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tariffa associazioni senza fini di lucro poste italiane s.p.a spedizione in abbonamento postale d.l 353/03 convertito in legge 27/02/04 n 46 art 1 comma 2 dcb ta anno xviii numero 2 luglio 2011 periodico trimestrale di informazione spedizione in a.p la parola noi a il buio della sanità

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la parola noi a tariffa associazioni senza fini di lucro poste italiane s.p.a spedizione in abbonamento postale d.l 353/03 convertito in legge 27/02/04 n 46 art 1 comma 2 dcb ta anno xviii numero 2 luglio 2011 periodico trimestrale di informazione spedizione in a.p s ommario » 7 editoriale pag 3 la centralità del cittadino fra ospedale e territorio » 4 linee di indirizzo della unità di degenza infermieristica inserita nell unità distrettuale l evoluzione dell assistenza penitenziaria il modello dell asl ta » 11 » 14 » 19 » 28 » 47 » 61 » 62 » 63 » 65 » 66 il buio della sanità due anni di esperienza infermieristica nella gestione del catetere venoso centrale cvc in emodialisi assistenza al paziente anziano con frattura di femore tossicodipendenza e professionalità infermieristica centralità e periferica di un ruolo comitato di redazione a schiavone r pollice g argese n zicari infermieri e tabagismo un sublime gesto d amore giornata internazionale dell infermiere spigolando master universitario avvertenze e norme editoriali direttore responsabile benedetta mattiacci coordinamento editoriale e redazionale emma bellucci conenna collegio ipasvi via salinella 15 tel 099.4592699 fax 099.4520427 www.ipasvitaranto.it info@ipasvitaranto.it orari di apertura al pubblico lunedì mercoledì venerdì 9,00 12,00 martedì 15,00 17,30 venerdì 17,00 19,00 avviso la redazione si riserva la valutazione degli articoli inviati il rimaneggiamento del testo la pubblicazione secondo esigenze giornalistiche il materiale inviato non è restituito hanno collaborato benedetta mattiacci luigia carboni gianrocco rossi attilio gualano angelo marangi antonio gravina anna caricasulo u.o.c nefrologia e dialisi m.f fotocomposizione e stampa stampa sud mottola ta www.stampa-sud.it reg trib di taranto n 462/94 decreto del 23/03/1994 questo periodico è associato alla unione stampa periodica italiana

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ipasvi editoriale l editoriale benedetta mattiacci presidente collegio ipasvi p ossiamo ben dire che ci avviamo verso il medio evo della sanità verso un futuro sempre più buio a dispetto di quell incremento dello 0,5 dei finanziamenti governativi il fatto notorio è che la regione puglia è penalizzata da un piano di rientro dal quale è scaturito un piano di riordino ospedaliero portatore di non poche conseguenze chiusura o riconversione degli ospedali ghigliottina per il personale infermieristico a tempo indeterminato al quale non è stato rinnovato il contratto di lavoro ciliegina sulla torta per noi pugliesi la sentenza nr 42/2011 che sancisce l illegittimità costituzionale dell art 3 comma 40 della l.r 31/12/07 n.40 che ha prodotto come effetto l obbligo di fornire ai managers delle asl e degli enti del servizio sanitario regionale indirizzi applicativi per le azioni finalizzate alla cessazione degli effetti dei contratti di lavoro a tempo indeterminato sottoscritti con i destinatari dell art 3 comma 40 della l.r n 40 scenari foschi dunque incertezze per la qualità delle prestazioni per un gap nord-sud che si allarga anche al campo della ricerca e ne sono conferma i risultati del bando 2009 della salute che vedono nella parte del leone le regioni del nord con il 50 del totale dei progetti a fronte di una puglia che vanta solo sette progetti comprensibile la sensazione di sfiducia nei confronti degli organismi sanitari incapaci di offrire una sanità di qualità in grado di abbattere la mobilità passiva e di un appeal in grado di attrarre malati dalle altre regioni per noi infermieri l impossibilità di esprimere al meglio la professionalità a dare il massimo delle capacità e potenzialità costretti a rivedere la pianificazione del lavoro per mancanza di personale ancora più risicato per il blocco del turn-over e delle assunzioni sui quali è scesa la scure della manovra finanziaria 2011-2014 parliamo di quella stessa manovra che contempla la possibilità in deroga al predetto blocco del turn-over di autorizzazione al conferimento di incarichi di dirigenti medici di struttura complessa per assicurare il mantenimento dei livelli essenziali di assistenza ebbene il blocco del turn-over delle assunzioni per noi infermieri ma non solo significa l impossibilità di sostituzione o di ricambio per ad esempio per quelli che andranno in pensione allora che senso ha la deroga per i dirigenti medici di struttura complessa non dimentichiamo che molto spesso l incarico è stato conferito ad interim al medico più anziano e non la deroga per il personale infermieristico si pensa che sia possibile assicurare il mantenimento dei livelli essenziali di assistenza senza infermieri o con un numero insufficiente noi infermieri nelle corsie ce la mettiamo tutta per essere ligi al nostro dovere attenti a dare risposte puntuali ed adeguate alle richieste ed ai bisogni dei pazienti operiamo giorno dopo giorno tra mille difficoltà talvolta aggravate da rapporti problematici con altri professionisti per fortuna pochi inclini per educazione o per cultura alla mancanza di rispetto per il ruolo e le funzioni dell infermiere siamo professionisti seri e preparati con funzioni statuite dal profilo professionale ed è nostra ferma intenzione portare tutte le competenze per la crescita e la qualificazione dell offerta sanitaria 3

