REVISTA DA ACAMERJ

 

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ANO I NUMERO 2

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Editorial Luiz Augusto de Freitas Pinheiro Presidente da Acamerj Quando o silêncio incomoda Vivemos num mundo barulhento. Ruidos de todos os tipos e produzidos de várias maneiras: vozes, buzinas, escapamentos, campainhas, TVs, rádios, vários tipos de equipamentos, fábricas, motores etc, etc, etc... Impossível lembrar e citar todos, mas possível recordar o quanto incomodam e prejudicam. Nossos ouvidos sofrem; a acuidade auditiva é prejudicada. Crianças já são afetadas! Um verdadeiro paradoxo: com o passar dos anos passamos a escutar menos por havermos ouvido demais. Gosto do silêncio, ele me acalma e me inspira. Gosto do silêncio de templos vazios, ou pouco frequentados, como ocorria nas manhãs de minha infância, na pequena Igreja da minha cidade natal onde, esporadicamente, apenas se ouvia pigarros ou tosses, ou o ruído típico da tábua de genuflexório que cedia ao peso do corpo que nela se apoiava. Gosto do silêncio de noites em locais ermos, em fazendas, sem luzes artificiais, sob um firmamento negro e cintilante, escutando apenas o coaxar de sapos, o pio de alguma ave noturna, o guincho de um morcego, o ruído de grilos ou o bater de uma cachoeira ao longe. Ou ainda, à beira mar, ouvindo apenas o estrugir das ondas. E vai por aí... Há, entretanto, um silêncio que me incomoda. Aquele dos que precisam e devem falar, reagir, protestar, apoiar, enfim, mostrar que existem, que estão presentes na sociedade, que pertencem a um meio com o qual estão comprometidos, exigindo um posicionamento... e se quedam mudos. Mais que incomodar, é inaceitável. Pois bem, recebi escassos comentários sobre a mesma. Críticas necessárias? Nenhuma. Nem positivas, nem negativas; nem boas nem más; nem para o bem, nem para o mal. O pior dos ingratos é o que esquece... O pior dos sentimentos não é o ódio; é a indiferença. Mas... não importa, vamos em frente. Como bem se diz, vida que segue. Estamos lançando o segundo número, pretendendo seja melhor que o primeiro. Críticas... críticas! Participação... Participação! Às calendas o marasmo e o alheamento. Na sessão científica, dois abrangentes artigos de revisão que agasalham informações de interesse a várias áreas do conhecimento médico. Um sobre a importância da Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) no diagnóstico das Miocardites e outro sobre Infecção pelo Vírus Zika. Ambos de inquestionáveis relevância e atualidade. Na seção cultural resolvemos fazer uma incursão pela poesia, recrutando médicos-poetas, mormente entre os Confrades e Confreiras, em atenção a um aconselhamento do poeta e prosador gaúcho Mário Quintana: “Eu acho que todos deveriam fazer versos. Ainda que saiam maus. É preferível, para a alma humana, fazer maus versos a não fazer nenhum. O exercício da arte poética é sempre um esforço de auto-superação e, assim, o refinamento do estilo acaba trazendo a melhoria da alma.” Lançamos o primeiro número da Revista da ACAMERJ em dezembro de 2016, referente ao primeiro semestre do ano. Como escrevi no Editorial anterior, ela será, inicialmente, semestral, e nasceu indexada. Contém uma sessão científica, uma cultural e outra de cunho social. Com isso, pretende-se atender aos mais variados interesses dos acadêmicos e dos desejados leitores em geral. A seção social e de eventos está reservada a divulgar as atividades da ACAMERJ e dos Acadêmicos, bem como fatos de interesse socioculturais. Neste número, referem-se ao segundo semestre de 2016. Apesar das dificuldades, a ACAMERJ orgulha-se de lançar o segundo número de sua Revista, Ano I – nº 02. Revista da Acamerj 3

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Expediente Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro Fundada em 08/12/1974 Diretoria 2016-2017-2018 Presidente Luiz Augusto de Freitas Pinheiro 1º Vice-Presidente Ciro Denevitz de Castro Herdy 2º Vice-Presidente Hiram Silveira Lucas Secretário Geral Elimar Antônio Bittar 1º Secretário Wellington Santos 2º Secretário Maria da Glória da Costa Carvalho 1º Tesoureiro Honomar Ferreira de Souza 2º Tesoureiro Pedro Luiz Pinto Aleixo Diretor de Patrimônio Leslie de Albuquerque Aloan Diretor de Documentação e Biblioteca Vilma Duarte Câmara Orador Omar da Rosa Santos Conselho Científico Presidente Salvador Borges Filho Conselheiros Alcir Vicente Visela Chácar Anibal Gil Lopes Evandro Tinoco Mesquita Jocemir Ronaldo Lugon Luiz José Martins Romêo Filho Pietro Novellino Conselho Fiscal Josemar da Silveira Reis Paulo César Alves Carneiro Theóphilo José da Costa Neto Hélio Copelman Mário Gáspare Giordano Rubens Antunes da Cruz Filho Revista da ACAMERJ Editor Chefe Solange Artimos de Oliveira Conselho Editorial Alair Augusto Sarmet dos Santos Jocemir Ronaldo Lugon Luiz Augusto Freitas Pinheiro Maria da Glória da Costa Carvalho Rubens Antunes da Cruz Filho Vilma Duarte Câmara 4 Revista da Acamerj Revista da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro ISSN: 2525-9466 A Revista da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (ACAMERJ) é publicação oficial da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. A Revista da ACAMERJ tem por objetivo publicar as atividades da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, além de artigos que contribuam para a cultura e a prática médica em quaisquer áreas do conhecimento médico-científico. Todos os artigos enviados são submetidos a processo de revisão por pares, antes do aceite final pelo Editor. A Revista da ACAMERJ é editada e publicada pela Editora LL Divulgação Editora Cultural Ltda e está disponível on-line, sendo publicada duas vezes por ano, com eventuais números extras. Produção Editorial: LL Divulgação Editora Cultural Ltda R. Cel. Moreira César, 426 sl. 1401 - Icaraí - Niterói - Tel.: (21) 2714-8896 Jornalista: Verônica Martins de Oliveira - Reg. Mtb RJ 23534 JPMTE Impressão: SmartPrinter / Tiragem: 1.000 exemplares Foto da Capa: Nelma Latham A versão eletrônica desta revista, com o conteúdo completo, pode ser acessada no seguinte endereço: www.acamerj.org Endereço: Av. Roberto Silveira, 123, Icaraí, Niterói, RJ. CEP: 24230-150 Tel.: (21) 2711-0721; Tel/Fax.: (21) 2612-0970. E-mail: acamerj.secretaria@gmail.com Informações Importantes As matérias assinadas, e todo o conteúdo científico, são de inteira responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. A Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro não se responsabiliza por quaisquer danos pessoais causados pelo uso de produtos, novas ideias e dosagem de medicamentos propostos nos manuscritos publicados. As matérias publicadas neste periódico são propriedade permanente da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro e não podem ser reproduzidas por nenhum modo ou meio, em parte ou totalmente, sem autorização prévia por escrito. Instruções para os autores Os artigos submetidos para publicação deverão ser enviados para: Acadêmica Solange Artimos de Oliveira Editor Chefe da Revista da Academia de Medicina do Estado do Rio de Janeiro E-mail: acamerj.secretaria@gmail.com. Normas para publicação na Revista da ACAMERJ podem ser obtidas no seguinte endereço: www.acamerj.org

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Editorial Quando o silêncio incomoda Luiz Augusto de Freitas Pinheiro Pág. 03 Sumário Seções: Científica Miocardite: Uma Breve Revisão com Ênfase na Utilização da Ressonância Magnética Cardíaca para o Diagnóstico Alair Augusto Sarmet M.D.dos Santos; Marcelo Souto Nacif; Valdênia P.de Souza Pág. 06 • Solenidade marca centenário • Posse de novos acadêmicos • Palestra na UNIVERTI • Posse da diretoria da AMRJ • Acamerj firma convênio com a ASPI e acordo com a UFF Pág. 20 Infecção pelo Vírus Zika – Revisão da Literatura Renata Artimos de Oliveira Vianna; Fabiana Rabe Carvalho; Andrea Alice da Silva; Solange Artimos de Oliveira; Claudete Aparecida Araújo Cardoso. Pág. 12 Cultural / Poesias Pág. 16 • Academia comemora 42º aniversário • Primeira reunião de assessores • Pronto atendimento tem nome de Patrono da Acamerj Pág. 21 Social / Eventos • Reminiscências • Acadêmico Claudio Tadeu Daniel-Ribeiro recebe honraria • Acadêmico Mauro Geller preside Fórum no México • Lançamentos Pág. 19 • Palestras – Simpósios - Encontros - Pé diabético é tema de simpósio - Palestra sobre Cintilografia - Elaboração de texto é tema de palestra - Encontro em Cabo Frio discute espiritualidade e medicina - Nas proximidades do Natal, um tema apropriado Pág. 22 Revista da Acamerj 5

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Seção Científica Artigo de Revisão Miocardite: uma Breve Revisão com Ênfase na Utilização da Ressonância Magnética Cardíaca para o Diagnóstico Alair Augusto Sarmet M.D.dos Santos1; Marcelo Souto Nacif2; Valdênia P.de Souza3 RESUMO A miocardite é definida como um processo inflamatório que acomete o miocárdio. Acredita-se que, frequentemente, a do- ença se desenvolve a partir de resposta auto-imune patológica e de infecções virais. Seu curso geralmente é assintomático ou insidioso, havendo considerável dificuldade no estabelecimento do diagnóstico devido à inespecificidade de seu quadro clínico e à baixa sensibilidade dos exames complementares. O objetivo deste estudo é descrever o papel da ressonância magnética cardíaca (RMC) na identificação de quadros de miocardite. Poder-se-á constatar ser a RMC o método não-invasivo de eleição para a avaliação de miocardite, pela acurada detecção de áreas de fibrose e edema miocárdicos. Palavras-chave: Miocardite. Diagnóstico. Ressonância Magnética. ABSTRACT Myocarditis is defined as an inflammatory process affecting the myocardium. It is common believed that the disease develops from pathological autoimmune response and viral infections. Its course is usually asymptomatic or insidious, with considerable difficulty in establishing the diagnosis, because of its nonspecific clinical presentation and the low sensitivity of additional tests. The objective of this study is to present the role of cardiac magnetic resonance imaging in identifying pictures of myocarditis. It can be seen to be cardiac magnetic resonance imaging non-invasive method of choice for the evaluation of myocarditis, for the accurate detection of areas of myocardial fibrosis and edema. Key words: Myocarditis. Diagnosis. Magnetic Resonance Imaging. INTRODUÇÃO A miocardite se caracteriza por uma resposta inflama- tória do miocárdio, que pode envolver, exclusivamente, o músculo cardíaco ou também outras estruturas, sendo a mais comum o pericárdio (miopericardite)(1-4).O agente agressor mais frequente é o infeccioso, mas a miocardite pode ser consequência de radioterapia, de quimioterápicos ou possíveis agressões pelo sistema imunológico, onde a miocardiopatia periparto é um exemplo. Etiologicamente, a miocardite pode decorrer de várias doenças infecciosas (causadas por agentes virais, bactérias, fungos e protozoários), ou ser secundária a agressões químicas, físicas ou farmacológicas (adriamicina), por mecanismos autoimunes (cardite reumática), ou por processos mistos (miocardite ativa), iniciando com uma infecção viral seguida de comprometimento imune do miócito. Em 50% dos casos, a etiologia é desconhecida (idiopática). Dentre os agentes infecciosos, o mais comum é o viral, principalmente os adenovírus e os enterovírus, onde se destaca o Coxsackie B, responsável por 50% dos casos das miocardites virais. Outros tipos de vírus, tais como, citomegalovírus, Epstein-Barr e parvovírus B19, têm sido descritos como causadores de miocardite .