EASY AVANZATO

 
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Anteprima manuale EASY AVANZATO

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Salvamento Academy Srl Via Carpani, 121 - 57037 Portoferraio (LI) info@salvamentoacademy.com www.salvamentoacademy.it

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Presentazione Salvamento Academy Il progetto della Salvamento Academy è principalmente dedicato a tutti quelli che intendono promuovere e diffondere la cultura del Primo soccorso nella comunità attraverso corsi di formazione, in particolare per le Associazioni già impegnate a vario titolo nell’ambito sanitario, del volontariato, in quello sportivo, sociale o culturale, idem per i soggetti pubblici e privati. La nostra organizzazione didattica promuove corsi di addestramento base e avanzati di primo soccorso per soccorritori con l’uso dell’AED su tutto il territorio nazionale, in un contesto di eccellenza dei contenuti seguiti dagli istruttori e dai Centri di Formazione che aderiscono al progetto di formazione continua della Salvamento Academy. Se desideri diventare un Istruttore o un Centro di Formazione accreditato della Salvamento Academy e contribuire a diffondere la cultura dell’emergenza segui le pagine del nostro sito e scoprirai come partecipare al programma didattico. International Academy of Rescue and Resuscitation L’International Academy of Rescue and Resuscitation (IARR) è un’associazione scientifica senza scopo di lucro, libera, apartitica, apolitica, volontaria, di utilità sociale, che unisce coloro che hanno conseguito una certificazione Salvamento Academy. L’Associazione persegue finalità di utilità sociale nell’interesse generale, realizzando attività di ricerca scientifica e formazione di tutti i soggetti impegnati nel Primo Soccorso e salvataggio, nella ricerca e recupero persone, nella protezione civile, nell’emergenza sanitaria, con il preciso obiettivo di diffondere la cultura del soccorso e della sicurezza a favore della Comunità, in particolare verso le persone svantaggiate e con bisogni speciali. Iscriviti e sostieni anche tu i nostri progetti a favore della cultura del soccorso. www.iarr.eu

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E.A.SY. L’AUTORE Dr. Riccardo Ristori Laureato in Medicina e Chirurgia Master in Medicina d’Urgenza stage c/o Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Medical School di Boston, formatore ai corsi di medicina d’emergenza Harvard Medical School” lavora presso il Dipartimento EmergenzaUrgenza/118 Livorno. Presidente della Società scientifica International Academy of Rescue and Resuscitation (IARR). Direttore scientifico della Salvamento Academy e autore di molti testi utilizzati dagli stessi istruttori nei corsi di primo soccorso base e avanzato. Revisori della Commissione scientifica I.A.R.R. per la gestione delle vie aeree Dr. Gabriele Ferrante Laureato in Medicina e Chirurgia, Specialista in Anestesia e Rianimazione. Dal 2003 è Direttore dell’Unità Operativa Anestesia e Rianimazione dell’ASL Avellino, dal 2008 anche Direttore dell’Unità Operativa Emergenza Territoriale -118 della Provincia di Avellino. È Istruttore Salvamento Academy, Membro della Commissione Medico Scientifica IARR, Docente di Anestesia e Rianimazione presso il Polo Didattico di Grottaminarda (AV) per i Corsi di Laurea per le Professioni Sanitarie dell’Università degli Studi di Napoli Federico II, Direttore e Docente di Corsi di Formazione e Aggiornamento Professionale, Medico Tesserato F.M.S.I., Giornalista Pubblicista.

