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epidemiologia y estadistica herramientas y enfoques directores del capítulo franco merletti colin l solkolne y paolo vineis 28 sumario sumario método epidemiológico aplicado a la salud y seguridad en el trabajo franco merletti colin l soskolne y paolo vineis 28.2 evaluación de la exposición m gerald ott 28.7 medidas que resumen la exposición durante toda una vida laboral colin l soskolne 28.10 medición del efecto de una exposición shelia hoar zahm 28.11 tipos de diseño de los estudios sven hernberg 28.16 aspectos relacionados con la validez del diseño del estudio annie j sasco 28.22 consecuencias del error de medida aleatorio paolo vineis y colin l soskolne 28.25 métodos estadísticos annibale biggeri y mario braga 28.26 evaluación de la causalidad y ética en la investigación epidemiológica paolo vineis 28.31 estudio de caso que ilustra los problemas metodológicos en la vigilancia de las enfermedades profesionales jung-der wang 28.33 cuestionarios en la investigación epidemiológica steven d stellman y colin l soskolne 28.34 amianto perspectiva histórica lawrence garfinkel 28.40 enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo 28.1 sumario 28.1 28 epidemiologia y estadistica

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herramientas y enfoques · metodo epidemiologico aplicado a la salud y seguridad en el trabajo metodo epidemiologico ambiental provocada por procesos y productos industriales suele generar niveles más bajos de exposición que los experimentados en el lugar de trabajo la epidemiología del trabajo puede aplicarse a distintos niveles · vigilancia para describir la aparición de enfermedades en diferentes categorías de trabajadores y proporcionar las primeras señales de advertencia de peligros profesionales desconocidos · generación y puesta a prueba de una hipótesis sobre el efecto nocivo de determinada exposición y la cuantificación de dicho efecto · evaluación de una intervención por ejemplo una medida preventiva como la reducción de los niveles de exposición midiendo los cambios en el estado de salud de una población a lo largo del tiempo el papel etiológico que las exposiciones profesionales pueden desempeñar en el desarrollo de enfermedades lesiones y muerte prematura se identificó hace ya mucho tiempo y forma parte de la historia de la epidemiología en el año 1700 bernardino ramazzini el fundador de la medicina del trabajo y uno de los primeros en resucitar y ampliar la tradición hipocrática según la cual la salud depende de factores externos naturales escribió en su de morbis artificum diatriba ramazzini 1705 saracci 1995 el médico tiene que hacer muchas preguntas a sus pacientes hipócrates dice en de affectionibus a una persona enferma se le debe preguntar qué le duele por qué razón desde hace cuántos días qué come y cómo son sus deposiciones a todas estas preguntas debe añadirse otra ¿en qué trabaja este resurgimiento de la observación clínica y de la atención a las circunstancias que rodean la aparición de una enfermedad llevaron a ramazzani a identificar y describir muchas de las enfermedades profesionales que más tarde serían estudiadas por los médicos y epidemiólogos del trabajo aplicando este enfoque pott fue el primero en sugerir en 1775 pott 1775 la posible relación entre un cáncer y una profesión clayson 1962 sus observaciones sobre el cáncer de escroto en los deshollinadores empezaban con una descripción de la enfermedad y continuaban así el destino de estas personas es particularmente sombrío en su infancia suelen recibir un trato brutal y si no mueren de hambre y frío se ven obligados a introducirse en estrechas chimeneas algunas de ellas todavía calientes en las que sufren contusiones quemaduras y asfixia cuando llegan a la pubertad son particularmente propensos a desarrollar una de las enfermedades más molestas dolorosas y mortales sobre esta última circunstancia ya no existe ninguna duda aunque quizás no se le haya prestado suficiente atención para darla a conocer otras personas desarrollan cáncer en esas mismas partes del cuerpo pero lo mismo ocurre con el cólico de poitou y la consiguiente parálisis que afecta a otras personas además de a los trabajadores del plomo aunque éstos sean particularmente propensos a la enfermedad y lo mismo ocurre con los deshollinadores para el cáncer de escroto y de testículos en estas personas la enfermedad parece tener su origen en el hollín que se introduce en los pliegues del escroto en principio no parece ser una enfermedad de origen sexual en este caso las personas son jóvenes y su estado de salud es bueno al menos al principio la enfermedad les sobreviene por su profesión y con toda probabilidad por causas locales esta última circunstancia puede presuponerse por el franco merletti colin l soskolne y paolo vineis epidemiología la epidemiología se considera la ciencia básica para la medicina preventiva y una fuente de información para la formulación de políticas de salud pública se han propuesto varias definiciones de la epidemiología la más sencilla de las cuales es la siguiente la epidemiología es el estudio de la aparición de enfermedades y de otras características relacionadas con la salud en poblaciones humanas y animales los epidemiólogos estudian la frecuencia de las enfermedades y la variación de dicha frecuencia en distintos grupos de personas es decir estudian la relación causa-efecto entre exposición y enfermedad las enfermedades no se producen de manera aleatoria tienen causas muchas de ellas de origen humano que pueden evitarse por consiguiente muchas enfermedades podrían prevenirse si se conocieran sus causas los métodos epidemiológicos han sido cruciales para identificar numerosos factores etiológicos que a su vez han justificado la formulación de políticas sanitarias encaminadas a la prevención de enfermedades lesiones y muertes prematuras ¿cuál es la función de la epidemiología y cuáles son sus puntos fuertes y débiles cuando se aplican sus definiciones y conceptos a la salud en el trabajo en este capítulo se abordan estas preguntas y las maneras de investigar los peligros para la salud en el trabajo utilizando técnicas epidemiológicas en el presente artículo se presentan las ideas que se desarrollan en el resto del capítulo epidemiología del trabajo la epidemiología del trabajo se ha definido como el estudio de los efectos de las exposiciones en el lugar de trabajo sobre la frecuencia y distribución de enfermedades y lesiones en la población por consiguiente se trata de una disciplina orientada a la exposición que mantiene vínculos con la epidemiología y con la higiene industrial checkoway y cols 1989 como tal utiliza métodos similares a los empleados por la epidemiología en general el principal objetivo de la epidemiología del trabajo es la prevención mediante la identificación de las consecuencias para la salud de las exposiciones en el lugar de trabajo este objetivo subraya el enfoque preventivo de la epidemiología del trabajo de hecho todas las investigaciones realizadas en el campo de la salud y seguridad en el trabajo deberían tener fines preventivos por consiguiente los conocimientos epidemiológicos pueden y deben ser aplicados rápidamente aunque el interés de la salud pública debe prevalecer siempre en la investigación epidemiológica pueden existir otros intereses creados los investigadores deben tomar precauciones para reducir al mínimo su influencia en el diseño desarrollo e interpretación de los estudios soskolne 1985 soskolne 1989 un segundo objetivo de la epidemiología del trabajo es utilizar los resultados obtenidos en entornos específicos para reducir o eliminar peligros en el conjunto de la población así pues además de facilitar información sobre los efectos para la salud de las exposiciones en el lugar de trabajo los resultados de los estudios de la epidemiología del trabajo sirven también para estimar el riesgo de la población general sometida a dosis menores de las mismas exposiciones la contaminación 28.2 metodo epidemiologico enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo