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ipasvi convegno l alternativa all ospedale la centralitÀ del cittadino fra ospedale e territorio b mattiacci da sinistra il dott f scattaglia attuale d.g asl ta il dott m tamburrano sindaco di massafra l avv g quero sindaco di mottola la presidente ipasvi ta b mattiacci nel corso del suo intervento a sanità regionale pugliese oggi vive un momento particolare per l attuazione del piano di riordino ospedaliero che ha previsto la chiusura o la riconversione di ospedali per noi dell asl taranto degli ospedali di mottola e massafra il che ha sollevato l indignazione dei sindaci jonici inclini verosimilmente agli ospedali tout-court finanche nelle frazioni naturale che alla chiusura o riconversione di stabilimenti ospedalieri debba corrispondere un potenziamento delle strutture territoriali È questo il tema del convegno l alternativa all ospedale una due giorni 27 e 28 maggio organizzata dal collegio ipasvi e dall asl ta in collaborazione a significare l impegno per l individuazione di soluzioni condivise allo scopo di ottimizzare le competenze professionali e di offrire ai cittadini una sanità personalizzata il tema ripetiamo è l alternativa all ospedale tema quanto mai attuale nel momento in cui la regione puglia procede al piano di riordino di questo piano tra contestazioni ed approvazioni si parla da anni come soluzione per contenere la spesa sanitaria ciò non significa ridurre le prestazioni ma ottimizzare l esistente l la spesa sanitaria è inutile ripetercelo rappresenta la voce più esosa del bilancio regionale,una vera e propria emorragia di fondi che condizionano pesantemente gli altri settori a cominciare dal welfare i cui bisogni finiscono per ricadere sulla sanità esempio lampante è l anziano solo ,indigente o quasi che per una banale bronchite finisce in ospedale diventandone e questo è accaduto troppo spesso nel passato,ospite fisso con una lievitazione dei costi ed un sovraccarico per i reparti siffatto sistema non può avere senso soprattutto in un contesto di contrazione della spesa allora cominciamo a ragionare va riequilibrato il rapporto ospedale distretti territoriali,i due soggetti della sanità riconosciuti quali fonti paritarie di erogazione delle prestazioni con caratteristiche specifiche gli uni gli ospedali,preposti per definizione alla diagnosi ed alla cura della fase acuta della malattia con disponibilità di alta tecnologia gli altri i distretti deputati alla fase cronica ovvero alla assistenza primaria distretti con un ruolo strategico nell attuale sistema assistenziale punto di forza per una assistenza territoriale virtuosa tarata sui bisogni di salute della popolazione 4

