Colon Retto Dionigi

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sezione ii chirurgia generale capitolo 18 colon-retto f crucitti con la collaborazione di g.b doglietto r bellantone l sofo m bossola f pacelli c ratto anatomia il grosso intestino lungo in media 130-140 cm inizia a livello della valvola ileocecale e termina al canale anale comprende il colon cieco colon ascendente flessura epatica colon trasverso flessura splenica colon discendente e sigma ed il retto quest ultimo inizia convenzionalmente all altezza della terza vertebra sacrale e si estende fino alla linea anorettale a livello del margine superiore del complesso sfinteriale dell ano la parete del colon è formata dall interno all esterno da più strati la mucosa la sottomucosa la muscolare e la sierosa la sottomucosa è molto ricca di strutture vascolari e linfatiche di cellule gangliari e fibre nervose plesso di meissner lo strato esterno della muscolare è organizzato in tre 2 nel sigma fasci longitudinali tenie che conferiscono al viscere un caratteristico aspetto sacculato la sierosa costituisce un rivestimento globale anche per la porzione prossimale del retto ma il colon ascendente la flessura epatica la flessura splenica il colon discendente ed il retto ne sono generalmente privi sulla superficie posteriore e talora su quella laterale per cui mancano di un mesentere libero e sono pertanto relativamente immobili fissi al retroperitoneo il cieco è posto nella fossa iliaca destra si presenta come un cul di sacco sulla cui parete infero-mediale si impianta l appendice vermiforme il colon ascendente si estende cranialmente fino alla superficie inferiore del lobo epatico di destra ove si continua con la flessura epatica i primi 7-10 cm del colon trasverso sono in rapporto posteriormente con la faccia anteriore del rene destro la seconda porzione duodenale e la testa del pancreas il restante colon trasverso è provvisto di un vasto meso che si inserisce sulla faccia anteriore del rene destro sul tratto discendente del duodeno sulla porzione anteriore ed inferiore del pancreas e sul rene sinistro la flessura splenica è situata più in alto della flessura epatica anteriormente essa è ricoperta dal peritoneo mentre posteriormente è in contatto con il rene sinistro il colon discendente è compreso tra flessura splenica e sigma ed è solidamente fissato alla parete posteriore dell addome il sigma ha una lunghezza variabile da 1315 cm fino ad oltre 60 cm in media 38 cm termina in corrispondenza della terza vertebra sacrale ed è estremamente mobile il retto è lungo circa 15 cm e si estende dalla terza vertebra sacrale sino alla linea pettinata o dentata che lo separa dal canale anale È schematicamente suddiviso in tre porzioni superiore medio ed inferiore la vascolarizzazione del colon e del retto è fornita da un duplice sistema i vasi mesenterici superiori irrorano cieco ascendente flessura epatica e metà prossimale del trasverso mediante i tronchi ileocolici colici destri e medi l arteria e la vena mesenterica inferiore per mezzo dei vasi colici sinistri dei sigmoidei e 1588

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degli emorroidari superiori vascolarizzano il tratto distale del trasverso il colon discendente il sigma ed il retto superiore e medio fig 18.1 il retto medio e quello inferiore sono irrorati dai vasi emorroidari medi ed inferiori rami delle ipogastriche l arcata di riolano nel mesocolon trasverso anastomizza i territori vascolari dei due sistemi mesenterici il drenaggio venoso del colon e del retto superiore attraverso le vene mesenteriche superiore ed inferiore afferisce al circolo portale quello del retto medio ed inferiore ai vasi iliaci e quindi alla cava inferiore i vasi linfatici del grosso intestino fig 18.2 provenienti dai plessi sottomucoso e sottosieroso confluiscono verso i linfonodi epicolici situati in prossimità della parete intestinale e paracolici posti lungo i vasi marginali e tra questi e la parete la linfa procede quindi verso i linfonodi dei vasi colici sigmoidei od emorroidari stazioni intermedie per giungere ai linfonodi della arteria mesenterica inferiore nel colon sinistro o di quella superiore nel colon destro stazioni principali per quanto concerne il retto si distinguono tre principali vie di drenaggio superiore che segue le arterie emorroidaria superiore e mesenterica inferiore intermedia lungo i vasi emorroidari medi otturatori e quelli iliaci interni e comuni inferiore lungo i vasi emorroidari inferiori fino ai linfonodi inguinali 1589