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herramientas y enfoques hecho de que siempre afecte a la misma zona todo ello hace que sea en principio un caso muy diferente del cáncer que aparece en un hombre de edad avanzada esta primera descripción que se realizó de un cáncer profesional sigue siendo un modelo de lucidez se define claramente la naturaleza de la enfermedad la profesión de los enfermos y el agente etiológico probable se indica una mayor incidencia de cáncer de escroto en los deshollinadores aunque no se aportan datos cuantitativos para fundamentar esta afirmación cincuenta años después ayrton-paris observó en 1822 ayrton-paris 1822 una elevada frecuencia de cáncer de escroto en los fundidores de cobre y estaño de cornwall y supuso que el humo de arsénico podría ser el agente etiológico von volkmann publicó en 1874 un informe sobre los tumores de piel en los trabajadores expuestos a parafina en sajonia y poco después en 1876 bell sugirió que el petróleo de esquisto bituminoso producía cáncer de piel von volkmann 1874 bell 1876 a partir de entonces los informes sobre el origen profesional del cáncer se hicieron cada vez más frecuentes clayson 1962 una de las primeras enfermedades profesionales descritas fue el cáncer de pulmón en los mineros de schneeberg harting y hesse 1879 un reciente estudio de casos ha demostrado que la epidemia de cáncer de pulmón en schneeberg sigue siendo un grave problema de salud pública más de un siglo después de que se observara por primera vez en 1879 en la historia de la medicina del trabajo pueden encontrarse algunos intentos de identificar un incremento en la enfermedad e incluso de cuantificarlo por ejemplo como recuerda axelson 1994 w.a guy estudió en 1843 la tisis pulmonar en los trabajadores de las imprentas y observó un riesgo mayor en los tipógrafos que en los prensistas para ello utilizó un diseño similar al de los estudios de casos y controles lilienfeld y lilienfeld 1979 sin embargo hasta principios del decenio de 1950 no se empezaron a desarrollar la epidemiología moderna y su metodología las principales contribuciones a este desarrollo fueron los estudios del cáncer de vejiga en trabajadores expuestos a colorantes case y hosker 1954 y del cáncer de pulmón en trabajadores expuestos a gases doll 1952 química de la que se sospecha que produce cáncer de pulmón es posible que algunos trabajadores fumen o hayan fumado siendo esto otra causa de cáncer de pulmón en este caso los epidemiólogos del trabajo tienen que determinar qué exposición o qué factor de riesgo la sustancia química el tabaco o una combinación de los dos es responsable del aumento de riesgo de cáncer de pulmón en el grupo de trabajadores estudiado evaluación de la exposición en los artículos de este capítulo se describen los principios y las herramientas de la investigación epidemiológica dichos artículos se centran en la evaluación de la exposición experimentada por los trabajadores y en las enfermedades que aparecen en estas poblaciones en este capítulo se plantean también otras cuestiones relacionadas con la elaboración de conclusiones válidas sobre las posibles relaciones causales entre la exposición a sustancias peligrosas y la aparición de enfermedades determinar la historia de las exposiciones a las que ha estado sometida una persona durante toda su vida laboral constituye el núcleo de la epidemiología del trabajo la información que puede facilitar un estudio epidemiológico depende en primer lugar de la calidad y la extensión de los datos disponibles sobre la exposición en segundo lugar los efectos en la salud o las enfermedades que interesan al epidemiólogo del trabajo tienen que determinarse con exactitud en un grupo de trabajadores claramente definido y accesible finalmente el epidemiólogo debe disponer de datos sobre otros factores que puedan influir en la enfermedad de interés de manera que cualquier efecto de las exposiciones profesionales que se demuestre en el estudio pueda atribuirse a la exposición profesional per se en lugar de a otras causas conocidas de la enfermedad en cuestión por ejemplo en un grupo de trabajadores expuestos a una sustancia cuestiones relacionadas con la epidemiología del trabajo si el epidemiólogo sabe únicamente que una persona trabajaba en un determinado sector industrial los resultados de su estudio sólo podrán relacionar los efectos sobre la salud con dicho sector si dispone de datos sobre la exposición de los trabajadores según su profesión sólo podrá extraer directamente conclusiones en lo que se refiere a la profesión se pueden hacer inferencias indirectas sobre las exposiciones a sustancias químicas aunque es preciso determinar su fiabilidad en cada caso sin embargo cuando el epidemiólogo tiene acceso por ejemplo a información sobre el departamento o/y a la descripción del puesto de trabajo de cada trabajador podrá extraer conclusiones a ese nivel más detallado de la experiencia en el lugar de trabajo cuando el epidemiólogo en colaboración con un higienista industrial dispone de información sobre las sustancias con las que trabaja una persona éste sería el nivel más detallado de la información de que puede disponer sobre la exposición salvo las raras ocasiones en las que se conoce la dosimetría es más los resultados de estos estudios pueden facilitar a la industria información muy útil para crear lugares de trabajo más seguros hasta ahora la epidemiología ha sido una especie de disciplina caja negra ya que ha estudiado la relación entre exposición y enfermedad los dos extremos de la cadena etiológica sin considerar los mecanismos intermedios este enfoque a pesar de su aparente falta de refinamiento ha sido extremadamente útil de hecho todas las causas conocidas de cáncer en el ser humano por ejemplo se han descubierto con las herramientas de la epidemiología el método epidemiológico se basa en los registros existentes cuestionarios descripción de los puestos de trabajo u otros estimadores de la exposición con ellos la realización de los estudios epidemiológicos y la interpretación de sus resultados resultan relativamente sencillas sin embargo las limitaciones de este enfoque simplificado de la evaluación de la exposición se han hecho evidentes en los últimos años cuando los epidemiólogos han tenido que enfrentarse a problemas más complejos restringiendo nuestras consideraciones a la epidemiología del cáncer profesional la mayoría de los factores de riesgo conocidos se han descubierto por los elevados niveles de exposición en el pasado el número limitado de exposiciones en cada puesto de trabajo las grandes poblaciones de trabajadores expuestos y una estrecha correspondencia entre la información sobre los anteriores estimadores y las exposiciones químicas p ej industria del calzado y benceno astilleros y amianto etc hoy en día la situación es bastante diferente los niveles de exposición son considerablemente menores en los países occidentales un hecho que debe tenerse siempre en cuenta los trabajadores con puestos de trabajo similares se ven expuestos a numerosas sustancias químicas y mezclas diferentes p ej agricultores resulta más difícil encontrar poblaciones homogéneas de trabajadores expuestos y éstas suelen ser de pequeño tamaño y la correspondencia entre la información sobre los estimadores y la exposición real es cada vez más débil en este contexto la sensibilidad de las herramientas epidemiológicas se reduce como consecuencia de la clasificación errónea de la exposición por otra parte la epidemiología se ha basado en variables de valoración siniestras como la muerte en la mayoría de los enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo 28.3 metodo epidemiologico 28.3 28 epidemiologia y estadistica

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herramientas y enfoques estudios de cohortes sin embargo los trabajadores preferirían algo diferente a los recuentos de cadáveres cuando se estudian los efectos potenciales en la salud de las exposiciones profesionales por consiguiente el uso de indicadores más directos de la exposición y de la respuesta inicial ofrecería algunas ventajas los marcadores biológicos pueden proporcionar justamente la herramienta necesaria marcadores biológicos el uso de marcadores biológicos como los niveles hemáticos de plomo o las pruebas de la función hepática no es una novedad en la epidemiología del trabajo sin embargo la utilización de técnicas moleculares en los estudios epidemiológicos ha permitido el uso de biomarcadores para evaluar la exposición en los órganos diana determinar la sensibilidad y establecer un diagnóstico precoz de las enfermedades los posibles usos de los biomarcadores en el contexto de la epidemiología del trabajo son · evaluación de la exposición cuando las herramientas epidemiológicas tradicionales resultan insuficientes particularmente en el caso de dosis y riesgos de pequeña magnitud · determinación del papel etiológico de sustancias o agentes químicos individuales en exposiciones múltiples o mixtas · estimación de la carga total de la exposición a sustancias químicas con el mismo mecanismo de acción · investigación de mecanismos patogenéticos · estudio de la susceptibilidad individual p ej polimorfismos metabólicos reparación del adn vineis 1992 · clasificación más exacta de la exposición y/o la enfermedad aumentando así la potencia estadística estas aplicaciones han suscitado un gran entusiasmo en la comunidad científica pero como ya se ha comentado antes la complejidad metodológica del uso de estas nuevas herramientas moleculares debe precavernos contra un optimismo excesivo los biomarcadores de las exposiciones químicas como aductos de adn presentan algunas limitaciones 1 en general reflejan exposiciones recientes y por consiguiente tienen un uso limitado en los estudios de casos y controles en los estudios de cohortes requieren muestreos repetidos durante largos períodos de tiempo 2 aunque tengan una elevada especificidad y reduzcan los errores de clasificación de la exposición la interpretación de los resultados sigue siendo difícil 3 cuando se investigan exposiciones químicas complejas p ej contaminación atmosférica o humo ambiental del tabaco el biomarcador puede reflejar un componente particular de la mezcla que no es el mismo que produce el efecto biológico 4 en muchas situaciones no se sabe si el biomarcador refleja la exposición de interés una variable correlacionada con la exposición de interés la susceptibilidad individual o los primeros estadíos de la enfermedad limitando así la inferencia etiológica 5 el uso de la mayoría de los biomarcadores exige una prueba costosa un procedimiento invasivo o ambas cosas condicionando así el tamaño y la potencia estadística del estudio 6 un biomarcador de la exposición no es más que un sustituto del objetivo real de una investigación epidemiológica que por regla general se centra en una exposición ambiental evitable trichopoulos 1995 pearce y cols 1995 más importante incluso que las limitaciones metodológicas es el riesgo de que las técnicas moleculares desvíen nuestra atención de la identificación de riesgos en el medio ambiente exógeno a la identificación de personas en situación de alto riesgo y seguidamente a la evaluación personalizada del riesgo 28.4 metodo epidemiologico midiendo el fenotipo la carga de aductos y las mutaciones adquiridas como nos ha advertido mcmichael nuestra atención se centraría en una forma de evaluación clínica que poco tiene que ver con una evaluación propia de la epidemiología de la salud pública el hecho de centrar nuestra atención en las personas podría distraernos del importante objetivo de salud pública la creación de un medio ambiente menos peligroso mcmichael 1994 el uso de biomarcadores plantea otras dos cuestiones importantes 1 el uso de biomarcadores en la epidemiología del trabajo debe ir acompañado de una política clara en lo que se refiere al consentimiento del interesado el trabajador puede tener distintas razones para negarse a cooperar una razón muy práctica es por ejemplo que la identificación de una alteración en un marcador dé la respuesta precoz como el intercambio de cromátidas hermanas implica la posibilidad de que dicho trabajador sea discriminado por las entidades aseguradoras y las empresas por su mayor propensión a la enfermedad una segunda razón hace referencia a la detección genética puesto que la distribución de los genotipos y fenotipos varía según el grupo étnico las oportunidades profesionales para las minorías pueden verse perjudicadas por la detección genética en tercer lugar pueden existir dudas sobre la capacidad predictiva de las pruebas genéticas el valor predictivo depende de la prevalencia de la enfermedad que la prueba intenta detectar de manera que si la enfermedad es poco frecuente el valor predictivo será pequeño y la utilidad de la prueba de detección será cuestionable hasta ahora ninguna de las pruebas de detección genética se ha considerado aplicable en la práctica ashford y cols 1990 2 antes de utilizar los biomarcadores deben establecerse los principios éticos un equipo de trabajo interdisciplinario de la oficina técnica de la confederación europea de sindicatos con el apoyo de la comisión de las comunidades europeas van damme y cols 1995 ha evaluado estos principios en el caso de los biomarcadores utilizados para establecer la susceptibilidad individual a enfermedades su informe ha corroborado la opinión de que este tipo de pruebas deben realizarse sólo con la finalidad de prevenir enfermedades en la población activa entre otras consideraciones estas pruebas no deben nunca utilizarse para · seleccionar a los que tienen una mayor capacidad física para el trabajo · evitar la adopción de medidas preventivas como la identificación y eliminación de los factores de riesgo o la mejora de las condiciones en el lugar de trabajo · crear constatar o aumentar las desigualdades sociales · aplicar en el lugar de trabajo unos principios éticos diferentes a los que deben defenderse en una sociedad democrática · obligar a la persona que solicita empleo a revelar más datos personales que los estrictamente necesarios para conseguir el puesto de trabajo finalmente cada vez existen más evidencias sobre la considerable variación de la activación o inactivación metabólica de las sustancias peligrosas y en particular de los cancerígenos en las poblaciones humanas dependiendo en parte de factores genéticos además la variabilidad de la sensibilidad individual a los cancerígenos puede ser especialmente importante con pequeños niveles de exposición profesional y ambiental vineis y cols 1994 estas observaciones pueden influir mucho en las decisiones normativas que centran el proceso de evaluación de riesgos en los más susceptibles vineis y martone 1995 enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo

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herramientas y enfoques diseño y validez de los estudios el artículo de hernberg sobre los diseños de los estudios epidemiológicos y sus aplicaciones en la medicina del trabajo se centra en el concepto de la base del estudio definida como la morbilidad experimentada con relación a alguna exposición por una población cuando se realiza su seguimiento durante un cierto período de tiempo por consiguiente la base del estudio no es sólo una población es decir un grupo de personas sino la morbilidad experimentada por esa población durante un cierto período de tiempo miettinen 1985 hernberg 1992 si se adopta este concepto unificador de la base del estudio es importante reconocer que los diferentes diseños de los estudios p ej diseños de casos controles y cohortes son simplemente formas diferentes de recolectar información sobre la exposición y la enfermedad a partir de la misma base del estudio no son enfoques diametralmente diferentes en el artículo publicado por sasco sobre la validez del diseño de un estudio se define la confusión y se reconoce su importancia los investigadores que participan en un estudio de exposiciones profesionales deben considerar siempre la posible existencia de una confusión y nunca se hará hincapié suficiente en la necesidad de que la identificación de las posibles variables de confusión forme parte integral del diseño y análisis de cualquier estudio en la epidemiología del trabajo deben considerarse dos aspectos relacionados con la confusión 1 debe investigarse la posible existencia de una confusión negativa por ejemplo algunas poblaciones industriales pueden estar sometidas a un bajo nivel de exposición a factores de riesgo asociados al estilo de vida porque no se permite fumar en el lugar de trabajo los sopladores de vidrio fuman menos que la población general 2 cuando se considera la confusión tiene que estimarse su dirección y su posible repercusión sobre todo cuando no se dispone de datos suficientes para controlarla por ejemplo el tabaquismo es un importante factor de confusión que siempre debe tenerse en cuenta en la epidemiología del trabajo sin embargo cuando no se dispone de datos sobre el consumo de tabaco como suele ocurrir en los estudios de cohortes es poco probable que el tabaco pueda explicar un aumento considerable del riesgo en un grupo profesional este problema se ha descrito con elegancia en un artículo de axelson 1978 y se comenta más a fondo en otro de greenland 1987 en los estudios que se han publicado con datos detallados sobre la profesión y el tabaquismo este factor de confusión no parece distorsionar demasiado las estimaciones de la asociación entre cáncer de pulmón y profesión vineis y simonato 1991 es más el hecho de que se sospeche la existencia de una confusión no siempre invalida las asociaciones por otra parte los investigadores corren también el riesgo de extraer conclusiones erróneas por la existencia de sesgos de observación y selección que no se han detectado y en consecuencia éstos deben recibir la misma importancia que las posibles variables de confusión a la hora de diseñar un estudio stellman 1987 el tiempo y las variables relacionadas con el tiempo como la edad de riesgo la fecha natural el tiempo transcurrido desde la contratación el tiempo transcurrido desde la primera exposición y la duración de la exposición así como el tratamiento de estas variables en la etapa del análisis son algunas de las cuestiones metodológicas más complejas en la epidemiología del trabajo que no se abordan en este capítulo aunque el lector puede remitirse a dos importantes y recientes referencias metodológicas pearce 1992 robins y cols 1992 estadística el artículo sobre estadística de biggeri y braga y el título de este capítulo indican que los métodos estadísticos no pueden separarse de la investigación epidemiológica y ello por dos motivos a unos conocimientos adecuados de estadística pueden constituir una valiosa ayuda para diseñar correctamente una investigación y b la estadística y la epidemiología comparten un patrimonio común y toda la base cuantitativa de la epidemiología se fundamenta en la noción de probabilidad clayton 1992 clayton y hills 1993 en muchos de los restantes artículos de este capítulo se evalúan evidencias empíricas y evidencias de relaciones causales hipotéticas utilizando argumentos probabilísticos y diseños adecuados de los estudios por ejemplo se insiste en la necesidad de estimar el riesgo como medida de interés como tasas o riesgos relativos y de construir intervalos de confianza en torno a esos estimadores en lugar de realizar pruebas estadísticas de probabilidad poole 1987 gardner y altman 1989 greenland 1990 se incluye una breve introducción al razonamiento estadístico utilizando la distribución binomial la estadística debe ser la compañera inseparable del razonamiento científico pero no sirve de nada si una investigación no se diseña y desarrolla correctamente los estadísticos y epidemiólogos son conscientes de que la elección de los métodos determina el objeto de nuestras observaciones y la extensión de las mismas por consiguiente la elección cuidadosa del diseño tiene una importancia crucial para garantizar la validez de las observaciones etica en el último artículo escrito por vineis se plantean los aspectos éticos de la investigación epidemiológica en esta introducción debemos recordar que la epidemiología es una disciplina que por definición está orientada a la prevención los aspectos éticos específicos relacionados con la protección de los trabajadores y la población en su conjunto exigen el reconocimiento de que · los estudios epidemiológicos realizados en entornos profesionales no deben en ningún caso retrasar las medidas preventivas en el lugar de trabajo · la epidemiología del trabajo no estudia factores relacionados con el estilo de vida sino situaciones en las que el trabajador poco o nada puede hacer para controlar la exposición esto implica un compromiso particular con la prevención eficaz y la divulgación inmediata de información a los trabajadores y a la opinión pública · la investigación descubre peligros para la salud y facilita los conocimientos necesarios para adoptar medidas preventivas también deben considerarse los problemas éticos de no realizar una investigación cuando ésta es factible · la notificación a los trabajadores de los resultados de los estudios epidemiológicos es una cuestión tanto ética como metodológica en la comunicación de riesgos los estudios para evaluar la posible repercusión y eficacia de la notificación deben recibir una elevada prioridad schulte y cols 1993 28 epidemiologia y estadistica 28.5 enseñanza de la epidemiología del trabajo los especialistas en epidemiología del trabajo pueden tener distintas trayectorias académicas medicina enfermería y estadística son algunas de las disciplinas más frecuentes de los que se especializan en este campo en norteamérica casi la mitad de los epidemiólogos han recibido formación científica mientras que la otra mitad son doctores en medicina en otros países la mayoría de los especialistas en epidemiología del trabajo son médicos en norteamérica los epidemiólogos que proceden del campo de la medicina se consideran expertos en contenido mientras que los que proceden del campo de las ciencias se consideran expertos metodológicos siempre es conveniente que un 28.5 metodo epidemiologico enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo

