Red TBS Informa nº 14

 

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Newsletter Red TBS - febrero 2017

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Entidades fundadoras: Edición nº 14 Newsletter Red TBS informa Febrero 2017 Integran la Red TBS: Colaboran con la Red TBS: Patrocinan las actividades de la Red TBS: www.redtbs.org

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS Amig@s: Esta es la segunda parte del programa de la 5ª Jornada de Actualización en Tuberculosis, sesión especial dedicada a apoyar la puesta en marcha de un nuevo Plan de Prevención y Control de la Tuberculosis en España por parte del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). En la newsletter nº 13 hemos reproducido las ponencias del doctor Ernesto Jaramillo Betancur, Task ManagerDrug Resistant TB. Global TB Programme. World Health Organization, y la ponencia presentada por las doctoras Aurora Limia Sánchez, Jefa del Área de Vacunación y de Programas de Prevención de la Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, y la doctora Laura Sánchez-Cambronero, Jefa de Servicio de Programas de Prevención de la Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. En esta edición reproducimos todas las otras ponencias del programa y el debate generado, además de algunas de las interesantes preguntas y respuestas generadas durante la rueda de prensa convocada. Comentaros que en la próxima edición (nº 15) documentaremos las actividades realizadas durante el último trimestre de 2016 y la primera actividad de 2017. Cinco Talleres y Cinefórum Solidarios: Escuela Universitaria de Enfermería de Cruz Roja Española, Centro Penitenciario Madrid IV - Navalcarnero, Centro de Atención a Drogodependientes - La Latina, Albergue Mejía Lequerica, y Centre Penitenciari Lledoners. También anunciaros que el martes 21 de marzo a partir de las 9:00 horas, celebraremos en la sede del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España, la 6ª Jornada de Actualización en Tuberculosis. La misma está estructurada en torno a la pregunta ¿Es factible integrar en un compromiso solidario permanente a la Investigación, la Formación, la Comunicación y la RSC en la Prevención y Control de la Tuberculosis? Y de esta manera poder llevar a la práctica un modelo reproducible que motive una acción solidaria continuada que actúe sobre las causas sociosanitarias de manera que se pueda alcanzar el objetivo propuesto por la Organización Mundial de la Salud de acabar con la TB en 2035. También en la misma Jornada conmemoraremos el Día Mundial de la Tuberculosis y se entregarán los premios Red TBS Solidari@s. Para concurrir inscríbete en www.redtbs@redtbs.org. Te esperamos. página 2 Newsletter Red TBSinforma nº 14

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS 5ª Jornada de Actualización en Tuberculosis Rueda de prensa Acudieron: Agencia EFE Colpisa Europa Press Acta Sanitaria Cadena COPE Cadena SER Diario Médico El Médico Digital Gaceta Médica Médicos y Pacientes Dr. Julio Ancochea Bermúdez Redacción Médica RNE Buenos días, hay en la sala un conjunto de periodistas a los que agradezco su presencia. Haré una breve introducción comentando que la Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad (Red TBS) es una organización que nace de la convergencia y de un criterio común: la tuberculosis es una epidemia de injusticia que afecta principalmente a los colectivos más desfavorecidos. De manera que tanto para SEPAR, SEMG, Organización Médica Colegial y Cruz Roja Española, como entidades fundadoras y también para las otras entidades que se han ido incorporando, la Red TBS cree en que este binomio de Tuberculosis y Solidaridad es indisoluble si queremos acabar con la enfermedad. Llevamos caminando tres años y medio. Esta es la quinta Jornada de Actualización en Tuberculosis que realizamos, pero además efectuamos múltiples acciones como Cinefórum Solidario, actividad con la que hemos estado en instituciones penitenciarias, albergues, centros de atención a la drogodependencia, universidades, redacciones de periódicos… También en instituciones públicas y empresas privadas, haciendo atractivos los mensajes claves de la lucha contra la tuberculosis. Uno de los aspectos fundamentales de nuestra campaña es llegar a la población mediante un mensaje directo y para ello es necesario que los medios de comunicación sean portavoces conscientes de la magnitud del problema. Una enfermedad que es la principal causa de muerte en todo el mundo. Hoy tenemos reunidas aquí a la Organización Mundial de la Salud que le ha puesto fecha de caducidad a la tuberculosis con el programa Fin a la Tuberculosis en el año 2035. Y, también hay representantes del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad que están trabajando intensamente en la puesta en marcha de un Plan de Prevención y Control de la Tuberculosis que dé continuidad a una iniciativa del año 2007 que hoy resulta insuficiente. En fin, que estas noticias son un aliento de esperanza para acabar con esta enfermedad social que conlleva un componente infectocontagioso y que hace 60 años que tiene cura. ¿Qué cuánto vale un tratamiento de seis meses para curar la tuberculosis? Pues poco, nada o casi nada. Abrimos el debate. Newsletter Red TBSinforma nº 14 Programa 5ª Jornada de Actualización en Tuberculosis 9:00 h. - 9:30 h. Bienvenida Dr. Juan José Rodríguez Sendín Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España Dra. Inmaculada Alfageme Michavila Presidenta de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Dr. Antonio Fernández-Pro Ledesma Presidente de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) Dra. Carmen Martín Muñoz Directora del Departamento de Salud y Socorros de Cruz Roja Española 9:30 h. - 14:30 h. Mesa Plan para la Prevención y Control de la Tuberculosis Fin de la tuberculosis en 2035 y las metas de un desarrollo sostenible Dr. Ernesto Jaramillo Betancur Task Manager-Drug Resistant TB. Global TB Programme. World Health Organization Actualización del Plan de Prevención y Control de la Tuberculosis en España Dra. Mª Araceli Arce Arnáez Subdirectora General de Promoción de la Salud y Epidemiología del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Dra. Aurora Limia Sánchez Jefa del Área de Vacunación y de Programas de Prevención de la Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Dra. Laura Sánchez-Cambronero Jefa de Servicio de Programas de Prevención de la Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad La tuberculosis y Cruz Roja Española Dr. Juan Jesús Hernández González-Nicolás Responsable del Plan de Salud de Cruz Roja Española La tuberculosis en países deprimidos Dr. José Caminero Luna Coordinador de la Unidad Multi-Drogo-Resistencia en Tuberculosis de la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (The Union) Control de la tuberculosis en grandes ciudades Dra. Francesca Sánchez Martínez Presidenta del Grupo de Estudio de Infecciones por Micobacterias de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) Novedades diagnósticas y terapéuticas Dr. Javier García Pérez Secretario General de la Red TBS y Coordinador del Área TIR de SEPAR Modera: Dr. Julio Ancochea Bermúdez Presidente del Comité Científico de la Red TBS y Director de SEPAR Solidaria página 3