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Indice Capitolo 01 L’intubazione a sequenza rapida • Intubazione a sequenza rapida (RSI): le 10 “P” • La RSI accelerata • La RSI immediata • La RSA 5 Capitolo 02 Farmacologia per l’intubazione a sequenza rapida • La risposta fisiologica alla laringoscopia • Il pretrattamento • L’induzione • La paralisi • Il management post intubazione 21 Capitolo 03 Intubazione endotracheale • Laringoscopia • Laringoscopia diretta difficile • Videolaringoscopia 33 Capitolo 04 •G esItniotrnodeuczhioinruergica delle vie aeree • Tecniche anatomo-chirurgiche • Tecniche con ago 53 Capitolo 05 L• e circostanze speciali Intubazione naso-tracheale • Intubazione con paziente a terra • Corpi estranei • Stato di male asmatico • Stato di male epilettico • Trauma cranico • Politrauma • Post arresto cardiaco 65 Autore Riccardo Ristori Foto e immagini - Stefano Mazzei - ©Depositphotos - ©Salvamento Academy Disegni Rodolfo Ercolani ErreDue Grafica www.erreduegrafica.it Progetto grafico e impaginazione Sara Profeti info@saraprofeti.it L’utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche e marchi commerciali, anche se non esplicitamente identificati, non significa che questi non siano registrati e protetti dalla legge. ©2014 Salvamento Academy www.salvamentoacademy.it Tutti i diritti sono riservati. La riproduzione parziale o totale del presente manuale, viola i diritti di copyright e privativa ed è punibile a norma di legge. La presente pubblicazione può essere utilizzata per scopi didattici esclusivamente dai docenti della Salvamento Academy. Seguici su: Stampa Press up srl Via Cassia, Km 36,300 Zona ind.le Settevene 01036 - Nepi (VT) ISBN: 978-88-907727-6-4 Finito di stampare II edizione Luglio 2015

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Capitolo 01 L’intubazione a sequenza rapida Intubazione a sequenza rapida (RSI): le 10 “P” La RSI accelerata La RSI immediata La RSA E.A.SY. [ 5

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L’intubazione a sequenza rapida 6 ] E.A.SY. Intubazione a sequenza rapida (RSI): le 10 “P” L’intubazione a sequenza rapida (Rapid Sequence Intubation R.S.I.) è una procedura che consente di ridurre i rischi correlati all’intubazione endotracheale in un paziente critico a rischio di inalazione. Come mai sembra che tutti abbiano mangiato e bevuto prima di un trauma grave o di un arresto cardiaco? Quando il corpo umano subisce gravi lesioni, la motilità gastrica si riduce fino ad annullarsi. Ne consegue che il contenuto gastrico, a prescindere dal fatto della distanza dall’ultimo pasto non può transitare verso l’intestino, rendendo potenzialmente a rischio inalazione ogni paziente! La somministrazione di un miorilassante e di un ipnotico, facilita l’intubazione, limita i rischi di aspirazione, in più quando necessario, riduce l’elevazione della pressione intracranica che in taluni casi si rileva molto utile. È ampiamente dimostrato che i pazienti intubati in emergenza con i principi di RSI, hanno riportato i tassi di complicazioni più bassi rispetto alle altre tecniche di intubazione, tra cui l’intubazione senza assistenza farmacologica e l’intubazione facilitata da sedazione (SFI). Quest’ultima tecnica prevede la somministrazione di un farmaco sedativo potente come il midazolam o l’etomidate (non in commercio in Italia) senza miorilassante; questi farmaci somministrati a pazienti critici, possono produrre apnea e diminuire la capacità del paziente di proteggere le vie aeree: infatti non eliminano il riflesso del vomito. Inoltre, il sedativo da solo non riesce a vincere il tono muscolare come il miorilassante, rendendo più difficoltosa la laringoscopia. L’intubazione a sequenza rapida è una procedura costituita da 10 passaggi (in letteratura si trova anche in 5 o in 7 passaggi) che didatticamente sono stati impostati in modo tale che inizino tutti con la stessa lettera: la lettera P; da qui le 10 P della RSI: 1. Ponderare; 2. Preparare; 3. Posizonare; 4. Proteggere la colonna cervicale; 5. Preossigenare;

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6. Pretrattare con farmaci e liquidi; 7. Paralizzare e indurre; 8. Pressione cricoidea; 9. Posizionare il tubo e controllo; 10. Post intubazione management. 1) Ponderare • Quali criticità ha il paziente? • La RSI è davvero la scelta migliore per questo paziente? • È probabile che sia una intubazione difficile? • Qual è il piano di back- up in caso di intubazione difficile o fallita? Capitolo 01 PIANO DI BACK- UP INTUBAZIONE DIFFICILE O FALLITA Piano A: Intubazione endotracheale Piano B: Intubazione endotracheale Piano C: Mantenere ossigenazione e ventilazione Piano D: Tecnica di soccorso Laringoscopia successo Intubazione diretta endotracheale insuccesso Video Laringoscopia successo Intubazione endotracheale insuccesso LMA Contattare specialista per Intubazione con fibroscopio insuccesso Vie aeree chirurgiche provvisorie Vie aeree chirurgiche definitive Tra un piano e l’altro, max 3 tentativi in 2 minuti. Riossigenare se la SpO2 < 90%. E.A.SY. [ 7

