La fabbrica della salute e la fabbrica della malattia

 

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La medicina semini dubbi

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la fabbrica della salute e la fabbrica della malattia la medicina semini dubbi francesco domenico capizzi indice presentazione 2 note dell autore 6 1 ­ la medicina semini dubbi 7 2 ­ disarmonia sociale diseconomia etica 10 3 ­ indigenza e malattia 20 4 ­ la malattia fra omeostasi ed etiopatogenesi 23 5 dal positivismo la medicina che conosciamo 26 6 ­ la nuova peste 30 7 tabagismo malattia tragica evitabile catastrofe planetaria 33 8 chirurgia oncologica radicale curativa riduttiva palliativa 39 9 chirurgo biotech chirurgia laparoscopica chirurgia gentile molti vantaggi soliti limiti 43 10 ­ dubbi e interrogativi nell era tecnologica 45 11 eutanasia fondamentalismo azione caritatevole 48 12 incongruenze e prospettive nelle varie epoche della sanità italiana 50 13 uno sguardo al sistema sanitario americano 54 14 l ospedale-dominio della medicina 58 15 una medicina inedita 59 conclusione 59 1

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presentazione di adriano prosperi dottore mi dica la verità queste sono le parole che si dicono al medico parole non necessarie perché sappiamo che il medico ci dirà la verità ­ quella verità che diciamo di voler conoscere ma che spesso si attende con paura come se fosse una sentenza capitale come dircela starà a lui deciderlo ma noi ci aspettiamo che le parole giuste gli siano suggerite dalla sua sensibilità dal suo personale coinvolgimento nella sofferenza di colui che patisce ­ il paziente ­ senza per questo deflettere dal dovere suo che è quello di non ingannare mai il posto che il medico occupa nella vita delle persone ha una qualità mista di intimità umana e di distacco scientifico che non si ritrova in nessun altro profilo professionale dalla persona che nel bianco camice reca quasi un carattere sacro ci attendiamo non solo adeguata competenza scientifica ma anche una speciale familiarità coi segreti del corpo e della psiche e a coronamento di un tipo ideale di umanità speriamo di trovare rarissime preziose virtù di delicatezza discrezione disponibilità a calarsi nei nostri panni e a farsi carico delle miserie umane certo quella dei medici non è la sola categoria dedita all aiuto di chi soffre e capace di attraversare le barriere d ogni genere che estraniano l essere umano dal rapporto coi suoi simili in un mondo secolarizzato dove si uccide in nome della religione e dove nuove frontiere sorgono di continuo sulle fondamenta del pregiudizio e dell aggressività ci sono molte iniziative di volontariato e di aiuto fraterno ma è a quelle dei medici che riconosciamo la capacità di unire immediatamente la volontà di aiutare e la capacità di farlo nessun altro sapere pone in equilibrio nel suo motto scienza e coscienza due parole che spiegano perché davanti al bianco camice dell uomo di medicina qualcosa ci fermi con un misto di timidezza e di fiducia la verità dunque non il falso eppure tutti sappiamo bene che quella domanda che rivolgiamo al medico è mossa da due sentimenti il timore e la speranza vi si uniscono il bisogno di sapere il vero e il desiderio di essere consolati come il burattino pinocchio anche noi chiediamo che sia addolcita la medicina quando è troppo amara e la risposta non poteva mancare l offerta di illusioni e di dolci inganni che circonda la vasta area occupata dalla fabbrica della salute è immensa e va incontro in mille modi ai desideri di salute e di lunga vita dei clienti desideri in crescita costante da quando si è cominciato a chiedere alla medicina ciò che un tempo si chiedeva alla religione e a proiettare in questo mondo e in questa vita le aspettative di felicità che un tempo erano rinviate a dopo la morte le risposte che la medicina e l igiene sono state capaci di dare in termini di allungamento della durata della vita e di riduzione o eliminazione delle sofferenze fisiche hanno cambiato il ruolo del medico e hanno fatto crescere a dismisura le istituzioni della salute e accaduto così il mutamento più radicale fra i tanti che hanno investito la società contemporanea quello che ha fatto sì che della salute collettiva si sia impadronito il potere politico l offerta di una medicina preventiva come strumento fondamentale per combattere le cause di malattie e di morte ha suscitato l interesse del potere fin da quando più di due secoli fa il medico tedesco johann peter frank intuì e descrisse le potenzialità di quella che definì come polizia medica certo ci sono ancora grandi differenze tra le culture umane a questo proposito ne è testimonianza la durezza della battaglia in corso negli stati uniti d america intorno al piano del presidente obama di estendere l intervento 2