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ipasvi su entrambi i soggetti fonda la rete dell assistenza soprattutto laddove e quando si realizza la continuità di cure ovvero quando si crea un ombrello per la tutela del bene salute ospedali e distretti insieme per risposte efficienti ­ efficaci adeguate in linea con i bisogni e le domande di salute nell ottica di un giusto rapporto prestazioni ­costi ma anche come sistema sinergico ed integrato con il piano di riordino della salute si vuole arrivare ad una gestione corretta della sanità · eliminando gli sprechi dovuti al ricorso improprio all ospedale all eccesso di ospedalizzazione con un sovraccarico in termini di prestazioni ed erogazioni come da sempre rimarcato dai management aziendali che impegna in modo,ripetiamo improprio risorse umane ed economiche catalizzando la fiducia dei cittadini perché trovino in loco risposte ottimali senza dover ricorrere ai viaggi della speranza incrementando quella mobilità passiva altra voce pesante nei bilanci aziendali le regioni del sud devono imparare a gestire le risorse per colmare quel gap ancora esistente con le regioni del centro nord abbiamo potenzialità capacità preparazione forse manca la voglia di crescere se dunque c è una svolta nella politica sanitaria con un ventaglio più ampio di strutture per la salute di pari passo deve andare un rinnovamento dell approccio all utenza abituata all ospedale come panacea per tutti i mali utenza la cui centralità è fuori discussione gli operatori sanitari,i professionisti sanitari al servizio del cittadino senza condizioni negli ospedali e nelle strutture territoriali senza limiti di orario e di accesso come purtroppo accade ancora cittadini conditio sine qua non per la sopravvivenza delle strutture e dell intero sistema ma cittadini ai quali offrire una sanità di qualità sia negli ospedali che sul territorio perciò attenzione massima per i distretti che nella fase di ricorso tout-court agli ospedali sono stati ignorati dagli utenti di conseguenza sono stati oggetto di disattenzione da parte degli organismi regionali che hanno canalizzato le risorse verso gli ospedali ritenuti più affidabili proprio perché sempre accessibili con maggiore presenza di specialisti ed infermieri ,con strutture di pronto-soccorso ora la necessità di risparmiare quindi l inversione di tendenza mancato rinnovo delle assunzioni a termine con difficoltà di gestione come accaduto per l astanteria del pronto soccorso di castellaneta chiusa per organico sottodimensionato ospedali ridimensionati per numero di p.l valorizzazione del territorio · al tavolo dei relatori da sinistra infermiere dirigente dott f germini dott f fioretto direttore generale enpapi dott m schiavon presidente enpapi a.s b mattiacci presidente collegio ipasvi taranto infermiera dirigente dott.ssa g suma infermiere dirigente dott g rossi 5

