VetScience Magazine - Número 14 | 2016

 

Embed or link this publication

Description

www.vetsciencemagazine.com.br

Popular Pages


p. 1

ISSN 2358-5145 um benefício para o cliente TECSA MAGAZINE Número 14, 2016 MEDICINA VETERINÁRIA TRANSFUSIONAL CONHECER PARA SABER UTILIZAR www.vetsciencemagazine.com

[close]

p. 2

PCr real time uma especialidade TECSA INCORPORE ESTE EXAME EM SUA ROTINA E GARANTA QUALIDADE E EFICIÊNCIA AINDA MAIORES. Vantagens PCR Real Time TECSA LaboraTOrios: O PCR Real Time é uma excelente ferramenta diagnóstica na detecção e quantificação de porções específicas do material genético de diversos agentes patogênicos. Além de garantir um diagnóstico respaldado pela ausência de reações cruzadas, o monitoramento da carga parasitaria/viral dita o real prognóstico do animal e permite ainda avaliar a eficácia do tratamento. (31) 3281-0500 (31) 99156-0580 sac@tecsa.com.br www.tecsa.com.br tecsa.com.br/chat Dr. Luiz Eduardo Ristow Diretor Técnico - RT | CRMV-MG 3708

[close]

p. 3

EDITORIAL TECSA Laboratórios, Qualidade certificada há 17 anos! TECSA foi o primeiro laboratório da América Latina com certificado ISO 9000 em todos os segmentos de negócios tais como: Análises e Exames Veterinários, Análises e Exames Industriais e Assessoria Científica. Desde 1994 a empresa busca excelência nos serviços prestados dispondo de instalações bem elaboradas e equipe multidisciplinar de profissionais aptos a atender as necessidades dos clientes. Além da certificação ISO, é credenciado junto ao Ministério da Agricultura em vários segmentos. O TECSA é hoje reconhecido no mercado como Padrão Ouro em análises e serviços. A concessão do certificado ISO só é feita quando todas as atividades de rotina do laboratório estão detalhadamente procedimentalizadas e os funcionários bem treinados para compreender e cumprir as regras. Nada muda sem que todos os colaboradores sejam avisados e treinados, o certificado foi concedido pela empresa Norueguesa DET NORSKE VERITAS (DNV) com sede no Rio de Janeiro. Esta empresa é reconhecida por seu trabalho junto a indústria naval que exige segurança máxima. Mas a padronização na qualidade dos serviços não significa que não possa haver tratamento diferenciado e personalizado para os clientes. Esta é a filosofia do TECSA: Mais que resultados, COMPROMETIMENTO com VOCÊ. Implantação da ISO 17025 – Conquista do TECSA Laboratórios para o mercado diagnóstico O TECSA Laboratórios tem sido sinônimo de Segurança e Inovação em diagnóstico. Mais uma vez constatamos que o caminho trilhado tem sido correto, devido ao grande apoio que recebemos dos colegas e clientes e pelo reconhecimento dado pela Indústria Farmacêutica Veterinária aos trabalhos do TECSA neste último ano. Desde 2002 o TECSA implantou os quesitos da NORMA ISO 17.025 (Ex ISO GUIA 25), específica para Laboratórios de medição e ensaios. Muito mais apropriada para acreditar a qualidade em laboratórios de análises, a ISO 17.025 é reconhecida pelo Ministério da Agricultura e seus parâmetros são utilizados para o credenciamento de laboratórios aos programas de sanidade animal . Durante vários meses, toda a equipe técnica foi treinada por consultores específicos para esta Norma e se viu envolvida na implantação de ítens que constam deste Sistema de Qualidade e que não estão presentes na norma ISO 9001. Com isto, logo no primeiro mês, todos os procedimento para realização dos exames seguiam controles mais rígidos e com evidencias mais claras. Esta é mais uma conquista única do TECSA Laboratórios para o mercado Veterinário do Brasil, colocando em destaque internacional os nosso meios de diagnosticar doenças e de monitorar a sanidades de nossos animais. Compartilhamos com vocês a agradecemos o apoio de sempre. Bons Negócios e muita Saúde a todos. Dr. Luiz Eduardo Ristow Diretor Técnico PARA SABER MAIS: ISO é uma palavra grega e também a sigla de uma instituição internacional. A palavra vem do grego, que significa igual. Portanto, padrão, e por isso utilizada como abreviação de um importante organismo internacional INTERNATIONAL STANDARTIZATION ORGANIZATION, uma organização não governamental fundada em 1947, cuja sede fica em Genebra (Suíça) e sua diretoria e composta por 143 representantes de diversos países. A função da ISO e justamente distribuir certificados de qualidade e padronização de serviços. Depois de conseguido o documento, a empresa ainda é submetida a inspeções semestrais. O documento ISO é reconhecido internacionalmente.