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fisiologia il grosso intestino in particolare il colon destro assorbe acqua ed elettroliti in notevole quantità è stato calcolato che il volume di liquido ileale che si riversa nel colon ascendente è di 800-1800 ml al giorno di cui solo 40-400 ml vengono emessi con le feci fig 18.3 il colon è dotato inoltre di una attività secretrice rappresentata principalmente dalla produzione di mucopolisaccaridi ed immunoglobuline che esplicherebbero un ruolo lubrificante ed una azione protettiva su tutta la mucosa del grosso intestino la funzione principale rimane però quella di far progredire il suo contenuto e si realizza in particolare attraverso due tipi di contrazioni quelle segmentarie che si manifestano come movimenti anulari a frequenza costante 3-8 al minuto capaci di provocare la suddivisione del contenuto colico e quelle propulsive vere onde di tipo peristaltico che compaiono ad intermittenza spesso in via riflessa per lo più dopo ingestione di cibo riflesso gastrocolico finalizzate al reale avanzamento del materiale precedentemente frammentato un pasto opaco in condizioni fisiologiche impiega 3-5 ore per raggiungere il cieco 6 per la flessura epatica 9 per la flessura splenica 11 per il colon discendente e 18 ore per quello pelvico l arrivo delle feci nel retto distendendo le pareti del viscere determina l inizio del riflesso alla defecazione che comporta il rilasciamento dello sfintere anale interno ed il passaggio delle feci nel canale anale la continenza ovvero la capacità di trattenere le feci di discriminarle dai gas e di permetterne la espulsione periodica è strettamente correlata a tre fattori capacità di serbatoio del retto essa è legata a fattori principalmente anatomici maggiore ampiezza elevata distensibilità e capacità del viscere apparato sfinteriale è costituito dallo sfintere interno involontario ­ ispessimento dello strato circolare della muscolatura liscia ­ e dallo sfintere striato volontario che comprende lo sfintere esterno propriamente detto ed il muscolo pubo-rettale a riposo l apparato sfinteriale è responsabile del mantenimento a livello del canale anale di una zona di alta pressione 40-80 1591

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mmhg che costituisce una efficace barriera per il contenuto rettale in queste condizioni è soprattutto lo sfintere interno il responsabile del mantenimento dei livelli pressori allorquando interviene la contrazione volontaria lo sfintere esterno,striato è in grado di produrre un incremento pressorio pari a 2-3 volte il tono anale basale 70-300 mmhg configurazione anatomica della regione anale il canale anale virtuale mostra in condizioni basali un asse in senso antero-posteriore obliquo dal basso in alto e da dietro verso l avanti esso descrive con l asse dell ampolla rettale un angolo quello ano-rettale a convessità anteriore 80° in media nel soggetto a riposo fig 18.4 alla formazione ed al mantenimento di questo angolo contribuisce il muscolo pubo-rettale che avvolgendo la giunzione retto-anale a guisa di fionda induce anche la chiusura del canale anale superiormente ad opera della parete anteriore del retto flap valve al meccanismo della continenza partecipa anche il cosiddetto triple loop system il canale anale è infatti circondato da tre fasci muscolari che tendono a dislocarlo in direzioni diverse il primo quello superiore formato dal muscolo pubo-rettale e dalla pars profonda dello sfintere esterno trae il canale anale in alto ed in avanti il secondo intermedio ancorato al coccige e costituito dalla porzione superficiale dello sfintere esterno lo trascina indietro ed orizzontalmente mentre il terzo l inferiore rappresentato dalla pars sottocutanea dello sfintere esterno lo tende in basso ed in avanti fig 18.5 la continenza è quindi assicurata dalla presenza del serbatoio rettale,dagli elementi muscolari specifici sfintere liscio sfintere striato muscolo pubo-rettale e dai fattori funzionali triple loop system angolo ano-rettale e flap valve 1592

