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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 30, número 2, 2015

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VOLUM 30 NÚM. 2 MAIG - AGOST 2015 Medicina Balear PUBLICACIÓ DE LA REIAL ACADÈMIA DE MEDICINA DE LES ILLES BALEARS Análisis descriptivo del tratamiento quirúrgico de la inestabilidad patelofemoral Riesgo cardiovascular determinado mediante el modelo REGICOR y edad del corazón en trabajadores de diferentes sectores productivos Evaluación del tiempo de espera óptimo para la colocación de implantes dentales tras elevaciones de seno maxilar (ESM) con un injerto compuesto por hueso autólogo y biomaterial La estimulación de PGC-1α a través de MC1R en el melanoma aumenta la biogénesis mitocondrial y la respuesta antioxidante Diagnóstico precoz del cáncer de cérvix Valoració actual del screening del càncer de pròstata i dels criteris diagnòstics i terapèutics dels casos de baix risc Caso anatomopatológico: varón de 70 años con infartos cerebrales múltiples y masa intracardíaca www.medicinabalear.org

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Medicina Balear www.medicinabalear.org Medicina Balear , òrgan de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears, va aparèixer el 1986 amb l’objectiu de donar curs a les inquietuds científiques i fomentar l’esperit d’investigació dels professionals de la sanitat balear i amb la pretensió suplementària de projectar en la societat temes d’interès sanitari. Medicina Balear publica en català, castellà o anglès treballs originals, articles de revisió, cartes al director i altres escrits d’interès relacionats amb les ciències de la salut i presta particular atenció als treballs que tinguin per àmbit les Illes Balears i altres territoris de la conca mediterrània occidental. La revista sotmet els originals a la revisió anònima per al menys dos experts externs (peer review). El material científic publicat a Medicina Balear resta protegit per drets d’autor. Medicina Balear no és responsable de la informació i opinions dels autors. Aquesta obra -llevat que s’indiqui el contrari en el text, en les fotografies o en altres il·lustracions- és subjecta a la llicència de Reconeixement-NoComercial-SenseObraDerivada 3.0 Espanya de Creative Commons; http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/. Així, doncs, s’autoritza al públic en general a reproduir, distribuir i comunicar l’obra sempre que se’n reconegui l’autoria i l’entitat que la publica i no se’n faci un ús comercial ni cap obra derivada. Medicina Balear es troba incorporada a la Biblioteca Digital de les Illes Balears, de la Universitat de les Illes Balears, i està inclosa en les bases de dades següents: Latindex (catàleg), Dialnet, Índice Médico Español, DOAJ, Imbiomed EDITA Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears www.ramib.org Campaner, 4, baixos. 07003 Palma de Mallorca Tel. 971 72 12 30 Email: info@ramib.org Pàgina web: http://www.ramib.org  Dipòsit Legal: PM 486 - 95 eISSN: 2255 - 0569 Disseny i maquetació Intelagencia Publicitat - www.intelagencia.es - intelagencia@intelagencia.es

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Medicina Balear Publicació quadrimestral de ciències de la salut de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears Director Macià Tomàs Salvà, Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears (RAMIB) CONSELL EDITORIAL Subdirector Secretari de la publicació Editor científic Assessors editorials Redactor en cap Vocals A. Arturo López González, RAMIB Joan March Noguera, RAMIB Marta Couce Matovelle, Case Western Reserve University José A. Guijarro Pastor, AEMET · Jaume Rosselló Mir, UIB J. L. Olea Vallejo, RAMIB Antoni Aguiló Pons, Universitat de les Illes Balears · Bartolomé Burguera González, Cleveland Clinic (Ohio) · Amador Calafat Far, Socidrogalcohol · Carlos Campillo Artero, Universitat Pompeu Fabra · Valentín Esteban Buedo, Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana · Carmen González Bosch, Universitat de València · Miguel A. Limon Pons, Institut Menorquí d’Estudis · Virgili Páez Cervi, Bibliosalut · Lucio Pallarés Ferreres, Hospital Son Espases, Ibsalut · Ignacio