[close]

p. 4

KITS PARA TIPAGEM SANGUÍNEA O TECSA Laboratórios é representante exclusivo da Alvedia - empresa francesa, líder mundial em testes de tipagem sanguínea. Seus kits são reconhecidos pela praticidade, eficiência e baixo custo. Resultado em apenas 2 minutos; Essencial para transfusões e eventos cirúrgicos; Controle de qualidade em cada kit; Conservação sem necessidade de refrigeração; Formatos econômicos para laboratórios e grandes clínicas; Resultado 100% confiável. Faça já o seu pedido: Pelo telefone: (31) 3281-0500 Pelo email: sac@tecsa.com.br Pelo site: www.tecsa.com.br

[close]

p. 5

ÍNDICE 06. HEMATOLOGIA 06. DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS - BABESIOSE E ERLIQUIOSE MONOCÍTICA CANINA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 14. QUANDO E COMO UTILIZAR HEMOCOMPONENTES? 17. CUIDADOS NA HORA DE REALIZAR UMA TRANSFUSÃO SANGUÍNEA 19. ANEMIA HEMOLÍTICA IMUNE-MEDIADA 22. ISOERITRÓLISE NEONATAL E A IMPORTÂNCIA DA TIPAGEM SANGUÍNEA EM FELINOS 24. COLETA, CONSERVAÇÃO E ARMAZENAMENTO DE AMOSTRAS DESTINADAS AO COAGULOGRAMA 26. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS CAUSADAS PELA LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA 28. INTERPRETANDO O RDW EM MEDICINA VETERINÁRIA 30. MONITORAMENTO DO PACIENTE TRANSFUNDIDO 31. BIOLOGIA MOLECULAR 31. ACOMPANHAMENTO DA EFICÁCIA DE TRATAMENTO PELO PCR REAL TIME 32. BIOQUÍMICA 32. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS 35. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL X DAGNÓSTICO CLÍNICO 38. DERMATOLOGIA 38. PÊNFIGO EM CÃES E GATOS 40. PATOLOGIA CLÍNICA 40. INTERNALIZAÇÃO DA ROTINA LABORATORIAL Colaboraram neste número: Dr. Alexandre Augusto A. Torres, Dr. Eduardo Maia, Dr. Frederico Miranda Pereira, Dr. Guilherme Stancioli, Dr. João Paulo Fernandez Ferreira, Dr. João Paulo Franco, Dr. Luiz Eduardo Ristow, Dra Isabela de Oliveira Avelar, Dra. Dyeme Ribeiro de Souza. Todos membros da Equipe de Médicos Veterinários do TECSA Laboratórios. Além do Médico Patologista Dr. Afonso Alvarez Perez Jr. Contribuíram também para este número os renomados Colegas: Dra. Mitika Kuribayashi Hagiwara, Dra. Luciana de Almeida Lacerda, Dra. Simone Gonçalves, Dr. Rubens Antônio Carneiro, Dr. Marthin Raboch Lempek, ORTIZ, M. C., ALVES, R. H. C,, TESTA, M. F., SOUSA, C. R., LEMOS, R. L. O. Obs.: os artigos assinados são de inteira responsabilidade dos autores e não representam necessariamente, a visão e opinião do TECSA Laboratórios. EXPEDIENTE Editores/Publishers: Dr. Luiz Eduardo Ristow . CRMV-SP 5560S . CRMV-MG 3708 . ristow@tecsa.com.br Dr. Afonso Alvarez Perez Jr. . afonsoperez@tecsa.com.br Equipe de Médicos Veterinários TECSA . tecsa@tecsa.com.br Diagramação: Sê Comunicação . se@secomunicacao.com.br Contatos e Publicidade: comunicacao@tecsa.com.br Av. do Contorno , nº 6226 , B. Funcionários, Belo Horizonte - MG – CEP 30.110-042 PABX-(31) 3281-0500 Tiragem: 5000 revistas . Publicação Bimestral Na Internet: www.vetsciencemagazine.com ISSN: 2358-1018 CIRCULAÇÃO DIRIGIDA A revista VetScience® Magazine é uma publicação do Grupo TECSA dirigida somente aos médicos veterinários, como parte do Projeto JORNADA DO CONHECIMENTO, criado pelo mesmo. Este projeto visa a universalização do conhecimento em Medicina Laboratorial Veterinária. A periodicidade é Bimestral, com artigos originais de pesquisa clínica e experimental, artigos de revisão sistemática de literatura, metanálise, artigos de opinião, comunicações, imagens e cartas ao editor. Não é permitida a reprodução total ou parcial do conteúdo desta revista sem a prévia autorização do TECSA. Os editores não podem se responsabilizar pelo abuso ou má aplicação do conteúdo da revista VetScience magazine. Grupo TECSA – 22 anos de precisão, tecnologia e agilidade.

[close]