(1-5) Desordens de natureza autoimune, tais como lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, esclerodermia, Doença de Churg-Strauss e síndrome hipereosinofílica, bem como sarcoidose e neoplasias têm sido associadas com miocardites(5). Essa condição nada incomum pode determinar uma variedade de sinais e sintomas e de apresentações clínicas, desde casos leves, sem qualquer grau de disfunção ventricular e pacientes oligossintomáticos, com apenas alterações eletrocardiográficas, a quadros graves de miocardite fulminante, com acometimento significativo da função uni ou biventricular e morte súbita em pacientes jovens, sem história prévia de doença coronariana(6). Em alguns casos a miocardite se manifesta por dor precordial de gravidade variada (que pode simular síndrome coronariana aguda), ou por falência cardíaca, com comprometimento hemodinâmico, dispneia, palpitações e sopros (exarcerbados ou novos)(2,3,5,7-10). Cerca de 60% dos pacientes apresentam sintomas semelhantes a um resfriado comum e 35% evoluem com falência cardíaca e dor precordial(l8,10,11). Entre aqueles com disfunção ventricular assintomática, 70% se recuperam. Dos sintomáticos, cerca de 25% regri- 1 Prof. Associado do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. Chefe do Serviço de Radiologia HUAP/ UFF. Coordenador Geral do Centro de Imagens Complexo Hospitalar de Niterói (CHN) e da Proecho/Niterói. Acadêmico Titular da ACAMERJ. 2 Prof. Adjunto do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. Responsável pelo Setor de Imagem Cardiovascular do CHN e do Serviço de Radiologia Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense. 3 Coordenadora do CHN Cardiovascular e da Unidade Cardiointensiva do CHN. Endereço para correspondência: Alair Augusto Sarmet M. D. dos Santos - Av. Geraldo de Mello Ourivio 348/31 – Camboinhas, Niterói, RJ, Brasil, 24346030. Email: alairsarmet@globo.com 6 Revista da Acamerj

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Seção Científica Artigo de Revisão dem, 50% se estabilizam e 25% evoluem com piora progressiva da função ventricular(2,3,12,13). As miocardites agudas incluem duas formas clínicas de apresentação: a fulminante e a não fulminante. A primeira é mais rara, mais comum em crianças e se caracteriza por início súbito, com progressão rápida dos sintomas de insuficiência cardíaca e evolução para choque cardiogênico. A fração de ejeção ventricular esquerda, direita ou biventricular encontra-se gravemente comprometida, sendo frequente a necessidade de suporte inotrópico e de dispositivos de assistência ventricular. Uma vez ultrapassada a fase aguda, o prognóstico é favorável, com taxas elevadas de recuperação(5,14). As miocardites agudas não fulminantes apresentam um início insidioso e raramente cursam com comprometimento hemodinâmico. A função sistólica global encontra-se preservada na fase inicial. Uma minoria evolui para miocardiopatia dilatada, com deterioração progressiva da função ventricular, tendo prognóstico sombrio (mortalidade em 4 anos de 56%)(5). Uma das dificuldades diagnósticas advem dessa apresentação clínica altamente variável. O diagnóstico correto e a detecção precoce são fundamentais para o manejo clínico adequado. Clinicamente a miocardite deve ser suspeitada pela presença de sintomas como dor no peito, dispneia de esforço, síncope, fadiga, palpitações(10). Comemorativos de doença viral prévia, na ausência de cardiopatia, associados ao aparecimento súbito de arritmias ou distúrbios de condução cardíaca, com aumento da área cardíaca ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva sem causa aparente, aumentam o grau de suspeição(4, .11) Os testes laboratoriais incluem hemograma (leucocitose, eosinofilia), bioquímica sérica com marcadores inflamatórios (aumento da velocidade de hemossedimentação), marcadores reumatológicos/auto-imunes, sorologias (em caso de suspeita de causas infecciosas) e marcadores de necrose miocárdica (aumento da fração cardíaca da creatina cinase (CKMB) e das troponinas I e T(8). Tais exames não são diagnósticos e indicam apenas a presença de atividade inflamatória e/ou de agressão do miócito(2.4.15). O eletrocardiograma (ECG) apresenta baixa sensibilidade diagnóstica (47%)(5). O ecocardiograma pode detectar disfunção sistólica com diminuição da fração de ejeção dos ventrículos, dilatação de câmaras ventriculares e atriais, insuficiências mitral e tricúspide secundárias e, eventualmente, disfunção diastólica. Outros achados são: hipertrofia miocárdica, acinesias, discinesias, derrame pericárdico e trombose intracardíaca(2,5). A capacidade da cintilografia de detectar a resposta inflamatória miocárdica está, de modo direto, relacionada com a fase evolutiva em que se encontra a doença. A capacidade total de detecção está em torno de 80%; sendo de 40% a 60% na primeira fase; 25% na segunda e de apenas 8% a 12% na terceira fase(2). A biópsia é considerada por alguns autores como o pa- drão ouro para o diagnóstico da miocardite, porém sua indicação se limita a casos graves ou associados a patologias específicas, dando-se atualmente maior importância a métodos não invasivos como a Ressonância Magnética Cardíaca (RMC)(16). O diagnóstico, no mais das vezes, é baseado no alto grau de suspeição clínica e confirmado por alterações na RMC, a qual permite caracterização morfológica, análise e visualização de parâmetros funcionais das alterações tissulares, com alto grau de acurácia (85%) .(4,5,16,17) A RMC é atualmente uma importante modalidade de diagnóstico não invasivo no manejo de pacientes clinicamente suspeitos de miocardite e é reconhecida como um método capaz de oferecer informações valiosas, que não podem sem obtidas por outros métodos diagnósticos. O objetivo deste trabalho é fazer uma breve revisão sobre o papel da RMC no diagnóstico da Miocardite. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DA MIOCARDITE O estudo do coração por meio da Ressonância Magnética (RM) iniciou-se em meados da década de 1980, e sua primeira aplicação foi na caracterização de massas cardíacas e programação cirúrgica de tumores mediastinais. A RM permite imagens multiplanares do coração para a análise da sua anatomia estrutural, morfologia, função ventricular, perfusão, de lesões miocárdicas e pericárdicas(18). Na RMC a técnica utilizada para obtenção das imagens é semelhante à utilizada em outros órgãos, diferenciandose por aspectos destinados a resolver problemas técnicos específicos da imagem cardíaca. O coração se diferencia dos demais órgãos por sua função contrátil com movimentos periódicos. Para evitar os artefatos de movimento ou borramento da imagem, existe uma adaptação à sua dinâmica .