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la renovación de la atención primaria de salud en las américas documento de posición de la organización panamericana de la salud/organización mundial de la salud ops/oms

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julio 2007 versión original en inglés 2007 con el título renewing primary health care in the americas 2007 edition isbn 92 75 12698 4 biblioteca sede ops­catalogación en la fuente organización panamericana de la salud renovación de la atención primaria de salud en las américas documento de posición de la organización panamericana de la salud/organización mundial de la salud ops/oms washington d.c ops © 2007 isbn 92 75 32699 1 i título 1 atenciÓn primaria de salud ­ tendencias 2 sistemas de salud ­ tendencias 3 organizaciÓn panamericana de la salud nlm w 84.6

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la renovación de la atención primaria de salud en las américas agradecimientos este documento fue elaborado por james macinko de la universidad de nueva york y hernán montenegro y carme nebot de la organización panamericana de la salud/organización mundial de la salud ops/oms su contenido se enriqueció en gran parte gracias a la orientación y asesoría y a los debates del grupo de trabajo de la ops en atención primaria de salud y a los que tuvieron lugar en los países de las américas y en la consulta regional celebrada en montevideo en julio de 2005 los miembros del grupo de trabajo de la ops en atención primaria de salud son expertos externos a la ops barbara starfield enrique tanoni javier torres goitia sarah escorel yves talbot rodrigo soto alvaro salas jean jacob lilia macedo alcides lorenzo y james macinko expertos de la ops carissa etienne fernando zacarías pedro brito maría teresa cerqueira sylvia robles juan manuel sotelo socorro gross humberto jaime alarid josé luis di fabio monica brana carme nebot y hernán montenegro comentaron en detalle las versiones iniciales de este documento diversos profesionales entre los que se citan jo e asvall rachel z booth nick previsich jeannie haggerty john h bryant carlos agudelo stephen j corber beatrice bonnevaux jacqueline gernay hedwig goede leonard j duhl alfredo zurita edwina yen jean pierre paepe jean pierre unger josé ruales celia almeida adolfo rubinstein fernando amado luis eliseo velásquez yuri carvajal rubén alvarado luciana chagas julio suarez carmen texeira paz soto ilta lange antonio gonzález fernández maría angélica gomes raúl mendoza ordóñez marisa valdés federico hernández jaime cervantes elwine van kanten cesar vieira kelly saldana lilian reneau­vernon krishna k sundaraneedi germán perdomo beverly j mcelmurry roberto dullak javier uribe freddy mejía nidia gómez gustavo s vargas cristina puentes roman vega y miguel melguizo también reconocemos y agradecemos los importantes aportes y sugerencias de barbara starfield y rafael bengoa agradecemos en especial a maria magdalena herrera frederico c guanais lisa kroin lara friedman soledad urrutia juan feria etty alva elide zullo maritza moreno quyen nguyen y blanca molina las opiniones expresadas en este documento no representan necesariamente los puntos de vista de los individuos mencionados anteriormente o de las instituciones a las que representan.

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la renovación de la atención primaria de salud en las américas carta de la directora i resumen ejecutivo iii i ¿por qué renovar la atención primaria de salud 1 tabla 1 enfoques de la atención primaria de salud 4 ii la construcción de sistemas de salud basados en la atención primaria de salud .7 a valores 8 figura 1 valores principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en atención primaria de salud 9 b principios 10 c elementos 12 cuadro 1 la renovación de la atención primaria de salud implicaciones para los servicios de salud 12 cuadro 2 sistemas de salud basados en la atención primaria de salud y desarrollo humano 15 d ¿cuáles son los beneficios de un sistema de salud basado en la atención primaria de salud 15 iii el camino a seguir 17 a lecciones aprendidas .18 cuadro 3 recursos humanos en las américas principales desafíos .19 b construcción de alianzas para el cambio .19 c líneas de acción estratégica .21 apéndice a metodología .24 apéndice b declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la atención primaria de salud declaración de montevideo 25 apéndice c algunos hitos de la atención primaria de salud en las américas 1900­2005 27 apéndice d factores facilitadores y barreras para la implementación efectiva de la atención primaria de salud en las américas 28 referencias 29