Ricci Cabello, University of Oxford · Guillermo Sáez Tormo, Universitat de València · M a Teófila Vicente Herrero, IUNICS CONSELL CIÉNTIFIC Mª José Anadón Baselga ( Universidad Complutense de Madrid ), Miquel Capó Martí ( Universidad Complutense de Madrid ), Antonio Coca Payeras ( Universitat de Barcelona ), James Drane ( Edinboro University ), Leopoldo Forner Navarro ( Universitat de València ), Alexandre García-Mas, ( Universitat de les Illes Balears ), Antoni Gelabert Mas ( Universitat Autònoma de Barcelona ), Joan Grimalt Obrador (Consell Superior d’Investigacions Científiques, CSIC) , Federico Hawkins Carranza ( Universitat Complutense de Madrid ), Joan Carles March Cerdà (Escuela Andaluza de Salud Pública, EASP ), Gabriel Martí Amengual ( Universitat de Barcelona ), Jasone Monasterio Aspiri ( Universitat Autònoma de Barcelona ) Rosa Pulgar Encinas ( Universidad de Granada ), Ciril Rozman ( Universitat de Barcelona ). Amb la col·laboració de Conselleria de Presidència www.medicinabalear.org

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PREMIOS Y BECAS PREMIOS DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA 2014 El jurado calificador, reunido el día 4 de junio del presente, acordó la concesión de los siguientes premios correspondientes al año 2014, dotados de 1.500 euros cada uno: • PREMIO MATEU ORFILA Se declara desierto al no haberse recibido ningún trabajo optante. • PREMIO DAMIÀ CARBÓ Al Dr. José Reyes Moreno como primer autor por el trabajo “Resultados del programa piloto de investigación para el diagnóstico precoz de cáncer de colon y recto de les Illes Balears”. • PREMIO METGE MATAS A la Dra. Joana Nicolau Ramis como primera autora del artículo titulado “Eating disorders are frequent among type 2 diabetic patients and are associated with worse metabolic and psychological outcomes: results from a cross-sectional study in primary and secondary care settings”. Published online 05 April 2015. BECAS Y PREMIOS La junta facultativa de la Fundació Patronat Científic del Il·ltre. Col·legi Oficial de Metges de les Illes Balears, acordó por unanimidad la concesión de las siguientes becas: • BECAS BANC SABADELL DE ROTACIÓN EXTERNA En hospitales extranjeros, dotadas cada una con 3.000€ Dra. Elena Sevillano Fernández. Finalizado el 4o año de residencia en el Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitari Son Espases. Objetivo: Estudio molecular del cáncer urotelial vesical. Destino: Dana-Faber Cancer Institute, Boston, USA. Dr. Héctor Julián Canaval Zuleta. Finalizada la residencia en el Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Son Llàtzer. Objetivo: Disección endoscópica submucosa de los tumores gastro-cólicos. Destino: National Cancer Center, Tokio, Japón. En hospitales españoles, dotadas cada una con 1.500€ Dra. Andrea Álvarez García. Médico residente de 4o año en el Servicio de Pediatría, Hospital Universitari Son Espases. Destino: Cuidados Intensivos Pediátricos en el Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona. Dra. María Mondragón Navarro. Finalizado el 4o año de residencia en el Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Son Espases. Destino: Unidad de Marcapasos y Electrofisiología en el Hospital Universitario de Donostia, San Sebastián. • BECAS DE INNOVACIÓN Estancias en hospitales extranjeros, dotadas de 3.000€ Dra. Leyre Bento de Miguel. Médico adjunto en el Servicio de Hematología, Hospital Universitari Son Espases. Proyecto: Implementación de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. Destino: Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, USA. Dra. María Riera Sagrera. Jefe de Sección del Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Son Espases. Proyecto: Implementación de un programa de oxigenación por membrana de circulación extracorpórea (ECMO) en un hospital de tercer nivel. Destino: University Hospital South Manchester, UK. Estancias en hospitales nacionales, dotadas de 1.500€ Dra. Lily Aurora Cáceres Minaya. Facultativo Especialista de Área en Geriatría, Hospital Sant Joan de Déu. Proyecto: Análisis de las defunciones de pacientes ingresados en una unidad geriátrica. Destino: Hospital Universitario La Paz, Madrid. • PREMIO MUTUAL MÉDICA AL MEJOR PROYECTO DE TESIS DOCTORAL Dotada con 2.000€ Dra. Carmen Garcías de España. Médico residente del Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitari Son Espases. Tema: “Registro de mutaciones BRCA en población balear e identificación de nuevos genes implicados en el cáncer de mama/ovario hereditarios”. www.comib.com/patronatcientific

