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contenido r e s ú menesde los c a p í tulose 1 a e 3 9 colaboradores prefacio xix xxiii xxxvii 17 fiebre e hipertermia charles a dinarello reuven porat 121 117 a alteraciones de la temperatura corporal ix volumen i · 1 los 2 18 fiebre y erupciones elaine t kaye kenneth m kaye parte 1 l editores introducción a la medicina clínica i 0¡0 e 5 atlasdeerupcionesfebriles kenneth m kaye elaine t kaye 19 fiebre de origen desconocido jeffrey a 6 20 gelfand michael v callaban e23 la p r á ctica de la medicinacl í nica 130 aspectos mundiales de la medicina jim yong kim paul farmer hipotermia y congelación daniel f danzl 135 3 toma de decisiones en medicina clínica daniel b 4 mark 16 ñ disfunciÓn del sistema nervioso 24 21 síncope mark d 27 22 carlson 144 139 detección sistemática yprevenci ó n de enfermedades gary j martin 5 principios de farmacolog í a clínica dan m roden mareo y vértigo robert b daroff 6 salud de la mujer andrea e dunaif 39 23 debilidad y parálisis michael j aminoff 147 7 trastornos médicos durante el embarazo robert l barbieri john t repke 44 24 trastornos de la marchay el equilibrio lewis sudarsky 151 8 evaluación médica del paciente quirúrgico wei c lau kim a eagle 49 25 entumecimiento hormigueoydéficit sensorial michael j aminoff arthur k asbury 154 9 medicina geriátrica lisa b caruso rebecca a silliman 53 26 confusión y delirio s andrew josephson bruce l miller 158 10 medicina complementaria y alternativa stephen e straus 62 0¿0 e 6 p é rdidadelamemoria thomas d bird bruce l miller e33 11 atención paliativa y terminal ezekielj emanuel joshua häuser linda l emanuel 66 27 afasia amnesia y otros trastornos cerebrales focales m marsel mesulam 162 0¡0 e1 seguridadycalidad de la asistenciam é dica david w bates wj0 e2 consideraciones económicas en la práctica el 28 trastornos del sueño charles a gary s czeisler john richardson w winkelman 171 de la medicina david 0¡0 e3 meitzer e7 29 el 1 a trastornos de ojos oÍdos narizygarganta trastornos oculares jotxathan 30 c horton 196 180 desigualdadesracialesy é tnicas en la atenci ó n r betancourt david blumenthal el9 a la salud joseph trastornos del olfato el gustoy la audici ó n añil k lalwani ff e4 cuestiones éticas en medicina clínica bernard lo 31 faringitis sinusitis otitis y otras infecciones d e las v í asrespiratoriassuperiores 205 merle a sande 214 michael a rubin ralph gonzales q parte 2 1 dolor síntomas principales y cuadro inicial de las enfermedades 32 manifestaciones bucales de enfermedades samuel c durso 0¡0 12 dolor fisiopatologia y tratamiento howard l fields joseph b martin 13 molestias retroesternales thomas h 14 lee 91 33 87 81 e7 atlas de manifestaciones orales e37 yellowitz jane c atkinson durso janet a d e las enfermedades samuel c 1 alteraciones en las funciones circulatoria y respiratoria disnea yedema pulmonar richard 95 neil h raskin 107 35 34 m schwartzstein 225 david a lipson 229 221 dolor abdominal william silen 15 cefalalgia peterj goadsby tos yhemoptisis steven e weinberger 16 dolor de espaldaycuello john w engstrom hipoxia y cianosis eugene braunwald

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x 36 edema eugene braunwald joseph loscalzo 231 ^0 e10 atlas de manifestaciones cutáneas e61 templeton d e las enfermedadesinternase43 thomas j lawley stephen f ^0 e8 abordaje del paciente con un soplo cardiaco patrick 37 t o gara eugene braunwald palpitaciones joseph loscalzo 236 58 john q alteraciones hematolÓgicas 355 anemiay policitemia w adamson dan l longo a alteraciones de la funciÓn gastrointestinal 38 disfagia raj k 39 goyal 240 237 59 hemorragia y trombosis barbara a konkle 363 60 linfadenopatía y esplenomegalia patrick h henry dan l longo 370 náusea vómito e indigestión william l hasler 6 1 trastornosde los granulocitosymonocitos 245 a murray 255 0¡g steven m e11 holland john i gallin 375 40 diarrea y estreñimiento michael camilleri joseph atlas de hematolog í a y análisis de frotis e77 41 pérdida de peso carol m reife de sangre periférica dan l longo 42 hemorragia de vías digestivas loren laine 257 261 kaplan 266 rajapaksa 63 62 parte 3 larry jameson genética y enfermedades 385 43 ictericia daniel s pratt marshall m principios de genética humana peter kopp crom osó mi cos 44 hinchaz ó nabdominaly ascitis robert m glickman roshini trastornos terry j hassold 407 stuart schwartz 414 a alteraciones de la funciÓn renal y de las vÍas urinarias 45 hiperazoemia y alteraciones urinarias bradley m denker barry m brenner e53 268 64 la g e n é tica en la práctica clínica susan miesfeldt j larry jameson 65 terapiag è nicaenmedicina clínica katherine a high 420 0¡0 e 9 atlasdebiopsiasderi ñ onysedimentosurinarios agnes b fogo eric g neilson 46 alteraciones de líquidos y electrólitos gary g singer barry m 47 brenner 274 · 66 parte 4 minoru s h ko medicina de regeneración 425 hipercalciemia e hipocalciemia sundeep khosla 285 aspectosbiol ó gicosde los citoblastos 48 acidosis y alcalosis thotnas d dubose jr 287 67 aplicacionesde las propiedadesbiol ó gicasde los citoblastosenlamedicinacl í nica 427 john a kessler 68 hemocitoblastos david t scadden dan l longo 69 ingenier í a hística jennifer anderson joseph p vacanti 434 430 296 alteraciones de la funciÓn sexual y reproductora 49 disfunción sexual kevin 50 t mcvary 301 hirsutismo y virilización david a ehrtnann 51 trastornos menstruales y dolor pélvico janet e hall 304 · 70 308 71 312 parte 5 de la alimentaci ó n johanna dwyer nutrición q alteraciones de la piel 52 estudio del paciente con trastornos cutáneos thomas j lawley kim b 53 yancey necesidades de nutrientesyvaloraci ó n 437 eccema psoriasis infecciones cutáneas acné y otros trastornos cutáneos frecuentes calvin o mccail thomas j lawley 321 deficiencias y excesos de vitaminasyoligoelementos robert m russell paolo m suter 441 72 malnutrición y evaluación nutricional douglas c heimburger 450 54 manifestaciones cutáneas de enfermedades internas jean l bolognia irwin m braverman 73 nutrición enteral y parenteral con fines terapéuticos 336 74 343 75 bruce r bistrian david f driscoll 455 55 enfermedades cutáneas de mecanismo inmunitario kim b yancey thomas j lawley biología de la obesidad jeffrey s fuer eleftheria maratos-flier 462 56 reacciones cutáneas amedicamentos jean-claude bruce u roujeau wintroub robert s stern evaluación ytratamiento de la obesidad robert f kushner 468 57 fotosensibilidadyotrasreaccionesa la l u z david r bickers 350 76 trastornos de la conducta alimentaria b timothy walsh 473

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99 hemoglobinopatías 635 parte 6 oncología y hematología 100 1 enfermedades neoplasicas 101 77 estudio del paciente con cáncer dan l longo 78 prevenci ó n y detección del cáncer oí/5 79 w brawley barnett s kramer 492 103 498 104 514 105 533 106 541 tsao cari v washington 548 108 551 107 486 102 479 edward j benz jr anemias megaloblásticas a víctor hoffbrand 643 anemias hemolíticas y anemia consecutiva a hemorragia lucio luzzatto 652 anemia aplásica mielodisplasias y otros síndromes de hipofunción medular neals young 663 aspectos genéticos del cáncer pat j morin jeffrey m trent francis s collins bert vogelstein policitemia verdaderay otras enfermedades mieloproliferativas jerry l spivak 677 671 80 biología de la célula cancerosa yangiog é nesis robert g fenton dan l longo leucemia mieloide aguday crónica meir wetzler john c byrd clara d bloomfield 81 principios del tratamiento del cáncer edward a sausville dan l longo neoplasiasmalignasde las c é lulaslinfoides dan l longo trastornosde las c é lulasplasm á ticas nikhil c munshi dan l longo kenneth c anderson 687 82 infeccionesen los pacientesconc á ncer robert finberg 700 83 cáncer de piel arthur j sober hensin biolog í ayempleoterap é uticode las transfusiones jeffery s dzieczkowski kenneth c anderson 707 84 c á ncer de cabezaycuello everett e vokes trasplante de células hematopoy é ticas frederick r appelbaum 713 85 neoplasias de pulm ó n john d minna joan h schiller atrastornos de la hem0stasia 86 cáncer de mama maro e 87 lippman 570 110 580 111 586 563 109 trastornosde las plaquetasydelaparedvascular barbara a konkle 725 high 731 718 cáncer del aparato digestivo robert j mayer trastornos de la coagulación valder arruda katherine a 88 tumores de hígado y vías biliares brian i carr trombosis venosa f.r rosendaal h.r büller 89 cáncer de páncreas yu jo chua david cunningham 112 antiagregantes plaquetarios anticoagulantes 589 y fibrinolíticos jeffrey 1 weitz 735 90 carcinomas de vejigay de células renales howard i scher robert j motzer 91 enfermedades benignas ymalignas de la próstata howard i scher 593 92 cáncer testicular robert j motzer george j bosl 601 parte 7 enfermedades infecciosas 93 neoplasias ginecológicas malignas robert c young 604 113 610 a consideraciones bÁsicas en las enfermedades infecciosas introducci ó n a las enfermedadesinfecciosas interacciones entre el p a t ó genoy el hospedador lawrence c madoff dennis l kasper 753 749 94 sarcomasde los tejidosblandosyelhueso shreyaskumar r patel robert s benjamín 95 carcinoma de origen primario desconocido gauri r varadhachary james l abbruzzese 614 114 mecanismos moleculares de la patogenia bacteriana gerald b pier 96 síndromes paraneoplásicos endocrinológicos y hematológicos larry jameson bruce e johnson 623 617 115 estudio y tratamiento del paciente febril con infección aguda tamar f barlam dennis l kasper 761 97 síndromes neurológicos paraneoplásicos josep dalmau myrna r rosenfeld 116 principios de inmunizaci ó n y uso de vacunas gerald t keusch kenneth j bart mark miller 767 0¡0 e 1 2 timoma dan l longo 0¡g e13 consecuencias tardías del cáncer e89 117 recomendaciones sanitarias para viajes internacionales jay s keystone phyllis e kozarsky 782 y su tratamiento michael c perry dan l longo trastornos hemat0p0yÉtic0s e91 ^0 e14 diagnóstico de laboratorio e97 onderdonk mcadam andrew b d e las enfermedadesinfecciosas alexander j sÍndromes clÍnicos infecciones extrahospitalarias 98 ferropenia y otras anemias hipoproliferativas john w adamson 628 118 endocarditis infecciosa .i adolfw karchmer 789

