ПОВ 1-16

 

Embed or link this publication

Description

ПОВ 1-16

Popular Pages


p. 1

ISSN 2078-1466 ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ www.oncovestnik.ru / www.oncort.ru 1(23)’2016

[close]

p. 2

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Научно-практический журнал Издание зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-37960 от 6 ноября 2009 г. Решением Президиума ВАК журнал «Поволжский онкологический вестник» 29.12.15 включен в новую редакцию Перечня российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (Письмо Минобрнауки России №13-6518 от 01.12.2015). Порядковый номер журнала в Перечне — 1651. УчредителИ ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» Некоммерческая организация «Ассоциация онкологических учреждений Приволжского округа» Адрес редакции 420029, г. Казань, Сибирский тракт, 29 Республиканский клинический онкологический диспансер Тел. (843) 525-73-97 e-mail: oncovestnik@mail.ru Издатель Медицинский издательский дом «Практика» Директор: Яшанин Д.А. dir@mfvt.ru Адрес издателя 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, оф. 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru Перепечатка опубликованных в журнале материалов допускается только с разрешения редакции. При использовании материалов ссылка на журнал обязательна. Точка зрения авторов может не совпадать с мнением редакции. Редакция не несет ответственности за достоверность рекламной информации. Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. ISSN 2078-14-66 Подписной индекс в объединенном каталоге «Пресса России» 29476 Редакция 1(23)’2016 Хасанов Рустем Шамильевич — Главный редактор, д.м.н., профессор Бурмистров Михаил Владимирович — зам. гл. редактора, д.м.н., профессор Федоров Игорь Владимирович — зам. гл. редактора, д.м.н., профессор Чернышев Владимир Алексеевич — ответственный секретарь, к.м.н. Пушков Алексей Владимирович — заведующий редакцией Ратнер Екатерина Юрьевна — администратор сайта Нагуманов Эдуард Вильданович — исполнительный директор Ассоциации онкологических учреждений Приволжского округа Редакционная коллегия Аглуллин И.Р. (Казань) Афанасьева З.А. (Казань) Ахметзянов Ф.Ш. (Казань) Беляев А.М. (С.-Петербург) Воропаева Л.А. (Чебоксары) Ганцев Ш.Х. (Уфа) Гатуллин И.Г. (Казань) Давыдов М.И. (Москва) Иванов А.И. (Казань) Имянитов Е.Н. (С.-Петербург) Исмагилов А.Х. (Казань) Канаев С.В. (С.-Петербург) Каприн А.Д. (Москва) Карпенко Л.Г. (Казань) Кисличко А.Г. (Киров) Кит О.И. (Ростов-на-Дону) Козлов С.В. (Самара) Лазарев А.Ф. (Барнаул) Ларюков А.В. (Казань) Манихас Г.М. (С.-Петербург) Морошек А.А. (Казань) Мухаметшина Г.З. (Казань) Напольских В.М. (Ижевск) Орлов О.А. (Пермь) Панов А.В. (Казань) Петров С.В. (Казань) Потанин В.П. (Казань) Рагинов И.С. (Казань) Саетгараев А.К. (Казань) Сафин И.Р. (Казань) Сигал Е.И. (Казань) Солодкий В.А. (Москва) Хайруллин И.И. (Казань) Хамидуллин Р.Г. (Казань) Чернявский А.А. (Н. Новгород) Чичеватов Д.А. (Пенза) Чойнзонов Е.Ц. (Томск) Шаймуратов И.М. (Казань) Шакиров К.Т. (Казань) Шарафутдинов М.Г. (Ульяновск) Шехтман А.Г. (Оренбург) Иностранные члены редакционной коллегии Алиев Д.А. (Республика Азербайджан) Галстян А.М. (Республика Армения) Наврузов С.Н. (Республика Узбекистан) Нургазиев К.Ш. (Республика Казахстан) Суконко О.Г. (Республика Беларусь) Чернат В.Ф. (Республика Молдова) Отпечатано в типографии: «Центр оперативной печати», г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105 Подписано в печать: 01.03.2016 Дата выхода: 07.03.2016 Тираж: 1 000 экз.

[close]

