Revista eUnisalesianoS@úde - nº 2 - ISSN 2526-1215

 

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Revista Eletrônica da área Saúde do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium - UniSALESIANO Araçatuba

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REVISTA eUnisalesianoS@úde Expediente Corpo Editorial Número atual Números anteriores Normas de publicação Contato Acessibilidade ISSN – 2526-1215 Expediente A revista eUnisalesianoS@úde tem por objetivo promover a publicação semestral de artigos originais ou de revisão, tendo como finalidade contribuir cientificamente para as áreas biológicas e da saúde, permitindo assim, promover a divulgação científica das áreas da ciência aplicada à prevenção, manutenção e tratamento de doenças, bem como a promoção de saúde e bem estar. Corpo Editorial Centro Universitá rio Cató lico Salesiano Auxilium UniSALESIANO de Araçatuba Conselho Diretivo Pe. Luigi Favero Presidente Prof. André Luis Ornellas Vice-presidente Prof. Fernando Fabrizzi Coordenador da Revista

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Conselho Editorial Profa. Ana Carolina Lima Frade Gomes Prof. André Rowe Profa. Ariadne Pires Profa. Carla Komatsu Machado Profa. Claudia Cristina Cyrillo Pereira Profa. Juliana Maria Mitidieiro Profa. Mirella Martins Justi Prof. Rafael Silva Cipriano Profa. Rossana Abud Cabreira Rosa Profa. Sheila Cardoso Ribeiro Conselho Constitutivo Profa. Analy Ramos Mendes Ferrari - Normas Profa. Denise Junqueira Matos - Normas Profa. Drielly Rodrigues Viudes - Normas Prof. Jeferson da Silva Machado - Normas Profa. Joicimar Cristina Cozza- Normas Profa. Juliane Cristina Trevisan Sanches - Normas Profa. Lilian Pacchioni P. De Souza – Língua Portuguesa Prof. Luis Carlos Nobre de Oliveira - Normas Profa. Natalia Felix Negreiros - Normas Profa. Patrícia Corassa – Língua Inglesa Profa. Renata Jodas Tafner– Língua Portuguesa

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Profa. Sueli do Nascimento – Língua Portuguesa Profa. Vivian Aline Preto– Normas Capa, Diagramação e Arte-Final Prof. Maikon Luis Malaquias MSMT UniSALESIANO Araçatuba Rodovia Senador Teotô nio Vilela, 3.821 - Jardim Alvorada - Araçatuba - SP - Brasil (18) 3636-5252 - Fax (18) 3636-5274 E-mail: eunisalesianosaude@unisalesiano.com.br Site: www.unisalesiano.edu.br

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Reações adversas a contrastes iodados e contrastes à base de gadolínio Adverse reactions to iodinated contrast media and contrast based on gadolinium Caio Luís Nogueira Tonsig¹ Lucas Takeda Toyoda² Adriana Carolina Rodrigues Almeida Silva³ Natalia Felix Negreiros4 RESUMO A inovação no campo da imagenologia levou ao desenvolvimento de contrastes, que são melhoradores na obtenção das imagens. Os contrastes sendo drogas podem causar reações adversas, tema esse desenvolvido nesse trabalho, através de uma revisão bibliográfica. As reações podem ser leves, moderadas ou graves, causando desde edemas a choques anafiláticos. Antes da aplicação, como medida preventiva a essas reações, pode ser realizada a dessensibilização do paciente, através de anti-histamínicos. O tratamento às reações são os mesmos tratamentos que se dão em casos de reações alérgicas; dependendo do seu grau de reação, fazse necessário o uso do carro de reanimação. Palavras-chave: Gadolínio, imagem por ressonância magnética, meios de contraste, tomografia computadorizada. ABSTRACT The innovation in the field of imaging exams led to the development of contrasts, are enhancers in obtaining the images. The contrasts are drugs can cause adverse reactions, this theme developed in this work, by a literature review. The reactions can be mild, moderate or severe, causing swellings from the anaphylactic shock. Before application as a preventive measure for such reactions can be performed at the patient desensitization through antihistamines. The treatment of these reactions are the same treatments as occur in cases of allergic reactions depending on the degree of reaction, it is necessary to use the resuscitation car. Keywords: Computedtomography, contrast media, gadolinium, magnetic resonance imaging. _________________________________________________________________________ ¹Acadêmico do 8º termo de Biomedicina do Unisalesiano - Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Araçatuba – SP. Email: caioluisnogueiratonsig@gmail.com ²Especialista em Biomedicina no Diagnóstico por Imagem - Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, Especialista em Tomografia Computadorizada e Medicina Nuclear pelo Instituto CIMAS - Centro de Imagem e Saúde e Especialista em Microbiologia Clinica e Laboratorial pela AC&T - Academia de Ciências e Tecnologia de São José do Rio Preto. E-mail: lu_toyoda@hotmail.com 3Doutoranda em Ciência Animal pela Faculdade de Medicina Veterinária de Araçatuba – UNESP e Professora do Unisalesiano – Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium - Araçatuba. E-mail: acr_almeida@hotmail.com 4Bióloga, Doutora em Ciências pela Universidade pela Universidade Federal de São Carlos–UFSCAR e Professora doUnisalesiano – Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium - Araçatuba. E-mail: natalia_felix@yahoo.com.

