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informe de auditorÍa clÍnica no 3 ciudad fecha referencia empresa destinatario marandúa 11 de junio de 1997 reclamo póliza 111111 sr néstor alberto bernal ríos aseguradora vida segura dr felipe jiménez a director vida individual aseguradora vida segura Álvaro enrique bustos mejía responsable i descripcion del caso el sr néstor alberto bernal ríos c.c 616 de marandúa titular de la póliza de seguro individual de accidentes personales no 111 expedida por la aseguradora vida segura presentó el día 19 de mayo de 1997 un reclamo ante esa compañía con el propósito de obtener el pago de la indemnización correspondiente por desmembración pérdida del ojo derecho en un evento accidental según la comunicación del sr bernal el 4 de mayo de 1997 sufrió un accidente en la ciudad de gaviotas en la hacienda los vargas como consecuencia del cual presentó pérdida del ojo derecho y heridas múltiples en el mismo lado de la parte afectada ver anexo no 1 en el informe de accidente el sr bernal reportó que el evento se presentó a las 7:30 a.m el 4 de mayo de 1997 y que fue atendido en la clínica la salud de gaviotas por el dr claudio alarcón daza ver anexo no 2 médico con registro no 44444 la fecha y la hora del accidente puede verificarse en el certificado médico seguros de vida colectivos y de grupo ver anexo no 3 en la historia clínica que en papelería de la clínica la salud se anexó a la solicitud del pago aparecen los siguientes datos causa de consulta trauma ocular derecho enfermedad actual paciente con trauma ocular severo y heridas múltiples en área periorbitaria examen físico ta 110/80 t 36.5o c herida y trauma ocular severo del ojo derecho con pérdida de dicho ojo conducta hospitalización cirugía firmado dr claudio alarcón d ver anexo no 4 la descripción quirúrgica del procedimiento igualmente registrada en papelería de la clínica la salud contiene los siguientes datos ver anexo no 5 dx preoperatorio trauma ocular con estallido salida de humor vítreo procedimiento enucleación ocular cirujano dr claudio alarcón d dr jaime martínez hallazgos estallido globo ocular con salida de humor vítreo dx post-operatorio pérdida de globo ocular complicaciones ninguna descripción del procedimiento no se entiende mediante anestesia disociativa se hace reparación de herida de cara con seda 6-0 y se realiza enucleación ocular no se entiende se debrida y se sutura con catgut 4-0 firmado dr claudio alarcón daza folio no 1 folio original firmado por Álvaro e bustos m.

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en la hoja de órdenes médicas anexo no 6 hay indicaciones para manejo del caso durante los días 4 y 5 de mayo tales indicaciones se refieren al suministro de líquidos endovenosos para mantenimiento de vena canalizada y de analgésicos lisalgil y antibióticos veracef amp x 1 gr estas órdenes están firmadas por el dr claudio alarcón en la hoja de registro de notas de evolución hay el siguiente reporte sin firma responsable 4-5-97 paciente que presentó estallido de globo ocular derecho con pérdida de humor vítreo se recupera bien ver anexo no 7 ii conclusiones iniciales derivadas de la revisiÓn de la documentaciÓn recibida del estudio de los anteriores reportes y registros que soportan la reclamación presentada por el sr bernal se destacan los siguientes aspectos 1 2 3 4 5 al parecer el sr bernal tuvo un accidente el 4 de mayo del 97 a las 7:30 a.m por el accidente el sr bernal aparentemente presentó una lesión en el ojo derecho que implicó la pérdida de ese ojo y heridas múltiples en la cara la atención correspondiente le fue brindada en la clínica la salud de gaviotas por el dr claudio alarcón daza el mismo día del accidente obviamente el evento reportado reúne las características de una emergencia y por lo tanto la atención que se brindó necesariamente era de urgencias al ser valorado el caso por el dr alarcón supuestamente éste encontró un trauma ocular severo del ojo derecho con pérdida del mismo por lo que ordenó la hospitalización del señor bernal y decidió practicarle una cirugía al realizar el procedimiento quirúrgico al parecer el dr alarcón encontró estallido del globo ocular con salida de humor vítreo razón por la cual procedió a practicarle una enucleación ocular el procedimiento se practicó bajo anestesia disociativa el señor bernal permaneció hospitalizado en la clínica la salud durante los días 4 y 5 de mayo de 1997 metodologÍa de investigaciÓn del caso 6 7 8 iii para efectos de la investigación el auditor clínico se desplazó el día 5 de junio a la ciudad de gaviotas con el propósito de aplicar las siguientes técnicas de auditoría 1 a de verificación verbal entrevista con el director de la clínica para determinar su grado de conocimiento de los hechos y confrontar la información de los soportes obtener información respecto de la clasificación del nivel de atención de la clínica sobre la base del cumplimiento de los requisitos esenciales obtener información sobre el tipo de procedimientos que regularmente se realizan en la institución y respecto de la operación habitual para la atención de casos que superan el nivel de complejidad de la clínica conseguir el permiso correspondiente para revisar los registros clínicos y estadísticos de la entidad folio no 2 folio original firmado por Álvaro e bustos m.