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L’intubazione a sequenza rapida Controindicazioni assolute: • arresto cardiaco. Controindicazioni relative: • arresto respiratorio; • sospetto di intubazione difficile; • difficoltà nella ventilazione con pallone; autoespandibile • sospetta rottura delle vie aeree. I predittori di laringoscopia diretta difficile: le 4 D 8 ] E.A.SY. La RSI rimane indispensabile in caso di: 1. Insufficienza respiratoria imminente (edema delle vie aeree da ustioni e traumi, esaurimento respiratorio); 2. Incapacità imminente o effettiva di mantenere pervie e protette le vie aeree (GCS < 9 o rapida diminuzione del livello di coscienza); 3. Ipossiemia resistente alla supplementazione di O2 ; 4. Irrequietezza con grave trauma cranico; 5. Facilitare la valutazione, il trattamento e il trasferimento del paziente per cure definitive.     Controindicazioni assolute: 1. Arresto cardiaco; 2. Arresto respiratorio. Controindicazioni relative: 1. Sospetto di intubazione difficile; 2. Difficoltà nella ventilazione con pallone autoespandibile; 3. Sospetta rottura delle vie aeree. I predittori di laringoscopia diretta difficile: le 4 D I predittori di difficoltà possono indicare l’approccio ideale per l’intubazione (tra i più famosi metodi di valutazione si ricordano gli acronimi MAPPing e LEMMON), ma nel nostro caso, trattandosi di pazienti che richiedono intubazioni d’emergenza, spesso risultano inutili. Numerosi studi hanno tentato di correlare il grado di difficoltà laringoscopica con le caratteristiche anatomiche esterne del paziente, la maggior parte di questi concludono che il riscontro di più di una delle seguenti caratteristiche “potrebbero” aumentare le possibilità di una laringoscopia difficile. Fattori anatomici importanti per predire il grado di difficoltà alla laringoscopia diretta in emergenza sono (le 4 D): Deformazione Verificare che: • Il mento non sia sfuggente (breve distanza mento e collo); • Il collo non sia corto, edematoso, asimmetrico; • La lingua non sia grossa. Distorsione Verificare che: • La trachea sia in asse e il collo non presenti asimmetrie; • Non ci sia enfisema sottocutaneo;

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• La laringe sia mobile; • Le cartilagini siano palpabili. Dismobilità Verificare che: • Il collo non sia rigido (in assenza di lesioni cervicali): la giunzione atlanto - occipitale deve consentire un’estensione maggiore di 35°. Dentizione Verificare che: • I denti incisivi superiori non siano alti e prominenti (“denti da coniglio”); • Non ci siano denti mobili o protesi facilmente mobilizzabili o dentiere; • La bocca non sia stretta. 2) Preparare Il decalogo dei materiali essenziali per l’intubazione endotracheale consiste nell’avere a disposizione e perfettamente funzionanti: 1. Laringoscopio: con lame curve e dritte di varie dimensioni, preferibilmente a luce ottica e manico sia per adulti che pediatrico. 2. Tubi: un tubo endotracheale opportunamente dimensionato (ad esempio: femmina adulta diametro interno 7.0; maschio adulto diametro interno 8,0) insieme a tubi di mezza misura più grandi e più piccoli. Pediatrico formula (età:4)+4. 3. Siringa: da 10 cc collegata al palloncino pilota, l’integrità della cuffia deve essere controllata gonfiandolo, testandolo e poi sgonfiando. La punta del tubo può essere lubrificata con lubrificante solubile. 4. O2 da somministrare a pressione positiva mediante: pallone autoespandibile, pallone va e vieni, ventilatore polmonare. 5. Aspiratore: acceso e posizionato in prossimità della testa del paziente. 6. Mandrini e introduttori: per tutte le intubazioni di emergenza, un mandrino dovrebbe essere inserito nel tubo, mentre bisogna tenere prontamente disponibili gli introduttori tipo bougie. Capitolo 01 E.A.SY. [ 9