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS …viene de página 3 5ª Jornada de Actualización en Tuberculosis Rueda de prensa Pregunta: ¿Cuál es la tasa de incidencia de la tuberculosis en España? Dra. Aurora Limia Sánchez Ahora mismo en el año 2014 teníamos una incidencia, una tasa de notificación de alrededor de 10,5 por 100.000 habitantes, estamos hablando de alrededor de 5.000 casos nuevos de tuberculosis anuales. Dr. José Caminero Luna En el último informe de la OMS, que ha salido hace tan solo 10 días, a España le estiman más de 5.500 casos, lo que se correspondería con una tasa de 12 casos por 100.000 habitantes; tan solo se notificaron alrededor de 4.700, o sea que existe una subnotificación de casos. Yo creo que los profesionales que trabajamos en tuberculosis pensamos que, efectivamente, la tuberculosis está bajando en los últimos años, pero… Dra. Aurora Limia Sánchez Puede haber infranotificación, pero es pequeña, aún así debemos conocer exactamente la cifra. Hemos instado a las comunidades autónomas a que trabajen un poco más en ese tema para saber de qué niveles estamos hablando. Dr. José Caminero Luna Yo creo que probablemente una tasa alrededor de 15 por 100.000 se puede ajustar mucho a la realidad. Lo que es cierto es que en España no es la misma infranotificación que ocurre en otras partes del mundo y que son probablemente enfermos que no tienen acceso al sistema sanitario: que no se están tratando. Aquí el problema es de infranotificación porque no se notifica, todos los enfermos que tienen tuberculosis están teniendo acceso al tratamiento y la gran mayoría se están curando. Es un mensaje positivo. …continua en página 5 Dr. Joan Artur Caylà Buqueras, director del Servicio de Epidemiología de la Agència de Salut Pública de Barcelona. Dr. Julio Ancochea Bermúdez. Dr. Ernesto Jaramillo Betancur. Dr. Juan Jesús Hernández González-Nicolás, responsable del Plan de Salud de Cruz Roja Española. Dra. Laura Sánchez-Cambronero. Dra. Aurora Limia Sánchez. Dr. Javier García Pérez. Dr. José Caminero Luna. Dr. Antonio Fernández-Pro página 4 Newsletter Red TBSinforma nº 14