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ipasvi da sinistra la dott.ssa f parisi infermiere dirigente p.o di martina franca ed il dott g argese vice presidente collegio ipasvi ta potenziamento delle strutture territoriali una politica di deospedalizzazione che speriamo non si traduca in un eccesso di deospedalizzazione la salute è il bene primario la necessità di una riduzione della spesa non deve tradursi in uno scadimento della qualità dell offerta non c è paragone tra il diritto alla salute e la necessità di contrazione della spesa tagliare si deve e si può ma bisogna colpire gli sprechi reali l inutile non l utile ed efficiente oggi parliamo di alternativa all ospedale parliamo di tutela del cittadino di ambulatori infermieristici di day service di libera professione di raccordo tra ospedale e territorio,di medici di medicina generale quale collante tra ospedale e territorio il cittadino deve avere centralità di fatto una centralità sancita sulla carta dalle leggi di riforma 502 e 517 rimasta lettera morta per una acquisita mentalità medico-centrica degli ospedali e delle cure il baricentro oggi si sta spostando non abbastanza celermente fors anche per un non corretto impiego delle risorse umane quali possono essere i professionisti infermieri professionisti formatisi nelle università con responsabilità sancite dalle leggi,con bagaglio culturale e professionale non indifferente rammentiamo che molti infermieri sono docenti universitari ritornando allo spostamento del baricentro a sostegno c è l assistenza domiciliare con équipe multidisciplinare attivata dalla asl taranto per alcune patologie tra cui,di recente le patologie ad alta complessità assistenziale sono il segnale della sanità futura che vede non più i cittadini andare negli ospedali verso gli operatori ma gli operatori andare verso e dal cittadino al cui benessere sono finalizzati gli interventi attorno al cittadino si stanno dunque attivando strumenti e meccanismi per la soddisfazione dei bisogni risposte appropriate alle domande di salute frutto di un feeling tra ospedale e territorio tentativi soddisfacenti risposte ottimali modifiche work in progress abbiamo detto di strumenti della nuova sanità fra i quali ambulatorio infermieristico unità di degenza infermieristica day service esercizio della libera professione strumenti nella nostra regione in parte calendarizzati ma tutti già presenti e collaudati in altre regioni ne sentiremo parlare da alcuni relatori esperti per averli attivati e lavorato .ma ascolteremo anche i progetti del management infermieristico della asl taranto noi saremo attenti ascoltatori infatti il nostro collegio da anni sostiene la necessità di ambulatori infermieristici territoriali di hospice a esclusiva gestione infermieristica di convenzioni asl ­infermieri libero professionisti opportunità per i cittadini soprattutto pazienti cronici perché garanzia di serietà e sicurezza opportunità per gli infermieri che possono esprimersi al massimo delle capacità e delle esperienze spesso maturate in ambito ospedaliero perfezionate nella frequenza di corsi di aggiornamento e nei masters gli ambulatori infermieristici sul territorio rappresenterebbero la punta avanzata della sanità un approccio nuovo dell utenza un approccio a misura d uomo per la soluzione dei piccoli problemi quei problemi riversati nei posti di pronto soccorso e catalogati come codici bianchi ne conseguirebbe una maggiore soddisfazione dell utenza che si sentirebbe protagonista ed al centro di una sanità impegnata a risolvere i suoi problemi anche piccoli 6

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ipasvi linee di indirizzo della unita di degenza infermieristica inserita nell ospedale distrettuale dott.ssa luigia carboni inf.ra dir.te dip assistenza asl roma g n egli ultimi decenni il progressivo aumento della speranza di vita della popolazione e il contemporaneo incremento delle patologie cronico-degenerative hanno portato come conseguenza l aumento di bisogni assistenziali a lungo termine la necessità di fornire risposte appropriate alla domanda di salute espressa soprattutto dagli anziani implica l attivazione di nuove forme assistenziali rispetto a quelle offerte tradizionalmente dagli ospedali per acuti appare quindi strategico programmare la realizzazione di strutture in grado di fornire risposte socio-sanitarie non basate soltanto sull alta tecnologia ma appropriate ai bisogni del paziente e dei suoi familiari la regione lazio ha proposto l introduzione di un nuovo ambito assistenziale a livello distrettuale il presidio territoriale di prossimità ptp la cui evoluzione è determinata dall ospedale distrettuale allegato a dca 80 prl 20102012 all interno di questa struttura a vocazione multifunzionale e a gestione multiprofessionale in linea generale trovano collocazione una serie di servizi e funzioni distrettuali alcuni dei quali già in attività rsa assistenza domiciliare ambulatorio infermieristico etc e una nuova tipologia di assistenza la degenza infermieristica destinata a trattare persone affette da patologie cronico-degenerative in fase non acuta e con esigenze diversificate che in passato afferivano alla tradizionale degenza ospedaliera l ospedale distrettuale garantisce infatti attraverso la degenza infermieristica di l assisten 7