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Introdução Com os avanços da tecnologia, avança também os estudos na área da saúde, principalmente na área de imagenologia, área essa que relativamente ainda é recente e já abrange uma gama enorme de serviços clínico-cirúrgicos [1,2,3,4]. Juntamente com a imagenologia, crescem os estudos acerca dos contrastes utilizados nessa área, os quais se tornaram ferramentas cruciais no apoio ao diagnóstico por imagem, tanto na ressonância magnética, quanto na tomografia computadorizada [1]. Na tomografia computadorizada, são utilizados meios de contrastes iodados, que são substâncias radiopacas. Essas substâncias são administradas, principalmente, por via endovenosa, ou via oral e, como consequência, podem ocorrer reações adversas a essas substâncias [5]. Reação adversa é o que ocorre quando uma propriedade toxicológica da substância é reconhecida pelo sistema imune, causando diversos efeitos [6]. Assim como ocorrem reações ao contraste iodado, em menor escala, ocorrem também reações ao contraste à base de gadolínio, que são utilizados na realização da ressonância magnética, por se tratar de um contraste paramagnético [7, 8, 9, 10, 11]. Além das reações sistêmicas, outros fatores podem ser classificados como uma reação adversa aos contrastes, tal qual pode- se citar: o extravasamento e a velocidade de injeção do contraste [2]. O objetivo do estudo foi realizar uma síntese das informações disponíveis a respeito das reações adversas aos meios de contrastes iodados e à base de gadolínio. Características do contraste iodado O contraste iodado possui esse nome por levar Iodo (Z=53), em sua composição. O Iodo é um componente radiopaco [12, 13]. O meio de contraste iodado possui baixa toxicidade, é de fácil administração e eliminação, e apresenta contrastação adequada de estruturas [13]. Sua estrutura é basicamente formada por um anel benzênico, com átomos de iodo, e grupos complementares agregados [5].

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Os contrastes iodados podem ser iônicos, ou não iônicos, e são diferenciados dependendo dos seus grupamentos complementares, que são os ácidos e substitutos orgânicos. Os grupamentos ácidos (H+), presentes nestas moléculas, são substituídos por um cátion (sódio ou meglutamina), gerando o contraste iodado iônico, ou ele é substituído por aminas com grupos hidroxila, gerando os meios de contraste não iônico [5]. Esses meios de contraste possuem certa viscosidade, que está relacionada ao tamanho das moléculas, sua estrutura química e temperatura. A viscosidade é a propriedade associada à resistência que o fluido oferece ao escoamento [12]. A viscosidade se apresenta maior em contrastes frios, em relação a contrastes aquecidos, sendo assim recomendado o aquecimento dos mesmos antes da aplicação [2]. Dependendo do fabricante, maior pode ser a concentração de Iodo no meio de contraste e, quanto maior essa concentração, maior o risco de reações adversas [5, 12]. As membranas biológicas possuem uma propriedade conhecida como semipermeabilidade, que é a capacidade de permitir a passagem de pequenas moléculas e água, de livre passagem. Nesse caso é exercida a pressão osmótica, que é a força de atração que o soluto exerce sobre o solvente, atraindo-o a fim de equilibrar as pressões osmóticas dos dois lados da membrana semipermeável [12, 13]. Atualmente, a maioria dos contrastes é hidrossolúvel, pois é de fácil excreção, sendo solúvel em agua, quase sempre eliminado por via renal. Pode ser administrado via oral ou endovenosa. Também existem os meios lipossolúveis, mas por ser de difícil excreção, encontram- se em desuso atualmente [14]. O que torna o Iodo opaco quando atingido pelos raios-x, é o seu elevado número atômico (Z=53), e o fato do nível K da nuvem eletrônica do átomo de iodo apresentar uma energia de ionização sobreponível à energia média dos fótons dos raios-x diagnósticos (34 KeV), possuindo uma grande capacidade de absorção desses fótons [12, 13].