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS …viene de página 4 5ª Jonada de Actualización en Tuberculosis Dr. Javier García Pérez Ahondando lo dicho por mis compañeros, la tuberculosis sigue siendo en nuestro país un problema importante de Salud Pública aunque las cifras han decrecido notablemente en los últimos años. Pero seguimos teniendo unas cifras superiores a las de los países de nuestro entorno económico, geográfico, cultural y social. Hablamos de cifras globales, sin embargo la tuberculosis, que ahora está incrementándose en algunos sitios del mundo, es la tuberculosis multirresistente, la que más nos preocupa desde el punto de vista de salud en España. Si bien hoy las cifras son bajas, es decir que son las que corresponderían a un país totalmente desarrollado, hay que estar atento a los casos multirresistentes o extremadamente resistentes aunque se consigan índices de curación altos. Dra. Francesca Sánchez Martínez El problema depende de la ciudad en que se manifiesta, también de la inmigración que soporte y la inmigración es la mitad o algo así del problema. Esto no quiere decir que el número de casos totales aumente, estamos de bajada incluso en inmigrantes en las grandes ciudades. Lo que pasa es que sí, que detectamos más casos en inmigrantes que en autóctonos. También hay mayor sensibilidad a la hora de cribar a los inmigrantes. Si no hay muchos problemas de barrera, en principio un inmigrante reciente que está más o menos integrado en la ciudad, seguramente pueda acceder al sistema sanitario, no hace falta que resida permanentemente. Lo que sucede es que en el inmigrante hay más receptividad a la hora de detectar precozmente, en cambio hay más retraso diagnóstico en autóctonos, pero con todo no está aumentando el número de casos y están bajando en los dos colectivos. Dr. José Caminero Luna En las grandes ciudades se da lo que más le gusta al bacilo, hay mayor hacinamiento de siempre y cuando hay más población: sube. Donde viven 2.000, a 20.000, a 200.000, a 2 millones, y va aumentando porque se dan mayores condiciones de hacinamiento, de pobreza extrema, sobre todo en los barrios más marginales. Respecto al programa de Fin a la Tuberculosis en el 2035, este Plan incluye lo que llaman la regla del 90-90-90. Sería detectar al mínimo al 90% de los pacientes que existen en el mundo y ponerlos en tratamiento. Segundo, detectar al 90% de los que existen en poblaciones vulnerables y estamos hablando de pobreza, cárceles, etcétera. Y tercero curar al 90% de los que enfermos que se ponen en tratamiento. Eso sería, básicamente, para actuar sobre los enfermos, luego habría otras estrategias cómo es tratar a los infectados o incluso la posibilidad de una nueva vacuna. En el año 2015 en el mundo la cifra es de 10,6 millones de casos, se estima que 4,6 millones de ellos están perdidos, son enfermos que no están teniendo acceso al sistema sanitario. Luego, la detección a nivel mundial está alrededor del 56%, muy lejos del 90% que necesitaríamos. Si esto lo llevamos a la MDR-TB a nivel mundial, se estima que son 580.000 casos, y solo se está detectando alrededor del 20% y el otro 80% está transmitiendo o muriéndose. Respecto a la curación, que debe ser un 90%, la estimación es que se está curando a nivel mundial alrededor de un 83% del total de casos, pero si esto lo llevamos a los casos MDR-TB, tan solo un 50%. Para que funcione la estrategia que ha hecho la OMS, primero hay que conseguir es que se curen el 90% y se detecte el 90%. Dr. Ernesto Jaramillo Betancur La nueva Estrategia Fin de la Tuberculosis tiene una visión que va más allá de la anterior reduccionista que concentraba esfuerzos solo en las fuentes de infección. El enfoque actual es más comprensivo y con una estrategia mucho más amplia en la cual el diagnóstico y tratamiento de las personas que han sido afectadas es priorizado. Obviamente que si tratas a pacientes en países donde tienen 400 casos por 100.000 habitantes, pues la prioridad son aquellos pequeños grupos de alto riegos de desarrollo de la enfermedad. Pero en países como España o en otros que están mucho más avanzados en el control, entonces el grupo de gente infectada es tan importante como los enfermos y esos recursos están incluidos dentro de esos estimativos de presupuestos y de brechas en el presupuesto y han sido incluidos dentro de parte del modelaje que se ha hecho. El estimativo es de erradicación total hacia el 2050, pero como pregunta un dicho sudamericano: ¿Cómo se come uno un elefante a pedacitos? Newsletter Red TBSinforma nº 14 …continua en página 22 página 5