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L’intubazione a sequenza rapida 7. Dispositivi per la conferma: fonendoscopio, capnometro, rilevatore esofageo. 8. Farmaci: tutti i farmaci che potrebbero essere necessari dovranno essere preparati ed etichettati. 9. Dispositivi per l’Intubazione alternativa: dispositivi sovraglottici, fastrach, videolaringoscopio, presidi per accessi chirurgici. 10. Fermatubo: molto affidabili e di facile posizionamento sono i modelli Thomas Holdler disponibili sia in formato adulto che pediatrico. 3) Posizionare Operatore In condizioni ottimali, l’attenzione al posizionamento può contribuire a fornire un favorevole vantaggio meccanico e visivo durante la laringoscopia: l’operatore deve: posizionarsi dietro la testa del paziente: • Impugnare con la mano sinistra la base del laringoscopio con braccio flesso e addotto; • Tenere la schiena lievemente flessa in modo tale da avere una distanza tra la sua faccia e quella del paziente di circa 40 cm; • Dopo l’introduzione della lama, mettere il palmo della mano destra al vertice della testa del paziente con le dita che vanno a raggiugere l’occipite a tenerla in lieve iperestensione. 10 ] E.A.SY.

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Capitolo 01 Paziente • Testa del paziente: -- All’altezza dell’ombelico dell’operatore; -- Il più vicino possibile al bordo del letto/barella; -- In posizione di “sniffing”, ottenibile mettendo uno spessore al di sotto dell’occipite, di un’altezza tale che il condotto uditivo esterno sia allineato allo sterno (controindicata nel danno cervicale). Purtoppo soprattutto nell’emergenza extraospedaliera il posizionamento del paziente spesso è sul suolo, la criticità può essere tale da non consentire una postura alternativa, per cui si procede all’intubazione con tecniche “non convenzionali” (ad esempio la “posizione del fuciliere”, vedi capitolo 5). È sempre più necessario avere un team di emergenza composto a livello più avanzato da un medico e un infermiere esperti. Lavorare in due in queste situazioni, garantisce più margine di sicurezza per il paziente e migliori outcome. Il paziente pediatrico Il neonato, con la sua grande testa rispetto al torace, ha bisogno di uno spessore (asciugamano piegato), posto sotto le spalle, in modo tale che la testa assuma una posizione neutra. Aumentando l’età (a circa 5-6 anni) non sarà più necessario lo spessore, ma rimane controindicato il posizionamento di un cuscino sotto la testa. Sopra gli 8 anni di età le dimensioni del bambino spesso sono tali che possa essere trattato come un adulto, quindi con un cuscino sotto la testa. POSIZIONE OTTIMALE DELLA TESTA Asse faringeo Asse orale Asse laringeo Asse faringeo Asse orale Asse laringeo © Salvamento Academy L’allineamento degli assi migliora la visualizzazione della glottide. E.A.SY. [ 11

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L’intubazione a sequenza rapida 12 ] E.A.SY. 4) Proteggere il paziente C• oloOngnnai vertebrale volta che il meccanismo di lesione suggerisce una possibile lesione del rachide cervicale, immobilizzarlo per l’intera durata del processo di intubazione. • È possibile rimuovere la parte anteriore del collare cervicale in modo che la mandibola possa essere spostata anteriormente per permettere la visualizzazione delle • corde vocali. L’aiuto di un assistente consentirà di stabilizzare la colonna • e sublussare la mandibola. È possibile considerare secondarie le precauzioni cervicali se fosse ritenuta assolutamente necessaria l’intubazione: ritardare o perdere la via aerea in un paziente asfittico o molto critico per cercare di evitare un potenziale danno secondario del rachide cervicale, è un controsenso. M• onMitoonr itorizzare il paziente con traccia elettrocardiografica, pressione arteriosa e pulsiossimetria. A• cceAssssiivcuenraorsei due accessi venosi di grosso calibro. 5) Preossigenare •• Maschera non-rebreather a 10-15 litri / minuto. Richiede almeno 3 minuti. •• Idealmente elevare la testa di almeno 20°. Evitare la ventilazione a pressione positiva a meno che il paziente sia ipossico. In un soggetto  con una saturazione in aria ambiente  compresa tra il 90 e il 100%, il periodo di apnea in cui la saturazione si mantiene normale è di circa 45-60 secondi, la preossigenazione ha lo scopo di aumentare il periodo in cui il paziente può rimanere senza desaturare. Gli obiettivi della preossigenazione sono: 1. Portare la saturazione del paziente più vicina possibile al 100%; 2. Denitrogenare la capacita funzionale residua (sostituire l’azoto con l’ossigeno); 3. iperossigenare il sangue.

