MEDPost - бр. 11

 

Embed or link this publication

Description

безплатно медицинско списание

Popular Pages


p. 1



[close]

p. 2



[close]

p. 3

Авторски колектив Д-р Петя Чавеева Д-р Атанас Щерев Д-р Васил Василев Д-р Георги Панайотов Д-р Михаил Колев Д-р Цветин Генадиев Д-р Рафаел Мирчов Д-р Ангел Радев Д-р Кирил Карамфимов Д-р Лилия Владимирова Д-р Зоран Станков Доц. Иво Петров Нели Мутафова Д-р Джордо Тамбурлини Д-р Деница Желева Д-р Росица Денчева Д-р Развигор Дърленски Д-р Женя Димитрова Д-р Здравка Демерджиева Уважаеми колеги, Пред Вас е поредният мултидисциплинарен брой на списание MedPost – медицинска поща от лекари за лекари. Този път в обсега на вниманието ни попадат дисциплините – урология, кардиология, дерматология и педиатрия. Наред с обзорите и клиничните проучвания, в компилацията от разнообразни теми, сме поставили водещо заглавие, засягащо един иновативен подход при пренаталната хирургия, който дава надежда на много семейства, показва авангардните достижения на медицинската наука и поставя въпроса за фетуса като пациент. Приятно четене! Редактор Биляна Котева - Biliana.Koteva@medpost.eu, 0894 499 375 Реклама Ани Хачадурян - Ani.Hachadurian@medpost.eu, 0896 643 334 Офис мениджър Елеонора Иванова - office@medpost.eu, 0898 562 104 Сътрудници Анна Драгнева - Anna.Dragneva@medpost.eu Михаела Миланова - Mihaela.Milanova@medpost.eu Свилен Цветков - Svilen.Tsvetkov@medpost.eu Дизайн и предпечат Галя Захариева - Galia.Zaharieva@medpost.eu Разпространение Цветослав Попов - office@medpost.eu Безплатно издание на ТАКТ ООД Издава и разпространява ТАКТ ООД София 1164, кв. Лозенец, ул. Кричим 82, офис 3 02/ 962 46 98; 0894 499 375; 0896 643 334 година I брой 11 ноември 2015 Безплатно издание ISSN 2367-6469 Транскатетърна имплантация на аортна клапа д-р Зоран Станков доц. Иво Петров стр. 38 Атопичен дерматит д-р Здравка Демерджиева д.м. стр. 62 Модерни методи за лечение на камъни в бъбреците д-р Васил Василев стр. 12 Med Post Медицинска поща от лекари за лекари Изказаните мнения в публикуваните материали принадлежат на своите автори. Списание MedPost не носи отговорност за достоверността и съдържанието на получените готови материали. Никаква част от изданието не може да бъде използвана и публикувана, без изричното съгласие на издателите. Всички права запазени. Година I, брой 11, ноември 2015 Списанието се обработва в „Българска медицинска литература“ Излиза 12 пъти в годината. Всички права запазени! ISSN 2367-6469 Урология Дерматология Кардиология Педиатрия Теми на броя

[close]

p. 4

БРОЙ 11 НОЕМВРИ 2015 4 АКТУАЛНО Съдържание 14 УРОЛОГИЯ 12 16 ИНОВАЦИИ 6 Въвеждане на минимално инвазивна ендоскопска фетална хирургия в България по време на бременност Модерни методи за лечение на камъни в бъбреците Литотрипсия на конкременти в бъбреците и уретера Рак на простатата - ранна диагностика, литературен обзор и клиничен опит Лапароскопска операция при карцином на простатата и при доброкачествена хиперплазия на простатата клиничен опит Урологични операции с тулиев лазер - клиничен опит 18 22 26 ПЕДИАТРИЯ 40 46 Първият контакт – колко е важно майките и новородените бебета да бъдат заедно след раждането Инвестиране в ранно детско развитие – неделима част от детското здравеопазване КАРДИОЛОГИЯ И АНГЕОЛОГИЯ 28 34 Минимално инвазивни методи за лечение на варикозни вени - Настоящи и бъдещи перспективи Перипарталната кардиомиопатия - трудна диагноза, вариабилна клинична картина и неясна прогноза предизвикателства и доказателства Транскатетърна имплантация на аортна клапа 38 ДЕРМАТОЛОГИЯ 54 58 62 2 брой 11 ноември 2015 Лекарствени дерматози Лечение на псориазис с биологични средства Атопичен дерматит