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS 5ª Jornada de Actualización en Tuberculosis La tuberculosis y Cruz Roja Española Dr. Juan Jesús Hernández González-Nicolás Responsable del Plan de Salud de Cruz Roja Española En Cruz Roja Española, como organización auxiliar de los poderes públicos estamos a disposición de lo que estos poderes públicos nos requieran y dispuestos a colaborar. Ésta es la quinta Jornada de la jornada de la Red TBS y en la cuarta, no sé si recordáis los que estuvisteis por aquí, yo utilicé un pequeño chascarrillo de mi compañero Gregorio Martin y yo creo que viene muy a cuento para comenzar esta intervención. Cruz Roja no solamente quiere colaborar en la Red TBS, de la que es socia fundadora, sino que quiere comprometerse aún más. Tenemos un Plan que ha colaborado para mejorar la situación de tuberculosis en España, pero necesitamos que ese Plan se desarrolle para que realmente aumente el compromiso. Si os acordáis, este es el juego de palabras entre cómo se colabora y cómo se compromete la gallina y el cerdo en la tortilla de jamón. Os dije que la gallina colabora, pero realmente quien se compromete esa tortilla de jamón es el cerdo. Para colaborar necesitamos dar ese paso para el compromiso, la diferencia para comprometernos todos y ser un poco más cerdos. Posiblemente necesitaríamos que haya un político que enferme de tuberculosis o necesitamos que haya un personaje público, un famoso o un futbolista que padezca la enfermedad para que realmente los medios de comunicación le den el impulso que necesita. Desde Cruz Roja Española estamos atendiendo a muchas personas en el ámbito de la salud y en Cruz Roja de la Comunidad de Madrid tenemos una unidad específica de tratamiento supervisado en el que atendemos a todas las personas que nos vienen derivadas de la Administración Pública y que tienen dificultades por su situación social para realizar de forma adecuada el tratamiento e intentar mejorar la adherencia. Pero realmente los datos no son todavía esperanzadores en relación a la situación social en la que viven las personas a las que atendemos allí. Os comentaba antes, en la rueda de prensa, algún dato relacionado con el Boletín de Vulnerabilidad que editamos hace poco tiempo y que refleja en qué situación se encuentran los niños y las niñas que atiende Cruz Roja. No me voy a extender mucho, veamos un par de minutos. Imaginaros, todos estos elementos que reflejamos y detectamos una y otra vez en estos boletines no hacen más que incidir en que la tuberculosis es una enfermedad social y que solamente la podemos abordarla si también nos enfrentamos a las desigualdades sociales, a ese impacto que tienen los determinantes sociales de la salud. Imaginaros que en una casa en la que entra una infección por tuberculosis no se puede poner la calefacción, no se puede comer de forma adecuada o que en ella viven muchas personas hacinadas. Lógicamente son los elementos tradicionales de la transmisión y del mal control de la tuberculosis. página 6 Newsletter Red TBSinforma nº 14

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS …viene de página 6 Desde Cruz Roja fundamentalmente nos orientamos al tema de prevención, sensibilización e información, aunque a veces en algunas comunidades autónomas también hacemos detección precoz o ayudamos al seguimiento de la pauta que son tan importantes, como decía antes el doctor Jaramillo, como la parte bacteriológica o la parte farmacológica. Dentro de Cruz Roja estamos en un proceso de reformulación y hemos hecho un proceso participativo en toda España analizando qué problemas de salud tienen las personas a las que atendemos. Fijaros, ha sido muy curioso que con una presencia y una distribución territorial muy amplia, al margen del tema de los tratamientos específicamente farmacológicos, nos hemos encontrado con que cuando les preguntas a las personas cuáles son sus problemas de salud, coinciden y los podemos agrupar en grandes grupos: el tema de inadecuados hábitos y conductas de riesgo, dificultad de detección de acceso o inadecuado seguimiento de la pauta. Siempre se refleja que el problema de salud lo tienen porque o bien le falta información o tiene incapacidad para llevar a cabo ese buen hábito o esa conducta saludable porque querría hacerlo, pero no puede. Y no puede porque, como decía antes el doctor Jaramillo, no se puede trasladar al lugar donde tiene que realizarse la prueba o no tiene las habilidades personales o emocionales para hacer frente a una terapia complicada, como puede ser la de la tuberculosis, o a veces pudiendo hacerlo no lo hace porque hay un problema de falta de motivación. CARENCIAS ALIMENTARIAS Hemos visto que esta estructura se repite en cualquier problema de salud que estemos enfrentándonos, en cualquiera, de hecho en nuestro árbol de problemas siempre se va a repetir esta estructura de estas causas, y de hecho nuestros objetivos se van a orientar a solucionar estos tres problemas: aumentar el conocimiento de la persona sobre su enfermedad, facilitar que la persona pueda realizar adecuadamente el seguimiento de su enfermedad aumentando su disponibilidad temporal, si el problema que tiene es que tiene un enfermo a su cargo y no puede cuidar su propia salud o facilitar el desplazamiento o capacitar a la persona de la que depende o empoderando a la propia persona, aumentando el control emocional o adecuando la percepción del riesgo. En las poblaciones vulnerables la crisis económica está afectando a la tuberculosis y vemos más dificultades para mantener la pauta. Por encima, el problema de una persona que empeora su situación social, hace que el cuidado de su propia salud baje en su escala de prioridades y eso supone a veces abandono de tratamientos o no realización de tratamientos de forma correcta. N tanto, a veces, por una dificultad de acceso, sino porque los otros problemas: sacar adelante a su familia, tener un plato de comida para sus hijos, es lo que empieza a ser prioritario y lo otro al final. Tenemos que estar muy cercanos a esa persona enferma para que siga dándose cuenta de que para poder seguir cuidando a sus hijos necesita estar sano. Tal vez más eso que otros elementos. Desde luego que en estos últimos años hemos visto en relación a lo que comentábamos antes de dificultades de acceso al diagnóstico precoz o al tratamiento de personas inmigrantes sin papeles de residencia, en que al final a lo mejor el derecho existía pero las trabas para ejecutarlo eran grandes. Yo siempre he comentado que a veces, por ejemplo en la experiencia que nosotros tenemos desde Cruz Roja, conseguíamos que el derecho se pudiese ejecutar, pero habíamos tenido que pasar un proceso en el que la persona primero, entre otras cosas, había pedido ayuda a Cruz Roja y hay mucha gente que ante una dificultad no pide y se queda sin acceder al tratamiento y sin acceder al diagnóstico. Newsletter Red TBSinforma nº 14 página 7