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b entrevista con los profesionales y con los técnicos y auxiliares que intervinieron en la atención del sr bernal para comprobar la información contenida en los soportes de la reclamación verificar la coherencia de la información suministrada por las diversas personas que intervinieron interrogar específicamente al dr alarcón sobre la técnica quirúrgica empleada en el procedimiento igualmente interrogar al dr alarcón sobre su capacitación y experiencia personal en el manejo de casos como el de la referencia y respecto de la opinión que el tiene sobre la suficiencia de la estructura de la clínica para la atención de un evento como el descrito de verificación documental revisión de la historia clínica del caso para comprobar la información consignada en los reportes de la reclamación confrontar varios datos de los soportes con otros registros clínicos como notas de evolución de enfermería registro de anestesia remisión de tejidos a patología hoja de administración de medicamentos en el quirófano etc revisión de los registros estadísticos de la clínica para comprobar ingreso del sr bernal al servicio de urgencias de la clínica registro del procedimiento quirúrgico enucleación en el formato de procedimientos practicados en el quirófano registro de la hospitalización del sr bernal en el censo diario de pacientes de los días 4 y 5 de mayo de 1997 revisión de la factura correspondiente a los servicios prestados para corroborar el pago de los derechos de urgencias quirófano y hospitalización confrontar los elementos y materiales médico-quirúrgicos utilizados con el procedimiento reportado de verificación física recorrido por las instalaciones de la clínica la salud para comprobar las condiciones de la estructura confrontar los recursos requeridos para el procedimiento enucleación con los que cuenta la entidad hallazgos 2 a b c 3 a iv en el proceso de aplicación de las técnicas planteadas en la metodología se llevaron a cabo las actividades que se describen a continuación de las cuales se derivan los siguientes hallazgos 1 entrevista con el director general de la clínica la salud dr juan diego acosta c.c no 333 de gaviotas dirección cra 55 no 55-55 tel 999/88 gaviotas de acuerdo con los términos de la declaración verbal del dr acosta se obtuvo la siguiente información folio no 3 folio original firmado por Álvaro e bustos m.

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a b c d e f g h i el 3 de mayo el dr jaime martínez médico general le solicitó permiso para utilizar el quirófano de la entidad en las horas de la mañana del 4 de mayo de 1997 el dr martínez no lo enteró sobre el tipo de procedimiento que se tenía programado sólo le habló de un pequeño procedimiento el resto de la conversación entre el dr acosta y el dr martínez giró exclusivamente sobre el valor de los derechos de quirófano que debía cancelar el paciente a quien se practicaría la pequeña cirugía hasta el momento de la entrevista el dr acosta no tenía conocimiento adicional sobre el caso investigado la clínica la salud está tramitando actualmente la certificación de la clasificación del nivel de atención ante la subdirección de vigilancia y control sectorial de la secretaría de salud por lo tanto en el momento no puede demostrar el nivel de atención asignado para la clínica sin embargo de acuerdo con el dr acosta la clínica atiende casos de los niveles i y ii la clínica la salud realiza en consonancia con la información del literal anterior procedimientos quirúrgicos hasta el nivel ii en algunas especialidades en oftalmología el único procedimiento que se practica es el pterigio dado que no hay el instrumental requerido para realizar otras intervenciones quirúrgicas según el dr acosta la clínica la salud no tiene la estructura locativa ni técnica para hacer una enucleación el instrumental requerido para ese procedimiento no está disponible en la institución en el evento de que se presente demanda de atención por casos que superan el nivel de complejidad de la clínica se procede a remitir el paciente a una institución especializada de la ciudad de cali ni el dr claudio alarcón ni el dr jaime martínez son empleados de la clínica el dr alarcón hace más de un año se desvinculó laboralmente de la entidad en tanto que el dr martínez es un médico adscrito que presta sus servicios por turnos en la atención de urgencias tanto el dr alarcón como el dr martínez son médicos generales sin ningún titulo conocido que los acredite como especialistas en ninguna de las áreas de la medicina ni como oftalmólogos particularmente en la clínica no hay anestesiólogo razón por la cual el procedimiento que se llevó a cabo tuvo que practicarse con anestesia local evidentemente para una enucleación se requiere anestesia general la enucleación a que hace referencia la reclamación del sr bernal no se practicó en esta clínica ese procedimiento no se realizó se practicó según lo que me informó el dr martínez un pequeño procedimiento quirúrgico que además no fue de urgencias si no programado entrevista con la sra cecilia inés garcía auxiliar de enfermería c.c no 111 de marandúa dirección calle 4 no 44-44 tel 333 gaviotas de acuerdo con los términos de la declaración verbal de la sra garcía se obtuvo la siguiente información actuó como circulante en el procedimiento objeto de la investigación aunque no estuvo muy bien enterada del procedimiento porque cuando llegó el paciente ya estaba en el área destinada a preparación prequirúrgica pudo apreciar que el sr bernal no tenía heridas de ninguna clase ni estaba sangrando folio no 4 folio original firmado por Álvaro e bustos m 2 a b.