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VOLUM 30 NÚM. 2 MAIG - AGOST 2015 Medicina Balear PUBLICACIÓ DE LA REIAL ACADÈMIA DE MEDICINA DE LES ILLES BALEARS www.medicinabalear.org SUMARI EDITORIAL Medicina personalitzada, de precisió o P4: Que és tot això? Àlvar Agustí 8-9 ORIGINALS Análisis descriptivo del tratamiento quirúrgico de la inestabilidad patelofemoral 10-16 Serafín Lirola-Palmero, Francisco José Marín-Vives, Josep Oriol Gimferrer-Arriaga, Matias José Esteras-Serrano, Luis Camacho-Castro Riesgo cardiovascular determinado mediante el modelo REGICOR y edad del corazón en trabajadores de diferentes sectores productivos 17-26 Sheila García Agudo, Katrina Riera Routon, Nerea Gambí Pisonero, Antonio Siquier Cantallops, María José Díaz Mora, Irene Campos González Evaluación del tiempo de espera óptimo para la colocación de implantes dentales tras elevaciones de seno maxilar (ESM) con un injerto compuesto por hueso autólogo y biomaterial M. Ramos-Murguialday, J. Caubet Biayna, J.M. Ramis, M. Morey Mas, M. Monjo 27-35 La estimulación de PGC-1α a través de MC1R en el melanoma aumenta la biogénesis mitocondrial y la respuesta antioxidante ARTICLE ESPECIAL Diagnóstico precoz del cáncer de cérvix 37-42 Mercedes Nadal, Jorge Sastre, Margalida Torrens, Marta Abrisqueta, María Castejón, Jordi Oliver, Pilar Roca Javier Cortés, Mariana Oliveras, Gabriel Ferret, Ana Forteza 43-47 REVISIÓ Valoració actual del screening del càncer de pròstata i dels criteris diagnòstics i terapèutics dels casos de baix risc Antoni Gelabert Mas 48-54 ESTUDI DE CASOS Varón de 70 años con infartos cerebrales múltiples y masa intracardíaca Carmen Garcías de España, Elena Timoner Salvà, Trajche Ivanovski Ivanovski, Manuel del Río Vizoso, Cristina Gómez Bellvert, Inés Legarda Ramírez 55-59 eISSN 2255-0569

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Seguro de Automóvil Porque cuando se queda sin coche, es cuando más ayuda necesita Así funcionan nuestras nuevas coberturas exclusivas: ¿Tiene un problema con el coche y necesita que alguien le acerque al taller? Nosotros lo hacemos ¿No sabe cómo volver a casa después? Nosotros le llevamos Y en caso de siniestro total, ¿cómo va a moverse? Con el coche de sustitución que A.M.A. pondrá a su disposición Así de fácil y así de claro. Confíe en la experiencia de A.M.A. y disfrute del mejor servicio con total tranquilidad. A.M.A. PALMA DE MALLORCA Barón de Pinopar, 10 Tel. 971 71 49 82 pmallorca@amaseguros.com www.amaseguros.com

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VOLUME 30 NUMBER 2 MAY - AUGUST 2015 Medicina Balear SCIENTIFIC JOURNAL OF THE ROYAL ACADEMY OF MEDICINE OF THE BALEARIC ISLANDS www.medicinabalear.org CONTENTS EDITORIAL Personalized Medicine, Precision Medicine or P4: what about that? Àlvar Agustí 8-9 ORIGINAL ARTICLES Descriptive analysis of surgical treatment of Patellofemoral Inestability 10-16 Serafín Lirola-Palmero, Francisco José Marín-Vives, Josep Oriol Gimferrer-Arriaga, Matias José Esteras-Serrano, Luis Camacho-Castro Cardiovascular Risk determined by the Framingham Risk Calculator calibrated to the Spanish Population (REGICOR) and Heart Age in Workers of different Industrial Sectors Evaluation of the ideal dental implant time insertion after sinus lift using a mixture of autologous bone and biomaterial M. Ramos-Murguialday, J. Caubet Biayna, J.M. Ramis, M. Morey Mas, M. Monjo 17-26 Sheila García Agudo, Katrina Riera Routon, Nerea Gambí Pisonero, Antonio Siquier Cantallops, María José Díaz Mora, Irene Campos González 27-35 The PGC-1α stimulation through MC1R in melanoma increases mitochondrial biogenesis and antioxidant response SPECIAL ARTICLES Cervical cancer early diagnosis REVIEW 37-42 Mercedes Nadal, Jorge Sastre, Margalida Torrens, Marta Abrisqueta, María Castejón, Jordi Oliver, Pilar Roca Javier Cortés, Mariana Oliveras, Gabriel Ferret, Ana Forteza 43-47 Current rating Prostate Cancer screening and diagnostic and therapeutic criteria for low-risk cases Antoni Gelabert Mas 48-54 CASE ESTUDIES Seventy years old male with multiple brain damage and intracardiac mass Carmen Garcías de España, Elena Timoner Salvà, Trajche Ivanovski Ivanovski, Manuel del Río Vizoso, Cristina Gómez Bellvert, Inés Legarda Ramírez Medicina Balear 2013; 26 (2); 5-6 55-59 eISSN 2255-0569