p. 3

ONCOLOGY BULLETIN OF THE VOLGA REGION Scientific and practical journal Editorial Staff 1(23)’2016 Journal is registered by the Federal Service for Supervision in the Sphere of Telecom, Information Technologies and Mass Communications, registration certificate PI № FS77-37960, November 6, 2009 Decision of the Presidium of HAC journal «Oncology Bulletin of the Volga Region» 29.12.15 included in the new edition of the List of Russian reviewed scientific journals, which should be published basic scientific results of dissertations for academic degrees of Doctor and Candidate of Sciences (Letter of the Ministry of Education of Russia №13-6518 from 01.12.2015). The serial number of journal in the List — 1651. Founders Tatarstan Cancer Center of the MH of RT Non-profit organization Cancer Centers Association of the Volga District Editorial Office 29 Sibirskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420029 Tel. +7-843-525-7397 E-mail: oncovestnik@mail.ru Publisher LLC Praktika Director: Yashanin D.A. dir@mfvt.ru Publisher office 26 Shchapova St., of. 200 D, PO Box 142, Kazan, Russian Federation, 420012 Tel. +7-843-267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru Reprinting material published in the journal fishing is allowed only with permission of the publisher. Reference to the journal required to use materials. Opinions of the authors may not coincide with the editorial opinion. Editors are not responsibility for the accuracy of advertising information. Journal is distributed among doctors on specialized exhibitions, events, specialized health care facilities by direct delivery and subscription. ISSN 2078-14-66 Subscription index in combined catalog «Pressa Rossii» 29476 Circutation: 1000 copies Khasanov R.Sh. — Chief Editor, D. Med. Sc., Professor Burmistrov M.V. — Deputy Chief Editor, D. Med. Sc., Professor Fedorov I.V. — Deputy Chief Editor, D. Med. Sc., Professor Chernyshev V.A. — Executive Secretary, Cand. Med. Sc. Pushkov A.V. — Head of the Editorial staff Ratner E.Yu. — Site Administrator Nagumanov E.V. — executive director of the Cancer Centers Association of the Volga District Editorial BOARD Aglullin I.R. (Kazan) Afanaseva Z.A. (Kazan) Akhmetzyanov F.Sh. (Kazan) Belyaev A.M. (St. Petersburg) Voropaeva L.A. (Cheboksary) Gantsev Sh.Kh. (Ufa) Gatullin I.G. (Kazan) Davydov M.I. (Moscow) Ivanov A.I. (Kazan) Imyanitov E.N. (St. Petersburg) Ismagilov A.Kh. (Kazan) Kanaev S.V. (St. Petersburg) Kaprin A.D. (Moscow) Karpenko L.G. (Kazan) Kislichko A.G. (Kirov) Kit O.I. (Rostov-on-Don) Kozlov S.V. (Samara) Lazarev A.F. (Barnaul) Laryukov A.V. (Kazan) Manikhas G.M. (St. Petersburg) Moroshek A.A. (Kazan) Mukhametshina G.Z. (Kazan) Napolskikh V.M. (Izhevsk) Orlov O.A. (Perm) Panov A.V. (Kazan) Petrov S.V. (Kazan) Potanin V.P. (Kazan) Raginov I.S. (Kazan) Saetgaraev A.K. (Kazan) Safin I.R. (Kazan) Sigal E.I. (Kazan) Solodkiy V.A. (Moscow) Khayrullin I.I. (Kazan) Khamidullin R.G. (Kazan) Chernyavskiy A.A. (N. Novgorod) Chichevatov D.A. (Penza) Choynzonov E.Ts. (Tomsk) Shaymuratov I.M. (Kazan) Shakirov K.T. (Kazan) Sharafutdinov M.G. (Ulyanovsk) Shekhtman A.G. (Orenburg) International Editorial BOARD Aliev D.A. (Republic of Azerbaijan) Galstyan A.M. (Republic of Armenia) Navruzov S.N. (Republic of Uzbekistan) Nurgaziev K.Sh. (Republic of Kazakhstan) Sukonko O.G. (Republic of Belarus) Chernat V.F. (Republic of Moldova) 2

[close]

p. 4

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 1(23)’2016 Содержание К 60-летию со дня рождения Рустема Шамильевича Хасанова...4 Экспериментальные исследования в онкологии В.Р. Арутюнян Морфологическая характеристика толстой кишки в динамике экспериментальной толстокишечной непроходимости в условиях лаважа ее просвета ......................................................... 9 Организация онкологической помощи Л.Г. Карпенко, О.Г. Новикова, М.С. Герасимова Микробиологическое обеспечение эпидемиологического надзора в ркод мз рт....................................................................16 И.Г. Гатауллин, Л.М. Забирова, И.И. Гатауллин Социологическое исследование особенностей мотивации труда врачей-онкологов.................................................................23 Клинические исследования и опыт в онкологии С.В. Горчаков, И.В. Правосудов, С.В. Васильев, В.В. Олейник, М.В. Оношко, Д.Е. Попов Отдаленные результаты и факторы прогноза — их влияние на выбор тактики лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень...................................................................29 А.Д. Зикиряходжаев, М.В. Ермощенкова, Е.Ю. Фетисова, А.С. Сухотько, А.Ю. Тукмаков Опыт применения силиконовых имплантатов Mentor при реконструкции молочной железы по поводу рака в 2015 г. ..37 А.Д. Зикиряходжаев, М.В. Ермощенкова Применение титанированных сетчатых имплантатов в реконструктивной хирургии рака молочной железы ..........42 А.Ж. Баялиева, В.Р. Трифонов, И.И. Ямалиева Актуальность анестезиологической защиты на стресс-лимитирующие факторы в онкохирургии................50 В.Г. Иванов, М.А. Волох, Е.В. Ермилова, С.И. Федосов, И.А. Вознюк, М.Н. Воробьева Собственный опыт использования ботулотоксина типа А (Botox) в реконструктивной хирургии молочной железы......55 Д.С. Швец, С.В. Козлов, О.И. Каганов, М.В. Ткачев, А.М. Козлов Математическая модель расчета риска прогрессии заболевая после радиочастотной термоаблации метастазов колоректального рака в печени ...................................................62 Обзор литературы С.П. Дмитриев, Д.А. Чичеватов, Е.Н. Синев Регионарная химиотерапия злокачественных опухолей головы и шеи (обзор литературы)...............................................66 Content To 60th anniversary of the birth of Rustem Shamilyevich Khasanov..4 Experimental research in oncology V.R. Arutyunyan Morphological changes of the colon wall in the dynamics of experimental colonic obstruction in terms of its lumen lavage ..... 9 Organization of cancer care L.G. Karpenko, O.G. Novikova, M.S. Gerasimova Microbiological epidemiological surveillance software in the Tatarstan Cancer Center.........................................................16 I.G. Gataullin, L.M. Zabirova, I.I. Gataullin Social research in the characteristics of motivation for work of oncologists.....................................................................................23 Clinical research and experience in oncology S.V. Gorchakov, I.V. Pravosudov, S.V. Vasilev, V.V. Oleynik, M.V. Onoshko, D.E. Popov Long-term results and prognostic factors — their influence on the choice of tactics of treatment of patients with colorectal cancer with liver metastases.........................................................................29 A.D. Zikiryakhodzhaev, M.V. Ermoshchenkova, E.Yu. Fetisova, A.S. Sukhotko, A.Yu. Tukmakov Experience of application of silicone Mentor implants in breast reconstruction for cancer in 2015....................................37 A.D. Zikiryakhodzhaev, M.V. Ermoshchenkova The use of the titanian mesh implants in reconstructive surgery for breast cancer ................................................................................42 A.Zh. Bayalieva, V.R. Trifonov, I.I. Yamalieva The relevance of anesthetic protection to the stress-limiting factors in oncology............................................................................50 V.G. Ivanov, M.A. Volokh, E.V. Ermilova, S.I. Fedosov, I.A. Voznuk, M.N. Vorobjeva Using the botulotoxinum «A» in the breast cancer reconstruction....................................................................................55 D.S. Shvets, S.V. Kozlov, O.I. Кaganоv, M.V. Tkachev, A.M. Kozlov Mathematical model for calculating risk of disease progression after radiofrequency thermal ablation colorectal cancer metastases in the liver.......................................................................62 Literature review S.P. Dmitriev, D.A. Chichevatov, E.N. Sinev Regional chemotherapy of head and neck cancer (review)..........66 3