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c d e la anestesia con la cual se realizó el procedimiento fue local no envió ningún tejido a patología pues a ella no le entregaron ningún tejido tampoco botó ningún tejido a la basura porque igualmente no le fue entregado ninguno una de las funciones de ella es encargarse del destino final de los tejidos los documentos que fueron aportados como soporte de la reclamación y aparecen como historia clínica del caso no tienen a juicio de ella el diligenciamiento regular que se hace en la entidad especialmente en lo referente a las notas de enfermería entrevista con la sra sandra milena ovalle auxiliar de enfermería c.c no 888 de gaviotas dirección calle 22 no 22-22 tel 111 gaviotas de acuerdo con los términos de la declaración verbal de la sra ovalle se obtuvo la siguiente información actuó como instrumentadora en el procedimiento quirúrgico objeto de la auditoría el procedimiento practicado fue una reconstrucción del párpado del ojo derecho y debridamiento a la pregunta de si ella vio que se practicara algún procedimiento directamente en el ojo o en el globo ocular contestó no se le hizo nada en la prótesis el paciente no tenía heridas de ninguna naturaleza ni estaba sangrando el procedimiento se practicó con anestesia local y de él no se envió ningún tejido a patología el paciente no fue hospitalizado no se realizó la entrevista con los doctores claudio alarcón daza y jaime martínez puesto que no fue posible localizarlos revisión de documentos la historia clínica del caso no se encontró en los archivos de la entidad al solicitarle permiso para revisar los registros clínicos relacionados con la atención del sr bernal y luego de ordenar la búsqueda correspondiente la cual fue infructuosa el dr acosta afirmó categóricamente no hay historia clínica esa historia clínica no se hizo en el momento en que se le mostraron los registros clínicos que constituyen el soporte de la reclamación afirmó así no se diligencian las historias clínicas aquí no hay historia clínica del caso los doctores tomaron papeles membreteados de la clínica la salud y los llenaron con los datos que aparecen en ellos esos datos no son ciertos esa enucleación no se practicó aquí en el registro de atención por urgencias que llena la clínica no aparece que el sr bernal hubiera consultado a ese servicio el día 4 de mayo de 1997 ver anexo no 8 en el registro mensual de cirugías practicadas en la clínica dentro de los datos correspondientes al mes de abril aparece que el día 4 de mayo se le practicó al sr néstor bernal por parte del dr alarcón una reconstrucción de párpado ver anexo no 9 en el registro de pacientes hospitalizados en la clínica en el mes de mayo no aparece el nombre del sr néstor bernal folio no 5 folio original firmado por Álvaro e bustos m 3 a b c d e f 4 5 a b c d.