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herramientas y enfoques experto en contenido trabaje en equipo con un experto metodológico para diseñar y realizar el mejor estudio posible la especialidad de la epidemiología del trabajo no sólo exige conocimientos sobre métodos epidemiológicos estadística e informática sino también sobre toxicología higiene industrial y registros de enfermedades merletti y comba 1992 en los grandes estudios es posible que los datos tengan que cruzarse con registros de enfermedades razón por la cual es útil conocer las fuentes de datos sobre la población también son importantes los conocimientos sobre organización de la mano de obra y administración de empresas las tesis de los estudios de tercer ciclo y las disertaciones doctorales confieren a los alumnos los conocimientos necesarios para realizar grandes estudios basados en registros y en encuestas de los trabajadores epidemiología veterinaria por razones obvias la epidemiología veterinaria no está directamente relacionada con la higiene industrial ni con la epidemiología del trabajo no obstante los estudios epidemiológicos en animales pueden proporcionar claves sobre las causas ambientales y profesionales de las enfermedades por varias razones 1 el período de vida de los animales es relativamente corto en comparación con el del ser humano y el período de latencia de las enfermedades p ej la mayoría de los cánceres es más corto en los animales que en el hombre esto significa que una enfermedad que aparece en un animal salvaje o doméstico puede servir como episodio centinela para alertarnos de la presencia de un agente ambiental potencialmente tóxico o cancerígeno para el ser humano antes de que se haya identificado por otros medios glickman 1993 2 los marcadores de las exposiciones como los aductos de hemoglobina o el nivel de absorción y excreción de toxinas pueden medirse en animales salvajes o domésticos para evaluar la contaminación ambiental de fuentes industriales blondin y viau 1992 reynolds y cols 1994 hungerford y cols 1995 3 los animales no están expuestos a ciertos factores que pueden confundir los estudios en poblaciones humanas y por tanto las investigaciones en poblaciones animales pueden realizarse sin tener en cuenta esos posible factores de confusión por ejemplo un estudio del cáncer de pulmón en perros podría detectar una importante asociación entre la enfermedad y la exposición al amianto supongamos que por la profesión de sus amos relacionada con el amianto o su proximidad a fuentes industriales de amianto claramente este tipo de estudio eliminaría el efecto de confusión del tabaquismo activo los veterinarios hablan de una revolución epidemiológica en la medicina veterinaria schwabe 1993 y ya se han publicado varios libros de texto sobre esta disciplina thrusfield 1986 martin y cols 1987 es cierto que la identificación de muchos peligros ambientales y profesionales ha sido el resultado de los esfuerzos conjuntos de los epidemiólogos especializados en poblaciones humanas y animales entre otras importantes contribuciones destaca el efecto de los fenoxiherbicidas en ovejas y perros newell y cols 1984 hayes y cols 1990 así como el efecto de los campos magnéticos reif y cols 1995 y de los pesticidas principalmente pulguicidas contaminados con compuestos similares al amianto en perros glickman y cols 1983 proporción de una enfermedad atribuible a la profesión la proporción de una enfermedad que puede atribuirse a exposiciones profesionales ya sea en un grupo de trabajadores expuestos o en la población general se comenta al menos en lo que se refiere al cáncer en otra sección de esta enciclopedia aquí debemos recordar que si se calcula un estimador éste debe referirse a una enfermedad específica y un lugar específico en el caso del cáncer un período de tiempo específico y una región geográfica específica además dicho estimador debe basarse en medidas exactas de la proporción de personas expuestas y del nivel de exposición esto significa que la proporción de una enfermedad imputable a una profesión variará de muy pequeña o nula en algunas poblaciones a muy grande en otras situadas en zonas industriales en las que por ejemplo casi el 40 de los casos de cáncer de pulmón pueden atribuirse a exposiciones profesionales vineis y simonato 1991 las estimaciones que no se basan en un análisis detallado de estudios epidemiológicos correctamente diseñados pueden considerarse en el mejor de los casos como suposiciones informadas cuyo valor es limitado transferencia de industrias peligrosas la mayoría de los estudios epidemiológicos se realizan en el mundo desarrollado donde la legislación y el control de los peligros profesionales conocidos han reducido el riesgo de enfermedades en las últimas décadas pero al mismo tiempo muchas de las industrias peligrosas se han transferido al mundo en desarrollo jeyaratnam 1994 sustancias químicas que se han prohibido en estados unidos o europa se fabrican ahora en los países en desarrollo por ejemplo la pulverización del amianto se ha transferido de estados unidos a méxico y la producción de bencidina se ha transferido de los países europeos a la antigua yugoslavia y a corea simonato 1986 ladou 1991 pearce y cols 1994 un signo indirecto del nivel de riesgo profesional y de las malas condiciones de trabajo en los países en desarrollo es la epidemia de intoxicaciones agudas que está teniendo lugar en algunos de ellos según un estudio todos los años se producen unas 20.000 muertes por intoxicación aguda con pesticidas aunque es probable que esta cifra esté muy subestimada kogevinas y cols 1994 se cree que el 99 de todas las muertes por intoxicación aguda con pesticidas se producen en países en desarrollo que tan sólo consumen el 20 de las sustancias agroquímicas del mundo kogevinas y cols 1994 esto significa que la reducción de los riesgos profesionales que sugieren las investigaciones epidemiológicas podría deberse simplemente al hecho de que la mayoría de las investigaciones se realizan en el mundo desarrollado es posible que los riesgos profesionales hayan sido transferidos a los países en desarrollo o incluso que la carga mundial total de exposiciones profesionales haya aumentado vineis y cols 1995 participación en la investigación divulgación de los resultados y prevención es importante reconocer que muchos estudios epidemiológicos en el campo de la higiene industrial se inician como consecuencia de los problemas y preocupaciones de los propios trabajadores olsen y cols 1991 en numerosas ocasiones los trabajadores expuestos en el pasado o en el presente conocen la existencia de un problema antes de que sea confirmado por los investigadores la epidemiología del trabajo puede enfocarse como una manera de explicar los problemas experimentados por los trabajadores de recoger y agrupar sistemáticamente los datos y de realizar inferencias sobre las causas profesionales de sus problemas de salud por otra parte los propios trabajadores sus representantes y los responsables de su salud son las personas más adecuadas para interpretar los datos recogidos por consiguiente siempre deben participar activamente en cualquier investigación que se realice en un lugar de trabajo sólo su participación directa podrá garantizar que el lugar de trabajo siga siendo un lugar seguro cuando los investigadores lo hayan abandonado la finalidad de un estudio es utilizar sus resultados para la prevención de enfermedades y discapacidades y su éxito depende en 28.6 metodo epidemiologico enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo

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herramientas y enfoques gran medida de que los trabajadores expuestos participen en la obtención e interpretación de los resultados la importancia y el uso de los resultados de una investigación en un proceso de reclamación de indemnización para un trabajador que haya sufrido daños como consecuencia de exposiciones en el lugar de trabajo queda fuera del ámbito de este capítulo el lector que desee profundizar en este tema puede remitirse a otros autores soskolne lilienfeld y black 1994 en algunos lugares los enfoques participativos para asegurar que se realicen investigaciones epidemiológicas en el lugar de trabajo se han convertido en la práctica habitual pudiendo adoptar la forma de comités que supervisan las investigaciones de principio a fin estos comités están constituidos por representantes de los trabajadores la dirección y/o el gobierno cuando los representantes de todos los grupos interesados participan en el proceso de investigación la divulgación de los resultados puede realizarse con mayor eficacia y credibilidad al ser uno de los suyos quien supervisa la investigación y presenta los resultados a sus propios compañeros de esta forma es probable que se consiga el máximo nivel de prevención eficaz este y otros enfoques participativos en la investigación de la salud en el trabajo se acometen con la participación de los que experimentan o se ven afectados de alguna manera por el problema relacionado con la exposición de interés y deberían ser cada vez más frecuentes en todos los estudios epidemiológicos laurell y cols 1992 conviene recordar que aunque el objetivo del análisis en los estudios epidemiológicos es estimar la magnitud y la distribución del riesgo la investigación participativa tiene también como finalidad la prevención del riesgo loewenson y biocca 1995 esta complementariedad de la epidemiología y la prevención eficaz forma parte del mensaje que se pretende transmitir en esta enciclopedia y en este capítulo exposición puede subdividirse en una serie de actividades entre ellas las siguientes 1 compilación de un inventario de agentes y mezclas potencialmente tóxicos presentes en el medio ambiente de trabajo estudiado 2 determinación de cómo tienen lugar las exposiciones y qué probabilidad hay de que varíen entre los trabajadores 3 selección de medidas o índices adecuados para cuantificar las exposiciones 4 recogida de datos que permitan asignar a los participantes del estudio valores de exposición cualitativos o cuantitativos para cada medida siempre que sea posible estas actividades deben realizarse bajo la dirección de un higienista industrial cualificado los estudios de higiene industrial suelen ser objeto de críticas referentes a la deficiente evaluación de las exposiciones estas deficiencias pueden tener como resultado una clasificación errónea diferencial o no diferencial de la exposición y el consiguiente sesgo o pérdida de precisión en los análisis de la relación entre exposición y efecto los esfuerzos que se están realizando para mejorar la situación se reflejan en las conferencias internacionales celebradas recientemente y en los textos dedicados a este tema acgih 1991 armstrong y cols 1992 proceedings of the conference on retrospective assessment of occupational exposures in epidemiology 1995 los avances técnicos están creando nuevas oportunidades para mejorar la evaluación de la exposición entre estos avances figuran las mejoras en los instrumentos analíticos un mayor conocimiento de los procesos farmacocinéticos y el descubrimiento de nuevos biomarcadores de la exposición debido a que los estudios de la salud en el trabajo dependen con frecuencia de datos históricos sobre la exposición con respecto a la cual no se emprendió ningún control específico la necesidad de una evaluación retrospectiva de la exposición añade una nueva dimensión a la complejidad de estos estudios sin embargo las evaluaciones y la fiabilidad de las mismas siguen mejorando siemiatycki y cols 1986 la validación de las evaluaciones prospectivas de la exposición plantea lógicamente menos problemas el término exposición se refiere a la concentración de un agente en la frontera entre el individuo y el medio ambiente en general se presume que hay exposición cuando se sabe que un agente está presente en el medio ambiente de trabajo y existe una expectativa razonable de que el trabajador esté en contacto con dicho agente la exposición puede expresarse en concentración media ponderada en el tiempo twa durante un período de 8 horas que es una medida de la intensidad de la exposición promediada durante un turno de trabajo de 8 horas la concentración pico es la concentración promediada durante un período de tiempo más corto por ejemplo 15 minutos la exposición acumulada es el producto de la intensidad media y la duración de la exposición p ej una concentración twa durante 8 horas multiplicada por los años que el trabajador ha estado expuesto a esa concentración media dependiendo de la naturaleza del estudio y de los efectos de interés sobre la salud será conveniente evaluar la concentración pico la concentración media la exposición acumulada o la exposición diferida por el contrario la dosis se refiere al depósito o absorción de un agente por unidad de tiempo la dosis o ingesta diaria de un agente puede estimarse combinando los datos de las mediciones ambientales con hipótesis tipificadas sobre otros factores como la frecuencia respiratoria o la penetración dérmica otra alternativa consiste en estimar la dosis basándose en los datos del control biológico lo ideal es medir la dosis en el órgano diana de interés mantener la perspectiva de la salud pública aunque los avances en la metodología epidemiológica en el análisis de los datos y en la evaluación y medición de la exposición como las nuevas técnicas biológicas moleculares son importantes y positivos pueden también contribuir al enfoque reduccionista más centrado en los individuos que en las poblaciones se ha dicho que la epidemiología ha dejado en gran medida de formar parte de un enfoque interdisciplinario para conocer las causas de las enfermedades en las poblaciones y se ha convertido en un conjunto de métodos genéricos para medir asociaciones entre exposiciones y enfermedades en individuos en la actualidad se descuidan los factores sociales económicos culturales históricos políticos y otros factores de la población como importantes causas de enfermedades la epidemiología debe volver a integrarse en la salud pública y debe redescubrir la perspectiva de la población pearce 1996 los epidemiólogos del trabajo y del medio ambiente tienen que desempeñar un papel importante no sólo para desarrollar nuevos métodos y aplicaciones epidemiológicos sino también para asegurar que dichos métodos se integren siempre en la perspectiva adecuada de la población · evaluacion de la exposicion evaluacion de la exposicion m gerald ott la evaluación de la exposición es una etapa fundamental en la identificación de los peligros en el lugar de trabajo mediante la investigación epidemiológica el proceso de evaluación de la enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo 28.7 evaluacion de la exposicion 28.7 28 epidemiologia y estadistica