[close]

p. 5

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 1(23)’2016 юбилей К 60-летию со дня рождения Рустема Шамильевича Хасанова To 60th anniversary of the birth of Rustem Shamilyevich Khasanov Хасанов Рустем Шамильевич — профессор, ученый и крупнейший организатор онкологической службы — родился 8 марта 1956 года в г. Мелекесс (ныне — Димитровград) Ульяновской области. Его отец — Шамиль Хасанович Хасанов, воевал на Курской дуге, получив тяжелое ранение в боях в 1943 году, стал инвалидом Великой Отечественной Войны. Мама Марьям Бахтогареевна Хасанова большую часть жизни проработала санитаркой в детской поликлинике. Рустем был младшим, четвертым ребенком в семье. Детство и юность Хасанов Рустем Шамильевич учился в провинциальной школе Мелекесса и получил достаточно хорошее среднее образование, что позволило ему в дальнейшем поступить в медицинский институт и стать врачом. В школьные годы он имел разносторонние интересы, прекрасно успевал по гуманитарным дисциплинам, увлекался литературой и историей. Уже тогда у юноши проявились организаторские способности — он был инициатором туристических походов, выпускал стенгазету, четыре года был председателем совета пионерской дружины, которая стала лучшей в городе. Рустем участвовал в различных спортивных соревнованиях — по легкой атлетике, футболу, вольной борьбе. Команда, в которую он входил, как правило, побеждала. Приехав в Казань после 10 класса, молодой человек потратил массу времени, посещая приемные комиссии различных ВУЗов, но так и не мог решить, где же ему учиться. В конечном счете, судьба привела его в медицинский институт — определенную роль в этом выборе сыграла профессия мамы, которая любила свою простую, но важную работу. О том же младшего брата просила и сестра Галия, которая трижды безуспешно пыталась поступить в мединститут. Она не понимала, как можно не хотеть стать врачом. В выборе факультета абитуриент Хасанов не сомневался: медицина означала для него только хирургию. Учеба в институте давалась легко, хотя он и не был круглым отличником. В студенческие годы он много читал, что позволило ему развить и без того прекрасную память. Каждое лето Рустем проводил в студенческих строительных отрядах, возглавлял бригады, работавшие в различных районах Татарстана. В свободное время занимался в студенческом театре миниатюр вместе с Женей Галковым, Ринатом Хамидуллиным, Володей Поповым, Виталием Цышевским и многими другими. Будущие врачи не только изучали медицину, но и находили время для доброй шутки. Привыкать к самостоятельной, взрослой жизни Рустем Шамильевич стал уже с первого курса. После того как он поступил на лечфак, в деканате будущему профессору сказали: «На всех все не рассчитано. Выбирайте стипендию или общежитие». Студент выбрал второе. И ему пришлось начать работать, хотя Рустему еще не было 18 лет. Он устроился сторожем в вечернюю школу рабочей молодежи в поселке Дербышки, где проработал три года, пока не получил возможности работать медбратом в медсанчасти оптико-механического завода. Это стало для него настоящей школой. Молодой человек один дежурил в 3 отделениях: терапевтическом, хирургическом и акушерско-гинекологическом. За дежурство приходилось делать до 1000 инъекций! 4 Юбилей

[close]

p. 6

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 1(23)’2016 Интерн клиники неотложной хирургии Студенческий театр миниатюр А если поступал больной с острой хирургической патологией, медбрата обязательно брали ассистировать. Годы возмужания В интернатуру молодого врача распределили в городскую больницу №15. К тому времени у доктора Хасанова уже была семья, он женился на будущем провизоре Зайняп Зиннятулловне, в 1979 г. у них родился сын Ильдар. Это радостное событие совершенно неожиданно произошло в городе Муроме, когда молодая пара безмятежно возвращалась на поезде из Москвы в Казань. В становлении Хасанова как врача большую роль сыграл Владимир Георгиевич Чуприн, заведующий отделением неотложной хирургии и бессменный куратор молодых врачей. По его рекомендации доктора Хасанова оставили работать хирургом в горбольнице №15. Через год после окончания интернатуры молодого врача уже ставили ответственным хирургом в дни «неотложки» в составе бригад, состоящих К 60-летию со дня рождения Рустема Шамильевича Хасанова из специалистов с огромным стажем, авторитетом и опытом, кандидатов наук, руководителей подразделений и организаций. Тут будущий онколог прошел бесценную школу: он научился брать на себя ответственность, принимать решения и отвечать за них, заботиться о больных. Хирургия в клинике была на высоком уровне: существовали палаты интенсивной терапии, проводились клинические и патологоанатомические конференции, разбирались ситуации со сложными больными. Проработав хирургом 5 лет, Рустем Шамильевич в 1985 году получил сразу три предложения: стать ассистентом кафедры военно-полевой хирургии, руководителем нового направления — кардиохирургии — в Республиканской клинической больнице и главным врачом в Республиканском онкодиспансере. Его судьбой стала онкология, хотя доктор Хасанов в то время увлекся наукой и заканчивал работу над кандидатской диссертацией, посвященной гнойной хирургии — применению хлоридов калия и натрия в лечении наружных ран и ожогов. Для получения разрешения от фармкомитета потребовался 5