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pubblico in modo da tutelare a spese dello stato la salute di tutta la popolazione fra la tradizione europea dello stato sociale e quella del duro individualismo puritano della tradizione americana restano divaricazioni profonde di sensibilità e di presupposti ma si tratta di distinzioni e differenze tutto sommato marginali rispetto alla grandiosità della marcia della medicina nella realtà delle società umane la crescita vertiginosa dell importanza economica delle fabbriche della salute e dei connessi interessi finanziari e di potere è sotto gli occhi di tutti così come sono sotto gli occhi di tutti le terribili differenze esistenti fra mondo ricco e paesi del sottosviluppo lo si accenna solo per ricordare quanto sia diventato importante il ruolo dello stato e delle forze politiche nella promozione della salute pubblica e come su tutto questo sia cresciuta la seduzione di una pubblicità che ci vuole persuadere del prossimo raggiungimento di obbiettivi straordinari e definitivi nella lotta col male in questo contesto la voce del medico che ci deve dire la verità risulta come affievolita dall altoparlante pubblicitario delle grandi corporations delle aziende farmaceutiche dei poteri pubblici e di tutti coloro ­ aziende correnti e fazioni politiche trafficanti d ogni genere ­ che corrono dietro all irresistibile richiamo della montagna d oro del bilancio della sanità e il fascino stesso dell atto sanitario assurto in certi casi a vertici di celebrità superumana rischia di fuorviare il cittadino e di deformare la voce che gli giunge dal medico nel frastuono di tanti e così potenti interessi riusciremo ugualmente a percepire la voce autentica del medico la risposta a questa domanda dipende dall esito di un esperimento questo libro è l esperimento l autore ha deciso di dirci la verità così come la vede e la conosce da medico è una verità difficile va in controtendenza vuole scuotere i lettori e destarli dall incanto delle sirene televisive che promettono l arrivo di una prossima età felice di salute universale sarà ascoltata non è facile lo fa temere l evidente e smisurata sproporzione dei mezzi tra la voce isolata di un medico e la potenza pervasiva di una pubblicità sorretta da giganteschi interessi e dal desiderio umano di essere sedotti e ingannati naturalmente qualcuno si chiederà se questa che viene qui raccontata sia la verità vera tra le difese che si alzeranno dentro la mente dei lettori prima ancora che da parte dei potenti mezzi di informazione degli interessi in gioco ci sarà anche questo dubbio né chi scrive queste righe può nutrire l ambizione di essere ritenuto un garante credibile un giudice in possesso di una superiore conoscenza della materia ma può almeno spiegare perché ha pensato di dover portare la sua testimonianza davanti al tribunale del lettore nessun titolo particolare autorizza lo scrivente a premettere queste parole al libro di francesco capizzi nessuno salvo una conoscenza dell uomo e dell opera sua professionale e umana che dura da quasi mezzo secolo e su questa base che è possibile a chi scrive garantire l autenticità e la profondità della vocazione a dedicarsi alla cura della salute che ha caratterizzato tutta la vita dell autore questo libro raccoglie il frutto di un esperienza e di una appassionata dedizione non solo all esercizio della professione sanitaria ma anche a un impegno civile teso a comprendere il senso di quello che il medico fa e a ragionare sul contesto in cui lo fa ogni pagina di questo libro è ricca di dati preziosi e aggiornati tratti dalla sua esperienza e dalle sue ricerche il lettore deve sapere preliminarmente che a fondamento delle tesi dell autore c è non solo una verifica puntuale e scrupolosa su dati certi ma anche un deciso e convinto investimento di tutte le energie e le capacità intellettuali dell autore per individuare ciò che non funziona nella medicina contemporanea ciò che rende vane e ingannevoli le promesse di magnifiche sorti e progressive che ci vengono fatte ogni giorno dai retori della sanità e probabile anche se deprecabile che la straordinaria ricchezza di informazioni e di idee che è concentrata in questo piccolo libro ­ piccolo ma pieno come un uovo e come un uovo tutto buono per usare un immagine che fu già di un grande storico ­ passerà quasi inosservata ma non sempre si avvera ciò che è probabile e in ogni caso il contesto in cui 3

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il libro di francesco capizzi giunge nelle mani dei lettori è tale da rendere avvertiti anche i lettori più distratti della necessità di guardare a quel che si muove nel rapporto tra medicina società e politica oggi questioni gravissime di vita e di morte investono la professione del medico e il suo rapporto con le leggi del nostro paese e con le scelte che vengono fatte giorno dopo giorno al capezzale dei malati il libro viene pubblicato nel momento in cui il parlamento italiano e l opinione pubblica del nostro paese affrontano la proposta di legge sulle disposizioni di fine vita definite anche testamento biologico suggeriamo perciò di cominciare a leggere questo libro non dalla prima pagina ma dal capitolo 11 quello che vi si legge non ha niente a che spartire con le chiacchiere correnti di uomini politici in cerca di approvazione ecclesiastica la limpida descrizione dei termini del problema con la distinzione tra eutanasia attiva ed eutanasia passiva e l ampio orizzonte su cui viene proiettata la questione non sacrifica le convinzioni dell autore a una astratta e impersonale normativa capizzi è contrario come medico alla eutanasia attiva ma ci pone davanti alla sterilità dei fondamentalismi giuridici e religiosi richiamandoci alla realtà che il medico ben conosce quella di malati ridotti a gusci pietrificati che percorrono sentieri di sofferenza in tempi e spazi desolati e immobili l opinione di capizzi è che il medico che fermasse la sua opera intenzionalmente prima dell accanimento terapeutico anche in assenza di un testamento biologico non dovrebbe essere giudicato passibile di reato chi è e si sente pienamente medico non sarà mai un esecutore obbediente di condanne capitali ­ si tratti di condanne a una vita forzata o a una morte tecnologicamente fredda e impersonale l atto compiuto nei confronti di chi ha perduto ogni coscienza di sé stesso deve obbedire a regole non ideologiche il rapporto che il medico matura con le persone è quello di chi sa che alla sua professione appartiene anche l ufficio di accompagnare le persone nei loro ultimi istanti come ha spiegato molto bene un libretto delicato e finissimo di una dottoressa inglese iona heath modi di morire trad it bollati boringhieri la condizione umana resta segnata dalla esposizione alla malattia e alla morte in una misura che nemmeno le tecniche del mangiare le cose giuste e fare regolarmente gli esercizi salutistici in voga riescono a ridurre e intanto il malato terminale diventa una presenza ingombrante un tipo di umanità intollerabile allontanato dalla vita civile e nascosto come una colpa e una vergogna affidato nei momenti più gravi quasi solo alla presenza umana del medico e da lui che sono richieste le risorse antiche della cultura per affrontare questo lato incancellabile della condizione umana la poesia la musica possono rivelarsi così più efficaci e comunque più tollerabili dell accanimento sanitario la carità e la compassione qualunque sia la loro fonte giustificano l operato responsabile di medici agnostici e religiosi innanzitutto ispirati a libertà di coscienza e al principio dell autodeterminazione accomunati dai vincoli umani di una immanente debolezza e povertà.il capitolo 11 di francesco capizzi è una testimonianza di guerra che viene dalla prima linea da un combattente che ha dedicato la sua vita professionale a operare malati di gravissime patologie e che non si è mai tirato indietro da un compito affrontato come una missione in un contesto di gigantismo finanziario-politico di processi che avvengono col pretesto della salute nella sua decisione di rivolgersi alla folla dei lettori si può leggere una implicita diagnosi dello stato di salute della medicina pubblica in italia e non solo in italia una diagnosi realistica a fronte dei celebrati cantori dei progressi medici che ci raccontano ogni giorno la favola di una inarrestabile marcia della vittoria sul cancro di un mondo dove non si muore quasi più ci sono le notizie di tragedie quotidiane le persone continuano ad ammalarsi e a morire perchè le cause di morte mantengono la loro violenza e intanto è la terra stessa dove viviamo che si infetta e si ammala per l uso criminale che ne viene fatto e manda segnali gravissimi segnali ignorati dalla macchina del potere finanziariopolitico che deve andare avanti a ogni costo che ignora ogni richiamo che si ribella e mette in mora i tentativi di introdurre qualche principio di interesse pubblico in un sistema 4