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Características do contraste à base de Gadolínio O gadolínio é um elemento químico metálico, branco prateado e maleável. Possui semelhança com o aço, é supercondutor e quimicamente muito ativo [8, 11]. O meio de contraste à base de Gadolínio (Gd) é o mais utilizado na ressonância magnética, devido à capacidade paramagnética do íon de gadolínio quando interagindo com as moléculas de hidrogênio presente no corpo humano [8]. O gadolínio por si só, não pode ser utilizado, devido à sua toxicidade, sendo necessário ser utilizado junto com um agente quelante, dando uma maior segurança para aplicação do contraste, permitindo que o mesmo seja eliminado após a administração, basicamente por via renal [8]. O contraste com quelato de gadolínio começou a ser utilizado na ressonância magnética, buscando sanar os problemas com reações adversas e outras complicações presentes nos contrastes iodados, utilizados em tomografia computadorizada [11]. Reações adversas ao contraste iodado Quanto ao mecanismo etiológico, podem ser reações de hipersensibilidade, reação pseudoalérgica ou anafilactóide. Podem também gerar uma resposta autoimune e os graus de severidade podem ser leves, moderados ou graves [2, 5]. As reações de hipersensibilidade decorrem da ativação farmacológica por determinantes antigênicos da droga. Essa resposta também pode ser classificada como anafilática, uma vez que envolve o anticorpo de classe IgE, mesmo sendo o primeiro contato com o antígeno em si, apesar de ser uma reação rara [13]. Nas reações pseudoalérgicas ou anafilactóides, ocorre a ativação direta dos sistemas efetores e liberação dos mediadores químicos, ou seja, ativam os mastócitos e basófilos e esses liberam seus mediadores, mesmo que este ainda seja um mecanismo não muito elucidado [5]. As reações leves apresentam comumente prurido, urticária leve, náuseas, vômitos, tontura e exantema. Elas cedem espontaneamente e não exigem terapêutica medicamentosa [2, 15]. As reações moderadas normalmente já exigem terapêutica medicamentosa, porém não é necessário hospitalização do paciente. Elas apresentam comumente

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vômitos persistentes, urticária difusa, cefaléia, edema facial e de laringe, broncoespasmo ou dispnéia, taquicardia ou bradicardia, hipotensão e hipertensão transitória [13, 15]. Nas reações graves já é requerido suporte terapêutico de emergência, nestes casos, o paciente fica hospitalizado para acompanhamento do quadro clínico. Os sintomas podem incluir arritmias, hipotensão, broncoespasmo severo, convulsão, edema pulmonar, síncope, fibrilação atrial ou ventricular e parada cardiorrespiratória [15, 16, 17]. Estas reações possuem a classificação também quanto ao tempo decorrido após a administração do meio de contraste, e podem ser chamadas de reações agudas/imediatas ou tardias [2, 12, 17]. As agudas ou imediatas ocorrem nos primeiros vinte minutos após a aplicação do contraste, enquanto que as tardias geralmente ocorrem dentro de trinta a sessenta minutos, mas podem demorar até três dias para aparecerem [12]. Nefrotoxicidade O uso de contrastes iodados pode induzir a nefrotoxicidade, que é considerada uma importante causa de insuficiência renal [12]. O número desse tipo de reação tem aumentado demasiadamente dentro de hospitais, tendo em vista que o uso de tomografia computadorizada para diagnóstico em pacientes internados vem aumentando cada vez mais, gerando assim, um maior uso dos meios de contraste iodados [18]. Essa reação atinge, em sua maioria, pacientes com insuficiência renal preexistente, principalmente em doentes com nefropatia diabética [18]. Reações adversas ao contraste à base de gadolínio As reações aos contrastes à base de gadolínio são divididas em maiores e menores e entre gerais e locais [9], mais comuns em quem já teve reação prévia a outros contrastes de uso interno, sendo o paramagnético, ou o contraste iodado [7]. As reações menores gerais mais comuns são vômitos, náuseas, urticária e cefaleia. Já as locais se apresentam na forma de ardor, irritação e sensação de frio

