Tratamento ortopedico em classe III

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artigo inédito tratamento ortopédico da classe iii em padrões faciais distintos paula vanessa pedron oltramari daniela gamba garib ana cláudia de castro ferreira conti josé fernando castanha henriques marcos roberto de freitas resumo a má oclusão de classe iii de origem essencialmente esquelética produz uma acentuada deformidade facial a classe iii pode ser interceptada durante a fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial mediante o uso de aparelhos ortopédicos o crescimento mandibular predominantemente endocondral na cartilagem condilar obedece essencialmente ao controle genético portanto os efeitos dos aparelhos ortopédicos que visam restringir o crescimento da mandíbula mostram-se limitados o que conduz ao pobre prognóstico de tratamento precoce da classe iii determinada pelo prognatismo mandibular felizmente o componente esquelético maxilar responde melhor à aplicação de forças ortopédicas já que o crescimento ósseo intramembranoso mostra-se mais susceptível a influências extrínsecas ou ambientais deste modo a classe iii morfologicamente definida pelo retrognatismo maxilar privilegia-se com o tratamento ortopédico este trabalho discute o tratamento interceptivo da classe iii por meio da tração reversa da maxila em pacientes com padrões faciais distintos apresentando dois casos clínicos e ainda ressalta os aspectos atinentes a sua estabilidade palavras-chave máscara facial expansão rápida da maxila prognatismo esquelético classe iii introduÇÃo o tratamento precoce da má oclusão de classe iii tem mostrado efetividade do ponto de vista esquelético23,30 em especial quando essa má oclusão possui um componente de retrognatismo maxilar ou uma combinação de retrognatismo maxilar e pequeno prognatismo mandibular o que representa grande parte dos pacientes com esta deformidade3,14 isto porque uma vez que as su turas maxilares formam-se pela ossificação intramembranosa são mais susceptíveis a influências ambientais quando comparadas à mandíbula que possui crescimento essencialmente endocondral e portanto mais propenso a determinações genéticas4 desta forma a ortopedia pode atuar mais facilmente sobre o crescimento da maxila interceptando precocemente a classe iii definida pelo retrognatismo maxilar mestre e doutoranda em ortodontia pela faculdade de odontologia de bauru ­ usp mestre e doutora em ortodontia pela faculdade de odontologia de bauru usp professora associada da disciplina de ortodontia da universidade cidade de são paulo unicid coordenadora do curso de especialização em ortodontia da prevodonto centro de estudos rio de janeiro mestre e doutora em ortodontia pela faculdade de odontologia de bauru usp professora da disciplina de ortodontia da universidade paulista ­ unip campus bauru professores titulares do departamento de odontopediatria ortodontia e saúde coletiva da faculdade de odontologia de bauru usp r dental press ortodon ortop facial 72 maringá v 10 n 5 p 72-82 set out 2005