[close]

p. 5



[close]

p. 6

АКТУАЛНО Новини НА 6-7 НОЕМВРИ СЕ ПРОВЕЖДА IX СОФИЙСКИ СИМПОЗИУМ ПО РЕПРОДУКТИВНА МЕДИЦИНА За девета поредна година Медицински комплекс „Д-р Щерев” и Институт по репродуктивно здраве организират научен симпозиум по репродуктивна медицина с международно участие. Темата на IX Софийски симпозиум е „Асистирани репродуктивни технологии, бременност и раждане.” Събитието ще се проведе на 6 и 7 ноември 2015 г. в София Хотел Балкан (бивш "Шератон"). Целта на тазгодишния научен форум е да обхване въпроси в три направления – зачеването чрез приложение на възможностите на съвременната репродуктивна медицина, надлежното проследяване на бременността и новите постижения в пренаталната и феталната медицина и раждането от акушерска и неонатологична гледна точка с обсъждане на съвременните тенденции. В двата дни на симпозиума ще бъдат разгледани интересни научни презентации, представени от водещи репродуктивни специалисти, акушер-гинеколози, специалисти по фетална медицина и неонатолози от България и чужбина. На симпозиума ще бъдат използвани възможностите на съвременната телемедицина с представяне на демонстрационни високоспециализирани ултразвукови прегледи и оперативни интервенции с видеовръзка на живо от кабинетите по фетална медицина и операционните на Медицински комплекс „Д-р Щерев“ с участието светилото във феталната медицина проф. Кипрос Николаидис от болница King's College, Великобритания. Пълна информация за програмата, лекторите и таксите за участие на IX Софийски симпозиум по репродуктивна медицина можете да видите на www. Reproduktivnozdrave.org. На сайта можете да попълните електронна форма за участие. ЕКИП НА СИТИ КЛИНИК БУРГАС ПОСТАВИ ЕНДОПРОТЕЗА НА КОРЕМНА АОРТА Високотехнологична операция на аневризма на коремна аорта извърши екип от кардиолози в Сити Клиник Бургас. Специалистите поставиха ендопротеза с минимално инвазивна безкръвна операция, без отваряне не гръдния кош. Екипът от инвазивни кардиолози на д-р Мариана Контева, кардиохирурзите д-р Андрей Неутов и д-р Велина Янчева, анестезиологът д-р Деян Колев, беше напътстван от гост специалиста д-р Игор Кончар – съдов хирург от Белград и лекар-демонстратор на най-новите открития на американската фирма за високотехнологична медицина „Медтроник“. Повече от 50% от пациентите с аневризма на аортата нямат симптоми или оплакванията. В 40 на сто от случаите аневризма на коремната аорта се открива при клинично или рентгенологично изследване. Възможно е пациентите да са имали периодични болки в корема или гърба без ясна локализация или усещане за пулсация. Аневризмата на аортата крие риск от разкъсване и в този случай смъртта настъпва много бързо. В сравнение с оперативното лечение на аневризма на коремната аорта ендоваскуларното е много по-щадящо за пациента, свързано е с по-малка кръвозагуба и по-кратък болничен престой. За пръв път в България доц. д-р Иво Петров въвежда лечение на торакална и абдоминална аорта чрез поставяне на ендопротези. 4 брой 11 ноември 2015