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devastato dalla ricerca dell utile privato e poichè abbiamo evocato il percorso imboccato dal presidente americano obama per introdurre nel suo paese una riforma sanitaria che protegga tutti e non solo i ricchi segnaliamo su questo tema di grande attualità la lettura del capitolo 13 di questo libro quello che capizzi vi racconta sul sistema sanitario americano può servire a chi voglia leggere la cronaca quotidiana senza lenti deformanti ma al di là dei singoli capitoli è tutto questo libro che si offre non solo come un prontuario di conoscenze di primaria importanza ma anche e soprattutto come un progetto di nuovo e diverso assetto della cura della salute nell attuale contesto sociale se si vuole davvero ridurre l incidenza delle malattie l autore ci chiede di recuperare la prospettiva di quei medici che cercavano le origini sociali del male e per questo che francesco capizzi ci appare oggi come l erede migliore della cultura illuministica di quel bernardino ramazzini che emerge qui come un modello umano e scientifico dell autore dai tempi di ramazzini l umanità è cresciuta di numero ma sono anche cresciute le malattie generate da quella che capizzi definisce la disarmonia sociale si potrà correggere in tutto o in parte questa disarmonia questo è il problema che non è un problema da affrontare con nuove e più raffinate e più imponenti tecnologie limitate all ambito delle cittadelle sanitarie ma con una riforma che investa prima di tutto la società nel suo insieme e gli stili di vita che essa induce oggi secondo l analisi di capizzi il diritto alla salute viene confuso con elevati livelli qualitativi e quantitativi di farmaci e servizi complessità tecnologiche e gestionali che imprimono ai presidii ospedalieri espansioni svettanti e irradianti potenza ne consegue il fenomeno della crescita dell ospedale e del parallelo abbandono della città la cittadella della salute cresce ai margini della città e si pone con essa in un rapporto di opposizione ­ da una parte la fabbrica della salute dall altra la fabbrica della malattia e la cura della malattia è diventata una guerra tecnologica i cui successi sono smentiti dal numero di vittime civili lasciate sul campo ­ un numero che non accenna a diminuire professore di storia moderna nella scuola superiore normale di pisa 5

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ci sono libri che piacciono e libri che meravigliano e muovono c è una bella differenza piacciono i libri belli con la loro forma di sonata o di sinfonia ma i libri che meravigliano sono un altra cosa ti muovono non ti lasciano come prima si manifestano nel vivere un libro muove quando il suo mondo si scopre che è già qui e diventa il campo dell esperienza umana dove l io mette a repentaglio se stesso fino a sciogliersi isa e paolo bollini da libri che meravigliano e muovono la bottega dellelefante bologna 2006 note dell autore i termini progresso e sviluppo di memoria pasoliniana subiscono equivoci nel linguaggio corrente come se l un termine equivalesse all altro l idealità di un progresso sociale è confusa con il pragmatismo economico dello sviluppo industriale e tecnologico in disuso nella politica nelle sedi della cultura e delle organizzazioni e aggregazioni sociali semplicemente la parola progresso è sparita dal vocabolario quotidiano e assorbita da sviluppo non che i due concetti siano necessariamente contrapposti anzi ambedue possono essere contenuti nel medesimo circolo virtuoso con il centro occupato dal bene comune la lettura storica di ogni epoca dimostra la prevalenza dello sviluppo sul progresso e la marginalità del bene comune fino a raggiungere divaricazioni estreme e conclusioni drammatiche questa constatazione vale anche per la scienza e la medicina le cui finalità e realizzazioni si prestano a valutazioni differenti a seconda che siano esaminate con la lente del progresso o dello sviluppo la stesura del libro in quindici capitoli intende dimostrare che la medicina moderna nata e cresciuta nell epoca del positivismo al pari delle dinamiche politiche e sociali abbia finito con il perseguire un suo sviluppo clinico-tecnologico-organizzativo necessario ed entusiasmante piuttosto che un reale progresso nel contrastare le radici delle incalzanti malattie cronico-degenerative il cancro le malattie cardiocircolatorie e respiratorie l obesità le cirrosi le malattie autoimmuni e da stress ecc sostenute in larga parte da fattori culturali e sociali che poco hanno a che vedere in prima istanza con la sanità incentrata sulle attività diagnostico-terapeutiche che conosciamo in altre parole la medicina è protesa a diagnosticare e curare spesso con risultati deludenti malattie evitabili ab initio come dimostrato dalle sue vaste e concrete esperienze che testimoniano i limiti della sua stessa azione una medicina assoggettata alle logiche dello sviluppo insensibile al progresso come strumento di prevenzione della malattia rischia di rimanere relegata nel ruolo di stabilizzatore culturale e sociale e di continuare ad abdicare al suo compito fondamentale la tutela della salute conclusioni maturate nel corso della mia lunga pratica medico-chirurgica e didattica unitamente all esercizio della ricerca scientifica e dell approfondimento di studi umanistici in una visione unitaria della cultura un insieme di discipline ed esperienze distinte fra loro soltanto da specifici linguaggi e tradizioni mi è stato possibile percorrere questa via grazie a molti uomini e donne esemplari in particolare giuseppe dossetti giorgio prodi maria teresa cacciari mia sposa e studiosa instancabile la mia storia professionale è iniziata con le scuole chirurgiche italiana e francese in particolare con pietro tagariello francois feketé jean loigue dai quali ho tratto la maggior passione per la chirurgia generale bologna 16 marzo 2010 6