(19) As sequências mais usadas na RMC são: “Spin Eco” (avaliação morfológica e caracterização de tecidos), Cine -RM (estudo funcional com avaliação do tamanho, forma e motilidade cardíaca em cada fase do ciclo), “Tagging” (marcação de um ponto específico do miocárdio com pulsos de pré-saturação, permitindo o estudo da cinética cardíaca com a segurança de que o segmento que está sendo analisado em todas as fases do ciclo cardíaco corresponde ao mesmo segmento do miocárdio selecionado) e outras como a “Eco planar” (aquisição de imagens do ciclo cardíaco em tempo real para analisar a perfusão miocárdica)(20). Outras sequências que podem ter aplicação para o sistema cardiovascular são as técnicas de angiografia por RM (angio-RMC), em que um volume tridimensional de dados é adquirido durante apnéia após a injeção de contraste intravenoso. Também podem ser utilizadas sequências rápidas (fast low angle shot, precessão livre em estado de equilíbrio e eco planar) após a injeção de um bolo de contraste intravenoso para se avaliar a perfusão de primeira passagem do contraste Revista da Acamerj 7

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Seção Científica Artigo de Revisão ao mesmo tempo em que se avalia o coração em múltiplos planos. Outro recurso (comumente chamado de navigator) pode ser utilizado para reduzir os artefatos gerados pela movimentação respiratória e consiste em se monitorar e corrigir a imagem baseado numa interface (geralmente o diafragma), o que permite adquirir imagens de maior resolução, com o paciente respirando(21). Para realização da maioria dos exames de RMC é utilizado contraste endovenoso de gadolínio, que é um metal raro com propriedades paramagnéticas, ou seja, de alterar o meio magnético ao seu redor, modificando alguns parâmetros que compõem a imagem da ressonância(21). Meta-análise com mais de 4090 pacientes, mostrou que o risco de efeitos adversos graves é inferior a 0,01% (1 evento para cada 10.000 exames). Sintomas leves, como cefaleia, náuseas ou alterações de paladar, ocorrem em menos de 4% dos casos e são transitórios(22). O fenômeno de ressonância nuclear magnética foi descrito por Bloch e Purcell em 1946(23,24). A imagem por RM teve seu desenvolvimento possível pela contribuição dos Drs. Lauterbur e Mansfield, vencedores Prêmio Nobel de Medicina em 2003, por seus trabalhos pioneiros e independentes(25-28). A utilização da RM para avaliação do coração teve início mais tardio, em função do desafio que os movimentos de suas estruturas impunham à aquisição das imagens(29). Em 1994 foi criada a Society for Cardiovascular Magnetic Ressonance (SCMR) por um grupo dedicado ao estudo e desenvolvimento da ressonância para avaliação do aparelho cardiovascular. Convencionou-se, naquele momento, usar-se o termo “ressonância magnética cardiovascular”, ou RMC, para as técnicas de ressonância usadas nas aplicações cardíacas e vasculares. Procura-se, dessa forma, evitar o uso do termo “ressonância nuclear magnética”, ou RNM, quando nos referimos à imagem por RM do aparelho cardiovascular, impedindo a inferência de que essa técnica use radiação ionizante e também se confunda com a técnica de medicina nuclear. É importante ressaltar que a RMC não utiliza qualquer radiação ionizante, o que confere segurança ao paciente em relação aos fenômenos físicos envolvidos na aquisição de imagem. As imagens por ressonância são capazes de contribuir para as avaliações diagnósticas e prognósticas de várias doenças cardiovasculares, além de permitir a detecção de infarto miocárdico e avaliação da viabilidade miocárdica(29). A RMC pode direcionar para o diagnóstico da miocardite principalmente através de duas técnicas. A primeira, voltada para a pesquisa de inflamação, utiliza imagens ponderadas em T1 e T2 que podem demonstrar aumento de sinal de forma precoce, logo após a administração de contraste, permitindo, inclusive, acompanhar a evolução da inflamação no miocárdio(21). A segunda utiliza a técnica do realce tardio, sendo realizada dez a quinze minutos após a administração do contraste, onde se avalia áreas de necrose ou fibrose. Esta se baseia numa sequência de pulsos do tipo gradiente-eco rápida pon- 8 Revista da Acamerj derada em T1, com um pré-pulso de inversão-recuperação e um tempo de inversão (TI) ajustado para anular o sinal do miocárdio normal. Portanto, nas imagens adquiridas com essa técnica, o miocárdio íntegro aparece com intensidade de sinal muito baixa (escuro). Outra característica da técnica de realce tardio é a utilização do contraste endovenoso paramagnético (gadolínio), que não penetra nas membranas celulares íntegras e, portanto, tem distribuição extracelular. Assim, é possível fazer o diagnóstico da miocardite tanto na fase aguda, como após algumas semanas da manifestação da mesma, permitindo diferenciá-la do infarto agudo do miocárdio (IAM), por padrões distintos de necrose ou fibrose .(21,29-34) Nos casos de miocardite, a presença do realce tardio miocárdico pode demonstrar necrose ou lesão inflamatória focal; o acometimento é frequentemente mesocárdico e/ou epicárdico (poupando a região subendocárdica), e as regiões são afetadas num padrão multifocal, heterogêneo, sem qualquer relação com os territórios de irrigação coronarianos(3,21). O achado típico da miocardite na RMC é a presença de realce tardio, em áreas focais e não territoriais, sendo encontrado dentro de sete dias a partir do início da infecção, com tendência para assumir um aspecto difuso com a evolução (Figura 1). As lesões localizam-se preferencialmente na parede lateral, em suas porções mesocárdicas e epicárdicas, aspecto diferencial entre a miocardite e a necrose isquêmica (Figura 2), em consequência da permanência do gadolínio no espaço intracelular devido à necrose ou lesão inflamatória do miócito, com ruptura da membrana celular e comunicação entre o espaço extracelular e o intracelular. Com isto, a técnica do realce tardio pode identificar facilmente casos de miocardite. A primeira alteração patológica detectável na RMC é o edema miocárdico, decorrente do aumento da permeabi- Figura 1 - Mulher, 24 anos, com clínica de miocardite, apresentando realce tardio miocárdico. Figura 2 - Paciente com miocardite apresentando realce tardio difuso epimesocárdico com distribuição não coronariana.