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ipasvi za in regime residenziale di natura medico-infermieristica di quei soggetti che spesso appartenenti alle fasce più deboli della popolazione sono affetti da riacutizzazione di patologie croniche che non necessitano di terapie intensive o di diagnostica ad elevata tecnologia e che non possono per motivi sia di natura clinica che sociale essere adeguatamente trattati a domicilio e in caso di persistenza in ricovero ospedaliero risulterebbero troppo onerosi per il ssn l ospedale distrettuale favorisce l integrazione dei servizi sanitari e sociali valorizza il ruolo del medico di medicina generale e degli altri professionisti che operano nell area delle cure primarie e intermedie ed è da considerarsi quale domicilio allargato delle cure sanitarie e per i tempi più prolungati di permanenza degli assistiti che in relazione al loro stato psico ­ fisico possono trovare nella stessa anche ospitalità permanente l assistenza domiciliare integrata adi ha come presupposto fondamentale l esigenza di mantenere l anziano nel proprio domicilio vi è una serie di situazioni che controindica l ammissione in adi di un paziente per esempio un stato di bisogno troppo elevato condizioni di salute tali da non consentire al paziente una organizzazione autonoma della propria vita oppure in presenza di barriere architettoniche tale da rendere poco funzionale l assistenza adi in questi casi il paziente viene avviato ad uno dei servizi che compongono la rete assistenziale in cui l adi è per l appunto integrata come la degenza infermieristica la degenza infermieristica secondo le linee la tipologia di assistenza erogata dalla di possiede infatti caratteristiche intermedie tra il ricovero ospedaliero e le altre risposte assistenziali residenziali rsa o domiciliari adi alle quali non si pone in alternativa ma piuttosto in un rapporto di forte integrazione e collaborazione rappresentando uno snodo fondamentale della rete di assistenza territoriale infatti la rsa trova riferimento normativo nella legge 67/88 e nel dpcm 22.12.89 si differenzia dalle strutture riabilitative per la minore intensità di indirizzo riportate nel dca 43/2008 e nel psr 2010-2012 è individuata come uno dei moduli funzionali caratterizzanti dell ospedale distrettuale e fornisce un servizio per i pazienti affetti da patologie cronico-degenerative in fase post-acuta e in progressiva stabilizzazione o in fase di parziale riacutizzazione caratterizzati da 8

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ipasvi relativa stabilità clinica e da necessità assistenziali medio-elevate comportanti monitoraggio permanente in regime residenziale ad esempio modificazione della terapia fasi di scompenso non grave fase post-dimissione in assenza di possibilità temporanea di adeguato supporto domiciliare il ricovero è garantito per un periodo di tempo massimo di 15 20 giorni con presenza h 24 di personale di assistenza infermieristica e assistenza medica prestata secondo specifici accordi da medici di medicina generale o al bisogno da medici specialisti asl e/o medici della continuità assistenziale reperibilità h 24 ai sensi del dca 87/2009 ­ psr 2010-2012 la dotazione organica minima di personal necessario alla gestione di una unità d.i per un modulo di 15 p.l è costituita da 1 infermiere coordinatore 5 unità di infermieri organico base 7 unità di o.s.s organico base più altre figure come terapisti della riabilitazione e assistenti sociali in condivisione con gli altri servizi della struttura obiettivi · domicilio o di ricorso a forme assistenziali territoriali · limitare gli ingressi a carattere definitivo in strutture residenziali legati all insorgenza di difficoltà familiari e sociali o alle difficoltà di gestione delle mutate condizioni fisiche e funzionali dell anziano dopo un evenienza acuta favorire l integrazione tra strutture ospedaliere e territoriali e la condivisione di risorse umane e tecnologiche · ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati fornendo un alternativa di cura e assistenza per pazienti post acuti o per sog funzioni · degenza nelle 24 ore a gestione infermieristica con presenza h 24 e assistenza medica prestata secondo specifici accordi da medici di medicina generale o al bisogno da medici specialisti e medici della continuità assistenziale reperibilità h24 getti con patologie cronico-degenerative in fase di riacutizzazione · ridurre giornate di degenza ospedaliera inappropriate attraverso il monitoraggio dello stato clinico generale dei pazienti con patologie cronico-degenerative e consolidando i risultati terapeutici ottenuti nel reparto ospedaliero per acuti prevenire le complicanze e favorire il recupero dell autonomia in un ottica di rientro a aspetti strutturali tecnologici organizzativi l unità di degenza infermieristica al pari degli altri servizi risponde al dirigente di distretto assumendo una specifica particolarità sulla gestione del paziente infatti la responsabilità clinica del paziente è affidata al medico preferibilmente al medico di medicina generale mentre la responsabilità del piano assistenziale è a carico del personale infermieristico che gestisce direttamente il paziente fornendo prestazioni di differente peso assistenziale in tutte le fasce orarie in questo specifico contesto assistenziale l infermiere è chiamato a svolgere una funzione di case management strategica per l impianto dell ospedale distrettuale e quindi 9