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1 ­ la medicina semini dubbi introduzione in unassise di architettura sul finire degli anni 80 fu chiesto a clemente riva vescovo ausiliare di roma e studioso di antonio rosmini cosa avrebbe preferito al centro della città una basilica un teatro una fontana la risposta inaspettata l uomo e i suoi bisogni non è facile verificare se le istituzioni si organizzino davvero su questa centralità ad una domanda analoga rivolta a medici e a responsabili di organizzazioni sanitarie la risposta segnalerebbe la centralità del malato subordinata alla richiesta di ampliamenti dei presidii diagnostico-terapeutici la cura della malattia non la tutela della salute e della persona è il fulcro del procedere istituzionale chi scrive appartiene al corpus medicus alla disciplina chirurgia ovvero alla frazione estrema della medicina ­ l artiglieria con teatri campi carte topografiche addestramenti vittorie e sconfitte e darebbe risposte consone allimpostazione anatomo-clinica su cui sommamente si fonda la chirurgia se non si fosse imbattuto in uno scritto di john hunter1 non un sofista ma un chirurgo che allesercizio della professione dedicò lintera vita giunse ad inocularsi del pus davanti agli allievi per sperimentare se avrebbe prevalso la blenorragia o la sifilide optando la sua diagnosi per la prima che escludeva la seconda si ammalò di ambedue le affezioni ne guarì e la notizia fece il giro del mondo nello scritto di hunter si legge la chirurgia è come un azione armata che conquista con la forza ciò che una società civilizzata potrebbe ottenere mediante una strategia una considerazione che la maturità dellesperienza clinica rende sapienziale e attuale per le molte battaglie perse ma il corpus medicus2 continua soltanto ad alleviare la sofferenza si occupa della persona come entità esterna ed estranea alla malattia 3 posta tra parentesi 6 il letto del malato trasformato in campo di investigazione e dominio di una scienza neutra come il suo prodotto la medicina anatomo-clinica lei lamenta disturbi ieri e in passato si sdrai qui ha dolore e qui e in questa parte si sieda trattenga il respiro respiri respiri profondamente ora tossisca sintomi e segni che confluiscono in un quadro clinico astratto vivificato dalla pratica e mutevole nellesperienza esprimono lesione anatomica sottendono conferme diagnostiche terapie e prognosi lazione medica attiva sullevento patologico resta indifferente e solitaria di fronte a connessioni fra malattia fattori patogeni e condizioni dellesistenza umana subordinata allespansione economico-produttiva e ad esigenze di consumi crescenti ed estenuanti al punto da ergersi centrali nellassetto politico-istituzionale rispetto ad un diritto fondamentale la tutela della salute lesercizio della medicina ­ arte e carisma geometria anatomica e calcolo topografico-bio-matematico si affida a tecnologie che generano tecnologie a macchine che producono macchine allinnovazione tecnica svincolata dal processo scientifico e dalla cultura incentrata sulla persona mentre riprendono forma concetti 1 esercita la chirurgia nella seconda metà del 700 a glasgow e londra dove viene ammesso nella esclusiva corporazione dei medici perché ritenuto degno di un tale onore per aver dimostrato cultura oltre che destrezza m roberts john hunter med press london 1929 il superamento della distinzione corporativa fra medici e chirurghi avviene durante la rivoluzione francese cfr cap 3 nota 4 e ricordato in anatomia chirurgica per il canale femorale semimembranoso di hunter in cui si stendono nervo arteria e vena omonimi 2 forse il più antico e possente sistema dottrinario normativo teorico e insieme pratico da olistica la medicina diviene analitica a partire dalla metà del xix secolo con lo svilupparsi e il progredire dellanatomia patologica delle indagini strumentali e delle specializzazioni la sua identità ha sempre coinciso con il corpus medicus la cui formazione fino allepoca dei lumi era basata sulle tradizioni scritte e verbali comprensive delle ippocratiche e galeniche in sostanza sullo studio della storia della medicina la tecnologia e le ricerche strumentali biologiche e biochimiche degli ultimi due decenni le hanno impresso alla medicina clinica in particolare un moto di avvicinamento a maggiori prospettive di scientificità 3 m.foucault la nascita della clinica einaudi 1998 7