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eISSN 2255-0569 EDITORIAL Medicina personalitzada, de precisió o P4: Que és tot això? Personalized Medicine, Precision Medicine or P4: what about that? Àlvar Agustí Instituto del Tòrax. Hospital Clínic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona. CIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERES) La Medicina Personalitzada (MP) està de moda. Tant és així que, a petició del president Barack Obama, el Congrés nord-americà acaba d’aprovar una llei per impulsar la recerca sobre l’anomenada “medicina de precisió” (un sinònim de MP), per suposat dotada amb una partida pressupostària bilionària (en dòlars americans)1. Es oportú, doncs, preguntar-se que és el que té d’especial la MP si, des de fa més de 2.000 anys la relació entre un metge i un malalt, faltaria més, ha estat sempre “personalitzada”! Per altra banda, la MP té una sèrie d’implicacions biològiques, mèdiques, farmacèutiques, socials, legals i ètiques gens menors2. En aquest Editorial faig un breu repàs de totes aquestes qüestions. Recomano al lector interessat en ampliar aquests coneixements la lectura d’un article sobre el tema recentment publicat, en el que basaré molts dels meus comentaris aquí2. La pràctica mèdica tradicional ha estat fins ara (i, de moment, continua estant) bàsicament “reactiva”, doncs majoritàriament tracta de curar o pal·liar las malalties humanes, un cop aquestes ja han aparegut; poques vegades abans de que ho facin, encara que és vera que hi ha alguns exemples de “medicina profilàctica” (tractament de la hipertensió arterial i/o de la hipercolesterolèmia per reduir el risc cardiovascular). La clonació del genoma humà al 20013, el desenvolupament posterior de sistemes analítics d’alta eficiència (“high througput”) que permeten l’anàlisi de milers de molècules a la vegada4 i l’aparició d’eines informàtiques cada vegada més potents i ràpides5 està impulsant una nova forma de medicina anomenada Medicina P46. Aquest terme, proposat per Galas i Hood a l’Institut de Biologia de Sistemes de Seattle (Washington, EEUU), pretén descriure una nova forma de medicina (medicina P4, un altre sinònim de MP o medicina de precisió) basada en la Personalització, Predicció, Prevenció i Participació del malalt o individu que, en definitiva, és un malalt en potència6. Aquest enfocament pot suposar un canvi radical a la pràctica mèdica del futur (poder no tant llunyà)7 perquè, a diferència de la medicina tradicional que reacciona en front de l’aparició d’una malaltia, la medicina P4 pretén ser predictiva i centrada en la preservació de la salut (no en la malaltia) a través de: (1) la seva capacitat de predir el risc individual (és a dir, basada en l’estudi del genoma de cada persona3 de patir una malaltia (o respondre a un tractament); (2) intervenir profilàcticament com a conseqüència d’aquesta predicció; i, (3) requerir la participació activa del pacient/persona en el procés 8 de pressa de decisions i compliment de les intervencions acordades6. No podem deixar d’esmentar que l’actual “medicina personalitzada” troba en seu antecedent immediat en la “medicina predictiva”, concepte formulat el 1980 pel Prof. Jean Dausset, Premi Nobel de Medicina i acadèmic d’honor de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears, en base als seus treballs precursors sobre el sistema HLA. La medicina P4 aborda la complexitat biològica de les malalties humanes a partir de tres premisses fonamentals (Figura 1): (1) la relació entre el genoma (és a dir, la constitució genètica de cada individu3 i el exposoma (és a dir, el conjunt de elements ambientals que poden influir sobre el genoma8; (2) el paper modulador de xarxes biològiques (DNA, RNA, proteïnes, metabòlits, cèl·lules, òrgans) que faciliten o restringeixen les reaccions moleculars9,10; i, (3) la integració multinivell (molècules, cèl·lules, òrgans, cos, ambient) d’aquesta informació biològica a través d’eines bioinformàtiques2. Pot semblar que això de la medicina P4 és ciència ficció, però ja existeixen alguns exemples pràctics que demostren la seva viabilitat11. Els beneficis teòrics d’aquesta medicina P4 (o MP o Medicina de Precisió) són múltiples i importants6, incloent: (1) la possibilitat d’adquirir de forma continua i processar ràpidament bilions de dades biològiques de potencial rellevància clínica en cada individu de la societat (“big data”)2; (2) fer això de forma longitudinal a cada persona, el que pot permetre la detecció precoç d’una malaltia i la monitorització de l’eficàcia terapèutica en cada malalt11; (3) la possibilitat de crear una nova classificació de les malalties humanes que substitueixi l’eficàcia, basada en l’anomenat “Paradigma oslerià” (en reconeixement a Sir William Osler, uns dels pares de la medicina actual)12. Aquesta classificació osleriana (la que hem estudiat tots a la facultat) està basada en els símptomes de la malaltia i el principal òrgan afectat. Pel el contrari, la nova classificació “post-genòmica” estaria basada en les alteracions genètiques, epigenètiques i biològiques que sovint comparteixen malalties que, ara per ara, són considerades malalties diferents i que, en realitat, constitueixen manifestacions clíniques diferents de la mateixa alteració molecular (Figura 1)13; i, (4) facilitar el desenvolupament de nous fàrmacs basats en el coneixement d’aquestes xarxes moleculars multinivell i la realització d’assaigs clínics in silico (en l’ordinador). Tot això ha de permetre la identificació de noves dianes terapèutiques i escurçar el temps i eñ cost necessaris pel el desenvolupament de noves alternatives terapèutiques14. Medicina Balear 2015; 30 (2): 8-9

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Medicina personalitzada, de precisió o P4: Que és tot això? Aquests beneficis teòrics tenen un cost potencialment important, però. Hi ha aspectes ètics, legals i socials (“Ethical, Legal and Social Issues” o ELSI) molt rellevants15. Per donar només un exemple, si realment la MP pot predir el risc de patir una malaltia determinada en un individu jove (encara sa) en els propers 20 anys, qui té (o hauria de que tenir) “dret legal” a saber? la parella? l’empresa on treballa? La companyia d’assegurances? L’administració?2. Per altra banda, l’estructura i organització dels sistemes de salut, així com la formació i educació dels seus professional (metges, infermeres, tècnics, fisioterapeutes, altres), haurà de que canviar per adaptar-se a aquestes noves circumstàncies2. Igualment, el paradigma de recerca mèdica tradicional (l’assaig clínic), basat en estudiar grups de malalts relativament homogenis, hauria de canviar si volem estudiar un únic malalt (o individu, malalt potencial). En aquest context, les aliances (“partnership”) entre l’acadèmia i la industria es faran imprescindibles2. Finalment, aquest enfocament ofereix grans oportunitats a la industria farmacèutica per desenvolupar fàrmacs més eficients i segurs però, al mateix temps, redueix el “tamany del mercat” potencial d’aquests fàrmacs2. Tots aquests i altres aspectes han d’ésser que ser considerats en detall i resolts d’una manera o d’un altre2. En conclusió, la MP (o medicina de precisió o medicina P4) està a la cantonada7. El seu gran valor afegit és la capacitat de predicció (i per tant, d’intervenció precoç) de les malalties (o de la resposta terapèutica) en un individu concret (no en un grup d’individus com és ara el cas dels resultats dels assaigs clínics tradicionals, resultats en els que basem tota la actual medicina basada en la evidencia)16. Cal tindre en compte, però, que caldran canvis legislatius, socials, ètics, organitzatius i industrial importants. En els darrers 100 anys, la medicina ha avançat molt mes que en els 2.000 anys previs. Basta pensar en el canvi que va suposar la introducció de la anestèsia, asèpsia, antibiòtics, ... TAC, RNM, ecografia, etc. La clonació del genoma humà al 20113 i l’espectacular