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Seção Científica Artigo de Revisão lidade capilar, só evidenciada pela técnica ponderada em T2, com supressão de gordura(16,35,36). O realce tardio pela RMC costuma ser positivo de 88% a 95% dos casos de miocardite, podendo detectar atividade inflamatória e acompanhar a evolução da doença. A sua disposição geralmente é epicárdica e/ou mesocárdica, preservando o endocárdio, padrão típico que exclui causa isquêmica (a qual possui disposição transmural ou subendocárdica)(4). Enquanto o realce miocárdico tardio positivo confirma a miocardite, a sua ausência não a exclui. Alguns casos podem apresentar apenas edema, sem a necrose miocárdica, importante para o diagnóstico pela RMC(3). As três principais técnicas de RMC utilizadas na definição da lesão miocárdica em pacientes com miocardite são as sequências que caracterizam o edema miocárdico (sequências ponderadas em T2), o realce miocárdico global precoce e o realce tardio(36). A utilização combinada dessas técnicas pode aumentar a acurácia de RMC no diagnóstico de miocardite aguda(36,37). Utilizando-se como definição de miocardite a presença de alterações em, pelo menos, duas das técnicas descritas (presença de edema miocárdico, aumento significativo da intensidade de sinal nas imagens com a técnica de realce global precoce e presença de áreas de realce tardio), a acurácia diagnóstica do método foi de 78%, (sensibilidade - 67%, especificidade - 91%)(38-40). As informações fornecidas pela RMC também são importantes na determinação do prognóstico. Grun e cols.(41) avaliaram, pela ressonância, 222 pacientes com miocardite confirmada por biopsia endomiocárdica (seguimento médio de 4,7 anos). A acurácia da RMC foi de 84%. A presença de fibrose miocárdica, demonstrada pela técnica do realce tardio, foi o principal preditor independente de morte (HR = 8,4) e de morte cardíaca (HR = 12,8), superando a fração de ejeção do VE e a classe funcional da insuficiência cardíaca pela New York Heart Association (NYHA). De acordo com a II Diretriz de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia e do Colégio Brasileiro de Radiologia, a indicação da RMC no diagnóstico da miocardite (fase aguda ou crônica) está na Classe de Recomendação I, com nível de Evidência B(29). O American College of Cardiology considera a RMC, há alguns anos, como o método não invasivo de eleição no diagnóstico e seguimento de paciente com suspeita de miocardite, oferecendo inúmeras vantagens, nomeadamente segurança, boa resolução espacial, consistência interobservador e acuidade quantitativa, permitindo obter informações, anatômica e funcional, detalhadas, sendo recomendada a repetição da RMC após 3-6 meses para avaliar a existência de eventual fibrose residual(9). Os principais benefícios da RMC se resumem no diagnóstico da miocardite em suas fases iniciais, assim como a sua utilidade no prognóstico, acompanhamento e constatação da resposta terapêutica(2,3,35). CONSIDERAÇÕES FINAIS A miocardite é uma afecção cuja inespecificidade de seu quadro clínico e a baixa sensibilidade dos exames complementares usuais tornam difícil seu diagnóstico. A RMC constitui-se, atualmente, numa importante ferramenta diagnóstica não invasiva na avaliação dos pacientes com suspeita clínica de miocardite, reconhecida como um método capaz de oferecer informação precisa, não obtida pelos demais métodos diagnósticos. Ela permite identificar regiões de necrose e/ou fibrose do miocárdio na maior parte dos casos de miocardite, seja esta aguda, sub-aguda ou crônica. A elevada resolução espacial propicia a distinção do IAM com relativa facilidade. O padrão multifocal do realce tardio, aliado ao aumento do sinal na RMC, principalmente na fase aguda da doença, apresenta elevadas taxas de especificidade e sensibilidade, sendo possível considerar o método como de eleição para o diagnóstico e seguimento de paciente com suspeita clínica de miocardite, pela acurada detecção de áreas de fibrose e edema miocárdicos, com amplo embasamento na literatura médica. REFERÊNCIAS 1. Hadlich M. Miocardite aguda, uma apresentação típica e uma abordagem nova. Rev SOCERJ. 2005;18(1):82-4. 2. Montera MW. Atualização diagnóstica e terapêutica da miocardite. Rev Soc Cardiol Rio Grande do Sul. 2005; 3(4):1-5. 3. Nacif MS, Oliveira Júnior AC, Moreira DM, Nagano MR, Luz JHM, Martins MS, et al. Qual o seu diagnóstico? Radiol Bras. 2007;40(4):XI-XIII. 4. Schettino CDS, Novis S, Pimentel ML, Novis R, Tassi E, Paschoal M, et al. Diagnóstico clínico e radiológico da miocardite aguda e uma complicação não-usual. Rev SOCERJ. 2008;21(5):338-44. 5. Saraiva F, Gonçalves L, Providência LA. Miocardites em atletas. Rev Med Desp Informa. 2011; 2(1):24-6. 6. D’Ambrosio A, Patti G, Manzoli A, Sinagra G, Lenarda A Di, Silvestri F, et al. The fate of acute myocarditis between spontaneous improvement and evolution to dilated cardiomyopathy: a review. A Heart. 2001;85:499-504. 7. Silva MAD. Miocardite infecciosa. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 1996;6(4):401-11. 8. Costa S, Franco F, Monteiro P, Oliveira L, Vieira H, Garrido L, et al. Miocardite Lúpica. A Propósito de um Caso Clínico. Rev Port Cardiol. 2005;24(10):1247-57. 9. Friedrich MG, Strohm O, Schulz-Menger J, Marciniak H, Luft FC, Dietz R. Contrast media-enhanced magnetic resonance imaging visualizes myocardial changes in the course of viral myocarditis. Circulation. 1998;97:1802-9. 10. Oliveira MAB. Miocardites no atleta: o que há de novo. Rev DERC. 2011;17(3):71-3. 11. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med. 2000;343:1388-98. 12. Laissy JP, Messin B, Varenne O, Lung B, Karila-Cohen Revista da Acamerj 9