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oltramari p v p garib d g conti a c c f henriques j f c freitas m r consideraÇÕes sobre o diagnÓstico o diagnóstico ideal da má oclusão de classe iii deve ser precoce se possível ainda na dentadura decídua quanto mais cedo a interceptação suscita maiores efeitos ortopédicos em detrimento dos inevitáveis efeitos ortodônticos11 além disso devolver a estética à criança precocemente implica contribuir para sua auto-estima levando-se em consideração o fator psicológico18 a má oclusão de classe iii agrava-se ao longo do crescimento principalmente a partir da adolescência deste modo na criança esta má oclusão não se apresenta totalmente definida e as características faciais e oclusais ainda sutis podem dificultar o diagnóstico a identificação precoce desta discrepância esquelética depende da observação minuciosa de uma série de características faciais oclusais e cefalométricas que revelam forte tendência à classe iii a ausência da proeminência zigomática ou malar constitui o sinal facial que traduz o retrognatismo maxilar fig 1.2 2.2 a linha mento-pescoço aumentada em relação à profundidade da face média e o ângulo mais agudo entre mento e pescoço denunciam a contribuição da mandíbula na classe iii caso 2 as características oclusais da classe iii nas dentaduras decídua e mista parecem bastante variáveis no caso 1 a paciente apresenta-se no primeiro período transitório da dentadura mista com mordida cruzada total no caso 2 a mordida cruzada total apresenta-se associada à mordida aberta devido ao hábito persistente de sucção fig 2.3 mesmo diante da relação canino de classe i podemos classificar a má oclusão como classe iii baseando-se sobretudo no padrão facial na relação interarcos e secundariamente nas características cefalométricas a observação radiográfica constitui um complemento para a análise clínica na radiografia panorâmica verifica-se a presença de todos os germes dos dentes permanentes não irrompidos e a ausência de distúrbios de irrupção ou patologias a telerradiografia em norma lateral deve ser avaliada morfologicamente os números cefalométricos devem ser considerados com certa cautela porque pacientes classe iii freqüentemente apresentam a base do crânio encurtada com o ponto n localizado mais posteriormente obtém-se leituras errôneas das medidas cefalométricas que utilizam a base do crânio como referência sna nperp-a snb nperp-p a conduta mais coerente para estes pacientes é a utilização de medidas que comparam o comprimento efetivo da maxila co-a e da mandíbula co-gn com os valores dados no atlas de crescimento craniofacial15 no caso 2 os valores iniciais para as medidas co-a 78mm e co-gn 98mm quando comparados às medidas de normalidade para a idade co-a 81,5mm e co-gn 99,3mm demonstram a maior participação da maxila que da mandíbula na composição da classe iii a altura facial ântero-inferior aumentada 60mm quando se esperava 58mm segundo a tabela de mcnamara juntamente com a inclinação do plano mandibular aumentado indicam ainda um predomínio de crescimento vertical neste paciente a identificação do prognatismo mandibular e do padrão vertical de crescimento empobrecem o prognóstico de tratamento precoce devido a menores chances de estabilidade pós-tratamento no caso 1 as medidas iniciais para co-a 75mm e co-gn 98mm mostram também a maior participação da maxila na determinação da classe iii já que o atlas de crescimento mostra valores de normalidade de 78,9mm para a maxila e 95,5mm para a mandíbula na idade de 6 anos porém o padrão de crescimento horizontal sn.gogn 33º e afai 62mm contribui na definição de um bom prognóstico de tratamento ortopédico o tratamento precoce da má oclusão de classe iii direciona-se para a maxila por meio da expansão rápida da maxila erm seguida pela protração maxilar2,6,8,9,11,12,23 a erm além de corrigir a mordida cruzada posterior estimula a atividade celular das suturas potencializando os resultados da protração13,19,27,28,29,30 r dental press ortodon ortop facial 73 maringá v 10 n 5 p 72-82 set out 2005

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tratamento ortopédico da classe iii em padrões faciais distintos figuras 1.1 1.2 fotos da paciente pré-tratamento frente e perfil figuras 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 fotos intrabucais iniciais figuras 1.8 1.9 pré-expansão rápida da maxila r dental press ortodon ortop facial 74 maringá v 10 n 5 p 72-82 set out 2005

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oltramari p v p garib d g conti a c c f henriques j f c freitas m r figuras 1.10 1.11 1.12 pós-expansão rápida da maxila figuras 1.13 1.14 instalação da máscara de tração reversa da maxila figuras 1.15 1.16 1.17 1.18 pós-fase ativa da máscara figura 1.19 ­ superposição dos cefalogramas inicial e final r dental press ortodon ortop facial 75 maringá v 10 n 5 p 72-82 set out 2005

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tratamento ortopédico da classe iii em padrões faciais distintos figuras 1.20 1.21 fotos finais frente e perfil figuras 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 fotos intrabucais finais figuras 1.27 1.28 fotos pré e pós-tratamento r dental press ortodon ortop facial 76 maringá v 10 n 5 p 72-82 set out 2005

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oltramari p v p garib d g conti a c c f henriques j f c freitas m r figuras 2.1 2.2 fotos faciais iniciais figuras 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 fotos intrabucais iniciais figuras 2.8 2.9 pré-expansão rápida da maxila r dental press ortodon ortop facial 77 maringá v 10 n 5 p 72-82 set out 2005

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tratamento ortopédico da classe iii em padrões faciais distintos figuras 2.10 2.11 2.12 2.13 pós-expansão rápida da maxila figuras 2.14 2.15 instalação da máscara de tração reversa da maxila figuras 2.16 2.17 2.18 pós-fase ativa da máscara a erm pode ser realizada utilizando-se o aparelho expansor tipo haas20,21,24 com ganchos laterais soldados por vestibular para receber os elásticos de protração fig 1.8 1.9 2.8 2.9 a ativação do parafuso obedece ao protocolo de haas7 extendendo-se aproximadamente por duas semanas quando se observa a abertura do diastema interincisivos por volta do 4º dia de expansão instalase a máscara facial para tração reversa da maxila nota-se que a protração maxilar inicia-se ainda durante a fase ativa da erm1 o paciente é orientado a utilizá-la 14 horas/dia excluindo o período escolar há no mercado uma grande variabilidade de aparelhos extrabucais de protração maxilar no caso 1 optou-se pela máscara facial de turley em que é necessária a moldagem facial fig 1.13 1.14 já no caso 2 optou-se pela máscara pré-fabricada de petit fig 2.14 2.15 r dental press ortodon ortop facial 78 maringá v 10 n 5 p 72-82 set out 2005