[close]

p. 7

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ряд патофизиологических экспериментов, который доктор выполнил в Москве под руководством ученика А.Д. Адо, профессора А.А. Подколзина. Служение онкологии В возрасте 29 лет Рустем Хасанов стал главным врачом Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД) Республики Татарстан. Это было очень ответственно. В клинике базировалась кафедра онкологии казанского ГИДУВа во главе с профессором Сигалом Михаил Семеновичем — крупнейшим ученым и практиком в области онкохирургии. Однако такие направления, как профилактика и раннее выявление рака были развиты слабо. Рустем Шамильевич сосредоточил свои усилия на противораковой программе, раннем диагностировании заболеваний. Основным способом лечения в восьмидесятые годы было хирургическое вмешательство, еще не была развита химио- и лучевая терапия. Эти направления и стал развивать главный врач. В 1986 году Рустам Шамилевич понял, что больных лечить в аварийном помещении нельзя. Полы в хирургическом отделении были повреждены, в ухабах, в ямах, операционные находились в разрушенном состоянии, с потолка сыпалась штукатурка и т.п. Палат интенсивной терапии вообще не было. Хасанов обратился за помощью к первому секретарю обкома партии и добился назначения чрезвычайной комиссии. В результате диспансер, построенный в 1972 году и уже перенесший один ремонт, решили снова закрыть на капитальный ремонт. Необходимо было куда-то переместить службу и коллектив. Подразделения онкодиспансера приняла Республиканская клиническая больница и городской онкодиспансер. Как быть с ремонтом? В то время всеобщего дефицита, когда не хватало линолеума, краски и даже рабочих, на ремонт могло уйти при обычных условиях до пяти лет. У Рустема Шамильевича с профессором Сигалом появилась идея заключить договор на профилактический осмотр рабочих КАМАЗа. С этой целью они поехали в Набережные Челны. В результате онкодиспансер заключил долговременный договор с крупнейшим заводом страны. Сотрудничество было взаимовыгодным: в онкологическом диспансере были выполнены ремонтные работы быстро и в срок, а работники КАМАЗа — высококвалифицированную медицинскую помощь. Ремонтно-строительное управление КАМАЗа отремонтировало трехэтажное здание стационара и поликлиники и радиологический корпус. 6 1(23)’2016 Потом состоялось знакомство Хасанова Р.Ш. с Николаем Ивановичем Бехом — генеральным директором строящегося Камского тракторного завода (1987-88 гг. в Елабуге началась Всесоюзная комсомольская стройка). И с этим заводом был заключен договор о взаимном сотрудничестве. Это позволило начать строительство новых корпусов диспансера, несмотря на то, что бюджетных денег на это в то время не было. Через год после начала ремонта клиника была открыта, в ней появилось отделение реанимации, хорошие операционные, благоустроенные палаты, новые помещения для кафедр. Рустему Шамильевичу пришлось пожертвовать хирургией ради организации диспансера. Он защитил кандидатскую, когда были созданы и отлажены все службы, была сформирована собственная команда, в которую вошли не просто хирурги, не просто врачи-онкологи, а именно руководители большого лечебного учреждения. Химиотерапия в 80-е годы в больнице находилась в зачаточном состоянии: ей немного занималась кафедра на базе отделения общей онкологии. А уже в начале XXI века в клинике имелось 3 стационарных отделения химиотерапии и 2 амбулаторных. РКОД получил аппарат «Рокус» для облучения онкологических пациентов, для этого пришлось построить специальное здание. Сегодня в диспансере на 880 круглосуточных и более 200 амбулаторных коек работает 2200 сотрудников. Развитию в Казани лучевой диагностики и лучевой терапии помогло участие онкодиспансера в российско-германской программе «Челендж». Для попадания клиники в заветный список главному врачу пришлось собрать в различных инстанциях десятки ходатайств и документов. Так, больница получила свой первый линейный ускоритель, рентгеновский аппарат «Филипс», рентгеновский симулятор, современную ультразвуковую технику. Организация «Татнефть» помогла приобрести современное эндоскопическое оборудование «Олимпус». В 90-е годы началось оснащение диспансера эндовидеохирургическими комплексами. Онкологи Татарстана первыми внедрили технологию иммуногистохимической диагностики опухолей в практику онкологических учреждений России и создали научную школу. После этого в нашей стране открылось более 50 лабораторий по иммуногистохимии. В РКОД ежегодно приезжает лечиться более 6000 больных из 74 регионов России. Юбилей

[close]