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riferibili a l homme machine 4 e impostazioni culturali e sociali di tipo lombrosiano e darwiniano5 essendo percepita come esaustiva la coltre tecnologica stesa su medicina e persone le prostitute possiedono la prensilità dei piedi delle scimmie i delinquenti non hanno la capacità di arrossire 10 asserzioni di scuola positiva mai del tutto accantonate su corrispondenze antropometriche e deviazioni sociali atavismi e stigmate genetiche10 che si congiungono allidea di malattia legata alla natura della persona e a misteriosi fattori genetici da scandagliare come il sottosuolo il mare e lo spazio con metodiche che appartengono a geologi fisici astronomi ed astronauti concezioni che contribuiscono alloccultamento dei legami fra scienza tecnologia e medicina cultura ed organizzazione sociale disconoscerli equivale a scindere le connessioni fra aereo-forza di gravità e lavventura di lindberg triangolo-dimensione spaziale e metodo pitagorico pianofortepensiero musicale e storia personale di chopin e a ridurre la medicina a puro atto tecnico mezzo che supera lo scopo 6 e ad esonerarla dalla sua missione protesa verso il bene dei malati 7 come il veicolo e la cavalcatura esonerano dal camminare e ne superano essenzialmente le capacità 8 su questa strada la medicina resta avulsa dalle situazioni che favoriscono la malattia il cancro sua declinazione estrema e compimento patologico totale la malattia per eccellenza come eccellenti sono definite le complesse e costose strutture che lo diagnosticano e lo curano con risultati spesso deludenti fig 1a,b che dovrebbero indurre a rivedere strategie elette a verità in realtà travestimenti ideativi che fanno prendere per vero ciò che è soltanto un metodo 9 perché la scienza tanto meno la medicina non poggia su un solido strato di roccia l ardita struttura si eleva come sopra una palude edificio costruito su palafitte la desistenza dal conficcarle più a fondo non significa che si sia trovato un terreno solido ci si ferma quando si è soddisfatti ritenendo che i sostegni siano abbastanza stabili da sorreggere la struttura 10 queste fra le ragioni della crisi di un arco storico che sorge nel positivismo al quale sono sospesi scienza e medicina tecnicoorganicistica questa è la via che riduce il medico a semplice terminale 11di apparati dirigistico-tecnocratici la malattia a lesione anatomica e scoria sociale si compie quanto avvertito da cunningham nel tardo positivismo sta esaurendosi il periodo copernicano sostituito da empirismo e concezione del mondo riconducibile a sole formule matematiche 12 4 luomo si distingue soltanto per i suoi meccanismi complessi a sostenerlo fu julien offrov de la mettrie medico francese del 1748 nellepoca delle statue semoventi che si ammirano ancora nelle cattedrali di messina venezia monaco di baviera praga 5 c.lombroso luomo delinquente in rapporto allantropologia alla giurisprudenza ed alla psichiatria bocca torino 1897 v edizione l.testut anatomia umana anatomia descrittiva ­ istologia ­sviluppo utet 1945 i edizione francese del 1909 6 georg w.f hegel la scienza della logica 1812 laterza 1988 7 brano tratto dal codice conosciuto come giuramento di ippocrate che ogni medico pronuncia prima di esercitare la proofessione formulato da ippocrate di cos e dalla sua scuola attorno al 430°a.c a questa tradizione si devono il rapporto etico e deontologico che lega il medico al malato fra cui il segreto professionale e il principio che pone la medicina al servizio di tutta lumanità e al di sopra di qualsivoglia divisione il giuramento fa parte di una settantina di opere anche di altri autori che costituiscono il corpus hippocraticum alcune osservazioni destano particolare interesse sulla scienza il cui scopo e compito è lo scoprire qualcosa che prima non era scoperto e il cui essere scoperto sia preferibile al restare ignoto sullanamnesi raccolta direttamente dalla persona per ricostruire il passato a vantaggio della condizione futura sul determinismo ambientale giungendo ad affermare che lambiente determina in maniera imprescindibile chi in esso si trova ciò secondo lo scritto ippocratico porta a spiegare lavversione dei greci verso la tirannia essendo il loro carattere gioioso e solare determinato dal clima e dalle bellezze naturali un pensiero analogo in montesquieu il potere assoluto corrompe assolutamente montesquieu lo spirito delle leggi utet 1974 8 arnold gehlen l uomo nell era della tecnica problemi socio-psicologici della civiltà industriale sugar 1967 9 edmund husserl la crisi delle scienze europee e la fenomenologia trascendentale il saggiatore 1983 10 karl popper la logica della scoperta scientifica 1934 einaudi 1991 11 umberto galimberti il corpo feltrinelli 2003 12 william cunningham the progress of capitalism in england cambridge university press 1916 8

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l inversione di tendenza è possibile a partire dalla ricomposizione dellunicità delle culture umanistica e scientifica separate da tradizioni e differenziazioni del linguaggio 13 e dalla riproposizione delle radici umanitarie della medicina la tutela della salute come bene supremo della condizione umana oggi immersa in un contesto a-politico e a-storico 14 senza la speranza del sabato come attesa e liberazione 15 una umanità che rischia di divenire una cosa nel senso più letterale della parola c era qualcuno e un attimo dopo non c è nessuno 16 figura 1 ­ la mortalità da tumore è stabile e addirittura in aumento negli ultimi 40 anni associazione italiana registri tumori 2010 l affinamento delle tecniche chirurgiche e l utilizzazione di tecnologie avanzate e di farmaci innovativi non hanno influito sensibilmente sul risultato finale 13 14 giorgio prodi:teoria e metodo in biologia e medicina clueb 1988 gunter anders l uomo è antiquato bollati boringhieri 1963 15 george steiner vere presenze garzanti 1999 16 simone weil idem nota 9