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ipasvi particolarmente importante per la pianificazione e la gestione degli ambiti territoriali che fanno riferimento all ospedale distrettuale stesso il ricovero la persona accolta nella struttura deve essere dimessa entro il 15° giorno salvo casi motivati in cui la degenza può protrarsi fino a 20 giorni tale periodo è da ritenersi normalmente congruo e sufficiente secondo evidenze scientifiche e prassi medica a valutare le condizioni la suddivisione del carico assistenziale in classi di peso differente consentirà oltre che una più fine valutazione delle attività della degenza anche la formulazione di tariffe differenziate modalità di dimissione il paziente ricoverato presso la degenza infermieristica verrà dimesso a seguito del raggiungimento degli obiettivi previsti dal piano assistenziale individuale oppure inviato ad altro ambito assistenziale qualora questo risulti più adeguato la dimissione sarà concordata tra l infermiere coordinatore e il medico di medicina generale il medico di medicina generale stabilisce la compatibilità clinica delle condizioni del paziente e l infermiere quella con il setting assistenziale di destinazione esempio domicilio adi rsa il medico di medicina generale consegna al paziente ricoverato una relazione sintetica contenente informazioni sul programma eseguito durante la degenza e la terapia in atto alla dimissione l infermiere cura la parte di relazione relativa al programma eseguito durante la degenza comprensivo di valutazione del peso assistenziale all ingresso ed alla dimissione a cui aggiungere eventuali suggerimenti necessari al proseguimento del programma a domicilio o presso altra struttura strumenti per la raccolta dati e sistema informativo per quanto attiene alle attività dell udi gli strumenti previsti per la raccolta dei dati amministrativi e clinico assistenziali della degenza nell ospedale distrettuale sono di seguito elencati · scheda di valutazione multidimensionale per la verifica dei criteri di eleggibilità e la stima del carico assistenziale · cartella clinica e infermieristica integrata riportante la diagnosi di ingresso di dimissione e comprensiva di strumento per la rilevazione del bisogno assistenziale e scheda amministrativa · piano assistenziale individuale contenente gli obiettivi assistenziali con il relativo programma di intervento · modulo di consenso informato · scheda di dimissione contenente le informazioni amministrative assistenziali diagnosi infermieristiche e cliniche finalizzate ad alimentare lo specifico flusso informativo cliniche o di rischio della persona interessata e a risolvere i problemi che hanno determinato il ricovero consentendo il rientro al proprio domicilio inserendo il paziente in un percorso adi o prevedendo il suo accoglimento in strutture residenziali non è comunque consentita la permanenza nella struttura oltre il ventesimo giorno i soggetti per i quali sarà formulata la proposta di ricovero saranno valutati tramite appositi strumenti sia sotto il profilo dell eleggibilità secondo i criteri di seguito specificati sia riguardo al potenziale carico assistenziale quest ultimo distinto in tre classi basso medio e elevato 10