p. 6

HEMATOLOGIA DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS BABESIOSE E ERLIQUIOSE MONOCÍTICA CANINA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Mitika K. Hagiwara (Prof. Senior – FMVZ-USP) Dentre as doenças transmitidas por carrapatos aos cães destacamse a babesiose, por sua distribuição mundial e a erliquiose monocítica canina, por sua ampla prevalência nos países tropicais. A babesiose é causada por Babesia canis (subespécies B. canis canis, B. c. vogeli e B. c. rossi) e Babesia gibsoni. No Brasil a Babesia c. vogeli é a principal subespécie que infecta os cães e é, dentre as subespécies, a menos patogênica. A erliquiose monocítica canina (EMC) é causada por Ehrlichia canis, uma bactéria do gênero Ehrlichia, família Anaplasmataceae que engloba vários patógenos de interesse humano e veterinário e se caracterizam por serem bactérias intracelulares obrigatórias. Ambas as infecções são transmitidas por um mesmo vetor, Rhipicephalus sanguineus, o carrapato marrom do cão, que se encontra amplamente distribuído no Brasil, inclusive nas grandes urbes, principalmente nas regiões de clima subtropical ou tropical (Figura 1). Figura 1: Infestação por Rhipicephalus sanguineus. A face medial da orelha é um dos locais preferidos pelo carrapato. Apenas a espécie tropical de R. sanguineus parece estar envolvida na transmissão de ambos os agentes infecciosos,já que,nos estados brasileiros da região sul, onde o clima é mais ameno, os carrapatos da mesma espécie carecem da competência para albergar e transmitir, tanto B. c. vogeli quanto E. canis,o que torna muito menos frequente o diagnóstico de ambas as infecções em cães daquelas regiões. Além das infeções citadas, o R. sanguineus é considerado o vetor de Anaplasma platys, que infecta plaquetas e causa a trombocitopenia cíclica tropical e o Hepatozoon canis, que infecta neutrófilos. Ambas as infecções são consideradas mais benignas e os cães infectados podem permanecer assintomáticos por toda a vida. Entretanto, em algumas ocasiões podem ser observados citológica ou molecularmente em co-infecções por outros agentes transmitidos pelo mesmo vetor, sem no entanto, terem claramente definidos seu papel no desenvolvimento ou agravamento do quadro clínico. A babesiose e a EMC, principalmente a última, estão tão disseminadas entre os cães, acompanhando a distribuição cosmopolita do vetor Rhipicephalus sanguineus, de tal sorte que devem ser incluídos no diagnóstico diferencial das morbidades, principalmente quando há a menção a existência de carrapatos, as manifestações clínicas são vagas e quando trombocitopenia (discreta a moderada) e leucopenia são demonstradas no exame hematológico do animal. A tendência geral é a de imputar a EMC a causa da trombocitopenia iniciando imediatamente o tratamento com doxiciclina o que se constitui em grave equívoco, perdendo-se a oportunidade de investigar outras possíveis causas dessa alteração hematológica. A seguir, apresentamos uma breve discussão sobre alguns aspectos mais relevantes de ambas as infecções, com ênfase no diagnóstico e no tratamento. Babesiose Canina Considerações gerais de relevância clínica • A babesia é transmitida pela saliva do carrapato durante o repasto sanguíneo no cão, na forma de esporozoítos, os quais aderem a parede das hemácias, são internalizados por endocitose e se multiplicam por fissão binária em seu interior. O rompimento da hemácia parasitada libera os merozoítos na circulação sanguínea, os quais infectam novas hemácias, até que o sistema imune do hospedeiro seja capaz de desenvolver imunidade humoral e celular, eliminando totalmente o agente ou confinando-o, tornando-se assim o cão portador assintomático da infecção. • Há evidências de que existe transmissão transestadial e transovariana da babesia no vetor. Isto significa que pode ocorrer a perpetuação do agente infeccioso no carrapato, de uma geração a outra, sem haver necessidade de repasto em um hospedeiro infectado. Some-se a isso a ampla disseminação do carrapato e sua capacidade de reprodução (até quatro gerações de carrapatos no período de um ano) e entende-se porque a babesiose é tão disseminada no Brasil. • As manifestações clínicas como febre, prostração, esplenomegalia e anemia progressiva ocorrem na primoinfecção, sendo sua ocorrência pouco provável nas infecções subsequentes. A imunidade eliciada pela infecção protege o cão contra o desenvolvimento da doença nas infecções posteriores (as chances são muito grandes de ocorrer repetidas infecções pela Babesia c. vogeli), servindo a inoculação dos esporozoítos como estímulo antigênico adicional. • A doença ocorre, portanto, principalmente nos adultos jovens e em qualquer idade naqueles que vivem livres da infestação por R. sanguineus e por diversos motivos, são apresentados pela primeira vez ao vetor. É pouco provável que cães que vivem em contato 6

[close]

p. 7

HEMATOLOGIA permanente ou intermitente com o vetor apresentem a forma clínica da babesiose tardiamente em sua vida, implicando em que os resultados dos testes sorológicos e moleculares devem ser cuidadosamente interpretados tendo em mente os aspectos epidemiológicos inerentes ao parasito, vetor e hospedeiro. • Em geral, a febre é observada ao redor do quarto dia pós-infecção, coincidindo com o primeiro pico de parasitemia que em seguida regride para se tornar novamente evidente ao redor da segunda semana de infecção, quando ocorre o segundo pico de parasitemia. A intensa parasitemia e a destruição das hemácias parasitadas resultam no desenvolvimento de anemia e complicações secundárias decorrentes do processo hemolítico. • A Babesia canis vogeli é considerada a menos patogênica dentre as demais babesias de modo que muitas vezes a infecção pode transcorrer silenciosamente ou com o desenvolvimento de discreta anemia, sem outras manifestações clínicas evidentes. Diagnóstico O diagnóstico da babesiose canina baseia-se na presença de sinais clínicos sugestivos, no exame físico e na história clínica do animal. Em geral, são cães adultos jovens que se apresentam com prostração, febre, perda de peso, membranas mucosas pálidas, icterícia, esplenomegalia e, com histórico de contato recente com, ou de terem frequentado locais onde sabidamente são encontrados os carrapatos transmissores da Babesia canis. • O diagnóstico clínico nesses animais é confirmado quando são encontradas inclusões intraeritrocitárias no exame microscópico do esfregaço de sangue periférico corado pelos métodos convencionais. Exames negativos no entanto não excluem o diagnóstico de babesiose, haja vista a baixa parasitemia em alguns casos, na dependência do momento em que está sendo realizada a pesquisa. • Hemácias parasitadas podem ser vistas mais frequentemente nos esfregaços de sangue obtido por punção da ponta da orelha. • O hemograma é altamente esclarecedor, principalmente alguns dias após o início da infecção e mais ainda, se forem obtidas pelo menos duas amostras de sangue com intervalos de 24 a 48horas. Rápida queda do hematócrito sugere a ocorrência de processo hemolítico e a presença de hemácias policromatófilas e a reticulocitose (> 60.000 ret/uL) indicam o caráter regenerativo do processo anêmico apontando para uma possível causa extra medular da anemia. • Trombocitopenia transitória pode ser observada na fase aguda inicial, com os cães apresentando número de plaquetas < 50.000/ L, o que pode predispor a hemorragias (Figura 2). Figura 2: Trombocitopenia em cães infectados por Babesia canis. Nadir plaquetário observado precocemente ao redor do 4o. dia pós-infecção; discreto aumento e posterior queda ao redor de 9-15 dias, coincidindo com a parasitemia primária e secundária. Cães tratados com dipropionato de imidocarb na dose de 7,0 mg/kg de peso no 14o dia apresentaram rápido aumento das plaquetas, logo após a aplicação. Cães não tratados apresentaram aumento gradativo do número de plaquetas aproximando-se dos valores basais ao redor 40 dias, coincidindo com o desenvolvimento da imunidade humoral. • Ocorre Leucopenia (neutropenia) , durante a fase inicial de parasitemia e leucocitose (neutrofilia) durante o período de parasitemia secundária e a partir da terceira semana de infecção, linfocitose, estas são as principais alterações vistas no leucograma. A presença de linfócitos reativos com grânulos azurrófilos é indicativa de intensa resposta imune do cão, com o desenvolvimento da imunidade humoral e a subsequente restrição a replicação da babesia. Testes Sorológicos São úteis na identificação de portadores assintomáticos com baixo grau de parasitemia, nos quais não se obtém a confirmação parasitológica pela pesquisa de inclusões intraeritrocitárias de Babesia sp. Em geral, nesses animais o título de anticorpos é alto. Entretanto, mesmo após a esterilização da infecção, os cães podem permanecer reagentes por um longo período de tempo, mantendo baixo título de anticorpos. O valor diagnóstico do teste é baixo na ausência de sinais clínicos e histórico do paciente. Testes moleculares (PCR) Na atualidade, PCR clássica ou a PCR em Tempo Real são amplamente utilizadas no diagnóstico de doenças infecciosas ou parasitárias, inclusive para a detecção de DNA de Babesia canis vogeli em amostras de sangue periférico. A alta sensibilidade analítica do teste permite a detecção de mínimas quantidades de DNA do agente sendo, portanto, útil nos casos suspeitos da hemoparasitose em que o diagnóstico não foi confirmado pela pesquisa do parasita no sangue periférico. 7