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2 ­ disarmonia sociale diseconomia etica intendono scuotere queste pagine scritte da un medico che professa la chirurgia in bologna città affascinante e sintesi di storia a partire da un paradigma la promulgazione del liber paradisus che marca la fine anticipata rispetto alla lentezza dei secoli della condizione di servi della gleba fino a promuovere processi di emancipazione delle classi subalterne e delle donne conquiste di diritti civili e la costruzione di un poderoso apparato assistenziale e sanitario richiesto dallantica coscienza civica frutto di una evoluzione culturale che conduce alla dialettica dell illuminismo,al contrasto fra la libertà e le libertà fra uguaglianza materiale e formale nel tentativo di dare concretezza alle emozioni della fraternità 1 vogliono scuotere per la franchezza del linguaggio e la ricchezza delle fonti privo di veli e sottomissioni adatto ad una riflessione sul significato di salute e malattia nel contesto liberal-democratico in cui scienza e cultura dovrebbero essere pienamente libere di ricercare indirizzi autonomi rispetto ai poteri economici e politici al riparo da reprimende di tempi lontani non tanto lontani se lidealità scientifica teorizzata tra i secoli xvii e xix a partire da francis bacon2 trovasse ostacoli fino a vanificare la sua indipendenza nella realtà dello sviluppo industriale e nellespandersi di forti concentrazioni finanziarie le esigenze industriali e belliche blandiscono le scienze patrocinandole per acquisire obiettivi predeterminati e solidali ad interessi particolari e vero che investire in ricerca comporti competitività e che un mancato suo sviluppo conduca ad arretramenti economici e sociali ma è altrettanto vero che la libertà di ricerca scientifica deve essere garantita ed incoraggiata mentre lindustria è disposta a finanziare programmi finalizzati redditizi oggi larga parte della ricerca biomedica come sostenuto da british medical journal e lancet si svolge presso laboratori industriali con segretazione dei risultati fintantocchè il prodotto non venga propagandato e immesso nel mercato l industria condiziona i meccanismi di validazione dell informazione garantendosi la presenza di uomini fidati incaricati di redigere le linee-guida che condizioneranno le scelte terapeutiche di migliaia di medici le riviste scientifiche si dedicano a interventi di riciclaggio di materiale informativo fornito dalle industrie farmaceutiche richard horton lancet 2005 3 1 2 hans mayer i diversi garzanti 1977 medico e filosofo inglese assume un atteggiamento critico verso quei medici che dichiarano incurabili certe malattie anzicchè dichiarare la loro ignoranza e immergersi collettivamente nella ricerca che secondo bacon deve essere finanziata dal sovrano e da enti pubblici a garanzia di libertà sul piano delle finalità e dell organizzazione con l obbligo di mettere a disposizione di tutti i risultati ottenuti positivi e negativi che siano 3 lancet vol 1 n 6 dicembre 2005 citato nell editoriale a firma di marco bobbio che è anche autore del libro giuro di esercitare la medicina in libertà e indipendenza medici e industria einaudi 2004 richard smith da 25 anni direttore del british medical journal sostiene che le riviste scientifiche sono diventate la longa manus dell ufficio marketing delle industrie farmaceutiche e che la resa di un articolo mirato supera la pubblicità esplicita di molte migliaia di pagine ne sono conseguenze episodi gravissimi in cui certe aziende sembrano badare più alla borsa che alla salute e alla incolumità dei cittadini merck ha sempre sostenuto di non conoscere i gravi rischi cardiocircolatori del vioxx sino allo studio che portò la casa farmaceutica a ritirare dal mercato l antinfiammatorio il 30 settembre 2004 un articolo del new york times del 24 aprile 2004 smentisce queste affermazioni pubblicando uno scambio di e-mail avvenuto nel 2000 tra un ricercatore di merck che aveva segnalato la morte di una donna di 73 anni attribuibile al vioxx e un responsabile delle ricerche cliniche della compagnia che gli chiese ripetutamente di cambiare opinione classificando come sconosciuta la causa della morte così non solleviamo preoccupazioni tra il 1999 e il 2004 il vioxx è stato utilizzato da oltre 80 milioni di americani è stato causa di infarto cardiaco o di ictus cerebrale fra le 88.000 e le 139.000 persone con una mortalità da 80.000 a 130.000 in cinque anni di commercializzazione nell ultimo anno di vendita prima del ritiro dal commercio il vioxx ha fruttato 2.5 miliardi di dollari per un totale di 10 miliardi di dollari .coloro che hanno denunciato merck sono almeno 4.600 nei soli usa fitzgerald ga coxibs and cardiovascular disease n engl j med 2004;351 1709 fda 2005 summary minutes for the february 16 17 and 18 2005 joint meeting of the arthritis advisory committee and the drug safety and risk management advisory committee published on the internet march 2005 jüni p et al 2004 risk of cardiovascular events and rofecoxib cumulative meta-analysis lncet published online 2004 karha j the sad story of vioxx and what we should learn from it cleve clin j med 2004 71 933 michaels d :doubt is their product scientific american 2005 292 okie s raising the safety bar 10

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una scienza dipendente dai poteri politico-economici privilegerebbe interessi di parte e contribuirebbe alla definitiva decadenza della sua autonomia che al contrario va difesa con flussi di finanziamenti nazionali ed internazionali per una ricerca libera basata sulla curiosità scientifica come previsto dalla carta europea 4 la ricerca privata sebbene meritoria pone seri dubbi in assenza di garanzie e bilanciamenti basti ricordare le vicende dei brevetti sui farmaci salvavita disponibili soltanto a fronte di ingenti risorse economiche nel 1997 il mandela medical act fronteggia lemergenza aids con una moratoria verso i brevetti mentre lindiana cipla nonostante le numerose diffide offre ai governi africani il farmaco al prezzo di 600 per ogni malato contro i 10-15.000 dellindustria occidentale tre dozzine di compagnie multinazionali denunciano il mandela act ma nel 2001 prevale la pressione dellopinione pubblica schierata con le ragioni impersonate da mandela davvero nulla merita di essere comprato a prezzo di sangue umano j.j.rousseau a f ivernois modern intellectual history 3,385 2006 cambridge un press la libertà di ricerca riguarda similmente il significato da attribuire a malattia e salute nellattuale contesto socio-politico i cui effetti sono riassumibili in due osservazioni le forze materiali vengono dotate di vita spirituale l esistenza umana è avvilita a forza materiale 5 gli strumenti servono a soddisfare i bisogni poi i bisogni servono a possedere e ad usare gli strumenti quando il sistema dei bisogni ostacola il sistema degli strumenti è il primo sistema e non il secondo ad essere modificato 6 i bisogni primari svaniscono a vantaggio di una società incentrata su modalità produttive che espropriano diritti fondamentali in cambio di consumi crescenti mentre la coscienza diviene un semplice the fda s coxib meeting n engl j med 2005 mar 31;352 1283 http www.aduc.it/dyn/vioxx.html nel 1957 viene messo in commercio con il nome di contergan della grünenthal il talidomide tranquillante consigliato alle gestanti come innocuo visti i sette anni di ricerca sugli animali quattro anni dopo si rivelerà responsabile di focomelia in oltre 10.000 bambini e di un numero incalcolabile di aborti spontanei fino al novembre del 1962 circa 5 milioni di pazienti ne assumeranno oltre 300 milioni di dosi nel 2002 i giornali riportano la notizia che le azioni dell industria farmaceutica wyeth hanno subito un crollo del 19 dopo che il governo americano ha bloccato una ricerca su 16.000 donne dopo la scoperta che il prempo incrementa nelle donne il rischio di tumore al seno e di infarto attualmente sono 6 milioni le donne americane in menopausa che assumono questa cura prescritta per ridurre le improvvise vampate di calore con un fatturato di 2 miliardi di dollari nonostante ciò il farmaco non è stato ritirato dal commercio il viagra non è stato ritirato nonostante negli usa nei primi quattordici mesi della sua commercializzazione siano stati segnalati 1.473 eventi avversi gravi dopo assunzione tra cui 522 decessi 517 infarti del miocardio 199 accidenti cerebrovascolari 271 casi di sincope/ipotensione e 161 casi di aritmia e in breve tempo segnalazioni simili siano avvenute in australia canada germania olanda ed in altre nazioni risulta notevole anche l incidenza di effetti collaterali quali mal di testa 11-16 vampate di calore 4-8,5 dispepsia 4-8,5 diarrea 4-5 disturbi della vista 3-11 congestione nasale 1-5 priapismo vertigini nel 2000 la bayer dichiarato insicuro dalle autorità usa l alka-seltzer plus mise a punto un piano di azione per la crisi della ppa alka-seltzer per continuare a contrastare come faceva già da 20 anni le prove di un legame fra somministrazione del prodotto e ictus cerebrale altamente letale documenti ritrovati negli uffici della compagnia hanno dimostrato come la bayer conoscesse da decenni i rischi legati all uso di ppa e che la strategia della casa farmaceutica sia costato la vita a centinaia di pazienti fu lanciata una campagna pubblica di rassicurazione alla cui ombra tenere nascosti i risultati dello studio e continuare a bloccare l intervento del governo ciononostante la casa introdusse sul mercato formulazioni edulcorate per bambini e dopo aver appreso che lo studio del 1999 stabiliva un legame tra ppa e ictus cerebrale lanciò un assalto spietato alla metodologia e all integrità dei ricercatori dell università di yale che lo avevano condotto malgrado i ricercatori fossero stati scelti dalla stessa bayer fra coloro che in precedenza avevano espresso il loro scetticismo sul legame tra ppa e ictus cerebrale il mercato della ppa è stato stimato tra i 500 milioni e un miliardo di dollari all anno.ee soltanto negli usa circa 100.000 persone/anno soccombono per reazioni avverse da farmaci facendo diventare questa la quarta/sesta causa più frequente di morte j pomeranz bh corey pn incidence of adverse drug reactions in hospidalized patients a meta-analysis of prospective studies jama 2005 279 1200 cohen js should patients be given an initial low test dose of sildenafil drug saf 2000 35 pp 25 mitka m some men who take viagra die-why jama 2000 283 592 moore t.j time to act on drug safety jama 1998 279 1571 arou j incidence of adverse drug reactions in hospidalized patients a meta-analysis of prospective studies jama 2004 279 1200 4 decisione del parlamento europeo del 29 novembre 2007 sulla carta dei diritti fondamentali dell unione europea 2007/2218 5 die revolution von 1848 und das prolietariat in marx-engels gesamtaus gabe frankfurt 1925 6 emanuele severino studi di filosofia adelphi 1984 11