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la renovación de la atención primaria de salud en las américas carta de la directora jamás se ha logrado algo grande sin pasión hebbel 1818­1863 e n 2003 con motivo del 25º aniversario de la conferencia de alma ata y a solicitud de sus países miembros la ops decidió examinar de nuevo los valores y principios que décadas atrás inspiraron la declaración de alma ata a fin de formular sus futuras orientaciones estratégicas y programáticas en atención primaria de salud aps la estrategia resultante que se presenta en este documento ofrece una perspectiva y una visión renovada para el desarrollo de los sistemas de salud la de los sistemas de salud basados en la aps este documento de posición revisa el legado de alma ata en las américas articula los componentes de una nueva estrategia para la renovación de la aps y esboza la secuencia de pasos que deberán seguirse para alcanzar esta ambiciosa visión la idea de un sistema de salud basado en la aps encaja perfectamente con el espíritu de alma ata además de incorporar nuevas iniciativas como la carta de ottawa para la promoción de la salud la declaración del milenio y la comisión de los determinantes sociales de la salud el proceso de desarrollo de este documento de posición ha revitalizado el debate sobre el sentido de los sistemas de salud así como su relación con otros determinantes de la salud y su distribución equitativa en la población los debates iniciales acerca de la renovación de la aps evolucionaron rápidamente desde conversaciones estrictamente técnicas sobre los servicios de salud hacia una reflexión sobre los valores sociales como determinantes fundamentales de la salud y de los sistemas de salud las diversas consultas y reuniones realizadas en los países pusieron de manifiesto la necesidad de que los debates técnicos sobre las políticas de salud reflejen el verdadero sentido que dichas políticas tienen sobre los ciudadanos de la región este documento es fruto del trabajo de muchas personas y organizaciones por lo que el alcance y las aspiraciones de su propuesta reflejan la diversidad de sus autores el documento de posición define los valores principios y elementos esenciales que deben estar presentes en un enfoque renovado de aps en lugar de describir un modelo rígido al que deban ajustarse todos los países cada país tendrá que encontrar su propio camino para crear una estrategia sostenible con el fin de basar sólidamente su sistema de salud en la aps el camino para alcanzar esta visión no será simple pues pocas cosas importantes se consiguen sin esfuerzo entre los retos figura la necesidad de invertir en redes integradas de servicios sociales y de salud que en muchos casos no han sido dotadas con el personal o el equipamiento adecuados o no han contado con el apoyo financiero necesario es preciso que esta actualización tenga lugar incluso en contextos de presupuestos reducidos lo que requerirá una utilización de recursos más racional y equitativa en especial si los países quieren llegar a las personas con mayores necesidades la evidencia disponible avala el hecho de que una orientación firme hacia la aps es una de las vías más eficientes y equitativas de organizar un sistema de salud aunque debemos continuar evaluando las innovaciones en aps difundiendo las buenas prácticas y aprendiendo nuevas formas para maximizar y mantener su impacto en el tiempo el propósito del documento de posición la renovación de la aps en las américas es servir de referencia a todos los países que pretendan fortalecer sus sistemas de atención de salud acercando la atención de la salud a las personas que viven en áreas urbanas y rurales independientemente de su género edad grupo étnico situación social o religión les invitamos a leer este documento que recoge la opinión y el sentir de una gran diversidad de personas que viven y trabajan en las américas así como de muchos expertos de todo el mundo esperamos con interés continuar este diálogo mientras emprendemos juntos este ambicioso proyecto mirta roses periago directora i

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julio 2007 ceremonia de apertura de la consulta regional en montevideo uruguay en julio de 2005 dra maría julia muñoz ministra de salud pública de la república oriental de uruguay 1ª por la izquierda dr tabaré vázquez presidente de la república oriental de uruguay sra nora castro presidenta de la cámara baja del congreso de la república oriental de uruguay 2ª por la derecha sr eleuterio fernández huidobro vicepresidente de la cámara alta del congreso de la república oriental de uruguay 2º por la izquierda dra carissa etienne subdirectora de ops/oms 1ª por la derecha