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119 infecciones de piel m ú sculoy partes blandas dennis l stevens osteomielitis jeffrey parsonnet 798 1 1 1 infecci ó npor legionella miguel sabria víctor l yu 929 120 803 142 tos ferinayotrasinfeccionespor bordetella scott a halperin 933 121 infecciones y abscesos intraabdominales miriam j barón dennis l kasper 807 143 enfermedades causadas por bacilos entéricos gramnegativos thomas a russo james r johnson 946 937 122 diarreas infecciosas agudas e intoxicación alimentaria de origen bacteriano joan r butterton por stephen b calderwood diffícile incluida 818 145 813 144 infeccionespor helicobocter pylori john c atherton martin j infecciones relacionados reuben ramphal p o r pseudomonas blaser y microorganismos 123 enfermedad dale n clostridium l a colitis seudomembranosa gerding stuart johnson 949 124 infecciones de transmisión sexual resumeny estudio clínico king k holmes 821 146 salmonelosis david a pegues samuel i miller 956 147 el07 florencia pereyra 149 835 150 842 151 shigelosis philippe sansonetti jean bergounioux 962 0¡0 e15 complicaciones infecciosas de quemaduras 148 madoff y mordeduras lawrence c infecciones por campylobacter y especies relacionadas martin j blaser 965 s Í ndromes clÍnicos infecciones nosocomiales 125 infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria robert a 126 weinstein cólera y otras enfermedades por vibrios matthew k brucelosis michael j corbel nicholas j beeching tularemia richard f jacobs gordon e schutze waldor gerald t keusch 968 973 infeccionesen los receptoresdetrasplantes robert finberg joyce fingeroth 976 fundamentos de la terap É utica de las enfermedades bacterianas 127 tratamientoyprofilaxis de las infeccionesbacterianas gordon l archer ronald e polk enfermedades causadas por bacterias grampositivas 128 infecciones neumocócicas daniel 129 m musher 872 155 865 154 851 153 infeccionespor bartonella la linforreticulosis benigna david h spach emily darby 991 incluida 987 152 pesteyotrasinfeccionespor yersinio david t dennis grant l campbell 980 donovanosis gavin hart otras infecciones bacterianas nocardiosis gregory a filice infecciones estafilocócicas franklin d lowy 130 infecciones estreptocócicas y enterocócicas michael r wessels 881 992 131 difteria y otras infecciones causadas por corinebacterias y especies relacionadas william r bishai john r murphy 890 156 actinomicosis thomas a russo 996 157 895 infeccionesmixtas por microorganismosanaerobios dennis l kasper ronit cohen-poradosu 999 132 infeccionescausadaspor listeria monocytogenes elizabeth l hohmann daniel a portnoy enfermedades por micobacterias 898 158 901 159 903 160 enfermedades por micobacterias no tuberculosas c fordham von reyn 1032 1027 lepra enfermedad de hansen robert h gelber 1021 tuberculosis mario c raviglione richard j o brien 1006 133 tétanos elias 134 abrutyn botulismo elias abrutyn 135 gangrena gaseosa y otras infecciones por clostridios dennis l kasper lawrence c madoff enfermedades causadas por bacterias gramnegativas 136 infecciones meningocócicas lee m 137 wetzler 908 161 fármacos antimicobacterianos richard j wallace jr david e griffith 1 enfermedades causadas por espiroquetas infecciones gonocócicas sanjay ram peter a 138 rice 921 163 923 164 914 162 sífilis sheila a lukehart 1046 1038 infeccionespor moraxella daniel m musher treponematosis endémicas sheila a lukehart 139 infeccionespor haemophilus timothy f murphy leptospirosis peter speelman rudy hartskeerl !· 1048 140 infecciones debidas a microorganismos del grupo hacek ydiversas bacterias gramnegativas jamar f barlam dennis l kasper 926 165 fiebre recurrente david t dennis 1052

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166 » 167 david h 168 william 169 walter e 170 fred 171 borreliosis de lyme allen c steere enfermedades causadas por rickettsiae micoplasmas y clamidias 1055 185 sarampión anne gershon rubéola anne gershon 1214 186 1217 187 1059 stephen dumler thomas marrie 188 walker j parotiditis anne gershon 1220 rickettsiosis rabia y otras infecciones por rabdovirus alan c jackson eric c johannsen 1222 infecciones por mycoplasma m mccormack 1068 189 infecciones causadas por virus transmitidos por artrópodos y roedores clarence j peters 1240 1226 infeccionespor chlamydia stamm 1070 190 enfermedades vÍricas generalidades 1079 virus de marburgoy Ébola clarence j peters virología médica wang elliott kieff micosis e infecciones poralgas 191 1087 192 diagn ó sticoytratamientode las micosis john e edwards jr histoplasmosis chadi a hage l joseph wheat 1247 1244 1242 quimioterapia antivírica excluidos los f á rmacosantirretrov í ricos lindsey r baden raphael doliti infecciones porvirus de d n a 172 virus del herpes simple lawrence 173 corey 1102 1095 193 coccidioidomicosis neil m ampel 194 blastomicosis stanley w chapman donna c sullivan 1249 infecciones por el virus de varicela-zoster richard j whitley 195 1106 criptococosis arturo casadevall 1251 174 infecciones causadas por el virus de epstein-barr incluida la mononucleosis infecciosa jeffrey i cohen 197 1109 198 196 candidosis john e edwards jr aspergilosis david w denning 1254 175 citomegalovirus y herpesvirus humanos tipos 6 7 y 8 martin s hirsch 1256 mucormicosis alan m sugar 1261 176 moluscocontagioso viruelade los simiosyotras infecciones por poxvirus excluyendo al virus de la viruela fred wang 1114 200 1113 199 diversas micosis e infecciones por algas stanley w chapman donna c sullivan 1263 177 infecciones por parvovirus kevin e brown infecci ó n por pneumocystis a george smulian peter d walzer 1267 178 infecciones por virus del papiloma humano richard c reichman 1117 b 201 202 infecciones por p r 0 t 0 z 0 a r i 0 syhelmintos consideraciones generales el 13 infecciones por virus de rnaydnarespiratorios 179 infecciones respiratorias víricas comunesysíndrome respiratorio agudo grave sars raphael 180 dolin 1127 1120 0¡0 e 1 6 diagn ó sticodelaboratoriode las parasitosis sharon l reed charles e davis medicamentos usados para tratar parasitosis thomas a moore 1270 influenza o gripe raphael dolin infecciones p o r el virus de la inmunodeficiencia 0¡0 e 1 7 farmacolog í a de los antiparasitarios thomas a moore el 19 infecciones por p r 0 t 0 z 0 a r i 0 s 1275 181 humanay otros retrovirus del ser humano retrovirus humanos dan l longo anthony s fauci 1132 amebosise infecciones con amebas de vida libre sharon l reed 203 paludismo nicholas j white joel g breman 1280 182 enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana sida y procesos relacionados anthony s fauci h clifford lane 1137 204 babesiosis jeffrey a gelfand edouard vannier 1294 ^0 e18 atlas de frotis de sangre de paludismo el27 white joel g breman 1296 y babesiosis infecciones ocasionadasporvirus de r n a 183 gastroenteritis vírica umesh d parashar roger i glass 184 enterovirus y reovirus jeffrey i cohen 1208 206 1204 205 nicholas j leishmaniosis barbara l herwaldt tripanosomosis louis v kirchhoff 1300

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207 infecci ó npor toxoplasma lloyd h kasper infeccionesintestinales por protozoosytricomonosis peter f weiler 1305 224 1 trastornos del ritmo principios de electrofisiología gordon f 225 tomaselli 1416 1410 208 1311 las bradiarritmias gordon f tomaselli helmintosis 2 0 9 trichinella yotrosnematodosh í sticos peter f 210 weiler 1319 1316 226 taquiarritmias francis marchlinski 1425 nematodos intestinales peter f weiler thomas b nutman 0¡0 e 2 1 atlasdearritmiascardiacas ary l goldberger enfermedades del coraz Ó n el59 2 1 1 filariosis e infecciones relacionadas thomas b nutman peter f 212 weiler 1324 227 1330 insuficienciacardiacay cor pulmonale douglas l mann 1443 esquistosomosis y otras enfermedades causadas por tremátodos adel a f mahmoud 1336 228 trasplante de corazón y circulación asistida amedianoy largo plazos sharon a 229 hunt 1458 1455 213 cestodos a clinton white jr peter f weiler cardiopatías congénitas del adulto john s child parte si 214 bioterrorismo microbiano h 215 bioterrorismo y medicina clínica 1343 fauci 1352 romano jr 1358 230 cardiopatías valvulares patrick o gara eugene braunwald 1465 231 miocardiopatías y miocarditis joshua 232 wynne eugene braunwald 1481 clifford lañe anthony s bioterrorismo con productos químicos charles g hurst jonathan newmark james a enfermedades del pericardio eugene braunwald 1488 216 bioterrorismo con radiaciones zeliga tochner eli glatstein 233 tumoresy traumatismos del corazón eric h awtry 234 wilson s colucci 1495 manifestaciones cardiacas de enfermedades generalizadas eric h awtry wilson s colucci 1498 volumen ii · parte 9 enfermedades del aparato cardiovascular enfermedades vasculares 235 patogenia prevención y tratamiento de la ateroesclerosis 1501 peter 1365 libby el71 introducciÓn a las enfermedades cardiovasculares 2 1 7 biolog í a básica del aparato cardiovascular joseph 218 loscalzo peter libby eugene braunwald 1375 236 0¡0 e 2 2 atlasdeateroesclerosis peter libby epidemiolog í a d e las enfermedadescardiovasculares thomas a gaziano j michael gaziano síndrome metabólico robert h eckel 1509 219 estudio del paciente con posible cardiopatía eugene braunwald diagnÓstico de trastornos cardiovasculares 220 exploraci ó n física delaparatocardiovascular robert a o rourke eugene braunwald 1379 237 cardiopatía isquémica elliot m eugene antman braunwald andrew p joseph selwyn loscalzo 1514 238 angina de pecho inestable e infarto 1382 del miocardio sin elevaci ó n de st christopher 1388 239 p cannon eugene braunwald 1532 1527 221 electrocardiografía ar y l goldberger infarto del miocardio con elevación del segmento st elliott m antman eugene braunwald 0¡0 e 1 9 atlasdeelectrocardiograf í a ary l goldberger el31 240 intervención coronaria percutánea donald s baim 1544 2 2 2 técnicas incruentas de imagen cardiaca ecocardiografía cardiología nuclear tomografía y resonancia magnética rick a nishimura raymond j gibbons james f glockner a jamil tajik 0¡0 e 2 0 atlasdeimagenolog í acardiacaincruenta rick a nishimura raymond j gibbons james f glockner a jamil tajik 2 2 3 cateterismo cardiaco yangiograf í a con fines de diagnóstico donald s baim 1405 el49 1397 ^0 e 2 3 atlas de intervenci ó n coronaria percut á n e a donald s baim el 73 241 enfermedad vascular hipertensiva theodore a kotchen 1549 242 enfermedades de la aorta mark a 243 creager joseph loscalzo 1563 enfermedadesvascularesde las extremidades mark a creager joseph loscalzo 1568 244 hipertensión pulmonar stuart rich 1576