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microflora la flora batterica del colon è ampiamente variabile per l intervento di numerosi fattori quali la dieta la motilità intestinale le eventuali patologie locali la produzione di immunoglobuline secretorie in media comunque il contenuto microbico a tale livello è elevatissimo sono costantemente rappresentate specie sia anaerobie che aerobie il rapporto tra le due componenti aumenta progressivamente dalla valvola ileocecale al retto nelle feci il rapporto aerobi/anaerobi è di 1000-10.000/1 quantitativamente la carica batterica è pari a 1011 germi/g o /ml di aspirato per i germi anaerobi e di 108 germi/g per gli aerobi sotto il profilo qualitativo predominano il bacteroides fragilis fra i germi anaerobi e l escherichia coli fra gli aerobi.tali microrganismi sono dotati di un elevato potere patogeno come è documentato dal loro frequente riscontro nelle colture delle infezioni postoperatorie suppurazione della ferita ascesso intraddominale dopo interventi sul colon e sul retto per questo motivo prima di ogni intervento chirurgico sul grosso intestino deve essere attuata una adeguata preparazione meccanica purganti clisteri lavaggio del viscere ed una efficace profilassi antibiotica per via orale sistemica o combinata allo scopo di ridurre la carica batterica intraluminale e di garantire concentrazioni ottimali di farmaco a livello ematico e tissutale nel momento della eventuale contaminazione intraoperatoria riducendo così la frequenza delle complicanze settiche postoperatorie 1594

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stipsi cronica la stipsi è una riduzione della frequenza dell alvo associata o meno a difficoltosa evacuazione delle feci dure le sue possibili cause sono numerosissime organiche o funzionali le più comuni,tra le organiche,hanno sede nel grosso intestino neoplasie malattia diverticolare stenosi aderenziali oppure a livello proctologico emorroidi ragadi o si tratta di malattie extradigestive neuropatie ipotiroidismo diabete uso di psicofarmaci collagenopatie in tali casi la stipsi è solo un sintomo di una patologia che deve essere affrontata e curata frequentemente ne sono però responsabili alterazioni non propriamente organiche grandemente variabili tra loro sindrome del colon irritabile pseudostruzione intestinale cronica dolicocolon o dolicosigma cattive abitudini alimentari stress ecc fino alla stipsi cronica cosiddetta idiopatica inquadramento diagnostico l indagine discriminante è rappresentata da un radioclisma opaco a doppio contrasto eventualmente associato ad un esame endoscopico che permette di distinguere le stipsi da cause organiche da quelle funzionali nel caso che questo non risultasse dirimente si procederà alla valutazione dei tempi di transito intestinale con l uso di marker radiopachi il paziente dovrà ingerire 20 marker del diametro di 3-5 mm la cui progressione intestinale viene seguita con radiogrammi diretti dell addome ogni 24 ore per 8 giorni generalmente viene considerato rallentato un transito superiore alle 96 ore fig 18.6 questo test consente di differenziare le forme in cui è coinvolto l intero colon da quelle in cui il disturbo è limitato al retto o dischezie in quest ultima condizione lo studio manometrico potrà evidenziare turbe del tono sfinteriale e della sensibilità del viscere con conseguente modificazione della soglia per i riflessi defecatori in caso di assenza o riduzione del riflesso inibitorio retto-anale si potrà ipotizzare una patologia a livello dei gangli mesenterici e si porrà quindi l indicazione ad 1595

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una biopsia rettale profonda la stipsi rettale può essere dovuta anche a discinesia dei muscoli del pavimento pelvico ed in particolare al mancato fisiologico rilasciamento del muscolo pubo-rettale durante la fase evacuativa tale disordine noto come sindrome del muscolo pubo-rettale viene evidenziato al proctogramma defecatorio con la riduzione o il mancato incremento dell angolo ano-rettale durante la defecazione le alterazioni sfinteriali saranno infine documentate anche alla elettromiografia È opportuno segnalare che in molti casi di dolicocolon o di dolicosigma il transito intestinale non risulta rallentato a livello del segmento patologico bensì in altri tratti apparentemente normali un adeguato inquadramento diagnostico è quindi indispensabile per evitare resezioni segmentarie del colon i cui risultati sono assolutamente deludenti sulla base dei rilievi clinici e strumentali la stipsi cronica può essere distinta come suggerito da schuster in quattro forme ipotonica caratterizzata da marcata flaccidità della parete intestinale si riscontra sia in soggetti giovani che negli anziani spastica associata solitamente a colon irritabile è sensibile alla terapia con lassativi ed antispastici da inerzia del colon estesamente compromesso sotto il profilo funzionale i marker radiopachi permangono a monte del tratto retto-sigmoideo da ritardato svuotamento condizione peraltro tipica del megacolon congenito e della sindrome spastica del perineo e nella quale i marker si raccolgono invece a livello rettale terapia il trattamento della stipsi idiopatica è essenzialmente conservativo ed è rappresentato da diete appropriate regolari abitudini di vita attività fisica uso con cautela di lassativi allorquando tali misure non risultino efficaci può prendersi in considerazione la terapia chirurgica resettiva si deve tuttavia tener conto che i risultati di questa sono buoni solo dopo un accurata selezione dei pazienti la elevata incidenza di recidive dopo resezioni coliche segmentarie giustificherebbe secondo alcuni la realizzazione di interventi più ampiamente demolitivi colectomia totale con ileo-retto-anastomosi o cieco-retto-anastomosi 1596