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herramientas y enfoques los factores más importantes en la evaluación de la exposición son 1 identificación de los agentes relevantes 2 determinación de su presencia y de sus concentraciones en los medios ambientales oportunos p ej atmósfera superficies de contacto 3 evaluación de las vías probables de entrada inhalación absorción por la piel ingestión la evolución de la exposición con el tiempo variación diaria y la duración acumulada de la exposición expresada en semanas meses o años 4 evaluación de la eficacia de los controles técnicos y personales p ej uso de prendas de protección y respiradores que pueden reducir las exposiciones y por último 5 características personales y otras consideraciones que pueden modular las concentraciones en el órgano diana estas consideraciones incluyen el nivel de actividad física en el trabajo y el estado de salud previo de los trabajadores la atención a la evaluación de la exposición a agentes que persisten en el medio ambiente o que tienden a acumularse en el organismo p ej ciertos metales radionúclidos o compuestos orgánicos estables debe recibir una atención especial las concentraciones de estos materiales en el organismo pueden aumentar de manera perniciosa incluso con concentraciones ambientales aparentemente bajas aunque la situación puede ser bastante compleja con frecuencia no lo es muchas de las valiosas contribuciones a la identificación de peligros profesionales han sido realizadas por estudios en los que simplemente se ha utilizado el sentido común para evaluar la exposición las fuentes de información que pueden ser útiles para identificar y categorizar las exposiciones son 1 encuestas a los trabajadores 2 registros del personal y de la producción registros del trabajo descripción de los puestos de trabajo historias de las instalaciones y de los procesos e inventarios químicos 3 opinión de los expertos 4 registros de higiene industrial muestras de área personal y superficies vigilancia para asegurar el cumplimiento de las normas informes detallados de encuestas y peligros para la salud 5 encuestas con trabajadores veteranos o jubilados 6 datos del control biológico la descripción más detallada posible de las exposiciones individuales ofrece una serie de ventajas es evidente que la probabilidad de éxito de un estudio aumentará en la medida en que las exposiciones de interés se describan correctamente en segundo lugar la credibilidad de los resultados aumenta cuando se controla mejor la posibilidad de confusión por ejemplo los controles y los casos expuestos difieren en su situación de exposición pero pueden diferir también en otros factores medidos o no que expliquen la enfermedad de interés sin embargo cuando puede establecerse un gradiente de exposición en la población del estudio es menos probable que persista el mismo grado de confusión en los subgrupos expuestos reforzando así los resultados globales del estudio matrices de empleo-exposición uno de los enfoques más prácticos y utilizados para la evaluación de la exposición consiste en estimar indirectamente las exposiciones basándose en la descripción de los puestos de trabajo las matrices de empleo-exposición pueden ser muy útiles cuando se dispone de historias laborales completas y existe una constancia razonable tanto en las tareas como en las exposiciones asociadas a los puestos de trabajo investigados a mayor escala se han establecido grupos estándar de sectores industriales y puestos de trabajo partiendo de los datos del censo recogidos de forma rutinaria o de los datos profesionales recogidos en los certificados de defunción lamentablemente la información que se mantiene en estos grandes sistemas de registro suele limitarse a la profesión actual o habitual además estos grupos estándar no tienen en cuenta las condiciones presentes en lugares de trabajo específicos razón por la cual tienen casi siempre que considerarse estimadores aproximados de la exposición por lo que respecta a los estudios de casos y controles que se realizan fuera del lugar de trabajo utilizando los registros existentes puede conseguirse una evaluación detallada de la exposición recurriendo a la opinión de expertos para convertir los datos de las historias laborales obtenidos mediante encuestas personales en evaluaciones semicuantitativas de las exposiciones probables a agentes concretos siemiatycki y cols 1986 para la evaluación de la exposición puede solicitarse la ayuda de expertos como químicos e higienistas industriales por sus conocimientos y su familiaridad con los distintos procesos industriales combinando los datos detallados del cuestionario con los conocimientos sobre los procesos industriales este enfoque ha permitido caracterizar diferencias de exposición en los lugares de trabajo las matrices de empleo-exposición se han utilizado también con éxito en estudios de una empresa o un sector industrial específico gamble y spirtas 1976 las empresas suelen conservar en sus archivos de personal las historias laborales de cada trabajador una lista cronológica de los departamentos o puestos de trabajo de cada trabajador a lo largo de toda su vida profesional que permiten conocer la historia laboral completa de los trabajadores desde que trabajaban en ese lugar estos datos pueden ampliarse mediante encuestas personales de los participantes en el estudio el siguiente paso consiste en realizar un inventario de todas las descripciones de puestos de trabajo y designaciones de departamentos o áreas de trabajo durante el período del estudio esta lista puede llegar fácilmente a contener cientos o miles de entradas en las grandes fábricas con procesos múltiples o en distintas empresas dentro de un mismo sector de la industria cuando incluye todos los puestos de trabajo relacionados con la producción el mantenimiento la investigación la ingeniería los servicios de apoyo y la administración que han existido a lo largo del tiempo con frecuencia durante varias décadas y si se consideran los cambios en los procesos industriales la consolidación de los datos puede facilitarse mediante la creación de un archivo informatizado de todas las historias laborales y utilizando rutinas de edición para unificar la terminología de la descripción de los puestos de trabajo los puestos de trabajo que ocasionan exposiciones relativamente homogéneas pueden combinarse para simplificar el proceso de vincular las exposiciones a puestos de trabajo concretos sin embargo la agrupación de puestos de trabajo y lugares de trabajo debe respaldarse siempre que sea posible con datos de mediciones recogidos utilizando una estrategia de muestreo adecuada incluso cuando las historias laborales están informatizadas el establecimiento de vínculos retrospectivos entre los datos sobre la exposición y los trabajadores puede ser una tarea difícil con toda seguridad las condiciones del lugar de trabajo habrán cambiado a medida que haya cambiado la tecnología la demanda de productos y la legislación en muchas industrias pueden producirse también cambios en las formulaciones de los productos y en las pautas estacionales de producción aunque es posible que se mantengan registros permanentes de algunos de estos cambios es menos probable que se conserven registros sobre los cambios estacionales y otros cambios marginales en los procesos y la producción por otra parte los trabajadores 28.8 evaluacion de la exposicion enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo

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herramientas y enfoques pueden haber recibido formación para realizar trabajos múltiples y rotar entre distintos puestos de trabajo en función de la demanda de productos todas estas circunstancias aumentan la complejidad de los perfiles de exposición de los trabajadores no obstante existen también lugares de trabajo que han permanecido relativamente invariables durante muchos años en el análisis final cada lugar de trabajo debe evaluarse considerando sus circunstancias particulares en última instancia tendrá que resumirse la historia de las exposiciones de cada trabajador a lo largo de toda su vida laboral se ha demostrado que la manera de resumir dichas historias tiene una influencia considerable en las medidas finales del riesgo de exposición-efecto suárez-almazor y cols 1992 razón por la cual debe seleccionarse con gran precaución la medida más adecuada para resumir la exposición higiene industrial mediciones ambientales el control de las exposiciones en el trabajo es una actividad continua fundamental para la protección de la salud de los trabajadores por consiguiente es posible que ya existan registros de higiene industrial en el momento de planificar un estudio epidemiológico en tal caso los datos deben analizarse para determinar en qué medida abarcan a toda la población de interés qué período de tiempo cubren y con qué facilidad pueden relacionarse las mediciones con puestos de trabajo áreas de trabajo y personas estas consideraciones servirán de ayuda tanto para evaluar la viabilidad del estudio epidemiológico como para identificar lagunas en los datos que pueden subsanarse con un muestreo adicional de la exposición la cuestión de cómo relacionar mejor los datos de las mediciones con puestos de trabajo y personas concretas tiene una especial importancia la toma de muestras de áreas y zonas de respiración puede ser útil para que los higienistas industriales identifiquen las fuentes de emisión y adopten las medidas correctoras oportunas pero su utilidad será menor para caracterizar las exposiciones reales de los trabajadores a no ser que se hayan realizado estudios minuciosos en el tiempo de las actividades laborales de los trabajadores por ejemplo la vigilancia continua de un área puede detectar exposiciones muy altas en ciertos momentos del día pero no indica si los trabajadores se encontraban o no en ese área de trabajo en ese momento los datos obtenidos de las muestras personales suelen proporcionar estimaciones más exactas de las exposiciones de los trabajadores siempre que la muestra seleccionada sea representativa se tenga debidamente en cuenta el uso de prendas personales de protección y las condiciones de los procesos y las tareas de los puestos de trabajo se mantengan relativamente constantes de un día a otro las muestras personales pueden relacionarse directamente con trabajadores concretos mediante el uso de identificadores personales estos datos pueden generalizarse a otros empleados que ocupan el mismo puesto de trabajo o a otros períodos de tiempo sin embargo rappaport y cols 1993 basándose en su propia experiencia han advertido que las concentraciones de la exposición pueden variar mucho incluso entre trabajadores asignados a grupos de exposición considerados homogéneos también en este caso tendrá que recurrirse a la opinión de los expertos para decidir si puede presumirse la homogeneidad de los grupos de exposición los investigadores han combinado con éxito las matrices de puestos de trabajo y exposiciones con la utilización de los datos de las mediciones ambientales para estimar las exposiciones en de las celdas de la matriz si existen lagunas en los datos de las mediciones éstas pueden llenarse mediante el uso de modelos de exposición para ello será en general necesario desarrollar un modelo que relacione las concentraciones ambientales con otros determinantes de las concentraciones de la exposición que sean más fáciles de evaluar p ej volúmenes de producción características físicas de las instalaciones como uso de sistemas de ventilación aspirante volatilidad del agente y naturaleza de la actividad laboral el modelo se construye para entornos laborales con concentraciones ambientales conocidas y a continuación se utiliza para estimar concentraciones en entornos laborales similares en los que no se han realizado mediciones pero sobre los que se dispone de información acerca de parámetros como ingredientes y volúmenes de producción este enfoque puede ser particularmente útil para la estimación retrospectiva de las exposiciones otra importante cuestión relacionada con la evaluación es el tratamiento de la exposición a mezclas en primer lugar desde un punto de vista analítico las técnicas disponibles no siempre son capaces de detectar por separado compuestos químicamente relacionados y eliminar las interferencias causadas por otras sustancias presentes en la muestra por consiguiente tienen que evaluarse las limitaciones de los procedimientos analíticos utilizados para obtener los datos de las mediciones y modificar en consecuencia los objetivos del estudio en segundo lugar puede ocurrir que algunos agentes se utilicen casi siempre conjuntamente y por consiguiente que estén presentes más o menos en las mismas proporciones relativas en todo el medio ambiente de trabajo estudiado en esta situación los análisis estadísticos internos per se no servirán para saber si los efectos se deben a uno u otro agente o a una combinación de ambos este tipo de juicios sólo podrán emitirse una vez revisados otros estudios realizados en lugares que no están expuestos a las mismas mezclas de agentes finalmente cuando unos materiales se sustituyen por otros dependiendo de las especificaciones del producto p ej utilización de diferentes colorantes para obtener los contrastes de color deseados puede que sea imposible atribuir efectos a un agente específico 28 epidemiologia y estadistica 28.9 control biológico los biomarcadores son alteraciones moleculares bioquímicas o celulares que pueden medirse en medios biológicos como tejidos células o fluidos corporales del ser humano una importante razón para desarrollar biomarcadores de la exposición es obtener una estimación de la dosis interna de un determinado agente este enfoque es especialmente útil cuando es posible que existan múltiples vías de exposición p ej inhalación y absorción de la piel cuando se utilizan prendas de protección de manera intermitente o cuando las condiciones de la exposición son imprevisibles el control biológico puede ser especialmente útil cuando se sabe que los agentes de interés tienen una vida media biológica relativamente largas desde el punto de vista estadístico las ventajas del control biológico frente al control ambiental pueden observarse hasta con agentes que tienen una vida media de tan sólo diez horas dependiendo del grado de variabilidad ambiental droz y wu 1991 la larga vida media de materiales como las dioxinas cloradas medidas en años convierten a estos compuestos en candidatos ideales para el control biológico al igual que con los métodos analíticos para la medición de las concentraciones atmosféricas deben tenerse en cuenta las posibles interferencias por ejemplo antes de utilizar un determinado metabolito como biomarcador debe determinarse si otras sustancias comunes como las contenidas en ciertas medicaciones o en el humo del tabaco podrían metabolizarse para formar ese mismo metabolito en general el uso del control biológico para la evaluación de la exposición exige conocimientos básicos de farmacocinética las mediciones suelen realizarse en el aire exhalado la orina y la sangre las muestras de aire exhalado son útiles para enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo 28.9 evaluacion de la exposicion