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la renovación de la atención primaria de salud en las américas resumen ejecutivo d esde hace más de 25 años se reconoce a la atención primaria de salud aps como uno de los componentes fundamentales de un sistema de salud efectivo las experiencias en países desarrollados y en vías de desarrollo demuestran que la aps puede interpretarse y adaptarse a una amplia variedad de contextos políticos sociales culturales y económicos la situación actual requiere de un examen exhaustivo de la aps tanto en la teoría como en la práctica así como de una mirada crítica acerca de cómo puede renovarse con el fin de que refleje mejor las necesidades contemporáneas en materia de salud y de desarrollo de la población este documento escrito por mandato de los estados miembros de la organización panamericana de la salud ops mediante una resolución de 2003 define la posición de la ops con respecto a la propuesta de renovación de la aps su objetivo es aportar ideas y recomendaciones que hagan posible esta renovación y ayuden a fortalecer y dar nuevo ímpetu a la aps de forma que pueda liderar el desarrollo de los sistemas de salud más allá del próximo cuarto de siglo existen varias razones que justifican la adopción de una estrategia renovada en cuanto a la aps los nuevos desafíos epidemiológicos que se deben asumir la necesidad de corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los diferentes enfoques respecto a la aps el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas y su contribución en la mejora de la efectividad de la aps y por último el reconocimiento creciente de que la aps es una estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud es más se considera que un enfoque renovado de la aps es una condición esencial para cumplir con los compromisos internacionales vinculados a objetivos de desarrollo incluidos los presentes en la declaración del milenio así como para abordar los determinantes sociales de la salud y alcanzar el nivel de salud más alto posible para todos a partir del examen de los conceptos y componentes de la aps y la evidencia de su impacto este documento elaborado sobre el legado de alma ata y el movimiento de aps condensa las lecciones aprendidas de las experiencias de la aps y de las reformas de los sistemas de salud y propone un conjunto de valores principios y elementos esenciales para crear los sistemas de salud basados en la aps a su vez plantea que tales sistemas son indispensables para abordar la agenda inconclusa de salud en la región de las américas así como para consolidar y mantener los logros alcanzados y enfrentar los nuevos desafíos y compromisos en materia de salud y desarrollo del siglo xxi el objetivo último de la renovación de la aps es obtener resultados sostenibles de salud para todos la propuesta contenida en este documento está llamada a ser visionaria ya que la materialización de sus recomendaciones y del potencial de la aps dependerán solamente de nuestro nivel de compromiso y nuestra capacidad de innovación mensajes principales · durante el exhaustivo proceso de consulta que constituyó la base de este documento se evidenció que aún hoy la aps representa una fuente de inspiración y esperanza no sólo para el personal de los servicios de salud sino para la comunidad en general · debido a los nuevos desafíos conocimientos y contextos es necesario renovar y revitalizar la aps en la región de tal modo que pueda hacer realidad su potencial para afrontar los desafíos en materia de salud del momento y del próximo cuarto de siglo · la renovación de la aps supone reconocer y facilitar su importante papel en la promoción de la equidad en salud y del desarrollo humano · la renovación de la aps exige prestar más atención a las necesidades estructurales y operativas de los sistemas de salud tales como el acceso la justicia económica la adecuación y sostenibilidad de los recursos el compromiso político y el desarrollo de sistemas que garanticen la calidad de la atención · las experiencias exitosas en aps han demostrado que se requiere una reorientación de los sistemas de salud por lo que es preciso un enfoque renovado de la aps razonado y basado en la evidencia para lograr una atención universal integral e integrada · el mecanismo propuesto para la renovación de la aps es la tranformación de los sistemas de salud de modo que la aps desempeñe en ellos un papel central ° un sistema de salud basado en la aps supone un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema un sistema de tal naturaleza se guía por los principios propios de la aps tales como iii

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julio 2007 dar respuesta a las necesidades de salud de la población orientación hacia la calidad responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos justicia social sostenibilidad participación e intersectorialidad ° un sistema de salud basado en la aps está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad presta atención integral integrada y apropiada a lo largo del tiempo pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción ° un sistema de salud basado en la aps requiere un sólido marco legal institucional y organizativo además de recursos humanos económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad eficiencia y efectividad y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad ° la evidencia internacional sugiere que los sistemas de salud que se fundamentan en una sólida orientación a la aps alcanzan resultados mejores y más equitativos son más eficientes tienen menores costos de atención y logran una mayor satisfacción del usuario en comparación con los sistemas de salud cuya orientación a la aps es escasa ° la reorientación de los sistemas de salud hacia la aps requiere un mayor énfasis en la promoción y la prevención esto se ha conseguido mediante la asignación de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno la integración de los servicios de salud pública y de atención personal la focalización en las familias y las comunidades el uso de información precisa en la planificación y la toma de decisiones y la creación de un marco institucional que incentive la mejora de la calidad de los servicios ° el desarrollo pleno de la aps requiere prestar especial atención al papel de los recursos humanos al desarrollo de estrategias para gestionar el cambio y a la alineación de la cooperación internacional con el enfoque de la aps · el paso siguiente para renovar la aps estriba en constituir una coalición internacional entre las partes interesadas las tareas de dicha coalición serán abogar porque la renovación de la aps sea una actividad prioritaria desarrollar el concepto de los sistemas de salud basados en la aps presentándolos como una opción políticamente factible y atractiva asi como encontrar fórmulas para capitalizar las actuales oportunidades que ofrecen la reciente celebración del 25º aniversario de la declaración de alma ata y el consenso internacional sobre la necesidad de alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio y de fortalecer los sistemas de salud iv

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la renovación de la atención primaria de salud en las américas

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julio 2007 ¿por qué renovar la atención primaria de salud?