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megacolon congenito malattia di hirschsprung È una alterazione funzionale permanente di un segmento colico con dilatazione secondaria del viscere a monte dovuta all assenza delle cellule gangliari dei plessi di meissner e di auerbach questa condizione che consegue alla mancata o alla deficitaria migrazione cellulare dalla cresta neurale durante l embriogenesi o a fenomeni di necrosi neuronale focale rende impossibile la trasmissione dell onda peristaltica risulta così ostacolata la progressione e quindi la evacuazione del contenuto intestinale che si accumula invece a monte del tratto agangliare l affezione è ovviamente congenita ed ha una incidenza di un caso su 1000-5000 nati È più frequente nel sesso maschile rapporto m:f 4:1 il 5-21 dei pazienti presenta altre anomalie congenite associate sindrome di down ecc anatomia patologica nella maggior parte dei casi 70 il segmento agangliare è nel retto superiore oppure a livello della giunzione sigmoidorettale nel 10 dei casi la agangliosi è invece confinata ad una piccola porzione del retto distale l alterazione anatomo-funzionale può però interessare tratti intestinali più estesi colon sinistro:15 colon totale:5 megacolon senza megacolon di più raro riscontro sono infine la forma segmentaria nella quale si alternano zone agangliari a zone normali e quella diffusa con interessamento contemporaneo di alcuni distretti ileali o digiunali sindrome jirasek zuelzer e wilson macroscopicamente il segmento agangliare appare ristretto al confronto con l intestino a monte che risulta invece dilatato e con pareti notevolmente ispessite per ipertrofia compensatoria della tunica muscolare microscopicamente è caratteristica l assenza delle cellule di entrambi i plessi intramurali nel segmento agangliare e per un breve tratto,anche se di lunghezza variabile dell intestino dilatato immediatamente a monte sintomatologia due sono i quadri clinici più frequenti nel primo che compare nelle prime ore di vita si osserva la mancata emissione del meconio,vomito distensione dell addome grave deterioramento delle condizioni generali nell altro che si manifesta nel corso del primo-secondo anno di vita prevalgono invece il meteorismo la stipsi defecazione ogni 3-4 giorni o addirittura ogni settimana e talora episodi recidivanti di enterocolite caratterizzati da diarrea acquosa ematica e fetida ipertermia edemi da ipoproteinemia squilibri idroelettrolitici la distensione intestinale ed il conseguente sollevamento del diaframma possono provocare dispnea cianosi disturbi del ritmo cardiaco per quanto concerne la diagnosi risulta utile il clisma opaco che consente la visualizzazione di un segmento conico punto di passaggio tra la porzione agangliare e quella dilatata con distensione talvolta cospicua del colon a monte patognomonica è alla manometria la dimostrazione dell assenza del rilasciamento dello sfintere interno al riempimento dell ampolla rettale il riflesso anale inibitore è presente nel 100 dei 1597

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soggetti normali a partire dalla seconda settimana di vita È indispensabile la biopsia eseguita per via transanale della parete del retto per la identificazione istologica dell alterazione gangliare sottomucosa e muscolare terapia la terapia è chirurgica nel neonato soprattutto se è presente un decadimento delle condizioni generali o un processo enterocolitico si preferisce confezionare una colostomia decompressiva temporanea in attesa di ricorrere in età più avanzata ad un trattamento definitivo di tipo resettivo gli interventi di exeresi vengono frequentemente eseguiti tra i 12 ed i 18 mesi di vita ai fini curativi si ricorre,più comunemente,alle tecniche seguenti la tecnica di pull-through secondo swenson che realizza la resezione dell ansa megacolica e la eversione attraverso il canale anale di un corto moncone rettale cui viene anastomizzato il colon abbassato l intervento di duhamel che prevede la resezione del tratto patologico la conservazione di un moncone rettale distale che viene suturato l abbassamento del colon in sede retrorettale e l anastomosi tra la parete posteriore del colon ed il canale anale a livello dello sfintere interno e tra la parete anteriore del colon e quella posteriore del retto queste ultime che costituiscono un setto vengono poi largamente devitalizzate per ischemia e quindi distrutte in modo da far residuare una ampia comunicazione tra il moncone del retto ed il colon la tecnica di soave secondo cui il colon dopo la resezione viene abbassato all interno di un moncone rettale demucosato costituito pertanto dalla tonaca muscolare e suturato al canale anale 1598