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parte 1 introducción a la medicina clínica habilidades clÍnicas 1 la práctica de la medicina clínica los editores el medico de nuestros dÍas ningún ser humano tiene mayores oportunidades ni contrae tantas responsabilidades y obligaciones como el médico necesita grandes dosis de capacidad técnica conocimientos científicos y comprensión de los aspectos humanos se da por sentado que posee tacto empatia y comprensión ya que el paciente es algo más que un cúmulo de síntomas signos trastornos funcionales daño de órganos y perturbación de emociones el enfermo es un ser humano que tiene temores alberga esperanzas y por ello busca alivio ayuda y consuelo harrisons principles of internal medicine 1950 anamnesis al elaborar los antecedentes de una enfermedad es necesario incluir todos los acontecimientos clínicamente relevantes de la vida del paciente en general debe prestarse mayor atención a los hechos recientes en algún momento el paciente debe tener la oportunidad de contar su p r o pia historia de la enfermedad sin ser interrumpido de manera frecuente y al mismotiempo recibir expresiones de interés á nimoy empatia p o r parte del médico cualquier hecho vinculado con el paciente p o r insignificante o distante que parezca podr í a ser la clave de la solución de su problema clínico en t é rminos generales solamente los pacientes que se sienten c ó modos aportarán información completa p o r ello ganar confianza en el m á ximogrado posible contribuye de manera decisiva a obtener información adecuada en la anamnesis el interrogatorio fructífero es algo m á s que el señalamiento ordenado de síntomas el médico al escuchar a su paciente y percatarse de la forma en que describe sus achaques podr á obtener datos valiosísimos del problema las inflexiones de la voz la expresión facial los gestos y el lenguaje corporal pueden aportar pistas valiosas del significado que tienen los síntomas para el enfermo la educación médica y la capacidad de recordar hechos varían con la persona por ello todos los datos señalados por cada individuo deben ser corroborados en la medida de lo posible los antecedentes sociales también aportan pistas valiosas respecto al tipo de enfermedades que hay q u e identificar los antecedentes familiares adem á s de identificar trastornos mendelianos raros también señalan factores de riesgo de problemas comunescomo arteriopatía coronaria hipertensión o asma la descripción minuciosa de los datos de la familia puede obligar a solicitar la colaboración de múltiples parientes para que la historia sea completa y exacta sin embargo después del registro inicial habrá que actualizarla sin dificultades esta fase del interrogatorio constituye unaoportunidad para observar el comportamiento de la persona y buscar indicios que habrían de analizarse con mayor detalle durante la exploración física el simple hecho de obtener los datos de la anamnesis da al m é dico la oportunidad de establecer o reforzar un vínculo peculiar que siente las bases de la relación ideal entre él y su enfermo dicho proceso permite al facultativo apreciar la percepción que tiene el paciente de la enfermedad las expectativas del médico y el sistema asistencial respecto a él y las consecuencias pecuniarias y sociales q u e le impone la enfermedad las instalaciones actuales en que se brinda asistencia puedenimponer limitaciones cronológicas a las visitas que se hagan al paciente pero es importante no acelerar la fase de anamnesis porque él pudiera tener la impresión de que lo que le relata al médico carece de importancia y de este modo podría omitir datos realmente importantes nunca se insistirá demasiado en el carácter confidencial de la relación entre el médico y su paciente 57 la práctica de la medicina ha cambiado en forma significativa desde que apareció en 1950 la primera edición de este texto las consecuencias insospechadas del arribo de la biología molecular en las ciencias biológicas como lo fue el establecimiento de la secuencia del genomahumano nuevas técnicas imagenológicas complejas y los progresos en bioinformática y tecnología de la información han contribuido a la proliferación irrestricta de la información científica que ha cambiado fundamentalmente la manera en que los médicos definen diagnostican tratan y evitan enfermedades dicha onda explosiva de los c onoc imie ntos científicos no cesa y se ha intensificado con el paso del tiempo el uso amplísimo de registros electrónicos y en internet en medicina también han cambiado la forma en que el facultativo practica su profesión e intercambia información es notable c ó m o el médico actual busca integrar en su práctica diaria los volúmenes impresionantes de conocimientos científicos pero no debe perder de vista que la finalidad de la medicina es tratar al paciente como persona a pesar de haber transcurrido más de 50 años en que se h a n sucedido progresos científicos desde la primera edición de esta obra todavía hay que destacar que el fundamento de la atención clínica óptima es cultivar la relación directa entre el médico y su enfermo la ciencia y el arte de la medicina la tecnología con bases científicas y el razonamiento deductivo son los cimientos para solucionar muchos problemas clínicos los progresos impresionantes en bioquímica biología celular y genómica junto con las nuevas técnicas imagenológicas recientes permiten llegar a las partes m á s recónditas de la célula y abrir una ventana a los puntosmás profundos del organismo los d escubrimien tos sobre la naturaleza de genes y células aisladas hanpermitido plantear u n a nueva base molecular para explicar el funcionamiento de órganos y sistemas como situación cada vez más frecuente el médico comienza aentender la forma en que los cambios sutiles de muchos genes afectan la función de células y organismos también se comienzan a descifrar los mecanismos complejos que regulan a los genes la profesión médica está en fase de mirar con ojos nuevos la participación de los blastos en la función hística normaly en la génesis del cáncer de enfermedades degenerativas y de otros trastornos los datos obtenidos de la ciencia médica han mejorado y seguirán ampliando los co nocimientos de cuadros patológicos complejos y abrirán nuevas vías para el tratamiento y la prevención de enfermedades la sola aplicación especializada de técnicas de laboratorio y el empleo de las últimas mo dalidades terapéuticas no bastan para formar a un buen médico el facultativo eficiente para enfrentarse a un problema clínico difícil debe identificar los elementos cruciales en la anamnesisy la exploración física c o m pletas ordenar estudios adecuados de laboratorio y extraer los resultados fundamentales de las decenas de hojas de computadora para saber si emprende un tratamiento oasumeuna actitud expectante todo médico a diario debe tomar decisiones definitivas como saber si conviene rastrear un signo clínico o si sería mejor no concederle gran atención así como si un tratamiento plan eado conlleva mayor riesgo que la propia enfermedad esta combinación de conocimientosmédicos con la intuición experiencia y juicio cognitivo define al arte de la medicina tan necesario para practicarla con la solidez de los conocimientos científicos exploración física con la exploración física se intenta identificar los signos físicos de la enfermedad la importancia de tales manifestaciones objetivas se refuerza cuando confirman un cambio funcional o estructural sugerido p o r los datos aportados por el enfermo sin embargo en ocasiones los signos físicos son la única prueba de la enfermedad la exploración física debe realizarse de forma metódica y rigurosa teniendo en cuenta la comodidady el pudor del paciente si bien muchas veces se dirige la atención hacia el órgano o parte del cuerpo lesionado sobre la base de los antecedentes la exploración física de un nuevo paciente debe extenderse de la cabeza a los pies en unab ú squeda objetiva de anomalías es necesario proceder de manera sistemática porque de otro modo es fácil pasar p o r alto aspectos importantes los resultados de la exploración al igual que los detalles de los antecedentes han de ser registrados en el momento mismo que se obtienen no horas después cuando ya pueden estar sometidos a distorsiones de la memoria la habilidad en el diagnóstico físico se adquiere con la experiencia pero no es sólo la técnica la que determina el éxito de la detección de signos clínicos para la detección de petequias aisladas de soplos diastólicos leves o de peque ñ a s tumefacciones en el abdomen no se requieren ojos u oídos agudos o dedos particularmente sensibles y sí en cambio unamente alerta ante la posibilidad de tales hallazgos los signos físicos están sujetos a cambios p o r lo que es importante repetir la exploración física tantas veces como la situación clínica lo requiera el médico cuenta con un enormen ú mero de m é todos diagnósticos muy sensibles y en particular los imagenológicos ypor ello podr í a ceder a la tentación de no conceder tanta importancia a la exploración física en la actualidad el facultativo atiende p o r primera vez

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a innumerables pacientes después de que se han realizado diversos m é todos diagnósticos y se conocen sus resultados tal situación no debe ser obstáculo para que realice u n a exploración física minuciosa porque no es raro que subsistan hallazgos clínicos que no fueron detectados en los estudios diagnósticos previos a la exploración estudios diagnósticos los médicos dependen cada vez más de innumerables estudios de laboratorio para dilucidar problemas clínicos sin embargo no se debe considerar que el c ú mulo de datos de laboratorio exima al m é dico de la responsabilidad de una observación y estudio cuidadosos del paciente también es esencial tener en cuenta las limitaciones de tales pruebas debido a su carácter impersonal complejidad y precisión aparente amenudo adquieren un halo de autoridad con independencia de su propia habilidad de los erro res humanos de quienes los realizan e interpretan y de las deficiencias de los instrumentos utilizados los médicos deben adem á s ponderar los riesgos y gastos que derivan de las pruebas de laboratorio que prescriben en relación con la información que probablemente proporcionen las pruebas de laboratorio no se suelen realizar de manera individual en vez de ello generalmente se realizan en series de diversas combinaciones de pruebas analíticas que son m u y útiles por ejemplo pueden proporcionar la clave para síntomas inespecíficos como debilidad generalizada y fatiga al mostrar anomalías en la función hepática lo que sugiere el diagnóstico de hepatopatía crónica en ocasiones basta un solo dato anormal comopue de ser la existencia de concentraciones elevadas de calcio sérico para indicar la presencia de enfermedades determinadas como el hiperparatiroidismo o una neoplasia oculta puede ser útil el empleo juicioso de m é todos de cribado como la medi ción del colesterol/lipoproteína de baja densidad en u n a sola muestra a un precio relativamente barato se pueden hacer valoraciones de laboratorio cóm odamente las pruebas de detección sistemática son m á s útiles cuando su objetivo es el descubrimiento de enfermedades o trastornos frecuentes en los que el resultado de la prueba da la pauta para la realización de otras pruebas o intervenciones útiles cuyo costo es muchomás elevado por un lado las m e diciones bioquímicas junto con los estudios sencillos de laboratorio como el hemograma completo el análisis de orina y la tasa de eritrosedimentación amenudo proporcionan indicios para detectar la presencia de u n a entidad patológica por el otro lado es necesario que el médico aprenda a valorar que a veces existen anomalías detectadas por las pruebas de detección sistemática que no indican necesariamente la existencia de u n a enfermedad importante no existe nada m á s costoso e improductivo que realizar estudios ulteriores basados tan sólo en la detección p o r el laboratorio de u n a anomalía aislada en alguien que por lo d e m á s está sano entre las más de 40 pruebas que se aplican de manera sistemática a los pacientes suele haber unao dos que tienen valores discretamente anormales si no se sospecha u n a alteración subyacente se procederá p o r lo general a repetir la prueba con el fin de cerciorarse de que en la detección de tal anomalía no ha habido algún error de laboratorio en caso de confirmarse la anomalía es importante considerar su posible signific a d o en el contexto del cuadro que presenta el paciente y de los resultados de las d e m á s pruebas una de las áreas de la medicina en que se h a n sucedido progresos rápidos es la de los estudios imagenológicos que poseen ahora mayor sensibilidad y especificidad técnica con ellos se obtiene información anatómica extraordinariamente precisa que puede ser fundamental para las decisiones clínicas la ecografía diversos gammagramas con isótopos tomografía porcomputadora computed tomography c t imágenes p o r resonancia magnética magnetic resonance imaging mri y la tomografía de emisión positrónica h a n sido beneficiosas porque han sustituido a técnicas viejas m á s penetrantes y han ensanchado las posibilidades diagnósticas ante su capacidad innegable y la rapidez con la que se puede confirmar un diagnóstico el médico puede ceder a la tentación de ordenar u n a serie de estudios de ese tipo todo médico sabe de situaciones en las que después de estudios imagenológicos se obtuvieron datos q u e llevaron finalmente a la detección de un problema inesperado sin embargo los pacientes deben soportar la práctica de tales estudios y es grande el gasto cuando se aplican m é todos innecesarios el médico hábil debe saber la forma de utilizar con juicio y parquedad estos recursos diagnósticos esclarecedores y plantearse la interrogante de si sus resultados modificarán el tratamiento yredundar á n en beneficios para el enfermo médicos expertos pueden recibir la influencia de encuentros recientes con pacientes escogidos salvo que conozcan en detalle la importancia de utilizar estudios de mayor tama ñ o y objetividad para fundar sus decisiones la medicina científico-estadística ha asumido importancia cada vez mayor en la práctica diaria de la profesión y ello ha hecho que se publiquen diversas directrices para la práctica directrices para la práctica las organizaciones profesionales y las oficiales están elaborando directrices para la práctica que faciliten a los m é dicosyotro personal asistencial tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas que se basen en pruebas de ambos tipos que su eficacia sea proporcional a su costo y que se adapten de modoadecuadoa un paciente y una situación clínica particular al ampliar el n ú mero de datos m é dicos las directrices pueden servir de marco útil para tratar individuos con entidades o síntomas particulares pueden proteger a los enfermos en particular a los que no reciben beneficios asistenciales adecuados de q u e se les brinde atención de mala calidad las directrices también protegen a personal meticuloso y consciente contra demandasinadecuadasy negligencia profesional y a la sociedad de los costos excesivos que conlleva el abuso de recursos clínicos sin embargo las directrices para la práctica clínica tienen algunos inconvenientes yuno de ellos es simplificar excesivamente las complejidades de la medicina además algunos grupos de profesionistas con perspectivas diferentes pueden plantear recomendaciones divergentes sobre aspectos básicos como la necesidad de practicar peri ó dicamente sigmoidoscopia en personas en la etapa media de la vida por último las directrices no toman en consideración ni cabe que lo hagan la singularidad de cada persona y la de su enfermeda d el gran problema para el m é dico es integrar dentro de la práctica clínica las recomenda ciones útiles brindadaspor expertos sin aceptarlas a ciegas ni ser limitados de modoinapropiadopor ellas decisiones médicas la decisión médica es responsabilidad importante del profesional y surge en cualquier etapa de la evolución diagnóstica y terapéutica entraña la solicitud para que se practiquenm á s estudios peticiones de consulta y decisiones sobre el tratamientoy el pronóstico obliga a tener un conocimientoprofundo de la fisiopatología y la evolución intrínseca o natural de la enfermedad como ya fue descrito la toma de decisiones clínicas debe basarse en datos científico-estadísticos de tal maneraque los pacientes obtengan el beneficio pleno de ese tipo de conocimientos que adquieren los m é dicos plantear un diagnóstico diferencial adem á s de obligar acontar con u n a base amplia de datos requiere de la capacidad de valorar las probabilidades relativas de que surjan algunasenfermedades la aplicación del m é todo científico q u e incluya planteamiento de hipótesis yreuni ó n de datos es esencial en la tarea de aceptar o rechazar un diagnóstico particular el análisis de los diagnósticos diferenciales es u n a situación reiterativa conforme se acumulan nuevos datos o resultados de estudios el n ú mero de cuadros patológicos porconsiderarpuededisminuiro ampliarse de modo apropiado a pesar de la importancia de la medicina basada en evidencias gran parte de las decisiones clínicas se basan en el buen criterio del m é dico proceso que es difícil de cuantificar o incluso cualificar el facultativo debe aplicar sus conocimientosy experiencia comouna base para comparar factores conocidos junto con las incertidumbres inevitables y la necesidad de usar juicio intelectual firme es particularmenteimportantecuando no se cuen ta con u n a base de pruebas de gran peso algunosm é todos cuantitativos pueden ser de enorme utilidad para sintetizar la información publicada incluidos m é todos diagnósticos teorema de bayes ymodelos estadísticos multivariados los métodos diagnósticos disminuyen la incertidumbre respecto al diagn ó sticoo el pron ó stico en unapersona particular y auxilian al m é dicoa seleccionar el mejor tratamiento para la enfermedad la serie de m é todosdiagn ó sticoscomplementa los datos de la anamnesisy de la exploración física la precisión o exactitud de un estudio oprueba particular se valora al conocer su sensibilidad cifra de resultados positivos verdaderos y especificidad cifra de resultados negativos verdaderos ytambi é n el valor predictivo que tienen los resultados positivos o negativos el teorema de bayes utiliza información sobre la sensibilidad y especificidad de cada pruebao estudio junto con la probabilidad del diagnóstico antes de practicar dicha prueba para determinarmatem á ticamente la probabilidad del diagnóstico despu é s de realizada la prueba los problemas clínicos m á s complejos se puedenabordar con los modelos estadísticos multivariados q u e generan información m u y precisa incluso si factores múltiples actúan de manera individual o conjunta para modificar el riesgo de que surja la enfermedad su evolución o respuesta al tratamiento algunos estudios quecompararon los resultados de los modelos estadísticos con los de los clínicos expertos han s e ñ aladoque su exactitud es equivalente aunque los modelostiendenprincipios de asistencia mÉdica medicina basada en evidencias cient í fico estad í stica la medicina de esta índole se basa en el concepto de que las decisiones clínicas se apoyen formalm ente en datos de preferencia los obtenidos de investigaciones comparativas aleatorizadas y prospectivas en seres humanos ello se diferencia netamente de la experiencia ocasional amenudo plagada de errores sistemáticos los