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS …viene de página 7 Pues fijaros, la Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad está trabajando desde el punto de vista de la tuberculosis en algunos de estos problemas, porque estamos mejorando el acceso a la información con los Videofórum Solidario que estamos realizando en distintos locales, en prisiones, en centros de atención a drogodependientes, etcétera. Estamos ayudando a que la persona enferma o en riesgo de estarlo tenga información, les estamos concienciando y estamos haciendo que cambien su percepción del riesgo y se den cuenta que la tuberculosis es una enfermedad muy importante. Es decir que la Red TBS es útil porque esta información y esta sensibilización contribuyen a controlar la enfermedad. Aquí estamos muchos actores implicados para conseguir que esta información y esta sensibilización consigan entre otras cosas que este Plan tenga el impulso que falta para conseguir controlar definitivamente la tuberculosis en España. página 8 Newsletter Red TBSinforma nº 14

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS 5ª Jornada de Actualización en Tuberculosis La tuberculosis en países deprimidos Dr. José Caminero Luna Coordinador de la Unidad Multi-Drogo-Resistencia en Tuberculosis de la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (The Union) Yo voy a intentar ser entonces un poquito más rápido, porque alguna de las cosas que yo voy a comentar ya las hemos revisado antes, pero quisiera lo que hemos estado comentando. Hemos hablado ya y todos sabemos cómo la tuberculosis es probablemente la enfermedad más antigua que afecta a la especie humana y la que más daño le ha causado a lo largo de toda su historia, sobre todo si esto lo contabilizamos tanto en números de muertos como enfermos. Todo el mundo acepta que mycobacterium tuberculosis es el que más muertes le ha producido a la especie humana a lo largo de toda su historia, pero eso ya es historia, tengan en cuenta que lleva con nosotros la enfermedad casi tres millones de años en los que ha matado mucho y lo sigue haciendo. Y esto lo ha vuelto a refrendar, antes lo ha dicho también Ernesto Jaramillo, la OMS con sus recientes datos donde vuelve a aceptar que la tuberculosis sigue matando a un 1.800.000 personas cada año, lo que la convierte en el mayor asesino como patógeno único, por encima del VIH, la malaria y los demás. Aún es mucho más doloroso poder ver que de los 580.000 casos de MDR que hay en el mundo alrededor de 250.000, casi un 40% están muriendo por una enfermedad que se puede curar. Esto sigue evidenciándose cada vez más. Fíjense ustedes, que antes también lo comentó Javier García, estas son las 10 causas de mayor mortalidad en el mundo y cómo la tuberculosis, una enfermedad que se cura tan fácilmente puede estar en el número 5. Y esto es especialmente doloroso por lo que hemos dicho antes, es que desde hace más de 50 años esta enfermedad se cura y se cura fácil, con un tratamiento que no cuesta ni 10 euros. Aquí en España cuesta un poco más, pero no supera los 40 euros, y sobre todo cuando los fundamentos científicos para el control en la comunidad se conocen desde hace muchos años. Entonces las preguntas son cómo se puede explicar una enfermedad que sabemos cómo diagnosticarla, cómo tratarla, cómo curarla y cómo controlarla siga todavía matando tanto. Y la segunda pregunta que nos impide soñar con erradicar una enfermedad de la que lo conocemos casi todo es explicar por qué no conseguimos vencer esta batalla. Y las dos grandes respuestas son: la primera de ellas es que Mycobacterium tuberculosis no es fácil vencerlo porque lleva conviviendo con la especie humana casi tres millones de años y dos especies que llevan conviviendo y atacándose la una a la otra y no han conseguido vencer ninguna a la otra es porque se han adaptado mucho, es el fenómeno de la resistencia. La cura es un antibiótico que al menos de tres o cuatro semanas se ha hecho resistente y no es fácil con una bacteria que no es que sea muy patógena, ni virulenta, pero se ha adaptado muy bien a la especie humana. Y la segunda respuesta es que es una enfermedad de los pobres de los países pobres y pobres de los países ricos y por eso el ritmo de la investigación científica está prácticamente detenido. Desde la rifampicina que se descubrió en el año 1963 han pasado 50 administrativos para que se descubriera un nuevo antibiótico que es la bedaquiline, y que aún no tenemos disponible. O sea que seguimos como si tuviéramos una neumonía que diagnosticamos por una tinción de Gram y la estuviéramos dando cloranfenicol como el mejor de los fármacos; nos hemos ido quedando en el camino. La tuberculosis es un paradigma de enfermedad social. Newsletter Red TBSinforma nº 14 página 9