[close]

p. 8

HEMATOLOGIA Tratamento Dipropionato de imidocarb é o babesicida de escolha para o tratamento da babesiose canina. Apresenta boa eficácia contra B. canis, porém seu uso pode estar associado a efeitos colinérgicos, e nessas condições, deve ser precedido pela aplicação de atropina. Embora menos frequentemente, também se indica o uso de diaceturato diaminazene, que possui menor margem de segurança e pode estar associado a efeitos colaterais indesejáveis que incluem ataxia, ptialismo e diarreia. • O tratamento é indicado em cães que apresentam histórico e quadro clínico compatível com babesiose, com anemia hemolítica, de caráter regenerativo, rapidamente progressiva ainda que a pesquisa de inclusões intraeritrocitárias tenha sido frustrante. • PCR em tempo real pode ser útil para a confirmação do diagnóstico. Com a quantificação do agente este teste é importante para o acompanhamento de tratamento. • Testes sorológicos não permitem diferenciar infecção presente de infecção passada, sendo de pouca utilidade para a decisão clínica de tratar o animal. • Não há indicação de tratamento em cães com resultados de PCR positivos, sem o componente clínico indicativo de infecção aguda. Terapia Adjunta Acelerada queda do hematócrito em 24 – 48 horas requer rápida intervenção terapêutica, com o uso de babesicida e transfusão sanguínea, de preferência concentrado de hemácias quando o hematócrito se aproxima rapidamente de 15%. Em geral nesses casos há intensa resposta reticulocítica, com os reticulócitos alcançando facilmente valores > 300.000 a 400.000/L. Manutenção da volemia, com o uso de fluidos e eletrólitos intravenosos, de acordo com a necessidade do paciente em questão. Não há indicação para a suplementação de ferro, a não ser naqueles casos em que houve profusa hemorragia externa. Fármaco Dose Via Observações dipropionato de imidocarb 5,0 a 6,6 mg/kg, duas doses SC Prevenção dos efeitos colinérgicos. com intervalo de 14 dias Atropina (0,04 mg/kg/SC) 15 minutos antes entre as doses. diaceturato de 3 a 5mg/kg , dose única SC Efeitos colaterais: ataxia, salivação e 4,4’diazoamino diarreia. dibenzamidina Figura 3: Tratamento da babesiose canina. Erliquiose Monocítica Canina Os organismos do gênero Ehrlichia são transmitidos aos respectivos hospedeiros através da picada dos carrapatos infectados. Assim se explica a alta prevalência da erliquiose nas regiões tropicais e subtropicais devido a ampla distribuição geográfica dos vetores. No Brasil, a ocorrência e prevalência da erliquiose canina acompanham a distribuição de Ripicephalus sanguineus, o carrapato transmissor da infecção. • A erliquiose monocítica canina (EMC) é transmitida aos cães por Ripicephalus sanguineus. O microrganismo é adquirido pelo vetor no estágio de larva ou ninfa, por ocasião do repasto sanguíneo em cão infectado e persiste na glândula salivar do carrapato até a forma adulta. • Não há transmissão transovarina de E. canis; ocorre apenas a transmissão transtadial. A nova geração de carrapatos oriunda de uma fêmea infectada está livre da infecção erliquial até realizar o primeiro repasto sanguíneo em um cão portador. • A prevalência da erliquiose canina em cães domiciliados é de cerca de 9 a 10 % e em cães de rua, de 20 %. • Mesmo em ambientes onde há cães com erliquiose, apenas 6 a 10 % dos carrapatos estão infectados por E. canis. • Apenas as espécies tropicais de Ripicephalus sanguineus são capazes de manter e transmitir o agente infeccioso ao cão. Patogenia O agente é inoculado no cão pela picada do carrapato durante o repasto sanguíneo. É necessário que o carrapato permaneça fixado no cão pelo menos oito horas para ocorrer a transmissão efetiva do agente infeccioso. A Ehrlichia invade as células mononucleares do hospedeiro na forma de corpúsculos elementares inibindo a fusão do fagosomo e lisossomo, possibilitando assim o escape do sistema imune. A replicação do microrganismo e sua disseminação por órgãos como o fígado, baço e tecido linfoide resultam em intenso processo inflamatório e resposta imunológica. É a fase aguda da infecção, que persiste por cerca de quatro semanas. Passada essa fase, a infecção é gradativamente controlada pela resposta imune do hospedeiro, porém o microrganismo pode permanecer nas células mononucleares por longo período de tempo, sem que o animal apresente qualquer manifestação clínica aparente. É a fase subclínica ou assintomática da infecção.A persistência da infecção resulta na fase crônica da infecção com a gradual deterioração das condições gerais e evolução para pancitopenia terminal. As alterações clínicas e laboratoriais que podem ocorrer durante a evolução da erliquiose são apresentadas a seguir (figura 4.) Fase Aguda 2 – 4 semanas Fase assintomática meses a anos Fase crônica meses a anos Febre, anorexia, prostração, perda de peso, esplenomegalia, linfadenomegalia, alterações oculares, neurológicas, respiratórias, gastrointestinais Sem manifestações clínicas detectáveis Anemia Infecções secundárias DRC Anemia arregenerativa Trombocitopenia Leucopenia variável Aumento de ALT e FA Hipoalbuminemia Aumento de proteína C reativa Anemia arregenerativa (discreta) Leucopenia (ou não) variável Trombocitopenia (ou não) variável Hipergamaglobulinemia variável Pancitopenia variável Hipergamaglobulinemia Relação A:G < 5,0 Uréia e creatinina variáveis Figura 4: Manifestações clínicas e alterações laboratoriais nas diferentes fases da erliquiose monocítica canina 8