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oltramari p v p garib d g conti a c c f henriques j f c freitas m r figura 2.19 ­ superposição dos cefalogramas inicial e final figuras 2.20 2.21 ­ fotos frente e perfil pós-fase ativa da máscara figuras 2.22 2.23 2.24 2.25 ­ troca do expansor tipo haas pelo arco palatino com grade para a fase de contenção da máscara facial até completar 1 ano de tratamento alcançada a sobrecorreção do trespasse horizontal a máscara é utilizada como contenção somente para dormir pois já se alcançou a sobrecorreção do trespasse horizontal no caso 2 o aparelho expansor foi substituído por uma barra palatina fixa com grade para facilitar a higienização e correção da mordida aberta anterior fig 2.22 2.23 2.24 2.25 o estabelecimento do trespasse vertical adequado antes da remoção da máscara apresenta grande importância para a estabilidade do tratamento fig 2.16 após o uso da máscara de tração reversa da maxila verificou-se o deslocamento anterior da maxila atestado pelo aumento do sna nperpa e a rotação da mandíbula no sentido horário comprovado pelo aumento do sn.gogn e redução do snb que conjuntamente contribuíram para o aumento da convexidade facial anb e nap e para a melhora dos contornos faciais fig 1.19 2.19 r dental press ortodon ortop facial 79 maringá v 10 n 5 p 72-82 set out 2005

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oltramari p v p garib d g conti a c c f henriques j f c freitas m r prever a estabilidade dessa terapia uma vez que dependerá do padrão de crescimento do paciente pós-tratamento10 contudo pode-se realizar um prognóstico positivo ou negativo baseando-se nas características morfológicas iniciais isto é considerando-se o componente maxilar ou mandibular que compõe a classe iii juntamente com o padrão de crescimento facial no caso 1 a análise facial denunciava uma significante deficiência maxilar com a mandíbula muito aceitável e a paciente apresenta um padrão de crescimento horizontal que permitia as alterações verticais compensatórias inerentes ao tratamento ortopédico uma vez que é mais fácil o tratamento e a obtenção da estabilidade sobre o crescimento da maxila esta paciente apresenta um prognóstico bastante favorável portanto possivelmente apresentará a manutenção dos resultados do tratamento precoce ao longo do desenvolvimento subseqüente já no caso 2 o paciente apresenta um padrão de crescimento vertical e apesar da retrognatismo maxilar a mandíbula apresenta-se com uma marcante participação na classe iii segundo a análise facial desta forma neste jovem há maiores expectativas de recidiva e deve-se considerar a possibilidade de um tratamento orto-cirúrgico ao término do seu crescimento uma vez que o crescimento pós-tratamento não pode ser previamente determinado torna-se imprescindível a sobrecorreção do trespasse horizontal e a manutenção da contenção por período adequado isto deve ser esclarecido aos pais e ao paciente desde o início para que eles estejam devidamente informados e convidados a cooperar com o tratamento conclusÃo ao realizarmos o tratamento precoce da classe iii esquelética devemos ser realistas os resultados poderão perpetuar-se ou a estabilidade será ameaçada com o retorno do padrão de crescimento original todos os antídotos contra a recidiva devem ser utilizados a sobrecorreção do trespasse horizontal o estabelecimento de um trespasse vertical adequado para o travamento da relação sagital entre os arcos dentários e a contenção ortopédica por período prolongado ainda faltaria à ortodontia o controle da genética humana portanto é importantíssima a conscientização dos pais e pacientes desde o início do tratamento mantendo-os sempre como nossos cúmplices nessa tentativa de tratamento precoce enviado em outubro de 2003 revisado e aceito agosto de 2005 orthopedical treatment of class iii in different facial patterns abstract the class iii malocclusion essentially of skeletal origin produces an accentuated facial deformity these malocclusion can be intercepted during the growth phase and craniofacial development by the use of orthopedical appliances the mandibular growth predominantly endocondral at the condilar cartilage follows a genetic control essentially therefore the effect of orthopedical appliances that aim restriction in the jaw s growth are shown limited what leads to a poor prognostic of precocious treatment of the class iii determined by a mandibular prognathism fortunately the skeletal maxillary component answers better to the application of orthopedical forces since the growth of intramembranous bone is shown more susceptible to extrinsic influences this way the class iii morphologically defined by the maxillary retrognatism is privileged with the orthopedical treatment this work discuss the interceptive treatment of class iii through the maxillary protraction in patients with different facial patterns through the presentation of two clinical cases and still focuss on the concerning aspects of its stability key words facemask therapy rapid maxillary expansion skeletal prognatism mesiocclusion r dental press ortodon ortop facial 81 maringá v 10 n 5 p 72-82 set out 2005