[close]

p. 7



[close]

p. 8

ИНОВАЦИИ Чавеева П., Щерев А. САГБАЛ „Д-р Щерев” AБСТРАКТ Въвеждане на минимално инвазивна ендоскопска фетална хирургия по време на бременност, при усложнена монохориална биамниална двуплодна бременност и тежка вродена диафрагмална херния в България. Ендоскопска лазер коагулация на междублизначните плацентарни съдове се проведе в САГБАЛ „Д-р Щерев” при 10 случая на монохориални близнаци при средна гестационна възраст 21,4 (16,4–23,1) седмици. В групата на ТТС имаше един, три и четири случая, класифицирани по Quintero стадиите 2, 3 и 4, респективно, докато два случая бяха с разлика във феталните тегла повече от 25%, което респективно ги определи тип 2 по клафикацията на Gratacos. Ендоскопска ендотрахеална оклузия с подвижен балон, свързан с катетър (FETO), се проведе при два случая на тежка вродена диафрагмална херния (ВДХ) в 28 и 30 г.с., като за всеки случаи се проведе двуетапна миниинвазивна ендоскопия. Резултатите ни доведоха до успеваемост в 100% от случаите, третирани с FETO и раждане на 12 близнака, третирани с лазер коагулация на междублизначните анастомози. Резултатите от минимално инвазивната ендоскопска хирургия са съпоставими със световния опит и подобряването им зависи и ще се подобри с увеличаване на броя третирани случаи. Ендоскопската фетална хирургия по време на бременност подобрява перинаталната и неонаталната прогноза на бременности, усложнени с ТТС/сИУР или тежка диафрагмална херния. Въведената за първи път в България минимално инвазивна ендоскопска фетална хирургия поставя въпроса за фетуса като пациент и налага нов протокол на консултация и лечение по време на бременност. ВЪВЕДЕНИЕ Интраутеринните интервенции по време на бременност са въведи преди повече от 25 години като опция на поведение във феталната медицина, с цел оптимизиране на перинаталната и постанаталната прогноза на плода. Състояния като вродена тежка диафрагмална херния и усложнена монохориална бременност могат и се третират пренатално чрез минимално инвазивна фетална хирургия. Най-тежкото усложнение на монохориалната плацентация е трансфузионният синдром. Среща се с честота 1:10 от монохориалните биамниални двуплодни бременности и възниква обикновено между 16та и 26-та гестационна седмица (г.с.) [1,2]. Вродената изолирана диафрагмална херния (ВДХ) има честота около 1:4000 живородени [3]. Представлява ембриологично незатваряне на плевроперитонеалните канали, абдоминално херниране и компрометиране развитието на феталните бели дробове. ВДХ е причината за пулмонарната хипоплазия и пулмонарна хипертония, което кореспондира с големината на дефекта и определя високата неонатална смъртност. 6 брой 11 ноември 2015

[close]

p. 9

списание Med Post ТРАНСФУЗИОНЕН СИНДРОМ Монохориалната бременност (МХ) е обект на специфични усложнения, които произлизат от споделянето на обща плацентарна маса и фетоплацентарно кръвообращение между два близнака. Най-тежката изява на усложнена МХ бременност е трансфузионният синдром. Ранните белези на ТТС се разпознават още в първи триместър, когато се провежда скрининг тестът за анеуплоидии, чрез измерване на нухалната транслуценция [4]. Разлика в нухалната транслуценция между двата плода повече от 20% е насочващ белег за трансфузионен синдром още в 11-14 г.с., защото 30% от тези случаи развиват ТТС и следователно колкото повече е разликата в нухалните транслуценции на двата плода, толкова по-сигурно е, че ТТС ще настъпи [5]. Ултразвуковото изследване във втори триместър е златен стандарт за диагнозата на TTС. Разликата в околоплодната течност меж- ду близнаците, полихидрамнион с напрегнат пикочен мехур при единия фетус и олигохидрамнион с празен или малък пикочен мехур при другия фетус е патогномична. Диагнозата трансфузионен синдром е технически достъпна при спазване на стриктни критерии. Повечето Европейски центрове използват зависимостта на околоплодната течност като референтна граница. Критериите за полихидрамнион преди 20 г.с са ако максималният вертикален джоб от околоплодна течност е повече от 8 7