[close]

p. 9

Figura 4: Petéquias e sufusões em um cão com trombocitopenia causada pela infecção por E. canis Diagnóstico O diagnóstico de EMC constitui-se em um grande desafio para o médico veterinário. A erliquiose deve ser suspeitada quando houver histórico de infestação por carrapatos (figura 1) ou viagem para locais onde a doença ocorre frequentemente e os sintomas apresentados pelo animal forem compatíveis com a infecção por E. canis, principalmente as alterações de hemostasia. A confirmação do diagnóstico é baseada nas alterações hematológicas e bioquímicas, pesquisa de inclusões de E. canis, testes sorológicos e testes moleculares. Alterações Hematológicas • Durante a fase aguda, pode ser encontrada trombocitopenia moderada a grave, acompanhada de discreta a moderada anemia e leucopenia. A trombocitopenia é a principal alteração hematológica e pode ser acompanhada de megaplaquetas. A anemia nessa fase é em geral não regenerativa, o que a diferencia da anemia causada por Babesia canis (altamente regenerativa); os parâmetros eritrocitários tendem a retornar aos valores basais após a fase aguda. A leucopenia é devida principalmente a linfopenia, mas a neutropenia também pode ser encontrada. • Nesta fase podem ser encontradas mórulas em monócitos do sangue periférico, embora a pesquisa seja difícil e laboriosa. Porém a pesquisa pode ser otimizada, preparando-se esfregaços a partir da nata leucocitária ou ainda, preparados com sangue obtido por punção da ponta de orelha. Mórulas dificilmente serão encontradas nas fases HEMATOLOGIA 9

[close]

p. 10

HEMATOLOGIA subclínicas ou crônicas da infecção. • Cães que não receberam tratamento ou que receberam tratamento inadequado ou incompleto podem progredir para a fase subclínica. Nesta fase, discreta a moderada trombocitopenia com o volume plaquetário médio maior, indicam distúrbio na trombocitopoiese. Embora seja dada pouca atenção aos leucócitos, a leucopenia moderada, devido a neutropenia e linfopenia, é também encontrada nesses animais. Se a trombocitopenia pode ser considerado indicador da persistência de infecção, a leucopenia associada a primeira sugere a necessidade de se realizar esforços diagnósticos adicionais para o esclarecimento dessas alterações hematológicas. • A fase crônica da erliquiose é caracterizada por hipoplasia da medula óssea e disfunção das células da medula óssea, resultando-se assim em pancitopenia, refratária ao tratamento cm doxiciclina. O prognóstico nessas condições é reservado. Alterações bioquímicas • As anormalidades da bioquímica sanguínea incluem hipoalbuminemia, elevadas atividades séricas de alanina aminotransferase (ALT) e fosfatase alcalina (FA) na fase aguda da infecção. Hiperproteinemia, hiperglobulinemia, hipoalbuminemia e baixa relação albumina: globulina na fase crônica da infecção (figura 5). A hiperproteinemia é resultante da hiperglobulinemia; na eletroforese do soro sanguíneo pode ser observada hiperglobulinemia policlonal, embora também possa ser observada gamopatia monoclonal. Figura 5: Perfil eletroforético de cão com erliquiose crônica. Observar pico de alfa-2 globulina (seta fina) e de gamaglobulina (seta larga) 10