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la renovación de la atención primaria de salud en las américas l a organización mundial de la salud ha venido promoviendo la aps desde antes de 1978 fecha en la que se adoptó como estrategia central para alcanzar el objetivo de salud para todos desde entonces el mundo y la aps han cambiado drásticamente el propósito de la renovación de la aps es revitalizar la capacidad de todos los países de organizar una estrategia coordinada efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes afrontar los nuevos desafíos en salud y mejorar la equidad el objetivo último de un esfuerzo de esta naturaleza es lograr mejoras sostenibles en salud para toda la población entre las razones que justifican la renovación de la aps se encuentran los nuevos desafíos epidemiológicos que la aps debe asumir la necesidad de corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los distintos enfoques de la aps el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre buenas prácticas que pueden incorporarse para incrementar la efectividad de la aps el reconocimiento creciente de la aps como estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades en materia de salud y por último el creciente consenso respecto a que la aps es un enfoque sólido para abordar las causas de la falta de salud y de las desigualdades por lo tanto se considera que una estrategia renovada de aps es una condición esencial para lograr objetivos de desarrollo a nivel internacional como los contenidos en la declaración del milenio de las naciones unidas los objetivos de desarrollo del milenio i u odm así como para abordar las causas fundamentales de la salud tal como ha definido la comisión de la oms sobre los determinantes sociales de la salud y para codificar la llo humano los valores medios de los indicadores de salud han mejorado en casi todos los países la mortalidad infantil se ha reducido en casi un tercio la mortalidad por todas las causas ha disminuido en un 25 en términos absolutos la esperanza de vida ha aumentado una media de seis años las muertes por enfermedades transmisibles y afecciones del sistema circulatorio se han reducido en un 25 y la mortalidad perinatal ha descendido en un 35 1 no obstante aún persisten desafíos considerables algunas enfermedades infecciosas como la tuberculosis continúan siendo importantes problemas de salud la infección por el vih/sida es una amenaza continua en casi todos los países de la región y están aumentando las enfermedades no transmisibles2 además la región ha experimentado cambios económicos y sociales generalizados que han tenido gran repercusión en la salud estas transformaciones incluyen aspectos como el envejecimiento de la población los cambios en la dieta y la actividad física la difusión de la información la urbanización y el deterioro de las estructuras sociales y los sistemas de apoyo todo lo cual directa o indirectamente ha condicionado una serie de problemas de salud como la obesidad la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares el aumento de los traumatismos y la violencia los problemas relacionados con el consumo de alcohol tabaco y drogas y la constante amenaza de desastres naturales y de infecciones emergentes1­3 lamentablemente estas tendencias se producen en el contexto de un empeoramiento global de las desigualdades en lo que se refiere a la salud cuestión de importancia clave para la renovación de la aps por ejemplo el 60 de la mortalidad materna afecta al 30 de la población más pobre de los países en algunos de ellos la diferencia en la esperanza de vida entre los más ricos y los en los veinticinco últimos años la región de las américas ha experimentado grandes progresos sin embargo la sobrecarga persistente de los sistemas de salud y las desigualdades en materia de salud cada vez más amplias amenazan los logros obtenidos y ponen en peligro el progreso hacia un mayor nivel de salud y de desarrollo humano salud como un derecho humano como han articulado algunas constituciones nacionales grupos de la sociedad civil y otros para renovar la aps será necesario apoyarse en el legado de alma ata aprovechar al máximo las lecciones aprendidas y las experiencias acumuladas durante más de un cuarto de siglo además de reinterpretar y modernizar el enfoque y la práctica de la aps para estar en disposición de afrontar los desafíos del siglo xxi en la región de las américas se ha logrado un progreso importante en el campo de la salud y del desarroi más pobres ha llegado a ser de casi 30 años1 la distribución desigual de las nuevas amenazas para la salud y de sus factores de riesgo ha agravado todavía más las desigualdades en materia de salud tanto al interior de los países como entre los diferentes países el aumento de las desigualdades no sólo representa el fracaso del sistema de salud sino que señala la incapacidad de las sociedades de abordar las causas subyacentes de los problemas de salud y de su injusta distribución en ellas muchos países de las américas han padecido guerras objetivos de desarrollo del milenio odm los objetivos del desarrollo del milenio se desarrollaron para guiar los esfuerzos encaminados a lograr los acuerdos establecidos en la declaración del milenio entre estos objetivos se encuentran erradicar la pobreza extrema y el hambre lograr la educación primaria universal promover la equidad de género y empoderar a las mujeres reducir la mortalidad infantil mejorar la salud materna combatir la infección por el vih/sida la malaria y otras enfermedades velar por la sostenibilidad ambiental y desarrollar una alianza mundial en pro del desarrollo 2

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