[close]

p. 10

ИНОВАЦИИ Стадий V демонстрира интраутеринна смърт на единия или двата плода. МЕТОДИ При 10 случая на монохориални близнаци при средна гестационна възраст 21,4 (16,4–23,1) седмици се проведе ендоскопска минимално инвазивна лазер коагулация на междублизначните анастомозиращи съдове. В групата на ТТС имаше един, три и четири случая, класифицирани по Quintero стадиите 2, 3 и 4, респективно, докато два случая бяха с разлика във феталните тегла повече от 25%, което респективно ги определи тип 2 по клафикацията на Gratacos. При всички случаи ултразвуково изследване установи характерните белези на трансфузионен синдром: разлика в околоподната течност между близнаците, хидрамнион с напрегнат пикочен мехур при единия фетус (реципиент) и олигохидрамнион с празен или малък пикочен мехур при другия фетус (донор). Абнормални Доплер измервания в умбиликалната артерия и/или дуктус венозус верифицирани и при двата плода. Тежестта на случаите се определи по класификацията на Quintero. В 50% от случаите ТТС бе детеорирал в стадий IV, в 3 случая се установи Quintero III и само един случай Quintero II. Пациентките са консултирани преди провеждането на процедурата за възможните опции на симптоматично и патоетиологично терапевтично поведение и информирано съгласие бе взето при всеки проведен случай на фетална терапия. Фигура 1. Трансфузионен синдром. Монохориална биамниална бременност с полихидрамнион/олигохидрамнион зависимост. см, олигохидрамнион е максималният вертикален джоб от околоплодна течност по-малко от 2 см в сака на олигоуричния близнак. Зависимостта полихидрамнион/олигохидрамнион определя ролята на плодовете като реципиент/донор. Амниотичната мембрана между плодовете е другият сигурен ултразвуков белег за диагноза на ТТС, която при усложнена бременност не се вижда свободна, т.е. няма амниотична течност в сака на олигоуричния плод, който изглежда като заел принудителна поза, т.н. „stuck twin” (Фигура 1.) Стадирането на трансфузионния синдром обикновено се определя по критериите на Quintero. Доплер оценката на състоянието на плодовете е част от задължителния алгоритъм за определяне на тежестта на синдрома, а именно Доплер изследване на умбиликалните артерии (УА) и дуктус венозус (ДВ). см се нарича донор. При стадий I пикочният мехур на плодовете е видим, както и Доплер оценката на УА и ДВ са без отклонение. Стадий II наред с описаната находка в първи стадий полихидрамнион/олигохидрамнион демонстрира и напрегнат пикочен мехур при реципиента и липса на визуализация на такъв при донора, при нормални Доплер стойности и за двата близнака. Стадии III показва отклонение в Доплер находката. Най-често се характеризира с липсващ или обратен кръвоток в УА на донора и липсващ или негативен кръвоток в ДВ на реципиента. Демонстративно е изследването на показателите за УА при донора, изследват се двете артерии умбиликалис на нивото на пикочния мехур и се взема под внимание абнормалната находка, защото в редки случаи в едната УА може да се измери положителен кръвоток само с високи стойности на пулсативния индекс, а другата артерия да бъде отклонена с обратен или липсващ кръвоток. Стадий IV е най-тежката изява на ТТС, стадият който е предвестник на интраутеринна смърт. Ултразвуково се наблюдава хемодинамичната декомпенсация с перикарден излив, плеврален излив, асцит или хидропс при реципиента. Стадиране по критериите на Quintero: Стадий I се характеризира само с дисбаланс на околоплодната течност в саковете на двата плода. Сакът на близнака, който има полихидрамнион с максимален вертикален джоб повече от 8 см се нарича реципиент, а сакът на близнака с олигохидрамнион с максимален вертикален джоб от околоплодни води по-малко от 2 ЛАЗЕР КОАГУЛАЦИЯ НА КОМУНИЦИРАЩИ ПЛАЦЕНТАРНИ АНАСТОМОЗИ Ултразвуково изследване се проведе при всички случаи, за да се определи положението на плацентата, междублизначната мембрана, инсерцията на пъпните върви и да се изключат фетални структурни дефекти. 8 брой 11 ноември 2015