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a ser m á scongruentesy constantes los modelos multivariados pueden ser particularmente útiles para clínicos con poca experiencia cons ú ltese el cap í tulo 3 para un comentariom á sdetallado de la toma de decisiones en la medicina clínica registros electrónicos la dependencia cada vez mayor de computadorasy la fuerza de la tecnología de la información han asumido una importancia creciente en la medicina ya es costumbre que muchos datos que envía el laboratorio lo haga a través de computadoras muchos centros clínicos poseen registros electrónicos entradacomputadorizada de órdenes y rastreo de fárm acosporcódigos de barras algunos de los sistemas son interactuantes y nos recuerdan o advierten anticipadamente de posibles errores médicos en m u chos sentidos el sistema asistencial ha quedado un poco atrás de otras industrias en la adopción de tecnología de información los registros electrónicos tienen la enorme capacidad de brindar acceso rápido a la información clínica estudios imagenológicos resultados de laboratorio y fármacos la información mencionada es útilísima en los intentos constantes de mejorar la calidad y la seguridad del paciente en circunstancias óptimas los registros deben ser transferidos fácilmente atodo el sistema asistencial y así contar con un acceso fiable a datos e información de anamnesis relevantes sin embargo limitaciones tecnológicas y problemas de confidencialidad y costos siguen frenando la utilización generalizada de registros electrónicos en muchas situaciones clínicas también hay que destacar que la tecnología mencionada es simplemente un instrumentoy nunca sustituirá a las decisiones que son la tarea ó ptima del médico en este sentido aún representan el mejor m é todo para las decisiones en la práctica diaria los conocimientos clínicos y de las necesidades del enfermo la seguridad del paciente al elaborar y realizar cambios fundamentales en los sistemas asistenciales se observan reacciones adversas a fármacos en p o r lo menos 5 de los pacientes hospitalizados y su incidencia aumentacuando se usa un gran n ú mero de medicamentos al margen de la situación clínica es responsabilidad del médico administrar con prudencia las poderosas medidas terapéuticas teniendo en cuenta sus efectos riesgos potenciales y costos también es responsabilidad de los hospitales y organizaciones asistenciales crear sistemas q u e disminuyan los riesgos y garanticen seguridad e inocuidad para el paciente los errores en el uso de medicamentos disminuyen con el e m pleo de sistemas de prescripción que eliminen las interpretaciones erróneas de órdenes escritas se pueden reducir al m á ximo las complicaciones de las infecciones nosocomiales si se practican sistemas de control de infecciones protocolos de lavado de manosy supervisión cuidadosa del empleo de antibióticos la participación del m é dico en la obtenci ó ndelconsentimientoinformado los principios fundamentales de la ética médica obligan al m é dicoaprocurar los mejores intereses del paciente y respetar su autonom í a la situación anterior se aplica en particular en el caso del consentimientoinformado muchosenfermos tienen sólo escasos conocimientosm é dicosy deben depender del facultativo de manera que regresan en busca de consejos Éste debe respetar la autonom í a de su enfermoycomentar en detalle las alternativas de la asistencia y sus peligros beneficios y consecuencias posibles de cada u n a de ellas se necesita que el paciente firme una hoja de aceptación en lo que se refiere a casi todos los m é todos diagnósticos y terapéuticos en tales casos adquiere importancia particular que entienda con toda claridad los riesgos y beneficios de los procedimientos es tal el fundamento del consentimiento informado el médico tiene el deber de explicar todo lo referente a las técnicas en un lenguaje claro y comprensible ycorroborar que el paciente entiende la naturaleza de tales técnicas y los riesgos y beneficios que las acompa ñ a n las explicaciones de este tipo pueden aplacar el temora lo desconocido elemento inherente en cualquier hospitalización evaluaci ó n de resultados los médicos generalmente utilizan parámetros objetivos y fácilmente mensurables para juzgar el resultado de una intervención terapéutica por ejemplo ciertos hallazgos de la exploración física y analíticos como la presión arterial el libre tránsito de u n a arteria coronaria en la angiografía o el tama ñ o de unatumoraci ó n en una exploración radiológica puedenproporcionaruna información muy importante sin embargo los pacientes suelen buscar atención médica p o r razones subjetivas desean aliviar el dolor conservar o recuperar su función y disfrutar de una vida feliz los compo nentes del estado de salud o de la calidad de vida del paciente pueden incluir el bienestar corporal la capacidad para la actividad física el funcionalismo personal y profesional la función sexual la función intelectual y la percepción global de la salud cadauna de estas importantes áreas puede evaluarse pormedio de entrevistas estructuradas o cuestionarios diseñados para tal efecto estas valoraciones también proporcionanpar á metros útiles para que el m é d i co pueda juzgar el punto de vista subjetivo del paciente de su incapacidad y de la respuesta al tratamiento en particular en las enfermedades crónicas la práctica de la medicina exige considerar e integrar los resultados objetivos y subjetivos enfermedadincurableymuerte ningún problema es tan penoso como el de alguien afectado poruna enfermedad incurable especialmente cuandopron to sucederá su muerte ¿qué se puede decir al paciente y a su familia ¿qué medidas deben tomarse para prolongar la vida del enfermo ¿qué hacer para mantener su calidad de vida aunque algunas personas piensen lo contrario no existe alguna normaférrea q u e obligue al m é dicoa decir inmediatamente todo al paciente ni a u n en el caso de que se trate de un adulto con importantes responsabilidades familiares la información que se debeproporcionardepender á de la capacidad individual para enfrentarse aunamuerteinminente amenudo esta capacidad crece c o n el tiempoy en la medida de lo posible la mejor estrategia será no revelar la verdad de u n a sola vez sino de manera gradual el m é dico perspicaz y perceptivo suele dejarse guiar p o r el conocimiento de lo que el paciente quiere saber y del momento en q u e desea saberlo en esta decisión se h a n de incluir las creencias religiosas del individuo el paciente ha de tener la oportunidad de conversar con el m é dicoy hacerle preguntas para el enfermo es m á s fácil compartircon su m é dico sus sentimientos respecto a la muerte ya que es probable q u e éste sea m á s objetivo ymenosemo tivo que los miembros de su familia william osler escribió una cosa es cierta no debes ser aquel que poni é ndose el birrete negro asume la función de juez y quita la esperanza a cualquier paciente incluso cuando el paciente preguntadirectamente doctor ¿moriré pronto el m é dicodebehacer el intento de establecer si pretende recabar informaci ó n o necesita consuelo la mayoría coincide en que sólo unacomunicaci ó n sincera entre el paciente y el m é dicopuede aclarar tales dudasy guiar al m é dico sobre lo que debe decir y la manera de hacerlo el médico debe proporcionar al enfermo oprocurar que alguien lo haga apoyos emocional físico y espiritual y debe ser compasivo paciente y sincero se gana muchodandounapalmada en el hombro se procurar á evitar el dolor mantener la dignidad humanae impedir que el paciente quede aislado de su familia estas dos últimas recomendaciones en particular suelen descuidarse en los hospitales donde el empleo de aparatos para mantener la vida anula la atención al individuo y hacen que el personal sanitario se centre exclusivamente en la enfermedad que amenaza su vida en el contexto de una enfermedad terminal el objetivo de la medicina debe ser el de asistir más que el de curar en el sentido m á s amplio del t é rmino al ofrecer asistencia al paciente que está muriendo el médico debe estar preparado para proporcionar información a los familiares así como aliviar su aflicción y a veces sus sentimientos de culpabilidad es importante que el médico sea capaz de consolar aspectos desaludyenfermedad propias demujeres los estudios epidemiológicos y clínicos hechos en é pocaspasadas se orientaronm á s bien a varones perootrosm á s recientes h a n incluido más mujeres y algunos como la llamada women s health initiative se han ocupado exclusivamente de los problemas de este sector de la población se advierten diferencias significativas de g é nero en padecimientos quedamuchoporaprender al respecto y los estudios presentes y futuros deben ampliar el conocimiento de los mecan ismos de las diferencias genéricas en la evolución yculminaci ó n de algunas enfermedades para un comentariomascompleto del tema cons ú ltese el c a p í tulo 6 atenci ó n de ancianos en decenios recientes ha aumentado sobremanera la proporción relativa de los ancianos en las poblaciones de países desarrollados tendencia que no cesará en este sentido las necesidades asistenciales de la población cada vez mayor de ancianos influirán enormemente en la práctica clínica el m é dicodebe conocer y advertir la disminución de la reserva fisiológica que conlleva el envejecimiento las respuestas menos eficaces de los ancianos a vacunas como la de la influenza las reacciones diferentes de ellos a enfermedades frecuentes y trastornos que aparecen c o m ú nmente con el envejecimiento como depresión demencia senil debilidad incontinencia urinaria y fracturas para un comentariom á scompleto de este tema consúltese el capitulo 9 errores e n el suministrode servicios desalud un informe del institute of medicine recomendaba que si bien errar es humano debía elaborarse un programa ambicioso para disminuir la frecuencia de errores médicos y mejorar