[close]

p. 11

HEMATOLOGIA Testes Sorológicos • O teste de imunofluorescência indireta para pesquisa de anticorpos é o teste mais frequentemente usado, é considerado o teste padrão-ouro e indica exposição a Ehrlichia canis. O resultado positivo em apenas um teste pode indicar apenas exposição prévia ao agente, não representando necessariamente doença atual. A interpretação dos resultados do teste deve ser realizada simultaneamente aos achados clínicos e aos resultados de outros testes laboratoriais. Recomenda-se a realização de teses sorológicos pareados para a confirmação do diagnostico. Aumento significativo dos títulos de anticorpos pode indicar infecção ativa. Na nossa experiência clínica, os cães que estão ativamente infectados apresentam altos títulos de anticorpos, no mínimo > 640. Cães reagentes na diluição 1:40 são considerados positivos por outros autores. • Teste baseado em tecnologia ELISA (Dot-ELISA) está disponível comercialmente para detecção de anticorpos anti-E. canis com a vantagem de poder ser realizado durante o atendimento (point of care test). O resultado do teste é qualitativo (positivo/ negativo) e constitui-se em limitação do teste a baixa sensibilidade em soros com títulos <320 e possibilidade de reações cruzadas com outras espécies de Ehrlichia e Anaplasma. Os resultados desse teste também devem ser interpretados associados as informações clínicas e de patologia clínica, pois não permitem diferenciar infecção presente de infeção passada. O valor maior deste teste repousa no resultado negativo em um animal doente há mais de quinze dias, cujo histórico, clínica e patologia clínica geraram suspeita de se tratar de infecção por E. canis. Nessas condições, devem ser pesquisadas outras causas responsáveis pelas condições mórbidas do cão. • Testes moleculares (PCR ou PCR em tempo real). É um método com alta sensibilidade para detecção de mínimas quantidades de DNA do agente infeccioso, fornecendo resultados positivos antes mesmo da soroconversão. Na prática, podem ocorrer resultados negativos falsos por falhas inerentes a técnica e, na fase crônica a sensibilidade da prova tende a se tornar mais baixa pela ausência de E. canis no sangue. Resultados positivos falsos podem ser devidos a contaminação das amostras durante o processamento. Para o diagnóstico definitivo, ambas as provas devem ser interpretadas em conjunto. Na fase crônica da infecção a sensibilidade da PCR tende a ser mais baixa, fornecendo resultados negativos, porém deve ser detectada a presença de alto título de anticorpos em virtude da estimulação antigênica ocorrida nas fases anteriores. Tratamento O tratamento da erliquiose canina consiste no uso de agentes antibacterianos e na instituição de terapia de suporte. Antimicrobianos eficazes incluem tetraciclinas e cloranfenicol (Figura 6). Figura 6: Antimicrobianos e regimes terapêuticos para o tratamento da erliquiose canina 11

[close]

p. 12

HEMATOLOGIA Como regra geral, quanto mais precocemente for iniciado o tratamento dos cães na fase aguda da infecção, melhor o prognóstico e a resolução da infecção. Os cães que se encontram na fase crônica da infecção em geral não respondem ao tratamento por causa das alterações multissistêmicas e severa mielossupressão. O prognóstico é reservado, nessas condições. A doxiciclina é o antibiótico de escolha, embora também possam ser empregados minociclina e oxitetraciclina, com resultados satisfatórios. Entretanto, a doxiciclina apresenta inúmeras vantagens sobre os demais antimicrobianos. • A doxiciclina é uma tetraciclina semissintética, lipossolúvel que é facilmente absorvida e produz altas concentrações sanguíneas, tissulares e intracelulares. Alta concentração intracelular é mandatória, já que a Ehrlichia canis é um organismo intracelular obrigaatório. • Possui maior meia-vida e maior penetração no sistema nervoso central quando compa. • Excreção basicamente intestinal, o que reduz o potencial de nefrotoxicidade especialmente em animais com lesão renal decorrente da infecção por E. canis. • Apresenta baixa ligação com cálcio, evitando-se assim o acúmulo e possíveis alterações na coloração dos dentes. A doxiciclina é indicada na dose de 10mg/kg/a cada 24 horas, por 28 a 30 dias. Entretanto, em alguns casos esse regime terapêutico mantido por seis semanas ainda não foi eficaz em eliminar a infecção. A discrepância entre os resultados obtidos por diferentes autores quanto a duração e eficácia do tratamento, pode estar relacionada a duração da infecção antes de se iniciar o tratamento. O tratamento padrão foi eficaz em cães com infecção aguda ou subclínica, o mesmo não ocorrendo com os cães com infecção crônica. Após o tratamento dos cães com infecção crônica, os resultados da PCR permaneceram positivos nesses cães, bem como nos carrapatos que foram colocados para fazerem o repasto nesses animais. A doxiciclina possui espectro de ação limitado em relação a outras bactérias patogênicas. Assim, em cães com infecção crônica que apresentam infecções bacterianas secundárias como abscessos, pneumonia secundária ou infecções urinárias devem receber outro antimicrobiano de amplo espectro. Nessas condições, recomenda-se o uso de cloridrato de ceftiofur (7,5 mg/kg /IV ou IM/ 24 horas) ou ciprofloxacina (10 mg/kg/IV/ 12 horas). O cloranfenicol é uma opção para o tratamento da erliquiose principalmente nos casos de infecções persistentes, refratárias a doxiciclina. Pelo seu amplo espectro antimicrobiano, atua ainda no combate as infecções bacterianas secundárias em cães com erliquiose. Quanto a dipropionato de imidocarb apresenta eficácia discutível no tratamento da infeção por E. canis. Entretanto, como pode ocorrer coinfeção por Babesia canis ou Hepatozoon canis, organismos transmitidos pelo mesmo vetor e que eventualmente podem agravar o quadro clínico, o dipropionato de imidocarb pode ser usado em conjunto com a doxiciclina quando a presença desses agentes for detectada por citologia ou por técnicas moleculares. Monitoramento do tratamento A resposta ao tratamento deve ser monitorada, por se tratar de agente intracelular obrigatório que pode causar infeção persistente e permanecer por meses a anos no organismo do cão. Após o tratamento realizar a avaliação do hemograma, testes sorológicos (quantitativo, IFI) e PCR ou preferencialmente, PCR em tempo real. Indicadores da resolução da infecção após o tratamento: • Melhora clínica e normalização hematológica. • Queda no título de anticorpos, embora permaneça sorologicamente positivo por longo período de tempo. • Negativação do teste molecular em três avaliações consecutivas em intervalos regulares. • Indicadores da persistência da infecção. • Melhora clínica, porém persistência de trombocitopenia e leucopenia variáveis. • Os cães permanecem reagentes com variáveis títulos de anticorpos, em geral bastante altos. • Negativação intermitente do teste molecular. Nessas condições, é indicada a realização do teste molecular em material obtido do baço. • O estímulo antigênico persistente resulta no aumento de globulinas (gamaglobulina) e, consequentemente, hiperproteinemia. A relação albumina globulina tende a ser mais baixa, principalmente se houver concomitantemente a diminuição da síntese de albumina. Relação A:G < 5,0 é altamente sugestiva de persistência de infecção (figura 7). Prognóstico e Considerações Finais Em geral o prognóstico é bom, quando o diagnóstico e o tratamento são realizados na fase aguda da infecção e na fase subclínica, quando ainda não houve dano medular grave. Uma vez instalada a pancitopenia ou grave comprometimento orgânico como a DRC, o prognóstico torna-se reservado. Assim, em cães que vivem em regiões ou locais onde a EMC é encontrada sistematicamente, recomenda-se que cães com trombocitopenia e leucopenia moderadas, associadas ou não a hiperproteinemia e baixa relação A:G sejam vasculhados quanto a possibilidade de infecção crônica por E. canis, procedendo a pesquisa e titulação de anticorpos anti-Ehrichia canis e a realização de PCR para detecção de material genético do organismo. Se necessário, realizar punção aspirativa do baço com agulha fina, submetendo o material obtido para os testes moleculares. 12