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[9]. As reações graves são raras, apresentando incidência de 0,01%, e ocorrem na forma de laringoespasmo e choque anafilático [7]. O uso de gadolínio em pacientes com insuficiência renal foi associado ao desenvolvimento de fibrose nefrogênica sistêmica, se mostrando uma reação crônica do uso desse contraste [8]. Prevenção a reações adversas O exame sempre deve ser precedido de um histórico, realizado através de questionário entregue ao paciente, para que ele possa preencher [4]. No questionário deve haver uma questão perguntando se o paciente já realizou o exame e, se já realizou, se teve alguma reação durante a realização do mesmo [19]. Além desse procedimento, os pacientes devem ler e aceitar um termo, para que tenham conhecimento das possíveis reações e seus riscos [19]. No caso do contraste iodado é recomendada a hidratação intensa 24 horas antecedendo a realização do exame, tendo em vista a possível nefrotoxicidade induzida por esse tipo de contraste [4]. Em pacientes com risco de reação, com nefropatias diabéticas e com insuficiência renal, o contraste indicado é o de baixa osmolaridade, que tem a menor possibilidade de gerar a nefrotoxicidade [4]. Pacientes com histórico de alergias severas são considerados de risco, sendo então recomendado o uso de pré-medicação, que se baseia no uso de antihistamínicos, corticóides e agonistas β-adrenérgicos, porém, essa pré-medicação é incapaz de prevenir todas as reações graves ou fatais [12]. Para os pacientes que realizarão a ressonância magnética, também é recomendada a tomada de histórico do paciente e este também assina um termo reconhecendo o risco do exame [11, 20]. O uso de contraste paramagnético é contraindicado em pacientes com insuficiência renal aguda e paciente em diálise, essa, não sendo uma contraindicação absoluta [20]. Considera-se também a pré-medicação em pacientes da ressonância magnética, que serão submetidos ao uso de contraste à base de gadolínio [11].

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Tratamento É de extrema importância que a equipe do serviço de radiologia esteja preparada com medicamentos, e treinados para lidar com pacientes que acabam tendo algum tipo de reação [12, 20]. As medidas de maior eficácia se dão através de tratamentos já conhecidos quando se trata de algum tipo de reação alérgica, incluindo a presença de um carro de reanimação para reações anafiláticas [12, 13, 20]. Considerações finais As reações aos contrastes iodados e à base de gadolínio ainda são assuntos pouco estudados no Brasil. Dessa forma, o presente estudo contribui para aperfeiçoar as análises por imagem, proporcionando segurança, minimizando os riscos e desconfortos advindos do procedimento, além de fornecer exames com elevada qualidade de imagem, contribuindo no diagnóstico dos pacientes. Sugerese ainda, que os serviços de imagenologia conheçam suas próprias taxas de reações adversas aos contrastes iodados e à base de gadolínio e as condições em que elas ocorrem, obtendo evidências para avaliação dos processos assistenciais. Referências Bibliográficas 1. Trindade R, Sumi DV, Kravetz WL, Rebelo PEC, Fontana F, Junior CGR. Avaliação do conhecimento de médicos não-radiologistas sobre reações adversas aos meios de contraste iodados. Radiol Bras, 2007; 40(5): 321–326. 2. Juchem BC, Dall’Agnol CM, Magalhães AMM. Contraste iodado em tomografia computadorizada: prevenção de reações adversas. Revista Brasileira deEnfermagem, 2004; 57(1): 57–61. 3. Silva YLP, Costa RZV, Pinho KEP, Ferreira RR, Schuindt SM. Efeitos do contraste iodado, da xilocaína e da concentração de gadolínio no sinal emitido em exames de artrorressonância magnética: estudo por amostras. Radiol Bras, 2015; 48(2): 69– 73. 4. Oliveira JMA. Meios de contraste em radiologia. Revista Brasileira de Medicina, 74-78. 5. Gracitelli MEC, Beltrame RL, Grumach AS. Reações alérgicas ou pseudoalérgicas aos meios de contraste iodados. Revista Brasileira de alergia e imunopatologia, 2001; 24(3): 136-145.