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a la familia y de transmitirle que se hizo todo lo posible para salvar al paciente l.n el c a p í tulo 11 se ofrece u n a exposición m á scompleta de la atenci ó n del enfermo terminal relaci Ó n paciente-mÉdico nunca se insistirá demasiado en la trascendencia de la relación personal que prive entre el médico y su paciente porque un número extraordinariamente grande de situaciones diagnósticas y terapéuticas dependen directamente de ella una de las cualidades esenciales del clínico es su interés por la humanidad pues el secreto de la atención reside en satisfacer las necesidades del enfermo francisw peabody 1881-1927 el médico tendr á siempre presente que un paciente es un ser humano individual con problemas q u e trascienden muchomás allá de sus síntomas físicos no son casos ni admisiones ni enfermedades el aspecto anterior asumeimportancia particular en esta época de alta tecnología en la medicina clínica muchos enfermos tienen ansiedad y miedo el médico debe despertar confianza y tranquilizar verbalmente peronunca será arrogante la actitud seria y profesional junto con la franqueza y el calor humano aplacan enormemente la ansiedad y alientan al paciente acompartirtodos los aspectos de su vida pasada sea cual sea la actitud del enfermo el médico debe pensar en el entorno en el cual surgió la enfermedad es decir en t é rminos del propio paciente y también del medio familiar social y cultural la relación ideal médico-paciente se basa en el conocimiento í ntimo de la persona en la confianza mutuay en la capacidad de comunicación e instalaciones imagenológicas llenas de luces parpadeantes ruidos raros y personal desconocido puedequedar sin atención alguna duranteperiodos a veces tiene que compartiruna estancia con otros pacientes con sus propiosproblemas no es raro q u e el paciente pudieraperder el sentido de la realidad es importante que el m é dico valore la experiencia desde la perspectiva del paciente y haga un intento de fomentar u n a relación personalsólida con él para así orientarlo durante tal experiencia y hacer m á s tolerable u n a situación agobiante tendencias en la asistencia clínica obstáculos para el m é dicohumanista en la práctica asistencial diversas tendencias pueden hacer q u e la atención se vuelva impersonal ellas de las cuales h a n sido mencionadas algunas incluyen 1 intentos decididos para aplacar los costos cada vez mayores de la asistencia 2 el n ú mero creciente de programas de contenci ó n de costos que tien e n esa finalidad pero en los que el paciente puede tener poca oportunidad para escoger un médico o acudir a él en forma constante 3 depender cada vez más de progresos tecnológicos y computarización para muchos aspectos del diagnóstico y el tratamiento 4 la necesidad de que participen innume rables m é dicos en la atención de muchos enfermos en grave estado y 5 un n ú mero cada vez mayor de demandaspor negligencia algunas de las cuales pueden ser justificables a causa de errores médicos pero otras pueden traducir u n a esperanza ilusoria porparte de muchos pacientes de que se curen de su enfermedado que no surjan complicaciones en el curso de padecimientosom é todos complejos los cambios mencionados en el sistema clínico hacen que un objetivo m u y difícil de alcanzar para los médicos sea conservar los aspectos humanos de la asistencia médica en estados unidos el american board of internal medicine junto con el american college of physicians-american society of infernal medicine y la european federation of internal medicine h a n publicado un charter on medical professionalism que destaca los tres principios principales que los m é dicosdebencumplir con la sociedad 1 la prioridad del bienestar del paciente 2 la autonom í a del enfermo y 3 la justicia social las cualidades humanistas del médico deben incluir integridad respeto y altruismo i fig i 1 algunas de las características del médico humanitario son su disponibilidad constante la expresión de su interés sincero la voluntad de dedicar tiempo para explicar todos los aspectos de la enfermedad yuna actitud acrítica y sin prejuicios al atender a personas de diferentes culturas modos de vida actitudes y valores en ocasiones muchosmédicos se enfrentan a enfermos que despiertan intensas reacciones emocionales negativas o positivas el facultativo debe estar m u y consciente de sus propias reacciones hacia estos sujetos y situaciones y vigilar en forma constante y controlar cognitivamente su comportamiento para que la motivación principal de sus actos siempre sean los mejores intereses del paciente un aspecto importante de la asistencia comprende la apreciación de la calidad de vida de cada enfermo que es u n a evaluación subjetiva de los puntosa los que cada paciente concede el m á ximo valor la evaluación en cuestión obliga a tener un conocimiento detallado y a veces m u y personal del paciente que se obtiene más bien p o r conversaciones deliberadas calmadas yamenudo la dicotom í a de la medicinainternadentroyfuera de los hospitales el entorno hospitalario se ha transformadoimpresionantemente en los últimos d e cenios en fecha reciente hanevolucionado los departamentos de urgencia y de medicina intensiva para identificar y tratar a los sujetos en estado crítico y con ello algunoshanpodido sobrevivir enfermedades que eran mortales hay u n a presión cada vez mayor para acortar la permanenciadentro del hospital y tratar enfermedades complejas en el entornoambulatorio en tal transición han intervenido los intentos de disminuir costos ytambi é n la p o sibilidad de utilizar nuevas tecnologías extrahospitalarias como serían las de imagenolog í a y catéteres para goteo percut á n e o para administrardurante largos lapsos antibióticos o soluciones nutricionales ypor datos de que los resultados mejoran si se lleva al m í nimo el tiempoquedure el paciente en el hospital en la actualidad los nosocomios están estructurados para incluir múltiples niveles de atenci ó n como serían el departamento de urgencias salas para cirugía menor unidades de observaci ó n de u n a noche unidades de cuidados intensivos y otras de atención paliativa adem á s de los pabellones tradicionales con camas clínicas la consecuencia de dicha diferenciación ha sido el surgimiento de nuevas especialidades como la medicina de urgencia los intensivistas los hospitalistas y los cuidados en la fase terminal sin embargo los sistemas mencionados suelen incluir transferencias desde la sección ambulatoriaa la intrahospitalaria de la unidad de cuidados intensivos a pabellón de medicina general y del hospital al departamentoambula torio sin duda u n o de los problemasm á simportantes de la medicina interna es la continuidad de la atención y del flujo de información durante dichas transiciones queponen en peligro la tradicional relación personal entre el paciente y su m é dico en el entorno actual la interacción mencionada ha sido sustituida porgrupos de m é dicos especialistas yotros profesionales asistenciales el paciente se beneficia enormemente de la colaboración eficaz entre diversos profesionales asistenciales sin embargo es obligación del médico general o principal que atiende al paciente brindar orientación integrada durante toda la enfermedad para cumplir con esta necesidad el m é dico prim arioo general debeconocera detalle técnicas experiencia y objetivo de los especialistas y profesionales afines el m é dicoprimarioo general debe asegurar que el paciente obtendr á beneficios de los progresos científicos y de la experiencia de especialistas en caso de ser necesarios yaun así es suya la responsabilidad de las decisiones trascendentes en el diagn ó sticoy el tratamiento apreciaci ó n de la experienciaquetuvo el paciente en el hospital el hospital es u n a institución cuyoentornointimidaamuchaspersonas el sujeto hospitalizadoquedadentrodeunmedio lleno d e corrientes d e aire botonesy luces m u y intensas su cuerpo es invadido portubosyalambresy es acosado p o r los integrantes del personal como son enfermeras sus ayudantes asistentes de médicos trabajadoras sociales tecnólogos fisioter apeutas estudiantes de medicina personalburocr á tico los m é dicos personales y consultores yotrosm á s se le transportaa laboratorios especiales figura 1-1 ceremoniat í picadegraduaci ó n en una escuela en q u e los estudiantes son iniciados en las responsabilidades de la atención de pacientes {por cortesía de the university of texas health science center en san antonio

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repetitivas cualquier apresuramiento entorpecerá tales interacciones pero no debe disminuir la importancia de entendery satisfacer las prioridades de cada enfermo el mÉdico del siglo x x i expansiÓn de fronteras la e r a de la g e n ó mica en la primavera de 2003 se anunci ó oficialmente la integración completa de las secuencias del genoma de los seres humanosy así comenz ó la llamada era genómica sin embargo incluso antes de tal progreso trascendental la práctica de la medicina había evolucionado como consecuencia de los conocimientos obtenidos del análisis del genomahumanoy también de genomas de otros microbios cuyas secuencias genéticas se pudieron conocer ampliamentecomo resultado de los extraordinarios avances en las técnicas de la secuenciación y la informática ejemplos de esto ú ltimo incluyen la identificación de un nuevo coronavirus como el agente etiológico del s í ndrome respiratorio agudo grave severe acute respiratory syndrome sars conocido mejor comoneumon í a atípica asiática y el rastreo de la evolución de un virus aviario de influenza que podría causar una pandemia en la actualidad se utilizan perfiles de expresión génica para orientar la terapéutica yconocer el pron ó stico de diversas enfermedades el empleo de la genotipificación constituye u n a nueva forma de evaluar el peligro de algunas enfermedadesy también la variación de la respuesta a diversos fármacos los médicos hanconocido mejor la participación de algunos genes como causa de algunos trastornos comunescomo la obesidad y las alergias a pesar de tales progresos apenas se comienza aentenderya utilizar las complejidades de la genómica en el diagnóstico la prevención y el tratamiento de enfermedades la tarea se complica p o r el hecho de que los fenotipos suelen depender no solamente de genes sino de la interrelación de factores genéticos y a m bientales apenas se comienzana aprovechar las posibilidades que brinda la genómica en la práctica de la medicina la rapidez con que se h a n sucedido tales progresos pudiera abrumar al m é dico en su práctica diaria sin embargo él tiene u n a tarea importante para asegurar que se apliquen estas tecnologías poderosas y fuentes de nueva información con sensibilidad e inteligencia al paciente dado que la genómica es un campo en evolución rápida los médicos y profesionales asistenciales deben seguir preparándose para aplicar los nuevos datos en beneficio de la salud y el bienestar de sus enfermos la práctica de m é todos genéticos necesita un consejo inteligente basado en el conocimiento de la utilidad y las limitaciones de las pruebas y las consecuencias que tienen sus resultados en personas específicas véase en el c a p í tulo 61 un comentario mascompleto del empleo de las pruebasgen é ticas atender a individuos que llegan a ellos con información detallada de su enfermedad en esta situación hay un estímulo positivo para que el facultativo esté actualizado y sirve como un coordinador para que los pacientes se adentren a esta fuente al parecer inagotable de información un inconveniente de gran importancia es que en la red se publica práctic amente todo esquivando fácilmente el proceso de revisión p o r expertos que es un requisito esencial para la calidad de las publicaciones los médicos y pacientes que buscan información en internet deben ser conscientes de este peligro a pesar de dicha limitación el uso adecuado de este medio está revolucionando el acceso a la información p o r parte de los médicos y pacientes y en este sentido es un gran beneficio con el q u e no contaban nuestros predecesores expectativaspúblicas yresponsabilidad en los últimos decenios se ha a m pliado enormemente el nivel de conocimientos y complejidad sobre aspectos sanitarios que posee el público en general como consecuencia se han impuesto mayores expectativas al sistema asistencial en t é rminos generales y a los médicos en particular se espera que éstos tengan conocimientos completos y actuales en todos los campos en evolución rápida ciencia de la medicina sin olvidar las necesidades peculiares de cada paciente arte de la medicina por ello los médicos son responsables no sólo de los aspectos técnicos de su tarea sino también de la satisfacción que obtiene el paciente con la asistencia y sus costos en muchas partes del mundo hay una exigencia creciente para q u e los m é dicos se responsabilicen de la forma en que ejercen la medicinamediante el cumplimiento de ciertos estándares prescritos p o r los gobiernos federal y estatal la hospitalización de los pacientes cuyo costo de asistencia es reembolsado p o r el gobierno ypor otros pagadores como sistemas de seguros se revisa de manera sistemática por tanto el médico debe justificar la causa y la duración de la hospitalización del paciente cuando éstas se salen del prome dio la autorización del reembolso o pago está basada en la documentaci ó n de la naturaleza y complejidad de la enfermedad como la reflejan los elem entos de la anamnesisy la exploración física ha surgido un movimiento cada vez más activo de pago porrendimiento que busca vincular los pagos con la calidad de la atención el movimiento tiene como meta mejorar los estándares de la atención y frenar los costos cada vez m á s altos además los médicos deben aportarpruebas de que conservan su competencia profesional mediante programas obligatorios de formación continua auditorías de las historias clínicas de los pacientes mantenimiento de la certificación o renovación de su título mglobalizaci ó n de la medicina es importante que los médicos tengan c onoc imie ntos de enfermedades y servicios asistenciales de sitios distintos de la localidad en q u e viven los viajes internacionales tienen importancia en la propagación de enfermedades y a veces trastornos que son e n d é micos en algunas regiones aparecen en otras después que la persona viajó y volvió de ellas los pacientes tienen acceso más amplio a experiencias particulares o estudios clínicos en centros médicos distantes y el costo del viaje puede ser rebasado por la calidad de la atención en ellos el internet ha transformado la transferencia de información médica mundial así como otros factores que influyen en los aspectos globales de la medicina dicho cambio se ha acompa ñ a d o de la transferencia de información técnica p o r la telemedicina o la consulta internacional con imágenes radiológicas y muestras patológicas para un comentariomasamplio de los aspectos de la global ¡/ación cons ú ltese el c a p í tulo 2 Ética m é dicaynuevastecnolog í a s la rapidez de los progresos tecnológicos ha tenido trascendencia extraordinaria en las aplicaciones médicas muchom á s allá de sus objetivos tradicionales de evitar tratar ycurar enfermedades aspectos como la clonación la bioingeniería la geneterapia las interfases de humanos computadoras la nanotecnología y fármacos elaborados sintéticamente o de diseño tienen la posibilidad de modificar predisposiciones hereditarias en la génesis de enfermedades escoger las características deseadas en embriones incrementar el rendimiento normal de humanos sustituir tejidos enfermos y prolongar sustancialmente la vida los médicos por su preparación intrínseca tienen la responsabilidad de orientar en el debate sobre el empleo adecuado de tales factores y los límites que hay queimponera estas técnicas nuevas medicinaporinternet en forma global se podr í a decir que el internet ha tenido un efecto positivo en la práctica de la medicina porque los m é dicosy los pacientes a través de computadoras personales pueden contar casi inst a n t á neamente en cualquier momentoypunto del mundo con amplísima información el medio en cuestión tiene un enorme potencial para suminis trar información actualizada directrices de la práctica conferencias y actualización contenido de revistas libros incluido éste ycomunicaci ó n directa con otrosm é dicosy especialistas ypor ello se expanden la profundidady la amplitud de la información que llega al facultativo en cuanto al diagnóstico y la atención de pacientes en la actualidad se puede tener acceso a m u chas de las revistas m é dicasy contar así con u n a fuente rápida e integral de información tal medio también disminuye el retraso informático a que están expuestos m é dicosy personal asistencial en áreas remotas del mundo porque los pone en contacto directo einstant á n e o con los últimos progresos en la atención médica los enfermos también recurren al internet con frecuencia cada vez mayor para obtener información de su enfermedad y tratamientos y ponerse en relación con grupos de apoyo cada vez más los médicos tienen la posibilidad de el m é dicocomoestudianteperpetuo desde el momento en que se gradúa el facultativo de la escuela de medicina se percata que deberá ser un eterno estudiante y que es inacabable el abanico de sus conocimien tos y experiencias el concepto anterior unas veces provoca hilaridad otras angustia la prime ra porque será necesario ampliar siempre los conocimien to s que se apliquen a los pacientes la segunda porque el facultativo se percata q u e nunca podr á saber lo que quiere o necesita en el mejor de los casos él se encargará de transformar esta idea en voluntad para seguir mejorando su perfil profesional y materializar sus potencialidades como profesional en este sentido tiene la responsabilidad de ampliar siempre sus conocimientos pormedio de la lectura conferencias y cursos y consultar a sus colegas y el internet al médico saturado de actividades se le dificultará dicha tarea sin embargo es una obligación la enseñanza continua como parte integral de la carrera y también se le dará máxima prioridad investigaci ó n docencia y práctica d e la medicina el título d e doctor procede de la palabra latina docere que significa enseñar y p o r tanto el médico debecompartir información y conocimientos con los colegas los estudiantes de m e dicina y profesionales de ramas afines y con sus pacientes la práctica de la medicina depende de la suma total de conocimientos que a su vez se basa en