[close]

p. 13

HEMATOLOGIA Figura 8. Alterações clínicas e laboratoriais nas diferentes fases da erliquiose monocítica canina Fase Aguda 2 – 4 semanas Fase assintomática meses a anos Fase crônica meses a anos Febre, anorexia, prostração, perda de peso, esplenomegalia, linfadenomegalia, alterações oculares, neurológicas, respiratórias, gastrointestinais Anemia arregenerativa Trombocitopenia Leucopenia variável Aumento de ALT e FA Hipoalbuminemia Aumento de proteína C reativa Sem manifestações clínicas detectáveis Anemia arregenerativa (discreta) Leucopenia (ou não) variável Trombocitopenia (ou não) variável Hipergamaglobulinemia variável Anemia Infecções secundárias DRC Pancitopenia variável Hipergamaglobulinemia Relação A:G < 5,0 Uréia e creatinina variáveis Figura 7: Alterações clínicas e laboratoriais nas diferentes fases da erliquiose monocítica canina Patogenia da erliquiose canina Picada do carrapato e transmissão do agente Fase aguda Invasão dos leucócitos mononucleares e disseminação orgânica Eliminação ou perpetuação do agente Pancitopenia (Aplasia medular) Fase terminal Figura 8: Patogenia da erliquiose canina Desaparecimento dos sintomas e persistência da estimulação antigênica Fase crônica EXAMES REALIZADOS PELO TECSA LABORATÓRIOS CÓD - EXAME PRAZO/DIAS 793 - PERFIL PCR REAL TIME PARA HEMOPARASITAS - EHRLICHIA E BABESIA - 4 QUALITATIVO 326 - PERFIL COMPLETO PARA HEMOPARASITAS 2 327 - BABESIA - SOROLOGIA IGG 3 632 - BABESIA- SOROLOGIA IGM 633 - BABESIA CANINA MÉTODO PCR REAL TIME QUALITATIVO 667 - EHRLICHIA - IGG - RIFI 3 5 3 666 - EHRLICHIA - IGM - MÉTODO RIFI 3 771 - EHRLICHIA SP MÉTODO PCR REAL TIME QUANTITATIVO 7 13

[close]