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS …viene de página 9 La pobreza o la marginalidad es fundamentalmente un gran aliado de la tuberculosis. La pobreza conlleva en primer lugar hacinamiento y este es un factor que facilita la transmisión de enfermedades que se transmiten por el aire, pero además conlleva desnutrición, lo que hace que en esta batalla que tiene nuestro sistema inmune contra el bacilo de Koch nos debilite. Pero es que además la pobreza usualmente conlleva sistemas de salud muy débiles lo que condiciona que la detección y la curación sean más limitados La gráfica por sí misma ya acaba diciendo que si hubiera un buen reparto de la riqueza en el mundo la tuberculosis se erradicaría sola, sin ni siquiera ninguna intervención de salud. Y esto aún lo vemos más en este mapa donde se puede ver como la tuberculosis está localizada fundamentalmente en las zonas donde hay extrema pobreza. La OMS señala tres grandes grupos de la tuberculosis, por un lado estarían los 30 países que tienen más tuberculosis en el mundo: los que tienen más tuberculosis con MDR y los que tienen más tuberculosis con VIH; en el medio están los que tienen más de todo y todos son países muy pobres. página 10 Newsletter Red TBSinforma nº 14

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS … viene de la página 10 También el último informe de la OMS se vuelve a recalcar la asociación de riqueza per cápita y la incidencia de TB, cuanto más pobre se es menos recursos hay dentro de las casas, mucha más tuberculosis, con una progresión totalmente lineal. Y en este mapa bajado del Banco Mundial sobre la distribución de la riqueza en el mundo vemos que la distribución de la riqueza es proporcionalmente inverso al de la tuberculosis. Los datos de Fondo Mundial o del Fondo Global se ve que por cada dólar que invirtamos en salud recuperaríamos al curar a los pacientes al tenerlos sanos. Si invertimos un dólar en capacidad quirúrgica local vamos recuperar 10 u$s en VIH, 12 u$s en malaria, 20 u$s en IE, 25 u$S en ataques cardiacos y 30 u$s en tuberculosis. No cabe duda de que es en lo que hay que invertir más porque es lo que más nos acaba reportando en capacidad productiva de las personas. Con un adecuado reparto de la riqueza en el mundo y sin ninguna otra intervención, la tuberculosis acabaría erradicándose. Invertir en el control de la tuberculosis, en detección y tratamiento es la intervención en salud más rentable. Abordarla solo como una causa infecciosa no va a conseguir erradicarla a no ser que tengamos la suerte de descubrir una vacuna que sea 100% eficaz. La estrategia del 90-90-90 de la OMS sería encontrar el 90% de todos los casos y que entren a tratamiento y hacer un esfuerzo especial para llegar al 90% de los más vulnerables: la pobreza, las cárceles, los VIH… tengan acceso a cuidados y conseguir el 90% de tratamiento exitoso, esto también tanto para la tuberculosis sensible como para la tuberculosis resistente. Veamos, deberíamos estar detectando el 90% de los casos que estimamos que hay en el mundo. Esto es lo que está ocurriendo ahora mismo, se estima que de los 10,6 millones de casos que hay en el mundo de tuberculosis 4,6 millones no sabemos dónde están, no están siendo notificados. En España no suele haber problema porque suelen tener acceso, el problema aquí es un problema de notificación, pero en la gran mayoría del mundo es porque no están teniendo acceso a un servicio de salud de calidad. Los países que se llevan la palma son India, Indonesia, y Nigeria, de tal manera que en la actualidad solo se están reportando el 56% de los casos de tuberculosis estimados en el mundo. Recuerden que necesitábamos el 90% y tenemos cerca de un 30% de pacientes que no tienen acceso a cuidados sanitarios de continuidad. ¿Y los demás qué están haciendo? Pues la gran mayoría transmitiendo a la comunidad, muriéndose o teniendo accesos a malos fármacos, sobre todo por la medicina privada, y curándose todavía mucho menos. 6ª Jornada de Actualización en Tuberculosis de la Red TBS 21 de marzo de 2017, en el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España, conmemoramos el Día Mundial de la Tuberculosis Inscríbete en redtbs@redtbs.org Newsletter Red TBSinforma nº 14 página 11