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Il modo migliore per erogare ossigeno ad alto flusso durante la preossigenazione è mediante la maschera non rebreathing ad un flusso di 15 l min (FiO2 90%). Le maschere con reservoir sebbene erroneamente considerate come non rebreathing sono in grado di erogare ossigeno ad una concentrazione pari al 60-70% e sono le più utilizzate a questo scopo. Alcuni utilizzano il pallone autoespandibile ma non sembra avere particolari vantaggi rispetto al reservoir. Importante ricordare che il pallone appoggiato alla faccia del paziente non fornisce alcuna ossigenazione ma solo aria ambiente. La posizione elevata del capo circa 20° faciliterebbe la procedura di preossigenazione e di intubazione. I pazienti dovrebbero essere preossigenati con il capo sollevato ogni qualvolta possibile, quelli con sospetta lesione del rachide cervicale dovrebbero essere messi in posizione di AntiTrendelemburg. Il tempo di preossigenazione dipende dalle condizioni cliniche del paziente e soprattutto se questo è in g• radPoadziiecnotoi pcoenraaredeegsueagtuoednrdioveinrsepspiriarzaitoonriioeddoevsrpeibrabzeioronie. ssere preossigenati per 3 minuti. • Se non raggiungono valori accettabili di SpO2 (93-95%) è verosimile che avranno importanti valori di desaturazione durante il periodo di apnea. Si possono utilizzare i dispositivi PEEP applicati direttamente al pallone autoespandibile, la CPAP, la NIV, ecc. L’uso della ventilazione manuale durante la fase di preossigenazione deve essere applicata solo al paziente ipossico a patto di eseguirla a bassa pressione, bassi volumi e bassa frequenza. 6) Pretrattare con farmaci e liquidi •Il preDtorvartetabmbeencoton:tribuire a ridurre le risposte negative fisiologiche del paziente ai farmaci successivi e alla laringoscopia; • Non deve essere considerata obbligatoria o uno standard di cura; • Richiede almeno 3 minuti di tempo per agire. La fase di pretrattamento prevede l’utilizzo di farmaci per evitare effetti fisiologici negativi risultanti dalla laringoscopia, o dall’uso di succinilcolina. Capitolo 01 E.A.SY. [ 13

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L’intubazione a sequenza rapida 14 ] E.A.SY. Storicamente, il termine “pretrattamento” è riferibile all’uso di farmaci inquadrati nell’acronimo LOAD: lidocaina, oppioidi (fentanil), atropina (soprattutto per i bambini) e un agente defascicolante, somministrati almeno 3 minuti prima dell’induzione. Tuttavia, nessun dato sostiene fermamente l’utilizzo di questi agenti, anche se la loro somministrazione probabilmente non causa danni. D’altro canto, ipotensione e ipossia sono ancora eventi avversi comuni durante la gestione delle vie aeree in emergenza. Per queste ragioni, gli unici due interventi consigliati in fase di pretrattamento di RSI sono la somministrazione di ossigeno al 100% (già garantita in fase di preossigenazione) per evitare la desaturazione e un bolo di fluidi 10-20 ml/kg, nel tentativo di minimizzare l’ipotensione nella fase postintubazione a meno che il paziente non sia un emorragico grave (vedi capitolo successivo). 7) Paralisi e Induzione • La paralisi avviene mediante un miorilassante che elimina il tono muscolare per ottimizzare la laringoscopia e prevenire il vomito (rocuronio, succinilcolina). • L’agente di induzione (sedativo-ipnotico) rende il paziente incosciente e incapace di rispondere agli stimoli (midazolam, ketamina, propofol, tiopentale). In questa fase, un potente sedativo-ipnotico viene somministato con l’obiettivo di indurre incoscienza. Il dosaggio di questi agenti si basa sul peso del paziente, ma viene aumentato o diminuito in base a: • Età: ridotto in età pediatrica e nell’anziano; • Stato del volume circolante: ridotto nel paziente ipovolemico; • Comorbidità: ridotto nel paziente con già pregressa depressione della coscienza, scompenso cardiaco, ipotensione. La somministrazione di un agente di induzione è seguita in rapida successione da un agente paralizzante. La succinilcolina e il rocuronio sono di più largo utilizzo. Molti operatori fanno l’errore di cercare di intubare prima che questi farmaci facciano effetto, nonostante i parametri siano stabili.

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