[close]

p. 11

списание Med Post Снимка 1. Липсващ диастолен кръвоток при селективна интраутеринна ретардация Тип 2. Разлика в коремната обиколка на двата плода повече от 25%. Мястото на въвеждане на стилет през майчиния абдомен се избра внимателно, с цел да не се нарани плацентата и да се проникне в амниотичния сак на плода реципиент. Токолитична терапия и интравенозна профилактика с трето поколение цефалоспорин се проведе при всички жени. Под постоянен ултразвуков контрол се въведе миниинвазивен семиригиден фетоскоп 3.3 мм (Karl Storz, Germany) в сака на реципиента. През работния канал на фетоскопа се въведе 400 микрона влакно до 1 см над върха на фетоскопа, свързан с диоден лазер (Dornier, Munich, Germany). Под ултразвуков контрол и директна фетоскопскопия се проведе първо оценка на екватора от анастомозиращите съдове между близнаците и се маркира първата анастомоза подложена на коагулация, ориентир за т.н. картиране на анастомозите, което определя метода на дихорианизация. След идентифицирането на патологичните съдове се премина към коагулация с 35 вата мощност. Последва дрениране на амниотичната течност през канюлата на фетоскопа за оптимизиране количеството  в сака на реципиента. Пациентките останаха под активно наблюдение 24 часа след процедурата. монохориалната двойка с абнормални Доплери на двете умбиликални артерии: липсващ или обратен кръвоток (AREDF) при близнака донор [6], (Снимка 1). Феталната хирургия доведе до един живороден плод в 32 г.с. и една двойка близнаци, родени в 35 г.с. РЕЗУЛТАТИ Общо 12 живородени плода при средната гестационна възраст на раждане от 32.3 седмици, което кореспондира със съобщените досега резултати. В един случай със стадий III разликата между феталните тегла на двата плода бе 40% с придружаващ ТТС и максимален вертикален джоб от 16 см околоплодна течност в сака на реципиента с негативен кръвоток в дуктус венозус, което обуславя това състояние като селективна интраутеринна ретардация със „супер представен” ТТС стадий III. Само в този случай имахме интраутеринна смърт на донор близнака 5 седмици след лазер процедурата и оцелял реципиент с живораждане в 33-та г.с. При стадий IV имахме спонтанно отворен околоплоден мехур при два случая с цервикална недостатъчност, дължаща се на интензивен полохидрамнион. В други два случая се диагностицира селективна интраутеринна ретардация тип 2 при ТЕЖКА ВРОДЕНА ДИАФРАГМАЛНА ХЕРНИЯ Изолираната конгенитална диафрагмална херния е с честота 1:4000 новородени. В 85% от случаите се касае за левостранен дефект (Снимка 2), в около 10% за десностранен дефект и в по-малко от 5% за двустранен дефект. Ултразвуковата диагноза обикновено се поставя по време на рутинния преглед в 19-23 г.с. при изследване на плода за фетални структурни дефекти и белези за анеуплоидии. Снимка 2. Левостранна диафрагмална херния 9