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Seção Científica Artigo de Revisão Infecção pelo Vírus Zika – Revisão da Literatura Renata Artimos de Oliveira Vianna1; Fabiana Rabe Carvalho2; Andrea Alice da Silva3; Solange Artimos de Oliveira4; Claudete Aparecida Araújo Cardoso5. RESUMO No início de 2015, foi identificado o primeiro caso de infecção pelo vírus Zika (ZIKV) no Brasil e, desde então, o vírus tem se espalhado pelo país. A doença é caracterizada clinicamente por sintomas leves como exantema, febre, conjuntivite não purulenta e artralgia, sendo, normalmente, autolimitada. No entanto, após a constatação da associação entre a infecção pelo ZIKV nas gestantes e o aumento significativo de casos de microcefalia, houve uma urgência em se conhecer melhor o comportamento do vírus e seu impacto na evolução clínica das crianças infectadas durante a gestação. Associadas à microcefalia, outras alterações do exame neurológico, achados de neuroimagem, alterações oftalmológicas e malformações articulares configuram uma nova doença, descrita como Síndrome da Zika Congênita (SZC). O risco potencial da epidemia na América Latina se disseminar globalmente faz com que a SCZ seja um alvo urgente de investigação, considerando-se as dificuldades de diagnóstico laboratorial, a ausência de imunidade prévia e de uma vacina eficaz. Palavras-chave: Vírus Zika. Síndrome da Zika Congênita. Microcefalia. ABSTRACT The first case of Zika Virus (ZIKV) infection in Brazil was reported in early 2015. Since then, the virus has spread throughout the country. The disease is clinically characterized by mild symptoms, such as rash, fever, non-purulent conjunctivitis and arthralgia that are usually self-limited. However, after has been established the association between ZIKV infection during pregnancy and a significant increase of microcephaly there is an urgent need to better understand the behavior of the virus and its impact on clinical outcome in children infected during the pregnancy. Congenital Zika Syndrome (CZS) is described by microcephaly and other neurological abnormalities, neuroimaging findings, congenital contractures and ocular malformations. The potential risk of global spread makes CZS an urgent research topic, considering the difficult laboratorial diagnosis, the lack of previous immunity and an effective vaccine. Key words: Zika Virus. Congenital Zika Syndrome. Microcephaly INTRODUÇÃO Desde a descoberta do vírus em 1947 até o ano de 2007, casos esporádicos de infecção pelo vírus Zika (ZIKV) foram descritos somente na África e no Sudeste da Ásia. Entretanto, no início de 2015, o primeiro caso confirmado, inclusive laboratorialmente, de infecção pelo ZIKV foi identificado no Brasil em amostras de pacientes do município de Camaçari, Bahia(1). Em maio do mesmo ano, foram confirmados casos em Natal/ RN, Sumaré e Campinas/SP, Maceió/AL e Belém/PA(2). Até o final de 2015, o Ministério da Saúde estimou que ocorreram entre 500.000 e 1,5 milhão de casos do ZIKV no Brasil. Em 2016, até o mês de dezembro, foram registrados 214.193 casos prováveis de infecção pelo ZIKV no país, com taxa de incidência de 104,8 casos/100 mil habitantes. No Estado do Rio de Janeiro, a incidência estimada de casos é de 407,7 casos/100 mil habitantes. A partir de fevereiro de 2016, a infec- ção pelo ZIKV passou a ser doença de notificação compulsória no país. Porém, o impacto deste surto vai além dos sintomas da infecção aguda, e pode ter consequências para a saúde pública por longo prazo(2). EPIDEMIOLOGIA De acordo com dados do Ministério da Saúde desde 2007, a transmissão vetorial autóctone do ZIKV tinha sido confirmada em 75 países e territórios no mundo, sendo 64% nas Américas. A população mundial exposta ao ZIKV é de 1.357.605.792 pessoas, sendo 15,3% desse total brasileiros(2). Após entrada no território nacional, o ZIKV se espalhou rapidamente por todo o país, propagando-se para outros países na América do Sul, América Central e Caribe (3, 4). Em novembro de 2015, foi observado o aumento do número de casos de microcefalia no Brasil, principalmente na região Nordeste, em 1 – Médica Pediatra, doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. 2 – Bióloga, doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. 3 – Professora Associada do Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. 4 – Professora Titular de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense; Acadêmico Titular da Acamerj. 5 – Professora Associada do Departamento Materno Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. Endereço para correspondência: Laboratório Multiusuário de Apoio as Pesquisas em Nefrologia e Ciências Médicas/LAMAP, Hospital Universitário Antônio Pedro, Rua Marquês do Paraná, 303, Niterói, RJ, Brasil. 24033-900. E-mail: claudetecardoso@id.uff.br 12 Revista da Acamerj