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ipasvi l evoluzione dell assistenza penitenziaria il modello dell asl ta di gianrocco rossi inf dir p.o castellaneta asl ta il cittadino crede che l infermiere lavori solo in ospedale ignora che svolge la sua professione in luoghi molteplici financo nei penitenziari una realtà lavorativa con grande autonomia professionale se il regio decreto prevedeva la presenza del medico e di agenti di custodia-infermieri la legge 740/70 titolata ordinamento delle categorie dell infermiere che può essere un libero professionista con partita iva un infermiere a parcella con convenzione tra asl e ministero di grazia e giustizia va evidenziato che la realtà del penitenziario è costituita da regole da rispettare norme di sicurezza segretezza degli atti segreto professionale integrazione con altre figure professionali del personale sanitario addetto agli istituti di prevenzione e pena non appartenenti ai ruoli organici dell amministrazione penitenziaria specificava le categorie medico incaricato infermiere medici specialisti infettivo logo psichiatra ovvero è sancita la presenza ulteriore passo avanti per la sanità penitenziaria è il decreto legislativo 230/99 che nell ottica della riorganizzazione della medicina penitenziaria prevede il trasferimento delle funzioni di assistenza sanitaria dal ministero della giustizia al ministero della salute 11

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ipasvi inf dirigente dott g rossi · · assistenza medica di base 3/9 ore per 6 giorni assistenza infermieristica h 24 7 giorni su 7 tipologia di malattie decisamente ampia la gamma delle malattie trattate 1 patologie infettive 2 gastroenterologiche 3 psichiatriche modello della asl taranto il modello della asl ta fonda su una serie di indici 1 capienza effettiva degli stabilimenti penitenziari 2 fattori di complessità a più plessi distanti tra loro b plessi multipiano c tipologie di detenuti 416 bis pazienti psichiatrici tossicodipendenti disabili obiettivi del modello organizzativo · · · omogeneizzare l assistenza ai detenuti su tutto il territorio regionale criteri delle strutture penali oltre i 500 detenuti assistenza medica h 24 per il servizio medico di guardia 12

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ipasvi 4 5 6 7 dipendenza da sostanze apparato cardiovascolare malattie osteoarticolari malattie bpco i principi secondo i quali organizzare l attività professionale infermieristica derivano da un modello concettuale che per quanto qui di specifico interesse è riferito alla teoria del nursing psicodinamico di hildegard papleu nel pensiero di pepleu l assistenza alla persona è un processo interpersonale che diventa se opportunamente incanalato una vera terapia tant è che subordina gli aspetti tecnici a quelli relazionali l assistenza infermieristica è vista come processo terapeutico attraverso una serie di ruoli che l infermiere dev essere disponibile e preparato ad assumere passando da estraneo a consigliere ruoli dunque caratterizzati da competenze ed abilità sul piano relazionale 13