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad … viene de la página 11 Red TBS ¿Y qué ocurre con la MDR? Tendría que ser el 90% pero tan solo se está detectando alrededor del 25% y tan solo se está curando el 52%, o sea que la MDR está totalmente descontrolada, ni siquiera estamos curando casi a la mitad de los que tenemos. De tal manera que las prioridades para el control de la tuberculosis, la primera debía ser fortalecer los problemas actuales. para asegurar un buen manejo de los enfermos y que consigamos una tasa de detección del 90%, y una tasa de curación del 60%. Por lo tanto, desde lo que tenemos ahora mismo aún queda bastante para realizar un buen manejo de los casos iniciales que nos acerque al control de la tuberculosis y se pueda prevenir el seguir generando casos MDR. Esto sería fundamentalmente para la tuberculosis sensible. ¿Pero qué está ocurriendo? Hay ahora mismo situación epidémica de MDR en el mundo, hay casi 600.000 casos. Hace ya dos años la OMS dejó bien claro que la mitad de los casos de MDR del mundo se dan en pacientes que nunca ha recibido tratamiento para la tuberculosis. O sea que no será por manejo, será por transmisión activa de cepas en la comunidad y si la cepa se está transmitiendo es que estamos en situación epidémica, que también hay que controlar. Aquí sí que se está asistiendo a un rotundo fracaso pues se están detectando menos de la tercera parte de los casos: un 20% o un 25% y solo se está curando un 50%. Con los regímenes actuales la tasa máxima de éxito que se está obteniendo en los pacientes con MDR es del 50 al 60%, luego la pregunta sería, hay que incrementar claramente la curación, si no, no vamos a tener impacto. Sobre la sensible estamos a un 83/85%, pero aquí hay que aumentarlo. ¿Y de qué manera podríamos hacerlo? Tan solo, y esto lo ponemos también en nuestras guías de la SEPAR, que salgan en breve regímenes MDR acortados y mejor tolerados de los que tenemos hasta ahora, donde una tasa de abandono llega al 30% y por supuesto pudiendo incorporar nuevos fármacos: linezolid, bedaquilina, delamanid, pretomanid, que todavía no está muy incorporado y que habría que valorarlo. Los regímenes acortados han sido muy bienvenidos, estos estudios que se empezaron en Bangladesh, demostrando que un tratamiento de tan solo 9 meses y no de 21 meses, como se decía antes, podría curar a cerca del 90%. Yo creo que la gran noticia del año en la tuberculosis ha sido que la OMS en sus nuevas guías de mayo del 2016 favorece el que se utilicen de manera prioritaria bajo algunas condiciones en un paquete que está definido, un régimen de 9 meses que consigue curar entre el 85% y el 90%. Esto es fundamental si queremos curar al 90% o al 85% de los pacientes con MDR. página 12 Newsletter Red TBSinforma nº 14

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS … viene de la página 12 Pero no se olviden ustedes que también podemos tener otros nuevos fármacos como la bedaquilina y ya muchísimos países que lo están utilizando. Y terminré diciendo que también habría que aumentar la detección, la detección habría que aumentarla no solo de los casos sensibles que están a un 56/60%, sino de los casos MDR, que están a un 25% y eso tan solo se va a conseguir si conseguimos utilizar tests de sensibilidad rápidos y sensibles como los moleculares, sobre todo el GeneXpert, para todos los sospechosos de tuberculosis. Estoy de acuerdo que de entrada, mientras amplifica habría que esperar por la baciloscopia negativa, hay que hacérselo a todo sospechoso de tuberculosis. Esperar a la baciloscopia positiva probablemente es aceptar un medio fracaso en el control de la tuberculosis, estoy esperando a que el paciente contagie mucho para poderlo diagnosticar. Debemos de contar con sistemas de salud totalmente universales y totalmente gratuitos en todo para la detección y en el diagnóstico. Me llamó la atención lo que pone el informe del de la OMS sobre lo que pasaba con la tuberculosis en España en el 2015 que estimó que había 5.500 casos, que serían 12 por 100.000, pero se notificaron solo 4.191. Aquí el problema es que probablemente se está estimando una infranotificación resultante de problemas técnicos y no porque los pacientes no tengan acceso al tratamiento, eso es lo que sí está ocurriendo con la infranotificación de otras partes del mundo. Pero esto sí es lo que me sorprendió es que como tratamiento exitoso se está dando solo el 58% de los 4.689 que se incluyeron en la cohorte del 2014. Y esto no es así porque en España se están curando el 85% o 90% mínimo. También figura cómo habría 320 muertes por tuberculosis, que yo creo que también son muchos para los que hay en España en cambio el informe dice que habría 42 casos de TB MDR, que esto sí se puede ajustar bastante a la realidad. Las conclusiones: sería que la pobreza y la inequidad en el mundo son las principales aliados de la tuberculosis. La situación actual de la tuberculosis de la MDR sigue siendo muy preocupante aunque esté bajando sobre todo la tuberculosis. L primera prioridad para intentar controlarla sería fortalecer los programas, asegurando un buen manejo de los casos iniciales y tratando de conseguir una detección y una curación mínima del 90% de los casos, que no lo estamos consiguiendo, sobre todo en la detección a nivel mundial. Es necesario pensar que en un futuro favorable es necesario también aumentar notablemente la detección y la curación de los casos con tuberculosis MDR y para ello solamente se va a poder conseguir con pruebas moleculares rápidas y sensibles a todos los sospechosos de tuberculosis y de resistencia a la rifampicina y regímenes acortados para tratar la MDR. Buscar casos de TB “ocultos” es crucial (-4.6 millones no diagnosticados o reportados) Newsletter Red TBSinforma nº 14 página 13

