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anestesia diagnostica en el manejo de los desordenes temporomandibulares y del dolor orofacial descripcion de tecnica dr fernando r jaen odontólogo egresado de la universidad de panama obtuvo una residencia en odontologia general en louisiana state university school of dentistry new orleans u.s.a ejerce la practica privada ciudad de panama y es profesor titular en la facultad de odontologia de la universidad de panama teléfono 507 263-7313 fax 507 263-7323 apartado postal 55-0642 paitilla panamá rep de panamá resumen una de las dificultades en el manejo de los desordenes temporomandibulares y del dolor orofacial es en él diagnostico del origen de los dolores de una región tan compleja como es la cabeza y el cuello Él propósito de ésta descripción de tecnica es la de mostrar una anestesia diagnostica que nos ayuda a diferenciar si el dolor orofacial es de origen articular articulaciones temporomandibulares miogenico músculos o ligamentos nervioso o sicogenico para eventualmente efectuar el plan de tratamiento requerido palabras claves desordenes temporomandibulares patrón de referencia tratamiento requerido anestesia diagnóstica nervio auriculotemporal abstract one of the difficulties in the management of temporomandibular disorders and of the orofacial pain is the diagnosis of the source of pain in a complex area of the body a is the head and neck the purpose of this procedure description is to present the

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diagnostic anesthesia that helps to differentiate if the orofacial pain is arthrogenic temporomandibular joints miogenic muscles and ligaments nervous or sicogenic and eventualy proceed with the treatment need key words temporomandibular disorders referral pattern treatment needed diagnostic anesthesia auriculotemporal nerve introduccion la oclusión dental tiene tres componentes1 la neuromusculatura las dos articulaciones temporomandibulares atm y la relación interdental dentro de las alteraciones de estos componentes están las disfunciones intracapsulares las extracapsulares y las que afecten al tejido dentario o el de soporte 2 el dolor es el síntoma mas comun en pacientes con disfunciones del sistema masticatorio.3 en nuestro país existen condiciones similares en chitré según estudio hecho por vargas y jaén.4 en un estudio epidemiológico hecho por lipton et al 5 se reporto que hasta un 22 de una población encuestada en los estados unidos ha tenido algun episodio de dolor orofacial en los últimos 6 meses de estos individuos un 12.2 de dolor dental un 5.3 de dolor en las atm y un 1.4 padecía de dolor en la cara con 26 de pacientes con dolores de cabeza si estos porcentajes los aplicáramos a la población panameña aproximadamente 2.5 millones 550,000 pacientes tendrían dolor orofacial de los cuales 132,500 tendrían dolor articular 35,000 en la cara y 650,000 con cefaleas la complejidad de la inervación la proximidad anatómica y los diferentes patrones de referencia o reflejo del dolor en la cabeza y el cuello dificultan la determinación del origen real de los dolores orofaciales además con frecuencia los dolores de origen central o sicogénicos son expresados periféricamente 6 al area de cabeza y cuello el

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manejo adecuado de los desordenes temporomandibulares dtm y del dolor orofacial depende de un diagnostico certero determinando no solamente si el dolor o disfuncion proviene de alguno de los componentes de la oclusión sino también si la patología es de origen muscular miogenico o si es de la atm articular la anestesia diagnostica del nervio auriculotemporal adna según la tecnica descrita por donlon truta y eversole7 es un importante medio en la evaluación clínica de los pacientes afectados existen varios tipos de anestesia diagnostica y el odontólogo y otros especialistas con frecuencia las utilizan para determinar el diente o tejido de soporte que duele si el dolor es el resultado de patología distal o mesial al sitio bloqueado y para aliviar temporalmente el dolor severo la más simple es la anestesia tópica y le siguen la inyección de punto gatillo o mioneural el bloqueo neural simpatetico y los bloqueo somáticos la inyección de puntos gatillo muscular elimina o disminuye el dolor en el area muscular inflamada o gatillo y también en el area de dolor referido la procaina es el anestésico de elección por ser la menos miotoxica y si se utiliza lidocaina debe ser sin epinefrina para reducir la toxicidad los bloqueos simpatéticos como los del esfenopalatino o del ganglio estelar son competencia de los anestesiólogos los bloqueos somáticos pueden infiltrativos bloqueo de la división o como el caso de la adna bloqueo de la rama el nervio auriculotemporal es la rama posterior de la división mandibular del nervio trigémino en su trayectoria antero-posterior y superior lleva las fibras sensoriales a la parte superior de la aurícula parte superior del conducto auditivo externo superficie lateral del tímpano atm glandulas parótidas y a la piel de la región parotidea y de la cabeza 8 al utilizar la adna se deben considerar los siguientes factores claves 1 al anestesiar se debe aliviar el dolor 100 por ejemplo si el paciente se queja de dolor en el area de las atm la adna debe eliminar el dolor es común que las disfunciones musculares y las articulares coexistan permaneciendo el componente muscular del dolor.