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tratamento ortopédico da classe iii em padrões faciais distintos referências 1 capelozza filho l et al tratamento ortodôntico da classe iii revisando o método erm e tração por meio de um caso clínico r dental press ortodon ortop facial maringá v 7 n 6 p 99-119 nov dez 2002 cozzani g extraoral traction and class iii treatment am j orthod dentofacial orthop st louis v 80 no 6 p 638-650 dec 1981 ellis e mcnamara jr j a components of adult class iii malocclusion j oral maxillofac surg philadelphia v 42 no 5 p 295-305 may 1984 enlow crescimento facial são paulo artes médicas 1993 faerovig e zachrisson b u effects of mandibular incisor extraction on anterior occlusion in adults with class iii malocclusion and reduced overbite am j orthod dentofacial orthop st louis v 115 no 2 p 113-124 feb 1999 gallagher r w miranda f buschang p h maxillary protraction treatment and posttreatment effects am j orthod dentofacial orthop st louis v 113 no 6 p 612-619 june 1998 haas a j rapid expansion of maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture angle orthod appleton v 31 no 2 p 73-90 apr 1961 hickham j h maxillary protraction therapy diagnosis and treatment j clin orthod boulder v 25 no 2 p 102-113 1991 ishii h et al treatment effect of combined maxillary protraction and chincap appliance in severe skeletal class ii cases am j orthod dentofacial orthop st louis v 92 no 4 p 304312 oct 1987 janson g r p et al tratamento e stabilidade da má oclusão de classe iii r dental press ortodon ortop facial maringá v 7 n 3 p 85-94 maio/jun 2002 kapust a j sinclair p m turley p k cephalometric effects of face mask/expansion therapy in class iii children a comparison of three age groups am j orthod dentofacial orthop st louis v 113 no 2 p 204-212 feb 1998 macdonald k e kapust a j turley p k cephalometric changes after the correction of class iii maloccluison with maxillary expansion/facemask therapy am j orthod dentofacial orthop st louis v 116 no.1 p 13-24 july 1999 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retrospective study am j orthod dentofacial orthop st louis v 117 no 6 p 669-680 june 2000 19 silva filho o g et al expansão rápida da maxila na dentadura permanente avaliação cefalométrica ortodontia são paulo v 25 p 69-76 1994 20 silva filho o g montes l a p torelly l f rapid maxillary expansion in the dentition evaluated posteroanterior cephalometric analysis am j orthod dentofacial orthop st louis v 107 no 3 p 268-275 1995a 21 silva filho o g santos s c b n suguimoto r m má oclusão de classe iii época oportuna de tratamento ortodontia são paulo v 28 n 3 p 74-84 set dez 1995b 22 silva filho o g magro a c ozawa t o má oclusão de classe iii caracterização morfológica na infância dentaduras decídua e mista ortodontia são paulo v 30 n 2 p 7-20 maio/ago 1997 23 silva filho o g magro a c capelozza filho l early treatment of class iii malocclusion with rapid maxillary expansion and maxillary protraction am j orthod dentofacial orthop st louis v 113 no 2 p 196-203 feb 1998a 24 silva filho o g capelozza filho l expansão rápida da maxila preceitos clínicos ortodontia são paulo v 21 n 1 p 61-81 jan 1998b 25 smalley w m et al osseointegrated titanium implants for maxillofacial protraction in monkeys am j orthod dentofacial orthop são paulo v 94 p 285-295 1988 26 tahmina k tanaka e tanne k craniofacial morphology in orthodontically treated patients of class iii malocclusion with stable and unstable treatment outcomes am j orthod dentofacial orthop st louis v.117 no 6 p 681-690 june 2000 27 tanne k hiraga j sakuda m effects of directions of maxillary protraction forces on biomechanical changes in craniofac complex eur j orthod london v 11 p 382-391 1989 28 tanne k sakuda m biomechanical and clinical changes of the craniofacial complex from orthopedic maxillary protraction angle orthod appleton v 61 p 145-152 1991 29 tindlund r s orthopedic protraction of the midface in deciduos dentition j craniomaxillof surg philadelphia v.17 p.17-19 1989 30 turley p k orthopedic correction of 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