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herramientas y enfoques caracterizar exposiciones elevadas y de corta duración a disolventes que se han producido unos minutos o unas horas antes del momento de recoger la muestra las muestras de orina suelen recogerse para determinar las velocidades de excreción de los metabolitos del compuesto de interés las muestras de sangre pueden recogerse para la medición directa del compuesto para la medición de metabolitos o para la determinación de aductos de adn o proteínas p ej aductos de albúmina o hemoglobina y aductos de adn en los linfocitos circulantes también pueden tomarse muestras de las células de tejidos accesibles como las células epiteliales de la zona bucal para identificar aductos de adn la determinación de la actividad de la colinesterasa en los hematíes y en el plasma constituye un ejemplo del uso de alteraciones bioquímicas para medir la exposición los pesticidas organofosforados inhiben la actividad de la colinesterasa y por consiguiente la medición de esta actividad antes y después de una exposición probable a estos compuestos puede ser un indicador útil de la intensidad de la exposición sin embargo a medida que se progresa a lo largo del espectro de alteraciones biológicas se hace cada vez más difícil distinguir entre biomarcadores de la exposición y del efecto en general las medidas del efecto no suelen ser específicas de la sustancia de interés motivo por el cual en algunas ocasiones se tienen que descartar otras posibles explicaciones del efecto para justificar el uso de ese parámetro como medida de la exposición las medidas de la exposición deben estar directamente relacionadas con el agente de interés o deben constituir una base adecuada para relacionar una medida indirecta con el agente a pesar de estos requisitos el control biológico ofrece un gran potencial para mejorar la evaluación de la exposición en los estudios epidemiológicos conclusiones para realizar comparaciones en los estudios de epidemiología del trabajo se necesita un grupo de trabajadores expuestos y un grupo de trabajadores no expuestos este tipo de distinciones son aproximadas pero pueden ayudar a identificar las áreas problemáticas sin embargo cuanto más refinada sea la medida de la exposición más útil será el estudio desde el punto de vista de su capacidad para identificar y desarrollar programas de intervención orientados al objetivo adecuado ejemplo teniendo en cuenta la duración y/o la concentración dosis o nivel de exposición sin embargo conviene recordar que las conclusiones de un estudio pueden ser diferentes según el método elegido suárezalmazor y cols 1992 en la tabla 28.1 se ofrece el ejemplo de cinco medidas que resumen la exposición a lo largo de toda la vida profesional de un trabajador indice de exposición acumulada el índice de exposición acumulada es equivalente a la dosis en los estudios toxicológicos y representa la suma durante toda una vida laboral de los productos de la dosis y la duración de la exposición en cada uno de los sucesivos puestos de trabajo el tiempo se incluye entre sus unidades dosis media la dosis media es la suma de los productos de la dosis y la duración de la exposición en cada uno de los sucesivos puestos de trabajo p ej es decir el índice de exposición acumulada dividida por el tiempo total de exposición a cualquier dosis mayor de cero la dosis media no incluye el tiempo entre sus unidades esa medida será similar para una persona expuesta durante un largo período a una dosis pequeña que para una persona expuesta durante un corto período a una dosis elevada si se utiliza un diseño de casos y controles emparejados la dosis media corresponde a la dosis media de exposición por unidad de tiempo de exposición se trata de una dosis media durante todo el tiempo real de exposición al agente considerado dosis máxima la dosis máxima se determina analizando la historia laboral de un trabajador para determinar la dosis máxima de exposición a la que ha estado expuesto dicho trabajador durante al menos 7 días seguidos durante el período de observación la dosis máxima podría representar de manera incorrecta la exposición durante toda la vida laboral de una persona porque su cálculo se basa en un procedimiento de maximización en lugar de promediación y por consiguiente no incluye entre sus unidades la duración de la exposición dosis media ponderada en el tiempo la dosis media ponderada en el tiempo es el índice de exposición acumulada dividido por el tiempo total de empleo en cualquier diseño de casos y controles emparejados este valor corresponde a la dosis media durante el tiempo total de empleo es diferente a la dosis media ya que ésta corresponde a la media sólo durante el tiempo total de exposición real por consiguiente la dosis media ponderada en el tiempo puede considerarse como una exposición media por tabla 28.1 · fórmulas y dimensiones o unidades de las cinco medidas que resumen la exposición durante toda una vida laboral medida de la exposición indice de exposición acumulada dosis media fórmula dimensiones unidades · medidas que resumen la medidas que resumen la exposicion exposicion durante toda una vida laboral colin l soskolne los investigadores pueden considerarse afortunados cuando tienen a su disposición una cronología detallada de las experiencias de los trabajadores durante toda su vida laboral que les ofrece una revisión histórica de los puestos de trabajo que han ocupado a lo largo de su vida para estos trabajadores puede crearse una matriz de empleo-exposición que permite asociar todos los puestos de trabajo que ha ocupado un trabajador con información específica sobre la exposición las historias detalladas de la exposición deben resumirse con fines analíticos para detectar pautas evidentes que podrían causar problemas de salud y seguridad en el lugar de trabajo podemos imaginar una lista de por ejemplo 20 puestos de trabajo que un trabajador ha ocupado a lo largo de toda su vida profesional existen varias formas de resumir los datos sobre la exposición para cada uno de los 20 puestos de trabajo en este 28.10 medidas que resumen la exposicion dosis × tiempo de exposición dosis y tiempo dosis × tiempo de exposición tiempo total de exposición dosis máxima de exposición durante 7 días dosis dosis máxima dosis dosis dosis media ponderada dosis × tiempo de en el tiempo exposición tiempo total de empleo tiempo total de exposición tiempo de exposición tiempo adaptado de suarez-almazor y cols 1992 enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo

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herramientas y enfoques unidad de tiempo durante todo el período de empleo con independencia de la exposición per se tiempo total de la exposición el tiempo total de exposición es la suma de todos los períodos de tiempo asociados con la exposición y se expresa en unidades de tiempo esta medida resulta atractiva por su simplicidad sin embargo los efectos en la salud deben relacionarse no sólo con la duración de la exposición química sino también con la intensidad de dicha exposición concentración o dosis por ejemplo es evidente que la utilidad de una medida para resumir la exposición depende del peso que asigne a la duración de la exposición al nivel de exposición o a ambas por consiguiente diferentes medidas pueden producir diferentes resultados walker y blettner 1985 lo ideal es que la medida seleccionada se base en un conjunto de hipótesis justificables en relación con el mecanismo biológico postulado sobre la asociación del agente o la enfermedad objeto del estudio smith 1987 sin embargo este procedimiento no siempre es posible muchas veces se desconoce el efecto biológico de la duración de la exposición o la concentración del agente estudiado en este contexto el uso de diferentes medidas de la exposición puede ser útil para sugerir un mecanismo por el cual la exposición ejerce su efecto cuando no existen modelos contrastados para evaluar la exposición se recomienda utilizar distintas medidas de la exposición acumulada durante toda la vida laboral para estimar el riesgo este enfoque facilitará la comparación de los resultados obtenidos por distintos estudios tabla 28.2 · medidas de la aparición de enfermedades población hipotética observada durante un período de cinco años nuevos casos diagnosticados casos vivos previamente diagnosticados fallecidos todas las causas fallecidos enfermedad de interés personas en la población años observados incidencia tasa anual de incidencia prevalencia instantánea al final del quinto año prevalencia durante un período cinco años tasa anual de muerte tasa anual de mortalidad 10 12 5 3 100 5 10 personas 10 personas 2.000 100.000 por año 100 personas × 5 años 10 12 3 19 personas 10 12 22 personas 5 personas 1.000 100.000 por año 100 personas × 5 años 3 personas 600 100.000 por año 100 personas × 5 años · medicion del efecto de una exposicion medicion del efecto de una exposicion para simplificar los cálculos en este ejemplo se supone que todos los fallecimientos se producen al final del período de cinco años de manera que las 100 personas de la población vivieron durante todo ese período shelia hoar zahm ejemplo las tasas de defectos congénitos suelen expresarse por 1.000 nacidos vivos la incidencia acumulada la proporción de personas que se convierten en casos durante un cierto período de tiempo es una medida del riesgo medio de una población la prevalencia puede ser prevalencia instantánea el número de casos de una enfermedad en un determinado punto en el tiempo y la prevalencia durante un período el número total de casos de una enfermedad que se sabe que han existido en algún momento durante un período específico la mortalidad que se refiere a los fallecidos en lugar de a los nuevos casos diagnosticados de la enfermedad refleja los factores que causan la enfermedad así como los factores relacionados con la calidad de la asistencia médica como la exploración selectiva el acceso a la asistencia médica y la disponibilidad de tratamientos eficaces en consecuencia la generación de hipótesis y la investigación etiológica pueden facilitar más información y ser más fáciles de interpretar que los datos sobre la mortalidad sin embargo los datos sobre la mortalidad suelen ser más fáciles de obtener que los datos sobre la incidencia cuando se trata de grandes poblaciones en general se acepta que el término tasa de muerte significa la tasa de muerte por todas las causas mientras que la tasa de mortalidad es la tasa de muerte por una causa específica para una enfermedad determinada la tasa de mortalidad de los casos técnicamente una proporción no una tasa es el número de personas que mueren como consecuencia de la enfermedad durante un período de tiempo determinado dividido por el número de personas con esa enfermedad el complemento de la tasa de mortalidad de los casos es la tasa de supervivencia la tasa de supervivencia a cinco años es una referencia común para enfermedades crónicas como el cáncer 28 epidemiologia y estadistica 28.11 la epidemiología mide la aparición de enfermedades y cuantifica las asociaciones entre enfermedades y exposiciones medidas de la aparición de enfermedades la aparición de enfermedades puede medirse con frecuencias recuentos pero se describe mejor con tasas que constan de tres elementos el número de personas afectadas numerador el número de miembros de la población fuente o basal es decir la población en situación de riesgo de la que proceden las personas afectadas y el período de tiempo abarcado el denominador de la tasa es el total de personas-tiempo experimentado por la población fuente las tasas permiten realizar comparaciones más útiles que los recuentos entre poblaciones de diferentes tamaños el riesgo la probabilidad de que una persona desarrolle una enfermedad en un determinado plazo de tiempo es una proporción que varía entre 0 y 1 y no es una tasa per se la tasa de ataque la proporción de miembros de una población que se ven afectados durante un período de tiempo específico es técnicamente una medida del riesgo no una tasa la morbilidad específica por enfermedades incluye la incidencia que corresponde al número de nuevas personas en las que se diagnostica la enfermedad de interés la prevalencia se refiere al número de casos existentes y la mortalidad al número de personas que fallecen la incidencia se define como el número de nuevos casos diagnosticados durante un período de tiempo específico mientras que la tasa de incidencia es ese número dividido por el total de personas-tiempo en la población fuente tabla 28.2 en el caso del cáncer las tasas suelen expresarse como tasas anuales por 100.000 personas las tasas de otras enfermedades comunes pueden expresarse para un menor número de personas por enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo 28.11 medicion del efecto de una exposicion

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herramientas y enfoques la aparición de una enfermedad puede variar entre distintos subgrupos de una población o dentro del mismo subgrupo a lo largo del tiempo la medida de una enfermedad para una población completa sin considerar ningún subgrupo se denomina tasa bruta por ejemplo la tasa de incidencia para todos los grupos de edad es una tasa bruta las tasas correspondientes a determinados grupos de edad son las tasas específicas por edades para comparar dos o más poblaciones con diferentes distribuciones de edad deben calcularse las tasas ajustadas por edades o tasas estandarizadas por edades para cada población multiplicando la tasa específica de cada grupo de edad por el porcentaje de ese grupo de edad en la población de referencia p ej una de las poblaciones del estudio la población de estados unidos en 1970 y a continuación sumando todos los grupos de edades para obtener una tasa global ajustada por edades las tasas pueden ajustarse de acuerdo con otros factores distintos a la edad como raza sexo o tabaquismo si se conocen las tasas específicas por categorías el control y la evaluación de datos descriptivos pueden proporcionar claves sobre la etiología de la enfermedad identificar subgrupos de alto riesgo que deben ser objeto de programas de intervención o exploración selectiva y facilitar datos sobre la eficacia de dichos programas las fuentes de información que más se utilizan para las actividades de vigilancia son los certificados de defunción las historias médicas los registros del cáncer los registros de otras enfermedades p ej registros de defectos congénitos registros de enfermedades renales en fase terminal los registros de exposiciones profesionales los registros de seguros de enfermedad o discapacidad y los registros de indemnización de los trabajadores la epidemiología intenta identificar y cuantificar factores que influyen en las enfermedades el enfoque más sencillo de todos consiste en comparar la frecuencia de una enfermedad entre las personas expuestas a un factor sospechoso con su frecuencia en las personas no expuestas la magnitud de la asociación entre exposición y enfermedad puede expresarse en términos absolutos o relativos véase el recuadro de las páginas 28.14-15 los efectos absolutos se miden con diferencias de tasas y diferencias de riesgos tabla 28.3 la diferencia de tasas es una primera tasa menos una segunda tasa por ejemplo si la tasa de incidencia de leucemia en los trabajadores expuestos al benceno es de 72 por 100.000 personas-año y la tasa entre los trabajadores no expuestos es de 12 por 100.000 personas-año la diferencia de tasas es de 60 por 100.000 personas-año la diferencia de riesgos es la diferencia en los riesgos o en la incidencia acumulada y puede oscilar entre -1 y 1 los efectos relativos se basan en cocientes de tasas o medidas del riesgo en lugar de en diferencias un cociente de tasas es la tasa en una población dividida por la tasa en otra el cociente de tasas se denomina también cociente de riesgos riesgo relativo tasa relativa y tasas relativas de incidencia o de mortalidad la medida es adimensional y varía entre 0 e infinito cuando la tasa es similar en dos grupos es decir cuando la exposición no tiene ningún efecto la tasa relativa es igual a la unidad 1 cuando una exposición aumenta el riesgo la tasa relativa es mayor de 1 por el contrario un factor de protección dará lugar a un cociente entre 0 y 1 el riesgo relativo en exceso es el riesgo relativo menos 1 por ejemplo un riesgo relativo de 1,4 puede expresarse también como un riesgo relativo en exceso del 40 en los estudios de casos y controles llamados también estudios de casos y referentes se identifican personas con la enfermedad casos y personas sin la enfermedad controles o referentes se comparan las exposiciones a las que han estado expuestos los dos grupos en el pasado la probabilidad de ser un 28.12 medicion del efecto de una exposicion caso expuesto se compara con la probabilidad de ser un control expuesto al no disponerse del recuento total de las personas expuestas y no expuestas en las poblaciones fuente no se pueden calcular las tasas de enfermedad en su lugar se pueden comparar los casos expuestos con los controles expuestos calculando la probabilidad relativa o el índice de probabilidades tabla 28.4 para indicar la intensidad de una asociación se utilizan las medidas relativas del efecto más que las medidas absolutas no obstante las medidas absolutas pueden reflejar mejor la repercusión de una asociación para la salud pública un pequeño incremento relativo de una enfermedad común como una cardiopatía puede afectar a un mayor número de personas mayor diferencia de riesgo y tener mayor repercusión en la salud pública que un gran incremento relativo pero una pequeña diferencia absoluta de una enfermedad rara como el angiosarcoma de hígado las pruebas de significación estadística suelen realizarse en medidas del efecto para evaluar la probabilidad de que el efecto observado difiera de la hipótesis nula es decir ausencia de efecto aunque muchos estudios especialmente en otros campos de la investigación biomédica expresan la significación con valores p los estudios epidemiológicos suelen expresarla mediante intervalos de confianza ic también llamados límites de confianza por ejemplo un intervalo de confianza del 95 es un rango de valores para la medida del efecto que incluye la medida estimada obtenida de los datos del estudio y cuya probabilidad de incluir el valor real es del 95 los valores que quedan fuera de ese intervalo tienen pocas probabilidades de incluir la medida real del tabla 28.3 · medidas de asociación en un estudio de cohortes casos expuestos no expuestos total 100 200 300 persona-años en riesgo tasa por 100.000 20.000 80.000 100.000 500 250 300 pruebas de significación medidas de la asociación diferencia de tasas dt 500/100.000 250/100.000 250/100.000 al año 146,06/100.000 353,94/100.000 tasa relativa 100 20.000 500 o riesgo relativo rr 2,0 1,6 2,5 200 80.000 250 riesgo atribuible en los expuestos rae 100/20.000 200/80.000 250/100.000 al año porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos rae rr 1 × 100 2,0 1 × 100 50 36 61 rr 2,0 riesgo atribuible en la población rap 300/100.000 200/80.000 50/100.000 al año porcentaje de riesgo atribuible en la población rap 300 100.000 200 80.000 × 100 16,7 1,8 -31,6 300 /100.000 se indican entre paréntesis los intervalos de confianza del 95 calculados utilizando las fórmulas del recuadro de la página siguiente enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo