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2 el alivio del dolor solo debe durar la vida del anestésico debido a la producción de los opiáceos endogenos como las endorfinas y las encefalinas ante el estímulo de dolor o estrés algunos pacientes pueden estar sin dolor por un periodo de solo 5 a 7 minutos sin que en realidad se haya logrado la anestesia 3 posibilidad de un efecto placebo 4 el alivio temporal del dolor luego de la anestesia no siempre indica que un procedimiento irreversible producirá un alivio permanente la anestesia diagnostica debe ser interpretada en contexto con todos los componentes de un exhaustivo análisis de la oclusión 9 armamentarium 1 2 aguja larga calibre 27 27 corta para pacientes delgados un anestubo en su jeringa carpule con aspiración de lidocaina al 2 o carbocaina al 3 sin vasoconstrictor no sé utiliza vasoconstrictor para disminuir la toxicidad en caso de penetrar músculo y se usan anestésicos de vida corta 1-2 horas para evitar la posibilidad de abuso 3 4 5 gasas 2x2 tela de campo o servilleta babero jabón de clorhexidina procedimiento debido a que es una inyección extra oral se recomienda repasar la anatomía de cabeza y cuello y que se practique paso a paso y varias veces en cadáveres o cráneos antes de efectuarla en pacientes al paciente se le debe educar sobe el procedimiento y advertir de los efectos.

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1 aislar el campo fig.1 con una tela de campo o un babero vestir el area auricular cubriendo el cabello se remueven los aretes 2 desinfectar el sitio de inyección restregar bien la piel con un jabón de clorhexidina para evitar la introducción de los estafilococos en la piel dentro del tejido conectivo 3 palpar el cóndilo con los dedos enguantados palpar el polo externo del cóndilo mandibular que esta ubicado a 20mm mesial al tragus de la oreja 4 hacer que el paciente abra grande al abrir grande palpar el cuello del cóndilo fig.2 5 hacer que el paciente cierre la boca mientras se visualiza el cuello del cóndilo durante el cierre mandibular esta posición es de 4 a 5 mm debajo de la línea ala nasal-tragus auricular marcar este punto con la uña 6 insertar la aguja en la cavidad tragus facial el bisel se coloca hacia mesial y la aguja se inserta con un angulo de 20º hacia mesial con respecto al piel fig.3 7 depositar unas gotas de anestesia se esperan unos segundos para anestesiar la dermis y la epidermis 8 seguir insertando hasta tocar hueso sólido se profundiza la aguja hasta la mitad fig.4 y al igual que para la anestesia del nervio dentario inferior se debe sentir hueso duro si la sensación no es sólida sino esponjosa sé esta muy superior y en la cápsula articular 9 hacer que el paciente abra suavemente la boca mientras se sigue tocando hueso se cambia la dirección de la aguja para colocarla perpendicular a la piel llevando la jeringa hacia mesial fig.5 10 sentir que la aguja pasa detrás del cuello del cóndilofig.6 detenerse a ¾ de profundidad de la aguja aspirar e inyectar todo el anestubo fig 7 si aun sé esta

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tocando hueso re inyectar varios milímetros mas hacia distal del punto actual los efectos secundarios de la anestesia auriculotemporal son 1 2 3 sensación de lleno en el ojo y en el area temporal del lado anestesiado ptosis palpebral lagrimación de uno o ambos ojos si esto sucede se coloca una gaza 2x2 húmeda en cada ojo hasta que termine el lagrimeo 4 imposibilidad de cerrar completamente el ojo la duracion de la anestesia y de los efectos secundarios sera de 30 minutos a una 1 hora conclusion un porcentaje de los dolores del cuerpo tiene su origen en la cabeza y el cuello area de competencia del odontólogo la complejidad de la inervación fenómenos de los dolores referidos y de origen central y la naturaleza neuromuscular y articular del sistema masticatorio dificulta él diagnostico el manejo efectivo del dolor orofacial depende de un diagnostico preciso y completo la anestesia diagnostica es parte de nuestro arsenal diagnostico y la anestesia del nervio auriculotemporal nos puede ayudar a ubicar el origen del dolor bibliografia 1 jaen fr evaluación de las posiciones mandibulo-dentales de referencia rev odontol 1986 101 4-10 2 jaen fr manual de oclusión universidad de panamá facultad de odontologia depto de restauradora 1997.

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3 okeson j orofacial pain guidelines of assesment diagnosis and management quintessence publishing co inc 1996 117 4 vargas gl jaen fr alteraciones interdentales en pacientes con desordenes temporomandibulares atendidos en el hospital el vigía de chitré rev odontol 1997;232 34 5 lipton ja et al estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the united states j am dent asoc 1993;124:15-121 6 7 jaén fr mecanismos del dolor orofacial rev odontol 1994;191 32-36 donlon wc truta mp eversole lr a modified auriculotemporal nerve block for regional anesthesia of the temporomandibular joint j oral maxillofac surg 1984 42:544 8 crafts rc a textbook of human anatomy 2ª ed new york john wiley sons 1979 548-550 9 jaén fr un análisis oclusal de filtro en 10 minutos rev odontol 1991;161 15-20 preguntas para el programa de educacion continuada 1 a b c d e la inervación de la cabeza y cuello es exclusiva del nervio trigemino es compleja puede presentar dolor referido y reflejo todas son incorrectas los puntos b y c son correctos

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2 a b c d e 3 a b c d e 4 a b c d e para la anestesia diagnostica del n auriculotemporal se utiliza marcaina lidocaina con epinefrina al 100,000 carbocaina o lidocaina sin vasoconstrictor esteroides todas son correctas durante el cierre mandibular el cuello del cóndilo esta 20 mm mesial al tragus esta 5 mm debajo de la línea ala-tragus esta 5mm arriba de la línea ala-tragus esta 20mm distal al tragus todas son incorrectas los efectos secundarios de la anestesia son sensación de lleno en el templo y ojo ptosis lagrimación solo a y b son correctas todas son correctas.

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5 a b c d e la duración de la anestesia es de 10 minutos 30 a 60 minutos 90 minutos 120 minutos todas son incorrectas.

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