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volvolo È la torsione di un segmento colico sul suo asse mesenteriale ciò comporta la compressione delle strutture vascolari da una parte e determina dall altra un ostacolo meccanico alla progressione del contenuto fecale molto frequente in africa ed in asia ove causa il 30-40 di tutte le occlusioni intestinali si osserva soprattutto in età avanzata ed interessa prevalentemente il sigma ed il cieco ne è condizione predisponente la presenza di un ansa abnormemente lunga e mobile un anomala conformazione del meso punti di inserzione ravvicinati che possono fungere da fuoco per la rotazione del viscere la compressione vascolare venosa ed,in un secondo tempo anche arteriosa determina in progressione infarcimento emorragico dell ansa interessata alterazione dei meccanismi di assorbimento ischemia e nei casi estremi necrosi e gangrena i sintomi sono quelli della occlusione intestinale di natura meccanica alvo chiuso a feci e gas dolori addominali a crisi di tipo colico nausea e vomito l addome è disteso spesso asimmetricamente dolente anche in misura significativa nella fase ischemica all ascoltazione la peristalsi è vivace talora con timbro metallico allorquando si instaura necrosi-gangrena-perforazione compare ovviamente un quadro clinico di peritonite alla radiografia diretta dell addome si possono rilevare diffusa distensione delle anse intestinali a monte del volvolo livelli idroaerei e talora il segmento coinvolto ripieno di aria,con il tipico aspetto a camera d aria ripiegata se si eccettuano casi selezionati di volvolo del sigma nei quali può essere indicato un tentativo di derotazione del viscere per via endoscopica la terapia è chirurgica e consiste nella semplice derotazione dell ansa se non sono presenti segni di sofferenza ischemica nella resezione segmentaria con ricanalizzazione immediata o in alternativa con colostomia temporanea in presenza di turbe ischemiche irreversibili necrosi e gangrena 1599

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malattia diverticolare del colon tra i diversi segmenti del canale alimentare il colon è senza dubbio quello più predisposto alla formazione di diverticoli in assenza di complicanze la condizione viene definita diverticolosi mentre l espressione malattia diverticolare definisce comunemente il complesso dei sintomi ad essa correlati quando invece interviene un processo infiammatorio si usa il termine di diverticolite epidemiologia la frequenza globale della malattia è assai elevata oggi nel mondo occidentale con un picco di incidenza fino al 50 dopo la vi decade di vita secondo una teoria diffusamente condivisa il cambiamento delle abitudini alimentari verificatosi proprio in occidente nel corso dell ultimo secolo con il passaggio da una dieta ricca ad una dieta povera di scorie è il vero responsabile del reale,notevole aumento di questa patologia in epoca recente anatomia patologica i diverticoli del colon sono generalmente di tipo acquisito si realizzano per pulsione e sono pertanto costituiti a differenza di quelli congeniti soltanto da due dei tre strati parietali la mucosa e la sierosa il sigma ne è il più colpito isolatamente nel 65 dei casi ed in associazione con altri distretti nel 30 soltanto nel 6-7 dei rilievi esso non risulta coinvolto fig 18.7 assai rare sono invece le localizzazioni rettali ed appendicolari la maggior parte dei diverticoli ha un diametro inferiore al centimetro è però possibile anche il riscontro di singole formazioni giganti 6-27 cm di diametro il loro aspetto macroscopico è quello di numerose estroflessioni sacculari spesso mascherate dal grasso pericolico e dalle appendici epiploiche normalmente disposte nell area compresa tra la tenia mesenterica e quelle antimesenteriche fig 18.8 È a questo livello infatti che la parete del colon risulta indebolita dall ingresso dei vasi retti provenienti dall arteria marginale 1600