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u n a cadena interminable de descubrimientos científicos observaciones clínicas análisis e interpretaciones los progresos de la medicina se deben a la obtención de nuevos datos a través de la investigación y los avances obtenidos en el tratamiento médico obligan a transmitir dicha información una responsabilidad cada vez más amplia hacia la sociedad justifica la petición del médico a los enfermos para que participen en investigaciones clínicas éticas ydebidamente aprobadas siempre que no impliquen riesgos incomodidadeso inconvenientes por otra parte los médicos dedicados a la investigación clínica deben estar muy conscientes de los posibles choques de intereses entre sus objetivos profesionales y su obligación con el paciente como individuo siempre se concederá prioridad a los mejores intereses de los pacientes lecturas adicionales blankl et al medical professionalism in the new millennium a physician charter 15 months later a n n intern med 138:839 2003 council o n graduate medical education thirteenth report physician la ambición de todos los médicos es arrancar a la naturaleza los secretos que han desconcertado a ¡os filósofos de todos los tiempos rastrear hasta sus orígenes las causas de las enfermedades y correlacionar los grandes cúmulos de conocimientos que pudieran aplicarse en forma inmediata para evitar y curar enfermedades william osler 1849-1919 education for a changing health care environment us department of health and human services march 1999 guttmacher ae collins fs welcome to the genomic era n engl j med 349:996 2003 ludmerer km johnsmme reforming graduate medical education jama 294:1083,2005 straus se et al teaching evidence-based medicine skills can change practice in acommunity hospital j gen intern m e d 20:340 2005 2 aspectos mundiales de la medicina jim yong kim paul farmer aspectos relevantes de la salud mundial global la salud a nivel mundial no es u n a disciplina sino m á s bien un conjunto de problemas cualquier revisión aislada lo único que haría es enumerar los problemas principales que surgen al aplicar la medicina basada en evidencias en entornos de enorme pobreza o en el ámbito internacional en el presente capítulo los autores señalan los principales organismos internacionales que se ocupan de los problemas mencionados identifican las barreras m á s notables que se oponena la mejoría de la salud de personas que hasta la fecha no han tenido acceso a la medicina moderna en ningún sentido y resumen información poblacional en cuantoa los problemas sanitarios que enfrentan los p o bres exploran problemas específicos en particular sida cap 182 aunque también se ocupan de la tuberculosis tb cap 158 el paludismo cap 203 el s í ndrome respiratorio agudo grave severe acute respiratory syndrome sars cap 179 y algunas enfermedades básicas no transmisibles para enfocar con mayor nitidez los comentarios sobre las barreras que entorpecen la profilaxia diagnóstico y atención así como las formas de superarlas como paso siguiente se dedica un espacio a la equidad en salud mundialy se mencionan nociones de justicia social que alguna vez fueron el cimiento de la salud pública internacional pero que en los últimos decenios han sido dejadas de lado el siguiente aspecto por tratar sería reconocer la importancia del análisis de eficacia en razón del costo vinculada con datos pecuniarios a nivel nacional y al mismotiempo se destaca la necesidad de exponer las diferencias entre el riesgo de enfermedades y el acceso a la atención médica tendr í anquetranscurrirm á s a ñ o s para que se conociera la causa de la e n fermedad se necesitaron conocimientos apropiados de las causas para q u e naciera la epidemiología ytambi é n los intentos de aplicar medidas de salud pública m á s allá de los límites administrativos p o r consiguiente sin consensoalguno en las causas y las definiciones de casos no hubiera habidomodelossólidos de valoración para basar la evaluación de la carga oataque de la enfermedad o de intervenciones eficaces los a ñ o s finales del siglo x i x fueron testigos del nacimientoy expansión rápidas de la microbiología y la o b tención de algunas de las primerasvacunas eficaces todo lo cual junto con las medidas para promover la sanidad constituyeron durante decenios los cimientos de la salud pública actual antes de que se contara con antibióticos eficaces amediados del siglo x x las empresas sanitarias internacionales se ocupabanm á s bien de la aplicación transnacional de unascuantas lecciones aprendidas de campa ñ a s locales o regionales es posible que la prime ra organización fundada explícitamente para abordarproblemas sanitarios internacionales fuera la oficina sanitaria panamericana establecida p o r la colaboración de 11 países del continenteamericano en 1902 el objetivo de tal oficina que se transform ó en la organizaci ó npanamericana de salud fue controlarenfermedades infecciosas en el territorio de toda américa un problema al q u e se dedic ó interés especial fue el de la fiebre amarilla q u e causaba innumerablesmuertes en a m é rica del sur y central yque constituía unaamenaza para la construcci ó n del canal de panam á la identificación del mosquito vector en 1901 hizo que autoridades sanitarias públicas y privadas se enfocaran a su erradicación y en el decenio de 1930 se creó unavacunacontra la enfermedad incluso en los comienzos de la época de la obtenci ó n de vacunas ninguna institución global se ocupaba de los problemas sanitarios de las poblaciones pobres de todo el mundo los países colonialistas con eficacia y causas de motivación variables buscabancombatir los agentes infecciosos mortales e infecciones conocidas de países en desarrollo pero no había en ese entonces normas universales ni aspiraciones para q u e existiera la parcela de salud pública ymedicina internacionales la liga de las naciones en los comienzos del siglo xx se interesó p o r los problemas sanitarios como el paludismo varios grupos de la recién fundada organización de las naciones unidas incluido el programa de desarrollo de las naciones unidas y el fondo para la n i ñ e z de las naciones unidas unicef se ocuparon de problemas de salud pero la primera institución realmente global fue la organizaci ó nmundial de la salud oms desde que se fundó en 1948 ha sido testigo de cambios impresionantes en la salud poblacional ytambi é n en su organización como la primera institución de salud global los líderes en este terreno con el patrocinio de la o m s en concordanciacon la orientación permanen te hacia las enfermedades transmisibles q u e iban m á s allá de los linderos administrativosy políticos emprendieron intentos de erradicaruno de historia de las instituciones encargadas de salud a nivel mundial desdetiemposinmemorableshahabido gran preocupaci ó nporproblemas sanitarios internacionales desde las epidemias de peste negraypandemias de otra índole antes de que se planteara la teoría de los g é rmenes cuando se comenz ó aentender que las enfermedades epidémicas eran consecuencia del ataque de microbiosy no de la acción de miasmas o la ira de los dioses las principales respuestas sociales a dichas epidemias incluían acusaciones del problemaa algún grupohumanoaquien se responsabilizaba de propa gar la enfermedad en la colonización del continenteamericano abundaban creencias inexactas e ineficaces que originaron brotes catastróficos de enfermedades transmisibles en las poblaciones indígenas criterios q u e no desaparecieron durante las pandemias de cólera ulteriores muchos historiadores señalan que el a ñ o en que comenz ó el concepto de salud pública y epidemiología moderna fue en 1851 cuando el dr john snow despu é s de identificar el vínculo entre los brotes de cólera en londresy las fuentes de abastecimiento de agua utilizadas p o r la población afectada elimin ó el m a n go de la bomba de broad street c o n ello atajó la epidemia de cólera pero