p. 8

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 1(23)’2016 Главный врач с кафедрой онкологии на III съезде онкологов СССР (Ленинград, 1986 г.) Вручение госпремии РТ, 2003 г. В 2009-2010 гг. в Татарстане был создан онкологический кластер, в который вошли 70 онкокабинетов, 6 онкоотделений многопрофильных больниц, онкодиспансер с двумя филиалами — в Набережных Челнах и Альметьевске. Весь этот кластер был объединен единой информационной системой. Был сформирован полный технологический цикл онкологической помощи населению — раннего выявления, диагностики и лечения онкологических заболеваний. Аналогов таких кластеров до сих пор не существует в России. И в этом огромная заслуга руководства нашей Республики и Министерства здравоохранения Татарстана. Была обеспечена ранняя диагностика онкологических заболеваний, улучшились ближайшие и отдаленные результаты лечения, выросла пятилетняя выживаемость. Система работает уже 6 лет, это был главный прорыв, и он произошел за короткий период времени. Чуть позже в Казани для онкологических больных был построен центр ядерной медицины, отремонтировано и освоено здание бывшей 15 городской больницы. Всю работу по реконструкции онкологической службы Татарстана выполнила команда, созданная Рустемом Шамильевичем. Члены команды стали лидерами в своем деле. Казанские онкологи с удовольствием делились накопленным опытом, выступая перед врачами соседних регионов и даже других стран. Однако перенять, повторить этот опыт было достаточно сложно: для этого нужно было много работать, не считаясь с размером зарплаты и собственным временем. Действительно, человеческие усилия могут изменить ход истории к лучшему. Население Татарстана верит в своих онкологов, оно надеется, что врачи сделают все возможное, чтобы оказать им помощь. Теперь люди знают, что в республике не хуже, чем за границей диаК 60-летию со дня рождения Рустема Шамильевича Хасанова гностируют, лечат, оперируют и выхаживают онкологических больных. В 2003 г. главному врачу РКОД и его команде была вручена Государственная премия РТ за раннее выявление онкологической патологии у жителей сельской местности республики. По мнению Рустема Шамильевича, основное назначение главного врача — поиск ресурсов для развития и продвижения клиники, воспитание специалистов и внедрение новых технологий. Если взять эти принципы за аксиому, за 30 лет Рустем Шамильевич как руководитель онкологической службы Республики Татарстан выполнил свою программу на все 100%. Он любил свой коллектив, свято верил в него и дело, которым занимался. Все эти годы будущий ректор смотрел вперед лет на пять. Этому помогала интуиция и глубокое погружение в тему. Осенью 2015 г. профессор Хасанов Р.Ш. возглавил Казанскую государственную медицинскую академию. По его мнению, чтобы быть успешным ректором, нужно глубоко вникать в каждую специальность. А в Академии 39 кафедр и 52 специальности. Руководителю необходимо знать, как построена каждая кафедра, как ведется преподавание, как формируются специалисты. Хасанов Р.Ш. считает, что очень важным звеном в подготовке специалистов являются профильные кафедры, которые должны стать центрами внедрения современных передовых идей. Если в регионе обучение будет организовано на высоком уровне, то будут и квалифицированные специалисты. Вехи Рустем Шамильевич Хасанов — ректор ГБОУ ДПО Казанская ГМА Минздрава России. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онко7

[close]

p. 9

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК логии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, Главный онколог ПФО и РТ, директор Приволжского филиала РОНЦ им. Н.Н. Блохина МЗ РФ. Заслуженный врач Российской Федерации и Республики Татарстан, председатель Правления Ассоциации онкологических учреждений Приволжского федерального округа, член Правления Ассоциации онкологов РФ. Лауреат Государственной премии Республики Татарстан в области науки и техники (2003г.); победитель всероссийского конкурса «Менеджер года — 2004»; Лауреат Премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники (2009 г.); Лауреат премии «Призвание» в номинации «За создание нового направления в медицине», учрежденной Минздравом России и Первым каналом телевидения (2012 г.); золотая медаль имени Н.Н. Блохина (2014 г.); медаль «За доблестный труд» (2015 г.). 1(23)’2016 Тема кандидатской диссертации: «Применение электрохимически активированного 0,3% KCl в лечении гнойных ран» (1991). Тема докторской диссертации: «Злокачественные новообразования и совершенствование управления онкологической службы крупного промышленного региона» (2001). Под его руководством защищено 3 докторские и 16 кандидатских диссертаций. Автор более 400 научных работ, в том числе — 10 монографий и практических руководств. Главный редактор журнала «Поволжский онкологический вестник». Редакционная коллегия журнала «Поволжский онкологический вестник», коллектив ГАУЗ РКОД МЗ РТ и научное общество онкологов РТ поздравляет Рустема Шамильевича с юбилеем. Желает здоровья и больших успехов в деле организации последипломного образования врачей Республики Татарстан и Российской Федерации. 8 Юбилей

[close]

p. 10

Экспериментальные исследования в онкологии © В.Р. Арутюнян, 2016 УДК 616.34-007.272-089 Морфологическая характеристика толстой кишки в динамике экспериментальной толстокишечной непроходимости в условиях лаважа еЕ просвета В.Р. Арутюнян ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, г. Красноярск Morphological changes of the colon wall in the dynamics of experimental colonic obstruction in terms of its lumen lavage V.R. Arutyunyan Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk Арутюнян Вильям Рузвелдович — заочный аспирант кафедры и клиники хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» 660130, г. Красноярск, ул. Гусарова, д. 62, кв. 11, тел. +7-913-512-73-50, e-mail: vilyam-arutyunyan@mail.ru Arutyunyan V.R. — postgraduate student of the Department and Clinic of Surgical Diseases named after prof. A.M. Dykhno with Endoscopy and Endosurgery Courses of the Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky 62 Gusarov St., fl. 11, Krasnoyarsk, Russian Federation, 660130, tel. +7-913-512-73-50, e-mail: vilyam-arutyunyan@mail.ru Реферат. Проведен комплексный клинико-лабораторный, патоморфологический и морфометрический анализ результатов влияния интраоперационного лаважа просвета толстой кишки на ее стенку у экспериментальных животных с декомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимостью. Ключевые слова: экспериментальная острая толстокишечная непроходимость, лаваж толстой кишки, первичный межкишечный анастомоз толстой кишки. Abstract. Conducted comprehensive clinical, laboratory, pathologic and morphometric analysis of the impact of intraoperative lavage of the lumen of the colon in experimental animals with decompensated obstructive colonic obstruction. Key words: experimental acute obstruction of the colon, lavage of the colon, primary intestinal anastomosis of the colon. Актуальность Острая толстокишечная непроходимость (ОТКН) остается одним из наиболее тяжелых осложнений целого ряда заболеваний прямой и ободочной кишки, составляя до 80% всех ургентных состояний с вовлечением толстой кишки [4, 6]. Летальность при этой нозологии в условиях экстренной хирургии достигает 7-50% [1-3]. Высок процент пациентов, которым на первом этапе хирургического лечения накладывается колостома (40-72%) [5-7]. Одномоментные радикальные операции на толстой кишке в условиях ОТКН с восстановлением ее просвета составляют незначительное количество. Разработка новых технологий, позволяющих избежать наложения колостом при первичных операциях на толстой кишке, в ургентной хирургии является сложной задачей. Важным моментом в проблеме является оценка состояния стенки толстой кишки в условиях развития ОТКН и лаважа ее просвета. Цель исследования — изучить патоморфологические изменения в стенке толстой кишки и провести их морфометрический анализ в динамике развития экспериментальной толстокишечной непроходимости и в условиях ее внутрипросветного лаважа растворами разной осмотической активности. 9 В.Р. Арутюнян Морфологическая характеристика толстой кишки ...