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eziopatogenesi diverticolosi il diverticolo colico costituisce il risultato di una erniazione della mucosa in corrispondenza dei punti deboli della parete del viscere in seguito all aumento della pressione endoluminale che si instaura per la possibile partecipazione di più fattori concomitanti alterata motilità del colon i pazienti con diverticolosi mostrano valori pressori endoluminali di base ed in risposta a stimoli farmacologici superiori a quelli riscontrati nei soggetti normali di controllo non è tuttavia costante l associazione tra i disordini della motilità e la formazione dei diverti-coli per es è possibile documentare la loro assenza nella sindrome del colon irritabile segmentazione l attività motoria del colon è rappresentata da due principali onde di contrazione propulsive e non propulsive mentre le prime esercitano un azione di spinta sul contenuto intestinale fino alla sua eliminazione movimento di massa quelle non propulsive agiscono circonferenzialmente e tendono ad isolare sotto il profilo funzionale dei segmenti colici istituendo così un processo che viene definito di segmentazione ad alta pressione fig 18.8 l intervento di un onda propulsiva su un segmento così escluso determina un ulteriore aumento pressorio endoluminale che raggiunge peraltro i valori più elevati in quei distretti a diametro minore discendente e sigma che sono quindi maggiormente predisposti alla formazione dei diverticoli la dieta occidentale povera di scorie low residue diet favorirebbe la comparsa di questa patologia in quanto la condizione di iperpressione verrebbe accentuata per il persistere del fenomeno della segmentazione,in assenza della propulsione del contenuto fecale scarsamente rappresentato riduzione della forza di tensione della parete colica nella diverticolosi è stato anche dimostrato un indebolimento della forza di tensione parietale che sembrerebbe in relazione ad alterazioni strutturali secondarie all invecchiamento incremento del collagene dell elastina e del tessuto reticolare diverticolite si riteneva in passato che il momento eziopatogenetico della diverticolite fosse identificabile nell ostruzione del diverticolo da parte del materiale fecale cui conseguirebbero stasi infiammazione della mucosa e successiva diffusione del processo fino ai tessuti pericolici attualmente pare invece più accreditata l ipotesi che la diverticolite sia il risultato di una microperforazione del diverticolo su base ischemica per compressione dell arteria nutritizia a livello del colletto con contaminazione dei tessuti pericolici la gravità della flogosi è correlata alla entità della contaminazione se questa è modesta il fenomeno viene circoscritto a livello 1601

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peridiverticolare ad opera dei meccanismi di difesa locali e tende quindi a risolversi spontaneamente se la contaminazione è maggiore si formano invece delle raccolte purulente ascessi peridiverticolari È inoltre possibile che la perforazione del diverticolo avvenga nella cavità peritoneale libera e si stabilisca così una peritonite fecale diffusa il sommarsi di multipli episodi di microperforazione può determinare una stenosi flogistica del segmento colico interessato sintomatologia diverticolosi nella maggior parte dei casi la diverticolosi rimane asintomatica talora può causare dolori addominali vaghi e mal definibili localizzati specialmente in fossa iliaca sinistra flatulenza e lievi alterazioni dell alvo generalmente inquadrati nella cosiddetta sindrome da colon irritabile diverticolite il sintomo principale è il dolore addominale generalmente riferito alla fossa iliaca sinistra o in regione sovrapubica tende ad essere costante piuttosto che di tipo colico ed è di intensità variabile in base all estensione della flogosi nella maggior parte dei casi dura alcuni giorni per poi scomparire completamente fino alla eventuale riesacerbazione della malattia comuni sono le alterazioni dell alvo rappresentate dalla diarrea intermittente o dalla alternanza stipsi-diarrea in presenza di stenosi la stipsi diventa il sintomo prevalente accompagnato da distensione addominale meno frequenti sono nausea e vomito un modesto rialzo termico è usualmente rilevabile anche se in caso di peritonite o ascesso si instaura iperpiressia di grado elevato possono essere presenti disturbi urinari da attribuire alla compressione esercitata dal colon infiammato sulla parete vescicale oppure al diretto coinvolgimento di questa da parte del processo flogistico per contiguità l evidenza di pneumaturia o fecaluria indica la presenza di una fistola colo-vescicale l obiettività mostra una dolorabilità in fossa iliaca sinistra e nei quadranti addominali inferiori che può variare da un senso di fastidio alla palpazione profonda fino ad evidenti segni di peritonismo diagnosi l indagine più diffusamente adottata e peraltro la più accurata è l esame radiologico mediante clisma opaco che consente la diagnosi differenziale tra malattia diverticolare fig 18.9 e disturbi della motilità il cosiddetto stato prediverticolare 1602

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