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los mayores problemas de salud internacional la viruela los historiado res q u e describieron la campa ñ a antivariolosa señalaron las situaciones previas q u e facilitaron la erradicación consensointernacional en cuantoa las posibilidades de buenos resultados unavacuna eficaz y la ausencia de un reservorio no humano del agente etiológico altamente infectante yamenudomortal el principal obst á culo era que no se contaba con mecanismos eficaces para la distribución y la aplicación de la vacuna en entornos de pobreza en los q u e escaseaba el personal sanitario y eran débiles los sistemas asistenciales se necesitaba sin duda alguna la colaboración intima entre organizaciones administrativas y políticas los escépticos se sorprendieroncuando gracias a la campa ñ a de erradicación de la viruela tarea que se impusieron en todo el mundo las autoridades en salud pública se obtuvieron magníficos resultados en el puntom á s álgido de la guerra fría el optimismo que surgió después de la primera campa ñ a fructífera de erradicación de enfermedades a nivel mundial alentó a la comunidad sanitaria internacional aunquesólo p o r un lapso breve en la conferencia internacional sobre cuidados primarios sanitarios en alma-ata hoy kazajstán en 1978 se logró un consenso global en cuanto al derecho a dicha asistencia sin embargo después de la declaración visionaria colectiva no hubo recursos importantes ytampoco el consenso aparente reflejó el compromisoun á nime respecto al derecho a la salud además como suele ocurrir paradójicamente el buen éxito militó en contra del compromiso la investigación en ciencias básicas que permitiría la obtención de vacunas eficaces y tratamientos contra el paludismo y la tuberculosis tb cayó en picada en los últimos decenios del siglo x x después de que las enfermedades fueron controladas en los países ricos en los que se realizaba gran parte de dichas investigaciones william h stewart director general de sanidad de estados unidos declaró a finales del decenio de 1960 que era el momento de cerrar el capítulo de las enfermedades infecciosas y prestar atención a los principales problemas sanitarios de países que habían pasado poruna transición epidemiológica es decir en vez de conceder atención a las muertes prematuras causadas p o r enfermedades infecciosas se prestó mayor atención a las surgidas p o r complicaciones de padecimientos crónicos no transmisibles incluidos cánceres y complicaciones de cardíopatías en 1982 el líder visionario de la unicef james p grant frustrado p o r la sinergia que acompa ñ ó a la iniciativa salud para todos anunciada en almaata propugn ó poruna revolución de supervivencia de niños que incluía cuatro intervenciones baratas conocidas en forma global con el a c r ó nimo gobi vigilancia del crecimiento growth rehidratación oral amaman tamiento breast-feeding y vacunaciones immunizations contra tuberculosis difteria tos ferina tétanos poliomielitis y sarampión la campa ñ a gobi ampliada m á s adelante a gobi-fff para incluir enseñanza de mujeres [female alimentos [food y planificación familiar generó controversias desde el comienzo pero la firmeza de grant hacia su proyecto permiti ó hacer mejorías extraordinarias en el campo de la salud de niños pobres a nivel mundial el programa ampliado sobre vacunación logró éxitos importantesy se piensa que increment ó más de tres veces la proporción de niños a nivel mundial que recibieron vacunas de m á xima importancia es decir de menos de 20 a 80 el nivel buscado por muchas razones incluidos quizá los buenos resultados de la campa ñ a auspiciada por unicef para la supervivencia infantil aminor ó la influencia de la o m s en el decenio de 1980 en los comienzos del decenio de 1990 m u chos observadores plantearon que dados los recursos pecuniarios inmensam ente superiores y las relaciones desiguales pero cercanas con los gobiernos de países pobres el banco mundial desplazaría a la omscomo la institución multilateral m á simportante que intervenía en el terreno de la salud una de las metas declaradas del banco fue auxiliar a los países pobres a identificar intervenciones con eficacia proporcional al costo merecedoras del apoyo internacional al mismo tiempo dicho banco alentó amuchas de las naciones en cuestión a disminuir sus gastos públicos de salud y enseñanza como parte de programas de ajuste estructural {structural adjustment programs sap m á s tarde desacreditados impuestos como condición para tener acceso a créditos y auxilio a través de instituciones financieras internacionales como dicho banco y el fondo monetario internacional fmi una de las tendencias en cuestión surgida cuandomenos en parte de las políticas de contención de gastos fue la reaparición de muchas enfermedades de África que habían controlado los regímenes coloniales como el paludismo la tripanosomosis y la esquistosomosis la tuberculosis enfermedad curable siguió siendo la infección a nivel mundial que mayor n ú mero de adultos diezmaba en los últimos 10 años del siglo xx fallecieron durante el parto medio millón de mujeres poraño ymuy pocas instituciones filantrópicas o de respaldo pecuniario de mayor magnitud se orientaron a la salud a nivel mundial el sida descrito originalmente en 1981 fue el factor que deton ó cambios en estados unidos el advenimiento de esta infección fatal recién descrita caracterizó a la culminación de u n a serie de hechos q u e echó abajo el gran sofisma de cerrar el capítulo de enfermedades infecciosas en África que surgiría como el epicentro global de la pandemia la enfermedad p o r vih debilitó todavía más los programas de erradicación de la tuberculosis en tanto que el paludismo siguió segando el mismon ú mero de vidas al comenzar el siglo x x i las tres enfermedades anteriores solas causaron la muerte de unos seis millones de personas poraño hubo necesidad de nuevas investigaciones políticas nuevas y noveles mecanismos de financiamiento en los últimos años surgieron algunas de las innovaciones necesarias el liderazgo de la oms había disminuido con el ascenso de instituciones como el fondo global para lucha contra el sida tuberculosis y paludismo el programa mixto de la organización de naciones unidas contra vih/sida onusida y la fundación bill melinda gates y los esfuerzos bilaterales como el plan de emergencia de la presidencia de estados unidos contra el sida president s emergency plan for aids relief pepfar la o m s c o n sus 193 naciones integrantes y 147 oficinas de campo sigue siendo la autoridad en asuntos relacionados con la propagación internacional de infecciones y otras amenazas de la salud poco después de comenzar la epidemia de sars en 2003 fueron reforzadas y puestas en práctica en mayo de 2007 las normas sanitarias internacionales que sientan las bases legales para la investigación directa de la o m s en m u y diversos problemas de salud global incluida la pandemia de gripe en cualquier estado miembro a pesar de una mayor atención y mejores recursos para atender problemas de salud en medios pobres la falta de coherencia en el interior de instituciones globales y entre ellas puede menoscabar gravemente los esfuerzos para integrar una respuesta más global y eficaz la unicef ha tenido m u y buenos resultados para plantear y conservar la revolución de supervivencia de niños pero el final de la administración de james grant con su muerte en 1995 hizo que la orientación se cambiara apuntos muy diferentes de las vacunaciones como era de esperar disminuyó la cobertura en la oms han tenido efecto dos transiciones recientes en su liderazgo y por desgracia no tiene suficientes fondos a pesar de la necesidad cada vez mayor de abarcar asuntos paulatinamente m á s amplios y complejos en los problemas de la salud en otro caso del impacto paradójico de haber logrado un buen resultado la ampliación rápida de la fundación gates u n a de las más importantes en la historia de la salud mundial hizo que otras instituciones y fundaciones cuestionaran la conveniencia de seguir invirtiendo sus recursos más modestos en este terreno sin duda ha llegado la llamada edad de oro de la salud global pero es necesario que los líderes de grandes organizaciones como la o m s el fondo global la unicef onusiday la fundación gates trabajen juntos para diseñar un esquema m á s eficaz que aproveche al m á ximo las oportunidades extraordinarias que en la actualidad se dan hacia ese fin los actores nuevos y viejos en el escenario de la salud mundial deben invertir generosamente recursos para descubrir ciencias básicas relevantes desarrollar nuevas herramientas preventivas diagnósticas y terapéuticas y en u n a nueva ciencia de cumplimientoo suministro aspectos econÓmicos de la salud mundial los intereses políticos y económicos han sido el elemento que ha impulsado a las intervenciones en salud global como ya fue mencionado los intentos temp ranos para erradicar la fiebre amarilla guardaron relación con la terminación del canal de panamá sin embargo es punto de debate la naturaleza exacta del vínculo entre asuntos econ ó micosy problemas de salud algunos economistas y demógrafos argumentan que el desarrollo econ ó mico es el elemento clave para mejorar el estado sanitario de las poblaciones en tanto que otros afirman que la mala salud es la principal barrera contra el desarrollo en países pobres en unoyotro casos invertir en la asistencia y especialmente en el control de enfermedades transmisibles debe culminar en un incremento de la produc tividad el dilema es d ó n d e hallar los recursos necesarios para comenzar el ciclo virtuoso anticipado las instituciones financieras internacionales incluidos el banco mundial y el fondo monetario internacional han aconsejado invertir en forma limitada y restringir el gasto social en la iguala de servicios de salud y educación el argumento socioeconómico fue que el presupuesto equilibrado y un clima propicio para inversiones es decir privatización desregulación menores restricciones al comercio devaluación de divisas y renegociación de deudas facilitarían el desarrollo y con ello mejorarían los resultados en el terreno sanitario las limitaciones sobre los gastos del sector social recomendadas para muchos países pobres p o r parte del banco mundial y el fmi en los decenios de 1970 a 1990 tendieron a confirmar lo contrario en los países m á s pobres hubo mayores limitaciones en los presupuestos de porsí depauperados destinados al rubro de la salud aún más los gastos en ese sector en muchos de los países mencionados canalizaron la mayor parte de los recursos hacia hospitales de