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herramientas y enfoques tabla 28.4 · medidas de asociación en estudios de casos y controles exposición al polvo de madera y adenocarcinoma de la cavidad nasal y de los senos paranasales casos expuestos no expuestos total 18 5 23 controles 55 140 195 exposición y respuesta figuran la prueba ampliada de mantel y la prueba de la tendencia de chi cuadrado estandarización probabilidad relativa índice de probabilidad or 18 × 140 9,2 3,2 25,9 55 × 5 porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos rae or 1 × 100 9,2 1 100 89,1 69,1 96,1 or 9,2 porcentaje de riesgo atribuible en la población rap po or 1 0 ,289,2 1 × 100 70 32,2 91,8 × 100 1 po or 1 1 0 ,289,2 1 donde p0 proporción de controles expuestos 55/195 0,28 se indican entre paréntesis los intervalos de confianza del 95 calculados utilizando las fórmulas del recuadro de la página siguiente fuente adaptado de hayes y cols 1986 efecto si el intervalo de confianza para una tasa relativa incluye la unidad no existe diferencia estadísticamente significativa entre los grupos comparados los intervalos de confianza facilitan más información que los valores p un valor p elevado puede deberse al elevado valor de la medida de la asociación p ej tasa relativa diferencia de riesgos o al gran tamaño de las poblaciones del estudio por ejemplo una pequeña diferencia en las tasas de una enfermedad en una población grande puede dar lugar a un valor p altamente significativo las razones de este elevado valor p no pueden deducirse del propio valor p por el contrario los intervalos de confianza permiten diferenciar estos dos factores en primer lugar la magnitud de efecto puede discernirse por los valores de la medida del efecto y los números abarcados por el intervalo los riesgos relativos elevados indican por ejemplo un mayor efecto en segundo lugar el tamaño de la población afecta a la anchura del intervalo de confianza las poblaciones pequeñas con estimaciones estadísticamente inestables generan intervalos de confianza más anchos que las grandes poblaciones el nivel de confianza elegido para expresar la variabilidad de los resultados la significación estadística es arbitrario pero generalmente se utiliza el 95 que corresponde a un valor p de 0,05 un intervalo de confianza del 95 tiene una probabilidad del 95 de contener la medida real del efecto algunas veces se utilizan otros niveles de confianza como el 90 las exposiciones pueden ser dicotómicas p ej expuestos y no expuestos o pueden abarcar muchos niveles de exposición las medidas del efecto es decir la respuesta pueden variar según el nivel de exposición la evaluación de la relación entre exposición y respuesta es una parte importante de la interpretación de los datos epidemiológicos el análogo a la relación entre exposición y respuesta en los estudios animales es la relación entre dosis y respuesta si la respuesta aumenta con el nivel de exposición existe una mayor probabilidad de que la asociación sea causal que si no se observa ninguna tendencia entre las pruebas estadísticas utilizadas para evaluar la relación entre para tener en cuenta otros factores además de la principal exposición de interés y la enfermedad las medidas de la asociación pueden estandarizarse mediante técnicas de estratificación o regresión la estratificación consiste en dividir la población en grupos homogéneos con respecto a un factor p ej sexo edad tabaquismo seguidamente se calculan los riesgos relativos o índices de probabilidades para cada estrato así como las medias globales ponderadas de los riesgos relativos o índices de probabilidades estos valores globales reflejan la asociación entre la exposición principal y la enfermedad ajustada al factor de estratificación es decir la asociación una vez eliminados los efectos del factor de estratificación una tasa relativa estandarizada es el cociente entre dos tasas estandarizadas en otras palabras una tasa relativa estandarizada es la media ponderada de las tasas relativas por estratos de manera que los coeficientes de ponderación para cada estrato corresponden a la distribución de personas-tiempo en el grupo no expuesto o de referencia las tasas relativas de dos o más grupos puede compararse cuando se utilizan los mismos coeficientes de ponderación pueden construirse intervalos de confianza tanto para las tasas relativas como para las tasas relativas estandarizadas la tasa de mortalidad relativa estandarizada es la media ponderada de las tasas relativas específicas por edades en donde los coeficientes de ponderación es decir personas-tiempo en situación de riesgo se obtienen del grupo del estudio y las tasas se obtienen de la población de referencia es decir la situación contraria a la de otras tasas relativas estandarizadas la población habitual de referencia es la población general cuyas tasas de mortalidad pueden conocerse fácilmente y cuyo tamaño hace que dichas tasas sean más estables que las tasas de una cohorte o subgrupo no expuesto de la población de trabajadores estudiada la estandarización indirecta consiste en utilizar los coeficientes de ponderación de la cohorte en lugar de los de la población de referencia la tasa de mortalidad relativa estandarizada es el cociente entre el número observado de muertes en una cohorte y el número esperado calculándose éste a partir de las tasas de la población de referencia el cociente suele multiplicarse por 100 para su presentación cuando no existe asociación la tasa de mortalidad relativa estandarizada es igual a 100 en general no se puede comparar dos o más tasas de mortalidad relativas estandarizadas ya que las tasas se obtienen de la población de referencia pero los coeficientes de ponderación se obtienen del grupo del estudio esta incapacidad de establecer comparaciones suele olvidarse en la interpretación de los datos epidemiológicos con el resultado de que pueden extraerse conclusiones erróneas es muy habitual que las cohortes de trabajadores presenten una tasa de mortalidad total menor que la población general incluso aunque se encuentren en situación de mayor riesgo de mortalidad por ciertas causas como consecuencia de las exposiciones en el lugar de trabajo este fenómeno llamado efecto del trabajador sano refleja el hecho de que el estado de salud de cualquier subgrupo de la población activa suele ser en conjunto mejor que el de la población general ya que ésta incluye tanto a los trabajadores como a todo tipo de personas incapacitadas para el trabajo como consecuencia de enfermedades y discapacidades la tasa global de mortalidad en la población general suele ser mayor que en la población activa la magnitud de este efecto varía según la causa de mortalidad 28.13 medicion del efecto de una exposicion efecto del trabajador sano enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo 28.13 28 epidemiologia y estadistica

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herramientas y enfoques estimadores instantáneos e intervalos de confianza para las medidas de la aparición de enfermedades y de la asociación medida tasa de incidencia ti estimador instantáneo d pa d t intervalo de confianza del 95 ti ± 1,96 d pa 2 p 1 p t prevalencia p p ± 1,96 donde d número de casos pa persona-años y t población total tasa de mortalidad relativa estandarizada tmre d e casos observados casos esperados tmre i d e e 1 1 1,96 9d 3 d 3 tmres d+1 1 1 9 d 1 1,96 3 d +1 3 tipos de estudios epidemiológicos y sus medidas de asociación y aparición de enfermedades estudios de cohortes expuestos enfermos persona-años no expuestos total d1 pa1 d0 pa0 estimador instantáneo d0 pa0 d1 pa1 dt pat intervalo de confianza del 95 exp lnrr ± 1,96 medida riesgo relativo rr 1 d1 1 d0 rr i × 100 riesgo atribuible en los expuestos rae d1 pa1 d0 pa0 ra e ± 1,96 d 1 pa 1 2 d 0 pa 0 2 porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos rae rr 1 rr × 100 límite inferior ra e i rr i 1 límite superior rae s donde rri and rrs límite inferior y superior de rr riesgo atribuible en la población rap rr s -1 × 100 rr s rt r0 rt rap ± 1,96 d0 pa 02 r t tasa en la cohorte total r0 tasa en los no expuestos r t 2 r 2 d 0 4 t 2 r t pa t estudios de casos y controles no emparejados expuestos casos controles total t no expuestos n1 n0 n m1 m0 m 28.14 medicion del efecto de una exposicion enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo

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herramientas y enfoques estudios de casos y controles no emparejados continuación medida odds ratio or estimador instantáneo n1m0 n0m1 intervalo de confianza del 95 exp ln or ± 1,96 1 n1 1 n0 1 m 1 1 m0 porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos rae or 1 or × 100 ra e l ori 1 ori × 100 ra e s or s -1 s or × 100 donde ori and ors límites superior e inferior de or p0or 1 1 p0 or 1 límite inferior riesgo atribuible en la población rap 1 rap 1 expfe rap 1 1 1 rap rap 1 límite superior 1 expfe donde p0 proporción de controles expuestos fe factor de error 1,96 n1 nn0 m1 mm0 n1m m1n m0m 2 estudios de casos y controles emparejados controles expuestos casos expuestos casos no expuestos controles no expuestos f f­ f+­ 28 epidemiologia y estadistica 28.15 f donde f frecuencia de parejas medida odds ratio or estimador instantáneo intervalo de confianza del 95 exp f f or 1 or lnor ± 1,96 ori 1 ori 1 f 1 f porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos rae × 100 ra e l × 100 ra e s or s -1 s donde ori y ors límites inferior y superior de or riesgo atribuible en la población rap p or 1 1 p1 or 1 1 or × 100 límite inferior 1 rap 1 expfe rap 1 1 1 rap rap 1 límite superior 1 expfe donde 1,96 p1 proporción de casos expuestos fe factor de error n1 nn0 m1 mm0 n1m m1n m0m los directores del capítulo medicion del efecto de una exposicion enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo 28.15

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