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6. Nagao-Dias AT, Barros-Nunes P, Coelho HLL, Solé D. Reações alérgicas a medicamentos. Jornal de Pediatria, 2004; 80(4): 259–266. 7. Junior EJ, Santos AC, Koenigkam-Santos M, Nogueira-Barbosa MH, Muglia VF. Complicações do uso intravenoso de agentes de contraste à base de gadolínio para ressonância magnética. Radiologia Brasileira, 2008; 41(4): 263–267. 8. Karam MAH. Risco de Fibrose Sistêmica Nefrogênica com o Uso de Contraste à Base de Gadolínio em Doença Renal Crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 2008; 30/1: 66–71. 9. Campos A, Guardia FDL, Reyes J, Ferrero C. Efectos adversos inducidos por gadopentotato dimeglumina en resonancia magnética. Journal of InvestigationalAllergology and Clinical Immunology, 2007; 24: 428–430. 10. Meireles GCX, Kreimer S, Marchiori GGA, Galon MZ, Scanavacca R. Cinecoronariografia com Gadolínio em Pacientes com Alergia Grave ao Contraste Iodado. Rev Bras Cardiol Invasiva, 2012; 20(3): 329–332. 11. Muñoz SC, Blanco CC, Marcin J, Álvarez CF, Martínez JL. Contrastes basados en gadolinio utilizados en resonancia magnética. Radiologia, 2014; 56(S1): 21–28. 12. Santos AP, Gaivão AM, Tavares A, Ferreira S. Produtos de contraste iodados. Acta Medica Portuguesa, 2009; 22(3): 261–274. 13. Toyoda LT. Contrastes Iodados: princípios básicos. Instituto Cimas Pós-graduação em Tomografia Computadorizada e Medicina Nuclear, 2012 14. Fischer R, Bevacqua E, Arnolt R, Procopio N, Portes R, Isasa F, Daguerre N, Axenfed J, Garcia J. Reacciones adversas producidas por medios de contraste radiológicos yodados. Arch Argent Pediatr, 2004; 102(1): 65–71. 15. Singh J, Daftary A. Iodinated contrast media and their adverse reactions. Journalof Nuclear Medicine Technology, 2008: 36(2): 69-77. 16. Pradubpongsa P, Dhana N, Jongjarearnprasert K, Janpanich S, Thongngarm T. Adverse reactions to iodinated contrast media: prevalence, risk factors and outcome-the results of a 3-year period. AsianPac J Allergy Immunol, 2013; 31(4): 299–306. 17. Lieberman P, Siegle RL, Taylor WW. Anaphylactoid reactions to iodinated contrast material. The JournalofAllergy and Clinical Immunology, 1978; 62(3): 174–180. 18. Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, Kline JA. Immediate complications of intravenous contrast for computed tomography imaging in the outpatient setting are rare. Academic Emergency Medicine, 2011; 18(9): 1005–1009.

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19. Ho J, Kingston RJ, Young N, Katelaris CH, Sindhusake D. Immediate hypersensitivity reactions to IV non-ionic iodinated contrast in computed tomography. Asia Pacific Allergy, 2012; 2(4): 242–7. 20. Murphy KJ, Brunberg JA, Cohan RH. Adverse Reactions to Gadolinium Contrast Media: A Review of 36 Cases. AJR, 1996; 167: 847–849.