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accessorio dell apparato economico omnicomprensivo 7 la salute cessa di appartenere alla cerchia dei beni supremi8 per una disattenzione sui nessi fra sviluppo socioeconomico malattie e cause che si chiamano denutrizione e miseria nei paesi sottosviluppati errati stili di vita negli industrializzati fig 1 ecco perchè le organizzazioni sanitarie incentrate su misure diagnostico-terapeutiche essenziali per fronteggiare la malattia e i relativi turbamenti non soddisfano il diritto alla salute le innumerevoli azioni mediche che scrutano svelano e combattono non incidono sulle radici e in particolare sulla percezione delle malattie che varia in modo inversamente proporzionale a fattori sociali quali indigenza solitudine marginalità ignoranza precarietà lavorativa oms 2006 il diritto alla salute viene confuso con elevati livelli qualitativi e quantitativi di farmaci e servizi complessità tecnologiche e gestionali che imprimono ai presidii ospedalieri espansioni svettanti irradianti potenza e configurano le ragioni fisiche della malattia e un involontario suggerimento la salute si raggiunge con modifiche da apportare al corpo da riordinare e rendere immune con tecnologie e terapie complesse quel luogo della città e quel punto dellorganismo suggeriscono la sensazione che non si muore per essersi ammalati ma capita di ammalarsi perché si deve morire 9 la malattia diventa evento fatale e ineluttabile come la forza di gravità lospedale come cape canaveral quando bernard pasteur koch mendel 10 11 12 13 dimostrarono la genesi biochimica batteriologica ed ereditaria di alcune patologie e i medici furono in grado di controllare le infezioni i chirurghi di operare e trapiantare organi paradossalmente produssero leffetto involontario di oscurare le origini della malattia come lenfasi posta sulle procedure diagnostico-terapeutiche ha sottratto lattenzione verso le reali cause di larga parte delle malattie il fascino emanato dallatto sanitario fuorvia come la scoperta del mycobacterium tubercolosis e le azioni per combattere la malattia misero in ombra la linfa del suo radicamento14 le precarie condizioni di vita igienico-alimentari il sovraffollamento di abitazioni le malsane condizioni di lavoro ben descritti da dickens per combattere la tubercolosi si praticarono cure d aria ed elioterapia sulle sdraio di alberghi esclusivi svizzeri austriaci e meranesi e si costruirono i primi sanatori di lusso nel davos e a purkersdorf contribuendo perfino a creare un genere letterario alla moda folto di espressioni estetiche in dumas gozzano e mann eccocci al sanatorio la quiete col suo lungo fabbricato principale e le ali contigue si stende bianco e rettilineo in mezzo all ampio giardino assai piacevolmente adornato da grotte pergolati e chioschetti rivestiti di corteccia d albero mentre dietro i tetti d ardesia si ergono imponenti verso il cielo i monti verdi d abeti e digradanti in piacevoli dirupi mobili bianchi pratici la tappezzeria pure bianca resistente lavabile il pavimento di linoleum pulito le tende di lino semplici di gusto moderno rubinetti nichelati la cura degli sdraio suddivisi ad ogni camera da 7 theodor w adorno dialettica dell illuminismo 1947 einaudi 1997 8 costituzione italiana art 32 la repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti art 38 ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all assistenza sociale organizzazione mondiale della sanità prologo della costituzione cfr cap 1 nota 20 9 umberto galimberti il corpo feltrinelli 1983 10 claude bernard sostenne la necessità del metodo sperimentale nella ricerca medica rifiutando il carattere scientifico delle statistiche sebbene costruite su grandi numeri la statistica può servire solo per una scienza basata sulla probabilità mai per una scienza sperimentale attiva capace cioè di regolare i fenomeni secondo leggi determinate può servire solo a guidare l osservatore nella ricerca di una causa indeterminata ma non può mai arrivare ad una legge reale i fatti non sono mai identici e perciò la statistica non può essere altro che una enumerazione empirica di osservazioni c.bernard scienza filosofia letteratura importanza della ragione bertani 1982 11 louis pasteur ottenne in permanenza la condizione di sterilità in una sostanza fermentabile se sottratta all azione contaminante dell aria 12 13 a robert koch nel 1905 fu conferito il premio nobel per la medicina gregor mendel comprese le leggi della trasmissione ereditaria distinguendo i caratteri dominanti dai recessivi 14 e.f seker j.hoffmann tbc 1870-1956 electa 1991 g.comacini la peste bianca milano e la lotta antitbc 18821945 f.angeli 2004 12