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ipasvi due anni d esperienza infermieristica nella gestione e nella prevenzione delle complicanze del catetere venoso centrale cvc in emodialisi c suma c pastore a scialpi p siliberto a miali l lisi g argese g semeraro f vignola a urgesi a altavilla a curri a maiorano d mezzopane m a gallo r giordano u.o.c nefrologia e dialisi p.o valle d itria martina franca taranto italia introduzione l catetere venoso centrale costituisce oggi una necessità inderogabile nella terapia emodialitica data la complessità dei pazienti avviati al trattamento sostitutivo e l esaurimento progressivo del patrimonio vascolare al tempo stesso il cvc è gravato da un elevatissima morbilità e mortalità attualmente è l accesso vascolare di prima scelta nei pazienti acuti e uno dei più utilizzati in quelli cronici anche in attesa di allestimento di una fav tuttavia per quanto presenti degli indubbi vantaggi facilità d impianto e di sostituzione precocità nell utilizzo non necessità di puntura è soggetto a diverse complicanze tre delle quali particolarmente importanti e purtroppo ancora molto frequenti 1 il dislocamento 2 l ostruzione/bassa portata 3 l infezione quest ultima risulta essere in usa la principale causa di batteriemia nel paziente emodializzato con incidenza di 3.9 episodi/1000 giorni catetere il cvc a lungo termine è dotato di cuffie le quali forniscono una barriera meccanica alla migrazione di microrganismi inoltre favoriscono l ancoraggio del catetere ma non sono sufficienti ad evitare il movimento a pistone del catetere questo movimento infatti provoca dolore acuto sul punto d uscita del catetere per l irritazione meccanica spesso causa di flebite consente ai microrganismi presenti sulla cute di risalire lungo la parte esterna del catetere e di entrare direttamente in circolazione i la gestione del cvc in emodialisi richiede qualificate competenze infermieristiche in grado di ridurre al minimo l incidenza d infezioni del sito d inserzione che spesso è l elemento predisponente per ben più gravi infezioni sistemiche per via ematogena l infermiere ha un ruolo fondamentale nella gestione diretta dell accesso vascolare nell informazione e nell educazione concorre a limitare l insorgenza delle infezioni e a mantenere una buona qualità di vita della persona assistita scopo progettare azioni e comportamenti semplici in grado di prevenire l infezione dell exit site ed aumentare l emivita del cvc sia temporaneo sia permanente materiali e metodi abbiamo condotto un analisi retrospettiva nel periodo tra il 01/01/2009 ed il 31/12/2010 su 13 pazienti in emodialisi cronica 7 femmine e 6 maschi con un età media di 76 anni range 47-98 anni con un età dialitica media di 7 anni e 4 mesi tutti i pazienti utilizzavano come accesso vascolare un cvc in silicone puro a doppio lume con doppia cuffia in poliestere posizionato in vena giugulare interna destra l età media del cvc nella nostra popolazione era di 56.8 mesi range 12.8-142.3 mesi le caratteristiche demografiche dei pazienti non mostravano differenze statisticamente significative su tutti i pazienti veniva eseguita la disinfezione dell exit-site con cloro elettrolitico allo 0,11 quindi veniva posizionato un ring di schiuma 14

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ipasvi idrofila assorbente in poliuretano impregnata di clorexidina gluconato a rilascio prolungato la schiuma ha la facoltà di assorbire i liquidi fino a 8 volte il proprio peso mentre la clorexidina inibisce la proliferazione batterica sotto la medicazione e nella zona circostante anche in presenza d essudato il ring veniva posizionato direttamente a contatto con la cute del paziente e fissato mediante una medicazione trasparente semipermeabile permeabile al vapore ma non ai fluidi infine il cvc veniva ancorato con un sistema di fissaggio statlock® un dispositivo adesivo dotato di un sistema d ancoraggio di plastica rigida preformata il quale ha lo scopo fondamentale di evitarne il movimento e prevenire la formazione di microtraumi cutanei in prossimità dell exit site del cvc la medicazione così confezionata veniva lasciata in sede sette giorni in ciascun paziente veniva quindi effettuata l ispezione dell exit-site ad ogni seduta emodialitica e veniva eseguito un tampone cutaneo di routine ogni tre mesi oppure in presenza di segni d infezione durante il periodo osservato un infermiere è stato responsabile della gestione infermieristica dei cvc sono state utilizzate 2 procedure · · procedura per la medicazione dell exit site procedura per l applicazione e la rimozione del dispositivo di stabilizzazione risultati abbiamo eseguito 78 determinazioni tampone cutaneo per esame microbiologico in 8 trimestri d osservazione con una percentuale d infezione del 3,8 3 positività su 78 tamponi nessuna infezione dell exit-site ha determinato batteriemia con necessità di ricovero del paziente sostituzione o dislocazione del cvc in un caso solamente si è reso necessario l utilizzo di antibiotico terapia per os sulla base dell antibiogramma i restanti due hanno risposto alla sola disinfezione dell emergenza cutanea con soluzione di cloro attivo al 0,55 amuchina al 50 applicata per tre minuti 3 volte la settimana la medicazione si completava con l applicazione del ring di schiuma idrofila contenente clorexidina gluconato a lento rilascio fissato con cerotto trasparente semipermeabile il controllo del tampone cutaneo a distanza di 7 giorni risultava negativo la sopravvivenza a due anni dell accesso vascolare risultava del 100 mentre la sopravvivenza dei pazienti era del 76.9 15

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