[close]

p. 12

ИНОВАЦИИ Фигура 2. Схема за ендотрахеална оклузия. Ултразвуковите критериите за левостранна диафрагмална херния са трансверзален срез на четирикухинната сянка на сърцето или нареченото ”4 chamber view”, в който планът включва торакалната кухина с наличието на стомашна сянка, тънкочревни бримки и горен ръб на черен дроб, когато е наличен тежък дефект на диафрагмата. Сърдечната структура е изместена и белите дробове са компресирани. Това е златен стандарт за откриване на ВДХ. Структурният дефект води до притискане и ремоделиране на пулмонарните артерии и хиполазия на васкуларното съдово легло [7], което се демонстрира с пулмонарна хипертония и пулмонарна хиперплазия веднага след раждането на плода. Множество експерименти на животински модели за първи път доказват, че оклузията на трахеята довежда до хиперплазия и нарастване на белия дроб. Di Fiore и Wilson [8] припомнят, че при фетална конгенитална обструкция на горните дихателни пътища има прогресивно нарастване на белодробната тъкан. Патогенетичното обяснение е, че течността, която се секретира и отделя във въздухоносните пътища на фетуса създава положително налягане под глотиса, което при дихателните движения на плода позволява тази течност да излезе извън тях и това да изравни налягането. Тази цикличност определя периоди на разтягане на белодробната тъкан и периоди на релаксация [9]. Оперативната трахеална оклузия се позовава на този принцип [10] и доказва, че вътреутробното поставяне на балон и последващо изваждане постига морфологично по-добра белодробна матурация. позицията на главата и позицията на плацентата. Постигна се суббрегмален срез на феталната глава и се избра мястото на проникване. Предварително с игла 21 G се проведе анестезия на плода (фентанил, панкурониум, атропин, физиологичен разтвор). Няколко минути по-късно се установи под ултразвук контрол силно редуциране до спиране на феталните движения. С миниинвазивен 3,3 мм семиригиден фетоскоп се проникна до феталната глава. Ориентир бе постоянен ултразвуков контрол до визуализация на феталната уста. Последва проникване на фетоскопа, в който предварително има въведен катетър с флексибилен балон (GVB 16, Cathnet Science, Paris, France). Тази система от катетър и балон се използва в кардиохирургията. (Фигура 2.) Веднъж фетоскопът достигнал феталната уста се насочва над езика към твърдото небце и увулата, фаринкса и после ларинкса. Достигна се епиглотисът и гласните връзки. Балонът се освободи в горната част на трахеята под гласните връзки и преди карината. При раздуването му се дефлектира във фе- МЕТОДИ При два случая с вродена тежка диафрагмална херния се проведе двуетапна процедура за поставяне на ендотрахеален балон в 28 и 30 г.с. при два плода при спазване на стандартния протокол от групата по фетална хирургия за Европа European Consortium ‘EuroSTEC’ [11]. Пациентките бяха подготвени с локална анестезия. Пристъпи се към външно верзио с цел предлежанието на плода да бъде седалищно. Под ултразвуков контрол се установи 10 брой 11 ноември 2015

[close]