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ciudades que atendían más bien clases privilegiadas que p o d í a n pagarlos en consecuencia en los últimos 25 años han sido pocas las inversiones para resolver los problemas de las personas más pobres y afectadas en los países depauperados desde 1999 acicateados p o r el liderazgo de la fundación gates y el interés cada vez mayor p o r superar problemas nuevos y persistentes como el del sida han aumentado los recursos para combatir problemas sanitarios en países pobres y se destinaron 40 000 millones de dólares en fondos nuevos para descubrir y obtener fármacos y elementos diagnósticos que fueran útiles en enfermedades de personas pobres para hacer campa ñ a s globales contra las epidemias de sida tuberculosis y paludismo para la obtención y aplicación de vacunas e incluso para mejorar m é todos de reunión de información en entornos con pocos recursos sin embargo para alcanzar los objetivos del desarrollo del milenio de las naciones unidas que incluyen metas como disminución de la pobreza enseñanza primaria e igualdad de géneros habría que aumentary conservar los gastos destinados al sector salud para saber la cantidad y el tiempo necesario es indispensable que se amplíen las capacidades para evaluar la carga de morbilidad global global burden of disease gbd y planificar intervenciones que cubran con mayor precisión las necesidades como aspecto evidente aunque poco asumido aún refinar los instrumentos de cuantificación es u n a tarea importante en el campo de la salud a nivel mundial y sólo en fecha reciente se ha contado con evaluaciones firmes de la carga de morbilidad global las evaluaciones podrían servir de elementos preliminares o correctivos respecto a intervenciones eficaces entre poblaciones pobres la tercera causa de muerte en países de ingresos altos fueron los cánceres de tráquea bronquios y pulmones que comprendieron 5.8 de todas las muertes pero tales enfermedades no están entre las 10 principales causas de muerte en países de nivel medioy bajo en sus ingresos de las 10 causas principales de muerte en países pobres cinco correspondieron a enfermedades transmisibles sin embargo en países de ingresos altos solamente una enfermedad transmisible infección de vías respiratorias bajas estuvo incluida entre las 10 principales causas de fallecimientos aproximadamente 20 10.6 millones de los 56 millones de personas fallecidas en 2001 fueron n i ñ o s con menos de cincoa ñ o s quemurieronpor infecciones agudas de vías respiratorias sarampi ó n diarrea paludismoyvih sida f i g 2-1 de tales muertes 9 9 ocurrieron en países de ingresos de nivel medioy bajo y 40 completo en África subsahariana si se incluyen los mortinatos el n ú mero de fallecimientos en la n i ñ ezaumentaa 13.5 millones a nivel mundial en promedio 2 5 de todas las muertesa nivel mundial de los cuales m á s de la mitad la octava parte de todas las muertes se produjo antes de cumplir los 12 meses entre 1990 y 2 0 0 1 la mortalidad de n i ñ osmenores de cinco a ñ osdisminuy ó 3 0 o m á s en países de ingresos altos latinoam é rica países del caribe el oriente cercano África del nortey países de ingresos de nivel medioy bajo de europay asia central como aspecto notable el n ú mero total de fallecimientos porenfermedades diarreicas disminuy ó de 2.4 millones en 1990 a 1.6 millones en 2 0 0 1 comoconsecuencia del empleom á s amplio de la rehidrataci ó n oral en países pobres el paludismoy la infección p o r vih fueron las ú nicasdosenfermedades en q u e los índices de fallecimiento en n i ñ osaumentaronentre 1990 y 2 0 0 1 en personas de 15 a 59 a ñ o s de edad f i g 2-2 las enfermedades no transmisibles fueron la causa de m á s de la mitad de todos los fallecimientos en todas las regiones excepto el sudeste asiático y África subsahariana en que dicho tipo de enfermedades los trastornosmaternoperinatalesy las deficiencias nutricionales en total explicaron 33 y 66 de todas las muertes respectivamente las personas de 15 a 59 a ñ o s con trastornos no transmi sibles en los países de ingresos bajos y de nivel medio mostraron 30 de aumento en el riesgo de muertepor sus enfermedades en comparaci ó n con sus coet á neos en países de elevados ingresos en dicho grupo de edad las lesiones fueron la causa de 2 5 de todos los fallecimientos europay asia central registraron cifras a ú n mayores y las lesiones fueron la causa de 3 3 de todas las muertes en forma global los índices de muerte en dicho grupo de edad disminuyeron entre 1990 y 2001 en todas las regiones excepto en europa y asia central en que las enfermedades cardiovasculares y las lesiones hanhecho que aumente la mortalidad y en países de África subsah ariana en q u e ha sido particularmentedevastador el impacto de v i h sida en dicha cohorte de edad las enfermedades no transmisibles fueron la causa de prácticamente 60 de todos los fallecimientos en 2001 pero dado que éstas tienen un comienzo tardío justificaron sólo 40 de los años de vida perdida a diferencia de ello dado que surgen con mayor frecuencia en personas más jóvenes las lesiones explicaron 12 de los años de vida perdida perosólo 9 de los fallecimientos en forma global en varones se observó un índice de muerte 1 1 mayor que en las mujeres y también un 15 mayor en la cifra de años de vida perdidos la cifra refleja a nivel mundial que los varones murierona edades m á s tempranas como aspecto notable prácticamente la mitad de la carga de morbilidad en países de ingresos a nivel medioy bajo en 2001 provino de enfermedades no transmisibles incremento de 10 a partir de 1990 en comparaci ó n con los a ñ o s de vida perdida hay unamayor incertid umbre en el cálculo de a ñ o s de vida vividos condiscapacidadespropias de enfermedades específicas los mejores estimados de 2001 indicaronque si bien la prevalencia de enfermedadespropias de poblaciones de ancianos comodemencia senil yenfermedadesreum á ticasomusculoesquel é ticas fue mayor en países de elevados ingresos fue m á sgrande en países de ingresos bajos y de nivel medio la discapacidadquesurgi ó comoconsecuen cia de enfermedadescardiovasculares las c r ó nicas de vías respiratorias y el impactoa largo plazo de enfermedadestransmisibles por ello ycomoelemento anticipable en casi todos los países c o n ingresos bajos y de nivel medio las personas tuvieron vida m á scortaypresentarondiscapacidadesy deficiencias de salud en unamayorproporci ó n de su vida sobre tal base 4 5 de la carga global de morbilidad se produjo en el sudeste asiático y en países d e África subsaharianaqueenconjuntocomprendensólo 3 3 d e la poblaci ó n global en su análisis de los factores de riesgo de mala salud el proyecto gbd o b servó que la desnutrición fue la causa principal de pérdida de daly en 1990 y en 2001 en u n a época en q u e la obesidad se ha vuelto u n o de los más graves problemas sanitarios en muchos países desarrollados es causa de enorme consternación la persistencia de la desnutrición la incapacidad a nivel esperanza de vida y carga de morbilidad global desde finales del decenio de 1980 se hanhecho intentos serios para calcular la gbd el primer estudio en ese sentido realizado en 1990 sentó las bases para la primera notificación sobre disease control priorities in developing countries d c p 1 y para el informe sobre el desarrollo mundial publicado en 1993 p o r el banco mundial titulado investing in health los intentos comentados constituyeron un progreso notable en los conocimientos sobre el estado de salud de habitantes de países en desarrollo el informe investing in health tuvo enorme influencia familiarizó agrandes masas con el análisis de.costo/eficacia en el terreno de las intervenciones específicas sanitarias y con la noci ó n de a ñ o s de vida ajustados en función de la discapacidad disability-adjusted life years daly los daly que se tornaron en el modelo corriente para evaluar el impacto de un problema sanitario específico en u n a población combinan en u n a sola medidao variable los a ñ o s absolutos de vida perdidospor la discapacidad respecto a casos incidentes de un cuadro patológico el segundo análisis de la gbd se realizó en información sanitaria obteni da en 2001 el ú ltimo informe reflejó el incremento en los datos publicados sobre temas de salud en los países más pobresy en la capacidad de los m é dicos para medir el impacto de enfermedades específicas en cada población aun así incluso en 2 0 0 1 solamente 107 de 192 naciones vigilaron la inform a c i ó n fidedigna sobre las causas de fallecimiento dentro de su territorio es esencial ampliar los esfuerzos para reunir todos los datos básicos sobre salud tal tarea correspondea la o m s a los gobiernos de cada nación yadeterminadas instituciones académicas la escasez de información completa ha originadoenormeincertidumbre en cuantoa estimaciones de mortalidad global el nivel de incertidumbre varía desde 1 en lo tocante aestimados de mortalidadpor todas las causas en países desarrollados hasta m á s de 50 respecto a discapacidades q u e son consecuencia de enfermedades en las que son incompletos los mecanismos de vigilancia sin embargo conforme han mejorado los m é todos de análisis y la calidad de los datos se han podi do identificar tendencias importantes en unacomparaci ó n de estimados de gbdde 1990 y d e 2001 de los 56 millones de fallecimientos a nivel mundial en 2001 se supo que 3 3 eran causados p o r enfermedades transmisibles enfermedades de la m a dre y de la etapa perinatal y por deficiencias nutricionales desde 1990 no se ha modificado la proporción de todos los fallecimientos atribuibles a estas causas pero la fracción de todas las muertes causadas p o r vih/sida una enfermedad transmisible aument ó de 2 a 14 cifra perturbadora después de excluir tales fallecimientos la fracción de todas las muertes p o r enfermedades transmisibles trastornos de la madrey perinatales y deficiencias nutricionales disminuyó de 33 a 20 de las muertes que estuvieron dentro del 20 de la cifra total 97 se produjeron en países de ingresos medioso bajos la causa principal de muerte en adultos en 2001 fue la cardiopatía isquémica que comprendi ó 17.3 de todos los fallecimientos en países con ingresos altos y 11.8 en aquellos con ingresos de nivel medio y bajo el segundo lugar lo ocup ó la enfermedad vascular cerebral con 9.9 de los fallecimientos en países con ingresos altos y 9.5 de muertes en aquellos con ingresos de nivel medioy bajo.

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tendencias en las causas de muerte en personas menores de 5 años 1990 a 2001 países con altos ingresos 1990 2001 europa y asia central 1990 2001 latinoamérica y países del caribe 1990 2001 · países del cercano oriente y África del norte 1990 2001 este de asia y el pacífico 1990 2001 sur de asia 1990 2001 países de África subsahariana 1990 2001 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 · · · infecciones de vías respiratorias otras enfermedades infecciosas y parasitarias causas perinatales deficiencias nutricionales enfermedades no transmisibles lesiones · · paludismo enfermedades diarreicas para combatir la enfermedad en un medio con recursos limitados adquiere enorme importancia al hablar de otras enfermedades crónicas incluidas las no transmisibles en las q u e se h a n creado terapias eficaces será destacada alguna parte de la información m á s adelante en este capítulo en estados unidos el hecho de contar con antirretrovíricos m u y activos antiretroviral therapy art contra el sida ha transformado la enferm edad de una entidad en que era inexorable la muertey la destrucción de la inmunidad de tipo celular en otra de tipo crónico tratable en países en desarrollo sólo desde el 2003 se ha podido contar con un tratamientomás amplio y en el verano de 2006 el n ú mero de pacientes sometidos a terapia excedió 25 el n ú mero de aquellos q u e lo necesitaban quedaporcorroborar el n ú mero de los afortunados q u e reciben regularmente art y también apoyo social necesario antes de 2003 se plantearon muchosargumentos para justificar la lentitud con que los programas de art llegaban a personas que vivían con v i h sida en entornos con limitación de recursos los pretextos aducidos incluyeron el precio del tratamiento en compara ción con la pobreza del paciente la complejidad de la intervención y no contar con infraestructura para estudios de vigilancia porm é todos de laboratorio y el hecho de no tener personal asistencial entrenado amenudo no se rebatían argumentos de estrechez de costo/eficacia que originaban dicotomías falsas prevención o tratamiento y no ambos para esa época el mayor obstáculo era la ambivalencia y a veces el silencio palmario de líderes políticos y expertos en salud pública el efecto acumulativo de todos los factores fue condenaramuertea decenas de millones de personas pobres 1-1 o índice de muerte por cada 1 000 niños de 0-4 años figura 2-1 í ndicesdemuerteenni ñ osdesdeelnacimientohastaloscuatroa ñ osdeedad s e g ú ngruposdeenfermedadesyregiones e n 1990 y e n 2 0 0 1 las cifras d e muerte por causas específicas correspondientes a 1990 elaboradas por murray y lopez 1996 quizá no sean totalmente similares o comparables a las de 2001 porque surgieron cambios en la disponibilidad de datos y métodos y también en algunas aproximaciones para la expresión gráfica de las estimaciones de 1990 a las regiones del este de asia y el pacífico sudeste asiático y europa y asia central para el 2001 en el caso de todas las regiones geográficas se excluyeron los países de altos ingresos y se muestran en un solo bloque en la parte más alta de la gráfica por tal motivo las regiones geográficas corresponden a países de ingresos bajos y medios solamente con autorización de lopez et al y de elsevier mundial de alimentar a los hambrientos es consecuencia de muchosaños de fracaso de proyectos de desarrollo y debe considerarse como un problema de m á xima prioridad de hecho ninguna iniciativa en el campo sanitario pormás abundantes fondos y mejor justificación científica que tenga tendr á eficacia si no hay nutrición adecuada el análisis de g b d se utilizó comoelementobásico de la segundaedici ó n de disease control priorities in developing countries d c p 2 publicado en 2006 y su amplitudyambici ó n son muygrandes y en ellos se hace análisis de costo/eficacia para m á s de 100 intervenciones e incluye 21 capítulos dedicadosa estrategias para reforzar los sistemassanitarios los análisis de costo/eficacia que comparan dos intervenciones relativamente iguales y facilitan la mejor selección en medioslimitantes son importantes sin embargo conformeaumentan los recursosy las ambicionesrespecto al campo de la salud global los análisis de costo/eficacia en particular los basados en enfermedades pasadas no deben menoscabar el compromisomundial cada vez mayorparaaportarrecursosyservicios accesibles para todos los que los necesitan para ilustrar este punto se h a r á nprecisionesm á sdetalladasrespecto al sida q u e en los ú ltimos 30 a ñ o s se ha vuelto la enfermedad infecciosa q u e es causa principal de muertedurante la vida adulta tendencias en las causas de mortalidad de adultos de 15-59 años 1990 a 2001 países de altos ingresos 1990 2001 europa y asia central 1990 2001 latinoamérica y países del caribe 1990 2001 cercano oriente y norte de África 1990 2001 este de asia y el pacífico 1990 2001 sur de asia 1990 2001 países de África subsahariana 1990 2001 1 1 vih/sida · otras enfermedades infecciosas y parasitarias rj trastornos obstétricos y deficiencias nutricionales enfermedades cardiovasculares · · · · cánceres otras enfermedades no transmisibles lesiones involuntarias lesiones intencionales 1 2 4 6 8 10 índice de muerte por cada 1 000 niños de 15-59 años sida en el capítulo 182 se hace u n a revisión global de la epidemia de sida en el mundo actual por lo pron to sólo se h a r á n comentarios de tal enfermedad en países del mundo en desarrollo todo lo aprendido figura 2-2 í ndicesdemuerteenpersonasde 1 5 a 5 9 a ñ o s s e g ú ngruposdeenfermedadesyregiones en 1 9 9 0 y 2 0 0 1 incluye infecciones respiratorias los índices de muerte por causas específicas correspondientes a 1990 elaborados por murray y lópez 1996 quizá no sean totalmente comparables o similares a los del 2001 porque hubo cambios en la disponibilidad de datos y de métodos y también porque se hicieron algunas aproximaciones para asentar en mapas las estimaciones de 1990 a las regiones de África oriental y el pacífico sudeste asiático europa y asia central en 2001 en el caso de todas las regiones geográficas se excluyeron los países de altos ingresos y se muestran en un solo grupo en la parte superior de la gráfica por esa causa las regiones geográficas incluyen sólo países de ingresos bajos y medios con autorización de lópez et al y de elsevier

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