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e la factura de la clínica por los servicios prestados al sr bernal permite verificar los siguientes hechos ver anexos nos 10 y 11 no se usaron agentes o medicamentos anestésicos de ninguna naturaleza sólo aparece el suministro de una ampolla de valium que es ante todo un ansiolítico aunque también tiene efectos de sedante miorrelajante e inductor al sueño no hay pago alguno por la utilización de los servicios de urgencias ni por los derechos de hospitalización los elementos médico-quirúrgicos utilizados corresponden a los requeridos para un procedimiento menor que probablemente sólo compromete piel o tejido celular subcutáneo recorrido por las instalaciones de la clínica esta actividad permitió verificar que la clínica la salud tiene además de los servicios de urgencias y consulta externa nueve 9 camas para hospitalización radiología básica laboratorio clínico y un quirófano la clínica no tiene el instrumental requerido para hacer una enucleación conversación con la dra helena mejía buelvas ejecutiva técnica del centro de atención de seguros de personas de la compañía de seguros la protección dirección calle 7a no 77-77 tels 444/5 fax 222 con quien se pudo obtener a partir de un dato incidental suministrado por uno de los funcionarios de la clínica la siguiente información con los mismos soportes ha sido presentada una reclamación ante la compañía de seguros la protección en forma coincidencial el agente vendedor de las pólizas de la protección y vida segura es de apellido díaz anÁlisis 6 7 v el estudio y la confrontación de los datos que soportan la reclamación con los derivados de la auditoría clínica realizada arroja evidentes y llamativas contradicciones que dan pie para afirmar que no es posible verificar la información que sustenta la solicitud de pago de la indemnización por desmembración presentada por el sr bernal tanto los testimonios como la revisión de documentos estadísticos y registros clínicos y así mismo la inspección ocular practicada permiten afirmar lo siguiente 1 2 no hay evidencia de que el señor bernal haya sufrido un accidente el día 4 de mayo de 1997 en el caso de que el sr bernal tuviera como parece ser una lesión o un daño orgánico en el ojo derecho dicha lesión o daño no fue producto de un accidente sufrido el día 4 de mayo de 1997 el sr bernal fue atendido el día 4 de mayo de 1997 por los drs claudio alarcón daza y jaime martínez en el clínica la salud de gaviotas para practicarle un procedimiento quirúrgico menor folio no 6 folio original firmado por Álvaro e bustos m 3.

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4 5 6 7 8 9 10 11 a pesar de que los drs alarcón y martínez son médicos generales al parecer el procedimiento practicado fue una reconstrucción de párpado cirugía que corresponde preferiblemente al campo de acción de un cirujano plástico todas las evidencias apuntan y permiten afirmar que en todo caso el procedimiento quirúrgico practicado no fue una enucleación en todo caso igualmente el procedimiento realizado no fue de urgencia tal como las evidencias lo permiten concluir el procedimiento fue programado desde el día anterior en términos de las decisiones y de los actos clínicos el procedimiento quirúrgico practicado sólo requirió el uso de anestesia local y es claro que ni siquiera se utilizó anestesia disociativa en esas condiciones es totalmente improbable afirmar que la cirugía realizada fue una enucleación pues ella requiere necesariamente anestesia general los elementos utilizados en el procedimiento quirúrgico no corresponden a los requeridos para una enucleación el sr bernal no fue hospitalizado en las instalaciones de la clínica la salud las evidencias producto de las entrevistas de la revisión de registros estadísticos y de la inspección ocular a la clínica permiten afirmar que la información contenida en los soportes de la reclamación no corresponde a la realidad de los hechos es muy notorio el hecho de que en el archivo de registros de la clínica la salud no repose la historia clínica correspondiente a la atención brindada al sr bernal llama igualmente la atención el que el dr acosta director de la clínica afirme que los datos que aparecen en los registros clínicos de la atención no son ciertos concepto de auditorÍa clÍnica vi de acuerdo con las consideraciones y el análisis presentado el auditor clínico que suscribe este documento emite el siguiente concepto que corresponde a su juicio sobre los hechos el procedimiento enucleación no fue practicado el día 4 de mayo de 1997 al sr néstor alberto bernal ríos la información clínica contenida en los soportes que acompañan la reclamación no corresponde a la realidad no hay evidencia que permita afirmar que la clínica la salud ni su director general dr dr juan diego acosta están implicados en los hechos materia de la investigación de hecho al parecer ni la entidad ni su director están involucrados en los hechos Álvaro enrique bustos mejÍa auditor clínico se incluye anexos referidos este informe se presenta en veintiocho 28 folios incluídos los anexos nota los nombres de personas de instituciones de toda naturaleza y de ciudades son ficticios los demás datos son reales folio no 7 folio original firmado por Álvaro e bustos m.

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