p. 14

HEMATOLOGIA QUANDO E COMO UTILIZAR HEMOCOMPONENTES? Simone Gonçalves (Médica Veterinária - Responsável pelo Hemovet – Laboratório e Centro de Hemoterapia Veterinário) Sangue Total (ST) O sangue total é classificado em fresco e estocado. Por definição, o sangue total é denominado de fresco até 8 horas em relação à coleta sem refrigerá-lo, ou seja, mantido em temperatura ambiente (2024°C). Ele contém um número máximo de plaquetas funcionais se permanecer em temperatura ambiente até 6-8 horas após a coleta. Após este período, o sangue total passa a ser chamado de estocado, mantido refrigerado (2-6°C), entretanto ocorre a perda de grande parte das características hemostáticas sendo, portanto, indicado apenas para correção de anemia em pacientes hipovolêmicos. Em geral, o sangue total refrigerado permanece viável por um período de 35 dias quando mantido em CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrose-adenina – 1) que é a solução preservativa mais comum das bolsas sanguíneas disponíveis no mercado. A principal indicação do sangue total fresco ou estocado é a hemorragia aguda em que a reposição de hemácias e da volemia é requerida. É contraindicada a administração de sangue total fresco como terapia para pacientes trombocitopênicos não anêmicos devido à possibilidade de piorar ainda mais o quadro clínico do animal. Para estes casos, a indicação de concentrados de plaquetas é soberana. Em geral, a dose recomendada para cães é de 20 mL/kg de sangue total para elevar 10 % o hematócrito. Em geral, uma unidade de sangue total felino (50mL) aumenta mais ou menos 5 % do hematócrito de um gato de 5kg. Desta forma, o objetivo da transfusão sanguínea em felinos é alcançar um hematócrito de pelo menos 20% que, segundo os autores, é suficiente para estabilizar um gato doente. A meia vida das hemácias compatíveis transfundidas na espécie canina é de 21 dias e 35 dias para felinos. Concentrado de Hemácias (CH) – Cães e Gatos O concentrado de hemácias é a primeira escolha no tratamento de anemias em pacientes normovolêmicos, ou seja, na maioria dos casos atendidos na rotina clínica resultante de hemorragia crônica, hemólise ou eritropoiese ineficiente. A vantagem deste hemocomponente é que ele possui a mesma quantidade de hemácias de uma bolsa de sangue total, porém em menor volume beneficiando pacientes que apresentam cardiopatia ou nefropatia concomitante. O concentrado de hemácias, também denominado de papa de hemácias, é obtido após a primeira centrifugação refrigerada do sangue total (figura 1). Ele possui uma quantidade bem reduzida de plasma o qual foi transferido em seu maior volume para outra bolsa satélite. Desta forma, minimiza-se a ocorrência de reações transfusionais não hemolíticas, pois a quantidade de plasma transfundida é muito reduzida quando comparada ao sangue total. O volume médio de uma bolsa de concentrado de hemácias de cães é de 250-300 mL e de 25 mL para gatos. Recomenda-se a diluição do CH com NaCl 0,9% antes do uso (10 mL de NaCl 0,9% para 3040 mL de concentrado de hemácias de cães e 10 mL de NaCl a 0,9% para CH felino) para diminuir a sua viscosidade e melhorar o fluxo sanguíneo. A dose recomendada para cães é 10 mL/kg para elevar 10% o hematócrito. Um concentrado de hemácias para gatos eleva em torno de 5-10% o hematócrito de um gato de 5 kg. 14

[close]

p. 15

HEMATOLOGIA Indicação e Velocidade de Administração ( ST e CH ) Em geral, a transfusão de sangue total não é indicada quando a hemoglobina é maior que 10g/dL. Pacientes com valores entre 7 e 10 g/dL, a decisão para transfundir será individual dependendo de vários fatores, dentre eles, quando clínico do animal, possibilidade de intervenção cirúrgica ou não, sangramento presente, perda sanguínea aguda ou crônica. A transfusão está habitualmente indicada para valores abaixo de 7 g/dL de hemoglobina. A transfusão sanguínea com sangue total ou concentrado de hemácias deve ser administrada em até 4 horas para reduzir o risco de contaminação e colonização bacteriana. A administração mais rápida é indicada em pacientes com hemorragia aguda ou hipovolêmicos.O cuidado deve ser redobrado em pacientes nefropatas ou cardiopatas devido ao risco de sobrecarga circulatória. A velocidade de administração recomendada é: 0, 25 mL/kg na primeira meia hora passando posteriormente para 10 a 20 mL/kg/ hora em pacientes normovolêmicos e 2 a 4 mL/kg/hora em cães cardiopatas ou nefropatas. Plasma Fresco Congelado (cães e gatos) O plasma fresco congelado é obtido após a centrifugação do sangue total devendo ser congelado até 6 a 8 horas após a coleta para preservação de suas propriedades. Este hemocomponente permanece com suas características viáveis por 1 ano congelado ( -18°C a – 30°C). Ele contém fatores de coagulação (incluindo von Willebrand), anti-trombina III, albumina, imunoglobulinas, proteínas e antiproteases como a α1antitripsina e a α2macroglobilinas além de contribuir para elevação da pressão coloido osmótica. É indicado no tratamento de coagulopatias (hereditárias, síndromes paraneoplásicas, hepatopatias, dicumarínicos) e expansor agudo de volume na ausência de colóides sintéticos. A dose recomendada para o plasma fresco congelado é de 10 a 30 mL/kg podendo ser administrado em 1 hora e repetido conforme o necessário. Antes de sua administração, deve- se submetê-lo ao descongelamento em banho-maria com um envoltório plástico. Concentrado de Plaquetas (disponível apenas para cães) A terapia com concentrados de plaquetas é a primeira escolha no tratamento de pacientes trombocitopênicos ou com trombocitopatias. O uso de concentrado de plaquetas permite a transfusão de grande quantidade de plaquetas sem a transfusão simultânea de eritrócitos ou plasma. Assim, são minimizados efeitos colaterais associados com administração de outros componentes sanguíneos desnecessários e, portanto, diminuindo os riscos de reações transfusionais hemolíticas. Existem duas indicações para a transfusão de plaquetas: terapêutica e profilática. A transfusão terapêutica é indicada em trombocitopenia grave (< 50.000 plaquetas/μL) acompanhada de sinais e sintomas de sangramento como petequeias, sufusões, hematoquesia, hematoemese e epistaxe. A transfusão profilática é indicada para prevenir a ocorrência de sangramentos durante procedimentos cirúrgicos sendo desejável pelo menos 100.000 plaquetas/μL no pré operatório ou, ainda, em casos de trombocitopenia 15

[close]

Comments

no comments yet