[close]

p. 11

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Материалы и методы В эксперименте на кроликах создавалась модель ОТКН. В контрольные сроки после моделирования (24, 48, 72 часа) проводили забор толстой кишки для оценки ее морфологического состояния, определялся микробный пейзаж в ее содержимом. В исследуемых группах животных интраоперационно проводили лаваж толстой кишки стерильными солевыми растворами заданной осмолярности (от 300 до 540 мосм/л). Оценивали реакцию стенки толстой кишки на ее декомпрессию в комбинации с лаважом (непосредственный эффект). Метод создания ОТКН выполняется следующим способом: животное (кролик) фиксируется на операционном столе. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 5 ml на промежность накладывается кисетный шов, отступя от просвета анального канала на расстояние 5 мм, с захватом сфинктера прямой кишки и использованием капроновой нити №4. Капроновая лигатура завязывалась, при этом степень обтурации просвета анального канала контролируется визуально — до плотного соприкосновения стенок анального канала. Дополнительно над ранее наложенным кисетным швом на перианальную область капроновой нитью №4 накладывается дополнительный Z-образный шов с целью герметизации и предупреждения прорезывания первичной кисетной лигатуры. Способ позволяет избежать возможных токсических воздействий на печень от общей анестезии, предупреждает прорезывание основной циркулярной кисетной лигатуры над анальным каналом, ответственной за создание модели низкой обтурационной толстокишечной непроходимости, исключает возможность самостоятельного удаления наложенных швов лабораторным животным. Методика обеспечивает высокую воспроизводимость острой патологии в эксперименте. Животным, запущенным в эксперимент, проводился контроль — обзорная рентгенография брюшной полости. При наличии признаков гастростаза ОТКН считалась декомпенсированной. Обзорная рентгенография проводилась через 24, 48 и 72 часа с момента моделирования ОТКН. У всех животных с моделью ОТКН в установленные сроки проводился забор материала — толстая кишка, для морфологического исследования с окраской гематоксилин-эозином и окраской по Крейбергу на слизь. Для детализации морфологических данных у контрольных животных и во всех сериях эксперимента изучалась морфометрическая характеристика тол10 1(23)’2016 стой кишки в динамике эксперимента. Оценивались такие параметры, как толщина слизистой оболочки, толщина всех слоев стенки кишки и соотношение ее с толщиной слизистой оболочки, степень отека слизистой оболочки в баллах и численная плотность инфильтрации слизистой оболочки. Дополнительно содержимое толстой кишки брали для бактериологического исследования. У кроликов исследуемых групп, после ликвидации ОТКН, просвет толстой кишки промывали стерильными полиионными растворами с фиксированной осмолярностью в объеме 250 мл на 1 кг массы. В исходных и заключительных (после промывания) порциях кишечного содержимого определялось количество и качество микрофлоры. Для бактериологического исследования содержимое толстой кишки брали: 1 — у здоровых животных в стерильную емкость (до моделирования ОТКН) из прямой кишки (трансанально); 2 — после моделирования ОТКН через 24 и 48 часов (при декомпрессии толстой кишки — из первой порции толстокишечного содержимого); 3 — после моделирования и устранения непроходимости (при проведении санации просвета толстой кишки растворами разной осмотической активности из расчета 250,0 мл раствора на 1 кг массы животного в течение 30 минут до прозрачных промывных вод — из последней порции отработанного раствора). Материал в бактериологическую лабораторию доставлялся в течение двух часов. В бактериологической лаборатории с культур, выросших на средах, делались мазки со всех колоний и окрашивались по Грамму, затем исследовались в световом микроскопе. Статистическая обработка данных проводилась с указанием числа наблюдений с расчетом средних величин (М), определением среднеквадратического отклонения (b), средней ошибки (m). Вычислялся критерий Стьюдента (t). При проведении межгруппового сравнительного анализа использовалась методика Фишера. Анализ полученных результатов При гистологическом исследовании стенки толстой кишки после моделирования 24 часовой ОТКН в собственной пластинке слизистой оболочки отмечали: слабо выраженный отек, умеренную и равномерную воспалительную клеточную инфильтрацию нейтрофилами, с примесью плазматических клеток и лимфоцитов при окраске гематоксилин-эозином, а при окраске по Крейбергу на слизь — выявлялось Экспериментальные исследования в онкологии

[close]