p. 13

списание Med Post Библиография 1. Ville Y, Hecher K, Ogg D, Warren R, Nicolaides K. Successful outcome after Nd:YAG laser separation of chorioangiopagus-twins under sonoendoscopic control. Ultrasound Ohstet Gynecol 1992; 2:42943 1. 2. Lewi L, Jani J, Blickstein I, Huber A, Gucciardo L, Van Mieghem T, Doné E, Boes AS, Hecher K, Gratacós E, Lewi P, Deprest J. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:514.e1-8. 3. Sebire NJ, Snijders RJ, Davenport M, Greenough A, Nicolaides KH. Fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks' gestation and congenital diaphragmatic hernia.Obstet Gynecol. 1997 Dec;90(6):943-6 4. Madsen HN, Ball S, Wright D, Tørring N, Petersen OB, Nicolaides KH, Spencer K. A reassessment of biochemical marker distributions in trisomy 21-affected and unaffected twin pregnancies in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37:38-47. 5. Kagan KO, Gazzoni A, Sepulveda-Gonzalez G, Sotiriadis A, Nicolaides KH. Discordance in nuchal translucency thickness in the prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:527-532 6. Gratacos E, Lewi L, Munoz M, Acosta-Rojas R, Hernandez-Andrade E, Martinez JM, Carreras E, Deprest J: A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:28-34. 7. Pierro M, Thébaud B. Understanding and treating pulmonary hypertension in congenital diaphragmatic hernia. Semin Fetal Neonatal Med. 2014 Dec;19(6):357-63. 8. Di Fiore JW, Fauza DO, Slavin R et al. Experimental fetal tracheal ligation reverses the structural andphysiological effects of pulmonary hypoplasia in CDH. J Pediatr Surg 1997; 29: 248–256. 9. Nelson SM, Hajivassiliou CA, Haddock G et al. Rescue of the hypoplastic lung by prenatal cyclical strain. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(12): 1395–1402. 10. Flageole H, Evrard V, Piedboeuf B et al. The plug-unplug sequence: an important step to achieve type II pneumocyte maturation in the fetal lamb model. J Pediatr Surg 1998; 33: 299–303. 11. Chaveeva P, StratievaV, Persiko N, Shterev A.Prenatal diagnosis and fetoscopic tracheal occlusion (FETO) for severe congenital diaphragmatic hernia.Case report. Akush Ginekol (Sofiia). 2015;54:31-34. Bulgarian. Снимка 3. Фетоскопски изглед на фетална трахея с балон катетър и насочване на семиридниятфетоскоп към балона за негово пукане. талната уста, което наложи повторно да се прикачи нов балон към катетъра с фетоскоп. Проникна се отново до трахеята и новият балон успешно се отдели. Ултразвуков контрол установи положението му. Процедурата за повторна фетоскопия с отстраняване на балона планово се извърши в 34 и 36 г. с., респективно при двата случая. С миниинвазивен 3,3 мм семиригиден фетоскоп под ултразвуков контрол се визуализира феталната уста. Предварително във фетоскопа бе въведен остър стилет (Karl Storz), подвижен с дължина 50 см и диаметър 0,4 мм, който служи за „пукане” на балона, изпълнен с физиологичен разтвор от 0,6 мм, обтуриращ трахеята. Веднъж когато се достигне трахеята и се визуализира балонът, фетоскопът се насочва към него като външно се манипулира дължината на острия стилет от един от работните канали, в който е поместен и под ендоскопски контрол се осъществява пукането на балона. (Снимка 3) Прави се оглед на трахеята и постепенно фетоскопът се изкарва извън плода и последва изваждане извън амниотичната кухина. Пациентката се превежда за активно наблюдение като се включва антибиотична профилактика и токолиза. РЕЗУЛТАТИ Планово родоразрешение при описваните случаи се осъществи в 37 г.с. и 3 дни и 37 г.с. и 4 дни на плод от мъжки пол с тегло 3100/50см и на плод от женски пол с Т2980/49 см. Последва неонатологична реанимация и планово превеждане за възстановяване на дефекта. Интраоперативно се доказа херниран черен дроб. Постоперативният период протече гладко. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Въвеждането на минимално инвазивна ендоскопска хирургия при третиране на усложнена монохориална биамниална двуплодна и вродена тежка диафрагмална херния, по време на бременност, има първостепенно значение в съвременната фетална медицина. Представянето на резултатите от въвеждането на нов метод за лечение в България постави въпроса за мултидисциплинарен екип от акушер-гинеколози, специалисти по фетална хирургия и неонатолози, с цел намаляване перинаталната смъртност и увеличаване броя на оцелелите плодове. MP 11