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Seção Científica Artigo de Revisão recém-nascidos de mães infectadas pelo ZIKV(5). Atualmente, há evidência substancial que associa o ZIKV à microcefalia e outras doenças do sistema nervoso(6), assim como lesões oculares, principalmente alterações maculares, atrofia de retina e coróide e hipoplasia do nervo óptico(7). Estas manifestações clínicas graves em recém-nascidos motivaram a Organização Mundial da Saúde (OMS) a declarar, no final de 2015, o ZIKV como uma emergência de saúde pública de importância internacional(2). Desde outubro de 2015, tornou-se obrigatória a notificação dos casos de microcefalia no Brasil(8). Segundo o Ministério da Saúde(2), até dezembro de 2016, 10.867 casos suspeitos de microcefalia, ou outras malformações do sistema nervoso central (SNC), foram notificados. Desses, 3.183 (29,3%) permanecem em investigação, 7.684 foram classificados, dos quais 2.366 confirmados para microcefalia e/ou alteração do SNC sugestiva de infecção congênita. Do total de 10.867 casos notificados, 582 (5,4%) evoluíram para o óbito fetal ou neonatal. Destes últimos, 43,6% permanecem em investigação, 200 (34,4%) foram confirmados para microcefalia e/ou alteração do SNC sugestiva de infecção congênita, 5 casos (0,9%) prováveis e 123 (21,1%) foram descartados. No Estado do Rio de Janeiro foram notificados 861 casos suspeitos de microcefalia até dezembro de 2016, sendo confirmados 179 e 399 permanecem em investigação. O Estado do Rio de Janeiro é o 4º estado com maior suspeita de microcefalia no Brasil, sendo o primeiro em número de casos fora da região Nordeste(2). Segundo a OMS, a microcefalia é definida pela medida do perímetro cefálico (PC), realizada em até 24 horas após o nascimento e dentro da primeira semana de vida, por meio de técnica e equipamentos padronizados. É confirmada caso o PC apresente medida inferior a menos dois desvios-padrão (-2DP) da média específica para o sexo e idade gestacional (IG). Se a medida for menor que menos três desvios-padrão (-3DP), trata-se de microcefalia grave. Recentemente, o Ministério da Saúde estipulou como ponto de corte para definição de microcefalia, um PC ≤ 32 cm para ambos os sexos(8), porém em março de 2016 a OMS recomendou que a medida do PC deve ser comparada com valores de referência e interpretada segundo as variações de sexo e IG. Para os recém-nascidos prematuros (abaixo de 37 semanas de IG), deve-se utilizar a Intergrowth (Estudo Internacional de Crescimento Fetal e do Recém-Nascido: Padrões para o Século 21)(9). ETIOLOGIA E TRANSMISSÃO ZIKV é um membro da família Flaviviridae - que inclui os vírus do dengue, febre amarela, encefalite do leste do Nilo, encefalite St. Louis e encefalite japonesa - e foi primeiramente isolado em macacos Rhesus na Floresta Zika, em Uganda, África, em 1947(10). É transmitido pela picada do mosquito do gênero Aedes, mas, recentemente, há relatos de isolamento do ZIKV na urina e no sêmen de pacientes infectados, o que sugere a via de transmissão sexual, além de dois casos de transmissão por transfusão sanguínea no Brasil(11, 12, .13) Uma forma de transmissão preocupante é a vertical, desde que se detectou o ZIKV no líquido amniótico, no cérebro fetal, na placenta e no soro dos recém-nascidos(14) e observada a associação da infecção materna pelo ZIKV com a microcefalia e outras alterações do SNC nos fetos e recém-nascidos, além de alterações oculares, entre outras, configurando a Síndrome da Zika Congênita (SZC)(6). ASPECTOS CLÍNICOS O período de incubação, após a picada do mosquito, é de nove dias, em média. A forma clássica e autolimitada da infecção pelo ZIKV é caracterizada por exantema, febre leve a moderada, conjuntivite não purulenta e artralgia, podendo haver dor retro-ocular e mialgias, entre outros sintomas não específicos. A remissão ocorre, normalmente, no período de três a sete dias, exceto a artralgia que pode persistir por algumas semanas. Durante o surto da infecção pelo ZIKV na Polinésia Francesa, foi observado que 88% dos pacientes com diagnóstico de Guillain-Barré apresentavam previamente sintomas de infecção pelo ZIKV(15). No entanto, essa associação ainda necessita ser confirmada com estudos maiores(16). Um estudo mostrou que, no Brasil, o número dos casos de microcefalia aumentou em 2015, em comparação com 2010 a 2014, quando somente 150 casos de microcefalia foram registrados(4). Microcefalia associada à infecção pelo ZIKV foi relatada também no Panamá(17) e na Colômbia, onde o número de crianças com microcefalia aumentou em quatro vezes de 2015 para 2016(18). O neurotropismo do ZIKV foi documentado na literatura através de modelos experimentais com camundongos, sendo a patogênese caracterizada, aparentemente, por apoptose de células neuronais fetais e inibição da diferenciação celular neuronal; além da ação agressiva de mediadores inflamatórios, levando ao retardo do crescimento cerebral e à diminuição da viabilidade da célula neuronal(19). O SNC do concepto em formação está susceptível a complicações decorrentes do processo infeccioso durante toda a gestação, entretanto o período embrionário é o de maior risco. A microcefalia pode estar associada a alterações estruturais do SNC, tais como: calcificações cerebrais, assimetria de ventrículos, hipoplasia ou agenesia de estruturas, distúrbio do desenvolvimento cortical, alteração do padrão de giração e