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Tratamento supervisionado no controle da tuberculose em atenção básica no Brasil Supervisioned treatment of tuberculosis’s control in basic attention in Brazil Daiane de Almeida Santos1 Lilian Gleica Anjos Pereira 1 Juliane Cristina Trevisan Sanches2 Denise Junqueira Matos3 RESUMO A tuberculose é uma doença infecto- contagiosa causada pela bactéria Mycobacterium Tuberculosis; a transmissão ocorre pela inalação de gotículas infecciosas lançadas por pessoas eliminadoras dos bacilos. O Sistema Único de Saúde disponibiliza o diagnóstico e tratamento através dos exames bacteriológicos, radiológicos, tratamento supervisionado direcionado à saúde básica, esquema terapêutico da combinação das drogas Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina e profilático com a vacina BCG. O Brasil, junto com outros 21 países em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais. Atualmente, a incidência reduziu 20,2 %, ocupando o 17º lugar. A tendência de queda vem se acelerando com esforço nacional, o que pode determinar o efetivo controle da tuberculose em futuro próximo. Palavras- chave: Bacilo de Koch, diagnóstico, Mycobacterium tuberculosis, tratamento. ABSTRACT The tuberculosis is a contagious infectious disease caused by bacterium Mycobacterium Tuberculosis, the transmission occurs by infectious droplets inhalation released per people who eliminate bacilli. The Unique Health System offers the diagnostic and treatment through exams bacteriological, radiological and the supervisioned treatment directed to basic health and scheme therapeutic of combinations of drugs Isoniazid, rifampin, pyrazinamide, streptomycin and prophylactic with BCG vaccine. Brazil together with others 21 countries in development hosts 80% mundial cases, currently the incidence reduced 20,2% taking the 17th place. The tendency of fall is accelerating with national effort, which can determine the effective control of tuberculosis in near future. _____________________________________________ 1Graduandas do curso de Biomedicina do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, UniSalesiano, Araçatuba, São Paulo, Brasil. 2Doutora em Biologia celular e tecidual pela USP- SP e Professora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, UniSalesiano, Araçatuba, São Paulo, Brasil. E-mail: julianesanches@gmail.com 3Doutoranda em Ciência Animal pela FMVA- UNESP e Professora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, UniSalesiano, Araçatuba, São Paulo, Brasil. E-mail: dejunmatos@hotmail.com

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Keywords: Bacilus of Koch, diagnosis, Mycobacterium tuberculosis, treatment. Introdução A tuberculose (TB) é uma doença infecto-contagiosa causada por uma bactéria chamada de Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK) [1]. Apresenta um longo período de latência entre a infecção inicial e a apresentação clínica da doença. Acomete principalmente os pulmões, mas também pode atingir outros órgãos como ossos, rins e meninges [1,2]. A transmissão ocorre por via respiratória através da inalação de gotículas infecciosas lançadas por meio da tosse, ou movimento expiratório forçado de pessoas infectadas [3]. A infecção de um hospedeiro susceptível se inicia quando esses bacilos são inalados [3,4]. Alguns pacientes não exibem nenhum indício da tuberculose, porém, outros apresentam sintomas aparentemente simples que são na maioria das vezes ignorados [1]. Os sinais e sintomas mais frequentemente descritos são: tosse persistente por três semanas ou mais, produtiva (muco e eventualmente sangue) ou não; sudorese noturna; emagrecimento; cansaço excessivo; febre baixa, geralmente à tarde; falta de apetite; palidez; rouquidão e fraqueza. Nos casos mais graves os sintomas são: dificuldade de respiração; hemorragias; colapso do pulmão; acúmulo de pus na pleura [1,5]. O objetivo do presente trabalho foi destacar as altas taxas de tuberculose no Brasil e os métodos de controle e tratamento com as estratégias concedidas pelo Sistema Único de Saúde com ações utilizadas para o combate à doença no país. Diagnóstico O diagnóstico da tuberculose, além da avaliação clínica, é feito através do exame radiológico e bacteriológico. O diagnóstico radiológico permite a seleção de portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra patologia, sendo indispensável submetê-los a exame bacteriológico [6]. O método bacteriológico é fundamental, tanto para o diagnóstico como para o controle de tratamento, inclui exame microscópico direto do escarro que permite descobrir fontes mais importantes de infecção, os casos bacilíferos [7]. A cultura para micobactéria é

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