[close]

p. 14

УРОЛОГИЯ Практически опит Д-р Васил Василев, специалист уролог www.Urology.bg Машините и модерната апаратура помагат на специалистите уролози да поставят точната диагноза, но личният контакт с пациента – преглед и консултация – остава незаменима част от лечението и винаги са първа стъпка за извървяване на правилния път към решаването на проблема. Преди да пристъпи към каквато и да било интервенция за отстраняване на камъните в бъбреците, урологът извършва преглед на пациента, както и няколко основни изследвания. Най-често първото изследване е ехографското, с което урологът визуализира общото състояние на бъбрека, уретера и пикочния мехур. В допълнение могат да се направят рентгенови снимки и лабораторно изследване на урината. Когато урологът има ясна представа за размера, вида и локализацията на камъните (наричани още конкременти), предлага на пациента и оптималното лечение. Както вече казахме отворените операции, с които едно време се вадеха камъните в бъбреците, са почти забравени. Практикуват се в много редки случаи, когато заради специфично състояние или анатомични аномалии няма възможност да се използват новите безкръвни и по-щадящи за пациентите методи. П овечето хора обичат с носталгия да си спомнят за добрите стари времена. Но не и когато става дума за решаването на някой медицински проблем. Няма лекар или пациент, който да милее по времето, когато ваденето на един камък от бъбреците оставяше дълъг и грозен белег с няколко шева по целия хълбок на пациента. А като имаме предвид, че около 15% от мъжете и 10% от жените страдат от бъбречно-каменна болест (наричана още уролитиаза), ползите от новите безкръвни методи за лечението на това често срещано заболяване помагат на милиони хора по света не просто да се отърват от камъните, но и това да стане сравнително бързо, безболезнено и ефикасно. ЕКТРАКОРПОРАЛНА ЛИТОТРИПСИЯ, ЕКЛТ Извънтелесното разбиване на камъни е най-разпространеният, безболезнен и щадящ пациентите метод за лечение при камъни в бъбреците и уретерите. Приблизително 80% от камъните се третират с този метод и той се препоръчва като първа стъпка на лечение при конкременти с размери по-малки от 2 см. Това е метод, при който конкрементите се раздробяват от ударни вълни, произведени извън тялото на пациента от специална машина, наречена литотриптор. Ежегодно хиляди пациенти в България се лекуват с разбиване и вече във всеки голям град има поне един или повече литотриптора. Въпреки че работят с различни механизми за образуване на ударната вълна (електрохидравлични, електромагнитни или пиезоелектрични) принципът на действие на всички литотриптори е сходен – произвеждане на ударна вълна, която се фокусира в камъка. Ударните и ултразвуковите вълни се подчиняват на едни и същи закони на акустиката и реално представляват повишаване на налягането на средата, в която се разпространяват – в случая водата в тялото на пациента, където достигат до камъка и го разбиват. КАК ДНЕС СПЕЦИАЛИСТИТЕ УРОЛОЗИ ПОМАГАТ НА ХОРАТА, КОИТО ИМАТ КАМЪНИ В БЪБРЕЦИТЕ ИЛИ УРЕТЕРА? Преди всичко е важно да кажем, че въпреки огромното развитие на технологиите все още няма универсален метод, който да лекува всички камъни и изборът на лечение е индивидуален при всеки пациент, в зависимост от големината на камъка, размера, състоянието на бъбреците и редица други фактори. 12 брой 11 ноември 2015

[close]

p. 15

списание Med Post ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ЕКСТРОКОРПОРАЛНА ЛИТОТРИПСИЯ: • Висок риск от кървене (прием на аспирин или други антикоагуланти, които предварително трябва да се спрат); • Бременност; • Невъзможност за елиминиране на фрагментите, поради запушване или анатомична аномалия; • Много големи камъни (над 2-2.5 см). Предимства: • Бърз и достъпен метод; • Не се налага болничен престой; • Не се налага анестезия; • Нисък риск от усложнения. последващо спонтанно елиминиране с урината; • Често се налагат 2 или повече процедури. ЛАЗЕРНО РАЗБИВАНЕ При неуспех на извънтелесното разбиване или в случаите на камъни, които не са показани за нея, може да се използва т.нар. вътретелесно или ендоскопско разбиване на камъни. Лазерна процедура се препоръчва за Недостатъци: • Ограничения в размера на камъка (по-малък от 2-2.5 см); • След разбиването фрагментите от камъка остават и се очаква 13

[close]

Comments

no comments yet