p. 12

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК резко положительное окрашивание апикальных концов эпителиоцитов. При этом со стороны поверхностных отделов эпителиального покрова положительно окрашивались лишь единичные клетки. Сосуды слизистой оболочки кишки были полнокровными, с явлениями краевого стояния сегментоядерных лейкоцитов. Сосуды микроциркуляторного русла подслизистого, мышечного и серозного слоев были с умеренным кровенаполнением, явлениями стаза эритроцитов. Подслизистая оболочка была умеренно отечная, слабо и равномерно инфильтрирована сегментоядерными лейкоцитами и плазматическими клетками (рис. 1). В мышечной оболочке кишки миоциты были расположены достаточно компактно, с типичным формированием двух слоев — поперечного и продольного. В серозной оболочке отмечали признаки умеренно выраженного отека. Через 48 часов с момента моделирования ОТКН, в слизистой оболочке отмечали выраженный отек внеклеточного матрикса наряду с выраженной диффузной инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками. При окраске на слизь отмечалось неравномерное окрашивание эпителиоцитов крипт и слабое окрашивание эпителиоцитов поверхностного эпителия. Подслизистая оболочка была с выраженным воспалительным отеком, слабо и неравномерно инфильтрирована сегментоядерными лейкоцитами и плазматическими 1(23)’2016 клетками. Кровеносные сосуды всех оболочек кишки были с признаками умеренного кровенаполнения. Определялся выраженный отек серозной оболочки (рис. 2). Через 72 часа после моделирования ОТКН в слизистой оболочке отмечался выраженный отек внеклеточного матрикса, наряду со значительно выраженной диффузной инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками, с формированием микроабсцессов (рис. 3). При окраске на слизь отмечается неравномерное и малочисленное окрашивание эпителиоцитов крипт в поверхностных слоях эпителиальной выстилки. Подслизистая оболочка была с признаками выраженного воспалительного отека, со слабо выраженной диффузной инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами и плазматическими клетками. Миоциты располагались достаточно компактно, с четкими границами между поперечным и продольным слоями, однако определялся выраженный отек внеклеточного матрикса мышечной оболочки. Кровеносные сосуды всех оболочек были с морфологической картиной выраженного полнокровия, с явлениями стаза эритроцитов и тромбоза отдельных сосудов микроциркуляторного русла. В серозной оболочке наблюдалась картина выраженного отека. Динамика морфометрических параметров толстой кишки отражена в таблице 1. Изменения морфометрических показателей в динамике эксперимента (табл. 1) указывают на значительное увеличение степени выраженности воспалительного отека слизистой оболочки толстой кишки, увеличение численной плотности воспалительного клеточного инфильтрата, и, как следствие — увеличение общей толщины стенки толстой кишки. Показатели таблицы 1, также статистически достоверно отражают прогрессирующее нарастание воспалительной клеточной реакции в стенке толстой кишки в зависимости от увеличения длительности ОТКН. При сроках эксперимента 48 и 72 часа после создания обтурационной толстокишечной непроходимости, общее значение плотности воспалительного клеточного инфильтрата в слизистой оболочке достоверно возрастало в несколько раз: от 40±13,2 (в контроле) до 1021,0±197,2 и 1126,1±209,6 (соответственно 48 и 72 часовой ОТКН: P<0,01; P<0,01). Толщина слизистой оболочки толстой кишки имела тенденцию к уменьшению (на фоне механического растяжения просвета) кишки, тогда как общая толщина стенки кишки увеличивались в динамике экспе11 Рис. 1. Кролик, толстая кишка после моделирования 24часовой ОТКН 1 — умерено выраженный отек с выраженной воспалительной клеточной инфильтрацией в слизистой оболочке; 2 — умеренное кровенаполнение вен. Окраска Г-Э. У. x 200 В.Р. Арутюнян Морфологическая характеристика толстой кишки ...

[close]

p. 13

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 1(23)’2016 Рис. 2. Кролик, толстая кишка через 48 часа после моделирование ОТКН 1 — диффузная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистого слоя; 2 — полнокровие и стаз эритроцитов сосудов подслизистой оболочки; 3 — эрозии слизистой оболочки. Окраска Г-Э. У. x 200 Рис. 3. Кролик, толстая кишка через 72 часа после моделирование ОТКН 1 — выраженный отек, лейкоцитарная инфильтрация во всех слоях стенки кишки (флегмона кишки); 2 — стаз эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла; 3 — формирование микроабсцессов. Окраска Г-Э. У. x 200 римента за счет увеличения толщины подслизистого и мышечного слоев. При этом в слизистой оболочке нарастали явления воспалительной клеточной инфильтрации с выраженным воспалительным отеком, при абсолютных значениях — от 299,6±52,9 (в контрольной группе) до 212,6±42,1 (при ОТКН 24 часа); 12 до 234,4±74,8 (ОТКН 48 часов) и до 176,6±34,7 (ОТКН 72 часа) с достоверной разницей (P<0,01; P<0,01; P<0,01), по сравнению со значениями в контрольной группе. При длительности непроходимости 72 часа в слизистой оболочке кишки, в зонах некроза формировались микроабсцессы. Экспериментальные исследования в онкологии

[close]

p. 14

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Контрольная группа (норма) n=5 440,7±81,2 299,6±52,9 Исследуемая группа n=14 ОТКН 24 часа (n=5) 832,0±158,6 P<0,01 212,6±42,1 P<0,05 935,7±73,1 P<0,01 ОТКН 48 часов (n=5) 904,9±81,0 P<0,01 234,4±74,8 1(23)’2016 Таблица 1. Морфометрическая характеристика толстой кишки в динамике экспериментальной ОТКН (n=19) Показатель Толщина стенки толстой кишки (мкм) Толщина слизистой оболочки (мкм) Численная плотность инфильтрата слизистой оболочки толстой кишки (в 1мм2) Степень отека слизистой оболочки (в баллах) Толщина стенки/ Толщина слизистой ОТКН 72 часа (n=4) 995,2±181,9 P<0,01 176,6±34,7 P<0,01 1126,1±209,6 P<0,01 40,1±13,2 1021,0±197,2 P<0,01 0,2±0,02 3,0±0,0 P<0,01 4,0±0,6 P<0,01 2,90±0,32 P<0,01 4,2±1,3 P<0,01 3,0±0,0 P<0,01 4,0±0,6 P<0,01 1,5±0,3 Примечание: *P — сравнение с контролем Степень выраженности отека слизистой оболочки имела тенденцию к увеличению, и значительно превышала исходные значения (по сравнению с контрольной группой) — от 0,2±0,02 до 3,0±0,0 (баллов). Таким образом, анализ морфологических и морфометрических параметров у экспериментальных животных при ОТКН 24 часа позволяет заключиться в пользу того, что данный срок эксперимента является той фазой (стадией) заболевания, при которой патологические изменения в стенке толстой кишки были еще обратимыми, не выходящими за рамки компенсаторных возможностей органа. В период ОТКН длительностью 48 часов, с подтвержденным рентгенологически явлениями гастростаза и формированием в слизистой оболочке эрозий и зон деструкции, у животных наступала стадия декомпенсации, которая при сроке ОТКН 72 часа становилась необратимой. Смертность экспериментальных животных при сроке ОТКН в 72 часа составила 67,0±13,6%. Значения показателей бактериологического исследования толстокишечного содержимого в промывном растворе (исходно стерильными полиионными растворами c заданной осмолярностью) в динамике ОТКН c ее длительностью 24 и 48 часов, и при лаваже толстой кишки у кроликов, представлены в таблице 2. Как следует из данных таблицы, моделирование ОТКН приводило уже через 24 часа к увеличению микробных тел во всех группах микрофлоры на 1-4 порядка. Интраоперационный лаваж существенно снижал массу микрофлоры — на 2-6 порядков. При этом, санационный эффект повышался по мере увеличения осмотической активности раствора. Для определения достоверности изменений микробного числа при лаваже растворами разной осмотической активности его соответствующие значения переводили в десятичные логарифмы. Результаты математической обработки представлены в таблице 3. При увеличении сроков ОТКН до 48 часов бактериальная масса в просвете кишки продолжала увеличиваться и достигала максимальных значений (10-12 порядков). Лаваж растворами позволял уменьшить количественные показатели до значений 3-4 порядков, и достичь уровня ниже критических значений — 5 порядков. Наиболее эффективными при этом были растворы с осмолярностью 360-540 мосм/л. При переводе значений микробного числа в десятичный логарифм получены следующие его значения (табл. 5). При анализе полученных результатов можно отметить значительный количественный рост кишечной микрофлоры на фоне прогрессирующей экспериментальной толстокишечной непроходимости. Наиболее значительным был прирост в группе Enterococcus spp.: так общее число микроорганизмов этой группы увеличилось в 2 раза. Прирост E. Coli составил до 25%, а МАФАнМ — только до 10%. При лаваже просвета толстой кишки гиперосмолярными растворами, отмечается статистически до13 В.Р. Арутюнян Морфологическая характеристика толстой кишки ...