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad Red TBS 5ª Jornada de Actualización en Tuberculosis Control de la tuberculosis en grandes ciudades Dra. Francesca Sánchez Martínez Presidenta del Grupo de Estudio de Infecciones por Micobacterias de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) Esta presentación corresponde más al Grupo de Salud Pública de Barcelona porque trabajamos conjuntamente en lo que es el control de la tuberculosis, yo soy parte de un trabajo multidisciplinar en red y presentaré lo que hacemos. Entonces, simplemente una foto de lo que es Europa en cuanto a tuberculosis, una foto epidemiológica de las tasas, la incidencia de la tuberculosis en los diferentes países de la Unión Europea, por alguna razón que desconozco Italia no reportó el año pasado casos al ECDC, por tanto no están disponibles, pero digamos que España está junto con Reino Unido y Estonia, Croacia, en lo que llamaríamos entre 10-19 casos por 100.000 habitantes al año. Si bien no estamos en la fase de eliminación, bueno, estamos en la fase de control y si consiguiéramos bajar de 10 sería cuando se considera que estaríamos en la fase de eliminación. He elegido esta reunión precisamente el grupo panamericano de la OMS, para ilustrarles lo que es el marco de trabajo y lo que es el marco de trabajo, lo que es programáticamente lo que nosotros pedimos a nuestros políticos que nos acepten, es decir, técnicamente que se ha repetido, se ha insistido, que técnicamente todo el mundo sabe lo que hay que hacer y cómo hay que hacerlo y lo que necesitamos son los recursos necesarios para hacerlo, pero justamente en esta reunión de la tuberculosis en grandes redes en Latinoamérica y Caribe, se dice exactamente igual, esto sirve para cualquier lugar del mundo, cambian las cifras porque las condiciones de vida son peores en unos países que en otros, incluso dentro de las ciudades en unos barrios que otros, a veces nuestras ciudades no son más que el observatorio de lo que pasa a nivel global y esas desigualdades las que favorecen la transmisión y la persistencia de la tuberculosis. Esta situación epidemiológica, es lo que dicen en la Organización Panamericana de Salud, es la misma para todas las ciudades grandes en las que se aúna lo mejor y lo peor de cada lugar. Así pueden registrar tasas de tuberculosis dos, tres, cuatro y hasta diez veces superiores a las que se registran en los países más desarrollados. No obstante, también en Europa las grandes ciudades registran tasas de tuberculosis superiores a las nacionales. Entonces la barrera principal con la que se encuentran, y esto ya no tengo que repetirlo más, es que la sanidad está muy fragmentada aunque haya un Programa Nacional de Salud. Y precisamente el español es muy bueno y eso no quiere decir que haya diferentes proveedores de salud, tenemos el Sistema Nacional de Salud, pero también mutuas, actividad privada, clínicas… Cuando hablamos por ejemplo de la subnotificación o de los tratamientos que no están controlados, puede que dependa de que hay muchos actores trabajando en pacientes diagnósticos de tuberculosis y no todo el mundo los declara y no todo el mundo los trata igual; con todo lo que hay es un buen sistema de salud. Esto se habla para Latinoamérica, donde eso está todavía muy fragmentado y descoordinado, pero aquí a menor escala también ocurre, hay cierta descoordinación en algunos sectores. página 14 Newsletter Red TBSinforma nº 14

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Red contra la Tuberculosis y por la Solidaridad … viene de la página 14 Red TBS Y luego pues es eso, no hay una atención integral, o sea, nosotros vamos al médico de cabecera que se encarga de los problemas generales de salud y de la promoción de la salud, pero si el médico de cabecera sospecha que hay una tuberculosis nos va a derivar a alguien que sepa de aquello, al neumólogo, al infectólogo, al especialista en la unidad de tuberculosis o al lugar donde sepa que hay un especialista. Los médicos de cabecera en general, sobre todo en las grandes ciudades, no están acostumbrados a ver muchos casos al año. A lo mejor en una ciudad pequeña donde la endemia está controlada, pero en una gran ciudad en la que hay muchos barrios con diferentes centros de atención primaria, pues tampoco los médicos de cabecera tienen la costumbre de tratar pacientes con tuberculosis en los que vivan. Y otra de las barreras, que ya no insistiré más, en una ciudad grande coincide lo mejor y lo peor como observatorio de la salud del país entero. Newsletter Red TBSinforma nº 14 página 15

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