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tramezzi di vetro opaco 15 i primi sanatori pubblici antitubercolari furono inaugurati aglinizi del 900 quando la mortalità si era portata al 18 dal 70 di alcuni decenni prima analogamente accadde per la malaria scoperto lagente patogeno linoculazione cutanea da anofele diventò la responsabile dellendemia linsalubrità delle terre paludose rimase a lungo dimenticata sebbene fosse la reale causa del binomio malattia-miseria l aria non buona la terra paludosa le fiumare mal indirizzate e l habitazione cattive non potevano né possono dare o conservare famiglie d altra sorte che povere vili infingarde insolenti e di mal nome che non trovando altro luogo in che posarsi verrebbero a scaricarsi costì discorsi di cose create et non venute alla luce intorno al lago di fucecchio e sua vicinanza xvi secolo in memorie sul padule di fucecchio a cura di g micheli e a prosperi quaderni della fondazione bassi edizioni dellerba 199016 storia letteratura e memoria popolare registrano spesso il rapporto di causa-effetto ancor prima che la ricerca epidemiologica involontaria necrofora disveli che lorigine della malattia segue andamenti definiti riguardo a culture appartenenze sociali gruppi etnici residenze urbane o extraurbane varia da un continente allaltro da una regione allaltra da una condizione esistenziale ad unaltra fig1 nelle società industriali prevalgono le malattie cardiovascolari immunitarie da stress metaboliche i tumori lobesità le affezioni renali le lesioni traumatiche nelle società sottosviluppate permangono le malattie infettive e disnutrizionali per insufficienze alimentari abitative fognarie di acquedotti servizi sanitari fonti di energia attrezzature lavoro istruzione diritti fondamentali 15 16 t mann tristan 1903 in italia edito da mondadori nel 1970 pur estinta in europa attorno al 1950 per le opere di risanamento ambientale la malaria continua ad essere la più grave forma di parassitosi e la seconda malattia infettiva della terra dopo la tubercolosi nonostante la farmacoterapia con 500.000.000 di nuovi casi e 2.500.000 morti per anno di cui il 90 in larga parte bambini dell africa tropicale 13

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fig 2 lattesa di vita a partire dallinfanzia risente delle condizioni socio-economiche di gruppi omogenei di professionisti i gruppo e di lavoratori non qualificati v gruppo oms 2007 constatazioni che potrebbero portare ad una differente classificazione di molte malattie o meglio di persone candidate ad ammalarsi fumatori-non fumatori bevitori-non bevitori ricchi-poveri europei-africani ecc ne deriverebbe nella sostanza che qualità e durata di vita sono migliorabili mediante condizioni e stili di vita adeguati sebbene siano indiscutibili i meriti che la medicina scientifica ha acquisito nel travagliato processo di contrasto verso molte affezioni e opinabile al contrario ritenere che esistano nessi inscindibili fra medicina ed attenuazione od estinzione delle grandi malattie la loro eradicazione va ricercata nei risanamenti ambientali e nelle migliorate condizioni di vita e di lavoro delle popolazioni a scelte politiche piuttosto che ad azioni mediche a volte improntate ad eroismo ma impotenti infatti la mortalità da colera tifo tubercolosi morbillo scarlattina difterite è regredita prima che venissero identificati gli agenti patogeni e resi disponibili i farmaci capaci di contrastarli la progressiva scomparsa della tubercolosi ad esempio è da attribuirsi per il 92 al miglioramento delle condizioni di vita e solo all 8 agli antibiotici la crescita delle popolazioni è stata condizionata in modo decisivo dal miglioramento della nutrizione e delle condizioni igienico-ambientali prime fra tutte l acqua potabile la salubrità delle abitazioni il corretto smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 17 bisogna ammettere che le leggi di salute pubblica hanno fatto più che non i progressi della medicina scientifica g.watt the inverse care law today lancet,2002,360,252 ecco perché lospedale deve cessare di essere soltanto stabilimento di cura e asylum miserorum e rivolgersi alla società che dalle sue esperienze risulterebbe attraversata e penetrata in abitudini passioni e vizi nella costituzione dell aria e dei prodotti 18 ma lospedale prosegue imperturbato sul suo cammino di complessità e consumi crescenti di materiali ed apparecchiature suggerimenti involontari al consumismo e allequazione diagnosi+terapie=guarigione una pillola per ogni male la cura miracolosa dietro l angolo 19 non è casuale che la spesa farmaceutica aumenti e che in italia abbia raggiunto il 14 in più con un incremento di ricette mediche del 7 agenzia italiana del farmaco 2007 nonostante i farmaci realmente utili siano poco più di 300 mentre in commercio ne esistono 200.000 oms 2007 da aggiungere che i farmaci sono potenzialmente dannosi quanto più i loro principi siano attivi e che se ne fa largo abuso spesso inutilmente in lombalgie dolori articolari sciatica diarree stipsi tossi raffreddori ecc tanto da conferire credibilità al detto anglosassone che alcune affezioni spesso si risolvono in sette giorni con l assunzione di farmaci e in una settimana senza farmaci contraddizioni fischianti tav i che mordono pungono e svegliano come un pugno sul cranio una scure nel mare gelato che è in noi 20 alimentato dallimpalpabile minimalismo 17 th mc keown the role of medicine dream mirage or nemesis the nuffield provincial hospitals trust london 1976 e fìsher g welch avoiding the unintended consequences of growth in medical care journal of american medical association 1999 281 446 18 galimberti il corpo feltrinelli 1983 19 robert scarpe l inganno crudele borla 1992 20 franz kafka lettera a oskar pollak 27 gennaio 1904 in lettere a cura di f.masini mondatori 1988 14

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