[close]

p. 15

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Показатель МАФАнМ E. coli Enterococcus spp. Норма Контроль ОТКН 24 часа Лаваж 300 мосм/л Лаваж 360 мосм/л Лаваж 450 мосм/л 1(23)’2016 Лаваж 540 мосм/л Таблица 2. Уровень бактериологических показателей у экспериментальных животных с 24-часовой ОТКН (1,73±1,65) · 109 (5,26±2,33) · 1010 (2,25±0,79) · 107 (3,16±1,81) · 103 (3,44±1,04) · 103 (2,08±0,72) · 104 (2,21±2,11) · 106 (7,15±6,22) · 108 (8,60±0,74) · 106 (3,9±2,57) · 104 (6,80±2,79) ·106 (2,56±1,25) · 103 (6,05±0,79) · 102 (1,12±1,59) · 108 (2,78±1,19) · 106 (5,86±1,54) · 104 (5,39±0,92) · 103 (5,80±0,83) · 103 Таблица 3. Уровень бактериологических показателей (Lg МЧ) в заключительных пробах промывных вод у экспериментальных животных с 48-часовой ОТКН Норма (здоровые жив.) 1,6±1,6 1,72±1,7 2,3±1,6 Контроль (ОТКН длительн. 24 часа до лаважа) 10,7±0,13 8,42±0,46 7,7±0,4 Лаваж 300 мосм/л (послед. порция р-ра) 7,3±0,1 P<0,01 6,9±0,03 P<0,01 6,4±0,1 P<0,01 Лаваж 360 мосм/л (послед. порция р-ра) 3,5±0,22 P<0,01 6,82±0,12 P<0,01 p*<0,01 4,8±0,1 P<0,01 Лаваж 450 мосм/л (послед. порция р-ра) 3,6±0,10 P<0,01 3,5±0,08 P<0,01 3,7±0,1 P<0,01 Лаваж 540 мосм/л (послед. порция р-ра) 4,3±0,1 P<0,01 2,7±0,03 P<0,01 3,8±0,0 P<0,01 Показатель МАФАнМ E. coli Enterococcus spp. Примечание: Р — сравнение с контролем; p* — сравнение с предыдущим результатом стоверное снижение (P<0,01) общего числа микробных тел внутрикишечной микрофлоры, и чем выше осмолярность промывного раствора — данное снижение более значимо. Если при использовании изоосмолярного раствора 300 мосм/л наблюдается минимальный эффект очистки просвета толстой кишки, сопровождающийся снижением уровня внутрикишечной микрофлоры до нормальных значений, то с ростом осмолярности промывного раствора эффект лаважа толстой кишки возрастает. Таким образом, в процессе увеличения сроков острой обтурации просвета толстой кишки происходит развитие воспалительного процесса в ее стенке с трансформацией его в деструктивный процесс с параллельным увеличением бактериальной массы в ее просвете и формированием условий для транслокации кишечной микрофлоры в кровеносное и лимфатическое русло. Лаваж толстой кишки является патогенетически обоснованной хирургической тактикой, направленной на вторичную (послеоперационную) профилактику бактериемии и генерализации инфекции из сохраненных отделов толстой кишки в раннем послеоперационном периоде. Выводы 1. Моделирование декомпенсированной ОТКН сопровождается значительным возрастанием массы микрофлоры (кое/г.) в толстой кишке на фоне воспалительных и деструктивных процессов в ее стенке. 2. Интраоперационный лаваж толстой кишки приводит к достоверному снижению бактериального присутствия (МАФАнМ — 12,1±0,64 до 4,5±0,13, E. Coli — 10,6±0,5 до 3,71±0,1, а также Enterococcus spp. — 11,3±0,4 до 3,8±0,1) в просвете кишки, и создает условия для снижения активности воспалительного процесса в ее стенке. 3. Осмолярность промывного раствора является существенным фактором, влияющим на степень снижения уровня микрофлоры при проведении лаважа толстой кишки. При увеличении осмолярности раствора прогрессивно снижается масса микрофлоры, однако степень снижения воспалительного процесса в стенке кишки не имеет линейной зависимости от осмотической активности промывного раствора. 4. Морфологическая характеристика и морфометрический анализ острой толстокишечной непро- 14 Экспериментальные исследования в онкологии

[close]

Comments

no comments yet