle nostre domande. Sfortunatamente, non viviamo in un mondo perfetto, e spesso i chiamanti forniranno una risposta poco chiara che può portare ad esitazioni da parte degli operatori di centrale. Se il richiedente risponde alla domanda di valutazione dello stato di coscienza o di respiro con un “Non so”, “Non posso dirlo”, o qualcosa di diverso da un sì o no definitivo, è opportuno porre una domanda di chiarimento. Se la risposta del richiedente non è ancora chiara, è importante assegnare una risposta negativa (NO) e proseguire senza ulteriori ritardi. I problemi comuni associati ai ritardi nel riconoscimento e nella comunicazione delle istruzioni di RCP includono: • Verifica eccessiva delle informazioni; • Fare domande inutili, come ad esempio: età del paziente, durata dei tempi morti e storia medica. Frequentemente, questi ritardi possono verificarsi con un operatore di centrale a cui manca la sicurezza di riconoscere un paziente in arresto o teme che possa arrecare danno al paziente se 13

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IPASVI viene avviata la T-RCP in caso non fosse necessaria (il potenziale rischio di danno è minimo e la preoccupazione non deve mai limitare l’attivazione della T-RCP). La RCP nella realtà SET 118 Taranto è già stata attivata dal 2006 dal Direttore Dott. M. Balzanelli. T-RCP (rianimazione cardiopolmonare attivata telefonicamente) Ci sono 3 componenti chiave per le istruzioni T-RCP: 1. Posizionamento; 2. Compressioni; 3. Ventilazione (ove vi sia necessità). Posizionamento La posizione ottimale per il paziente si trova su una superficie dura, come il pavimento o, nel caso di un bambino, la superficie di un tavolo. Il posizionamento può essere l’elemento più impegnativo e dispendioso in termini di tempo legato alle istruzioni T-RCP. Non è raro che i pazienti vengano trovati su un letto, incastrati dietro una porta o un mobile, o trovati a faccia in giù. In queste situazioni, ci affidiamo all’abilità fisica del richiedente di posizionare il paziente in modo che possano iniziare le compressioni toraciche efficaci. Pertanto, mentre il call taker potrebbe aver rapidamente riconosciuto che il paziente era in arresto e si è rapidamente attivato nelle istruzioni T-RCP, potrebbe verificarsi un ritardo incontrollabile nella consegna della prima compressione per motivi al di fuori del controllo del richiedente. Compressioni Le compressioni presentano due componenti chiavi: la compressione e la decompressione (recoil). Durante la fase di compressione, il sangue ossigenato viene spostato dal cuore e dai polmoni e circola artificialmente agli organi vitali del corpo, compreso il cervello. Tuttavia, è solo nella fase di decompressione che 14 il cuore è perfuso. Quando il torace si ritrae, la pressione intratoracica ridotta (cavità toracica) crea un vuoto, provocando il riempimento del cuore e dei polmoni con il sangue che verrà nuovamente immesso in circolo con la successiva compressione. Le nuove linee guida richiedono un numero di 100-120 compressioni al minuto (cpm)6. Per impostare il richiedente sulla giusta frequenza di compressione, quando possibile, il call taker dovrebbe contare telefonicamente alla velocità richiesta. L’evidenza suggerisce che la corretta profondità di compressione è fortemente associata alla sopravvivenza. Una profondità di 2 pollici è ottimale (circa 5cm), ma come ci si può aspettare che un richiedente valuti o misuri quella profondità? La verità è che ciò è molto difficile. Quindi, quando si forniscono istruzioni, i chiamanti dovrebbero essere incoraggiati a “comprimere più forte che puoi”. I soccorritori laici, destano poca preoccupazione nella compressione in profondità. In realtà, il problema riscontrato in genere è che le compressioni siano superficiali ed inefficaci7. VENTILAZIONE 10 anni fa, le istruzioni di RCP includevano la respirazione bocca a bocca con una frequenza di due insufflazioni dopo 30 compressioni (30: 2). Al giorno d’oggi lo standard è rappresentato dalle sole compressioni toraciche. Difatti, quando un paziente è colto da arresto cardiaco, i polmoni e il sangue contengono ossigeno sufficiente a mantenere gli organi vitali sani per diversi minu- 6 Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D, Powell J, et al. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009;120:1241-7 7 Vaillancourt C, Everson-Stewart S, Christenson J, et al. The impact ofincreased chest compression fraction on return of spontaneous circulation for out-ofhospital cardiac arrest patients not in ventricular fibrillation. Resuscitation 2011;82:1501–7.

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ti, a condizione che la RCP venga eseguita per far circolare artificialmente il sangue attraverso il corpo. Vi sono tuttavia delle eccezioni ovvero quando l’arresto cardiaco è secondario all’arresto respiratorio come in situazioni legate a soffocamento, annegamento, impiccagione, inalazione di fumo o avvelenamento da monossido di carbonio o overdose di droga. IPASVI Ad esempio nel caso di un bambino non cosciente che non respira normalmente non è, con la rara eccezione, un risultato di un problema cardiovascolare bensì è più probabile che l’arresto sia causato da soffocamento o problemi respiratori. Per questo motivo, le istruzioni per questi pazienti includeranno anche le istruzioni per la ventilazione e/o manovre per la disostruzione. INDICATORI DI SISTEMA L’avvio rapido delle istruzioni T-RCP aiuterà a mantenere il sangue ossigenato in circolo negli organi vitali. Tuttavia, la RCP non riavvierà il cuore. L’unico intervento che è in grado di farlo è l’utilizzo di un defibrillatore automatico esterno o DAE. Oggi i defibrillatori ad accesso pubblico (PAD) sono diventati molto diffusi nella comunità. I programmi di primo soccorso hanno aumentato esponenzialmente la disponibilità di defibrillatori automatici (AEDs) nei luoghi pubblici, ma ci sono ancora pochi dati sull’effettivo utilizzo. I defibrillatori ad accesso pubblico sono ora comunemente presenti in: • Scuole; • Campi sportivi; • Edifici e strutture pubbliche; • Centri commerciali e grandi magazzini. Per questo motivo, da anni il direttore della C.O. 118 di Taranto nonché neo eletto presidente SIS (società italiana emergenze) con la collaborazione degli infermieri del SET 118 è in costante impegno per la realizzazione di esercitazioni su 15

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