sulcação cerebral, desproporção crânio-facial, lisencefalia, dentre outros(20). Consequentemente, a criança pode desenvolver quadros de epilepsia, paralisia cerebral, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, hipertonia ou hipotonia, espasticidade, hiperreflexia, irritabilidade, alterações oculares, alterações auditivas, dificuldade de sucção e de deglutição(8). As consequências, a longo prazo, da exposição intraútero ao ZIKV ainda são desconhecidas e é provável que a microcefalia seja apenas a “ponta do iceberg”, sendo de suma importância o acompanhamento das crianças expostas a fim de se identificar a história natural da doença. Há relatos de recém-nascidos com alterações nos exames de neuroimagem, apesar de apresentarem medida do PC dentro da normalidade, bem como crianças com exame neurológico normal que passam a apresentar alterações com o decorrer do tempo (21, .22) Em um estudo prospectivo de 117 crianças nascidas de mães que Revista da Acamerj 13

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Seção Científica Artigo de Revisão apresentaram infecção pelo ZIKV durante a gestação observaram-se anormalidades em 49 recém-nascidos (42%), principalmente relacionadas ao SNC, incluindo quatro casos de microcefalia(23). É importante ressaltar que a microcefalia é apenas um sinal clínico, devendo-se investigar a sua etiologia. Sabe-se que há outras causas de microcefalia e de exantema na gestação, além da infecção pelo ZIKV, incluindo a toxoplasmose, rubéola, herpes, sífilis, parvovirose, citomegalovirose e aids. Outras causas não infecciosas de microcefalia fazem parte do diagnóstico diferencial da SCZ, como as síndromes genéticas de Aicardi-Goutières e a “pseudoTORCH”, bem como as mutações nos genes JAM3, NDE1 e ANKLE2(24). DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Até o momento, o diagnóstico laboratorial da infecção aguda pelo ZIKV é limitado, devido ao curto período de viremia e por não se ter disponível uma sorologia que identifique, especificamente, a presença da infecção pelo ZIKV, sem reação cruzada com outros Flavivirus. A forma assintomática da doença pode ocorrer em cerca de 80% dos pacientes tornando o diagnóstico laboratorial mais difícil. Outro desafio relaciona-se ao diagnóstico diferencial, uma vez que a forma clínica sintomática se apresenta muito semelhante à dengue e à chikungunya(25). A detecção de uma via de transmissão, independentemente do mosquito, levou à pesquisa do vírus em diferentes fluidos biológicos (saliva, sêmen, urina, leite materno e secreções vaginais) tendo sido descrito a presença do RNA viral. Entretanto, a presença do RNA do ZIKV não confirma a presença do agente infeccioso sendo sugerido, provavelmente, um traço de infecção passada(25, .26) Durante o curso da doença, observam-se alterações inespecíficas em alguns dados laboratoriais, tais como: leucopenia e trombocitopenia leve a moderada, discreto aumento da desidrogenase láctica, da gama glutamil transferase e de marcadores de atividade inflamatória(27). Até o momento, o diagnóstico específico baseia-se na detecção do RNA viral pela reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR). Em áreas endêmicas, o método Trioplex é mais indicado por permitir a diferenciação simultânea de vários vírus RNA, incluindo a discriminação dos vírus dengue e chikungunya(25). A fase pré-analítica é de grande importância no manejo destas amostras, visto que o RNA viral é facilmente degradado. Acredita-se que a viremia seja de curta duração, por isso o Ministério da Saúde preconiza a coleta de sangue periférico na vigência do exantema, até no máximo cinco dias de início dos sintomas. A dosagem de IgM específica para ZIKV por ELISA ou imunofluorescência pode ser feita a partir do 5º dia do início dos sintomas, no entanto existe grande chance de falso positivo por reação cruzada com outros Flavivirus. Já em amostras de urina, a coleta deve ser realizada a partir do 6º dia até o 14° após o início do exantema(8). Entretanto, em um estudo com 150 indivíduos de Porto Rico, os autores detectaram o RNA viral em até 39 dias na urina e 81 dias no sêmen(25). Ainda não 14 Revista da Acamerj existem estudos completos sobre a frequência e permanência do ZIKV em fluidos corporais na população brasileira. Vale ressaltar a necessidade da análise histopatológica e imuno-histoquímica da placenta dos expostos ao ZIKV (recém-nascidos, natimortos ou óbito fetal) a fim de melhor entender a patogenia do vírus e as anomalias congênitas associadas(28). Entretanto, para imuno-histoquímica há necessidade de um anticorpo específico para ZIKV, que seja comercialmente viável e não apresente reação cruzada com outro flavivírus. CONSIDERAÇÕES FINAIS Até o momento, não há tratamento medicamentoso espe- cífico para infecção pelo ZIKV, sendo de grande importância o seguimento clínico por longo prazo das crianças expostas ao vírus no período intraútero com o objetivo de se traçar estratégias para lidar com esse desafio emergente da saúde pública no país. O risco de disseminação global da epidemia pela cepa brasileira do ZIKV alerta para a necessidade urgente de estudos mais aprofundados sobre o comportamento clínico da infecção e o seu diagnóstico laboratorial em diferentes fluidos corporais. 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