desenvolupament tecnològic i informàtic dels darrers anys permeten, faciliten i estimulen una autèntica revolució mèdica. Estem vivint temps apassionants. No se’ls perdin! Figura 1: Esquema representatiu de les interaccions entre ambient (exposoma) i genètica (genoma) a través de diverses xarxes biològiques multinivell (endotip) que, finalment, determinen la presentació clínica (fenotip) de les malalties. Modificat de la referencia17. FENOTIP CLÍNIC ENDOTIP (xarxes biològiques que faciliten i limiten reaccions moleculars) EXPOSOMA GENOMA Bibliografía 1. Collins FS, Varmus H. A New Initiative on Precision Medicine. New England Journal of Medicine 2015 Jan 30. 2. Agusti A, Anto JM, Auffray C, Barbe F, Barreiro E, Dorca J, et al. Personalized Respiratory Medicine: Exploring the Horizon, Addressing the Issues. Am J Respir Crit Care Med 2015 Feb 15;191(4):391-401. 3. ​ Venter JC, Adams MD, Myers EW, Li PW, Mural RJ, Sutton GG, et al. The sequence of the human genome. Science 2001 Feb 16;291(5507):1304-51. 4. Georgiou G, Ippolito GC, Beausang J, Busse CE, Wardemann H, Quake SR. The promise and challenge of high-throughput sequencing of the antibody repertoire. Nat Biotechnol 2014 Feb;32(2):158-68. 5. Cases M, Furlong LI, Albanell J, Altman RB, Bellazzi R, Boyer S, et al. Improving data and knowledge management to better integrate health care and research. J Intern Med 2013 Oct;274(4):321-8. 6. Galas DJ, Hood L. Systems biology and emerging technologies will catalyze the transition from reactive medicine to predictive, personalized, preventive and participatory (P4) medicine. IBC 2009;1(6):1-4. 7. Sobradillo P, Pozo F, Agusti A. P4 Medicine: the Future Around the Corner. Arch Bronconeumol 2011 Jan;47(1):35-40. 8. Vrijheid M. The exposome: a new paradigm to study the impact of environment on health. Thorax 2014 Jun 6;69(9):876-8. 9. Kohl P, Crampin EJ, Quinn TA, Noble D. Systems biology: an approach. Clin Pharmacol Ther 2010 Jul;88(1):25-33. 10. Diez D, Agusti A, Wheelock CE. Network Analysis in the Investigation of Chronic Respiratory Diseases: from Basics to Application. Am J Respir Crit Care Med 2014 Sep 25;190(9):981-8. 11. Chen R, Mias GI, Li-Pook-Than J, Jiang L, Lam HY, Chen R, et al. Personal omics profiling reveals dynamic molecular and medical phenotypes. Cell 2012 Mar 16;148(6):1293-307. 12. Vanfleteren LEGW, Kocks JWH, Stone IS, Breyer-Kohansal R, Greulich T, Lacedonia D, et al. Moving from the Oslerian paradigm to the post-genomic era: are asthma and COPD outdated terms? Thorax 2014 Jan 1;69(1):72-9. 13. Loscalzo J, Kohane I, Barabasi AL. Human disease classification in the postgenomic era: a complex systems approach to human pathobiology. Mol Syst Biol 2007;3:124. 14. Butcher EC, Berg EL, Kunkel EJ. Systems biology in drug discovery. Nat Biotechnol 2004 Oct;22(10):1253-9. 15. Collins FS, Green ED, Guttmacher AE, Guyer MS. A vision for the future of genomics research. Nature 2003 Apr 24;422(6934):835-47. 16. ​ ​ Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992 Nov 4;268(17):2420-5. 17. ​ Woodruff PG, Agusti A, Roche N, Singh D, Martinez FJ. Current concepts in COPD pharmacological treatment: the GOLD (r)evolution and endotype-driven therapy. Lancet. In press 2015. Medicina Balear 2015; 30 (2): 8-9 9

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eISSN 2255-0569 ORIGINAL Análisis descriptivo del tratamiento quirúrgico de la inestabilidad patelofemoral Descriptive analysis of surgical treatment of Patellofemoral Inestability Serafín Lirola-Palmero, Francisco José Marín-Vives, Josep Oriol Gimferrer-Arriaga, Matias José Esteras-Serrano, Luis Camacho-Castro Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca Correspondencia Serafín Lirola-Palmero Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Son Llàtzer Carretera de Manacor Km 4 - 07198 Palma de Mallorca E-mail: lirolaserafin@gmail.com Recibido: 13 – X – 2014 Aceptado: 2 – XII - 2014 doi: 10.3306/MEDICINABALEAR.30.02.10 Resumen Objetivo: Analizar el papel de diferentes técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral. Material y métodos: Realizamos un análisis descriptivo de 40 pacientes diagnosticados de inestabilidad patelofemoral o inestabilidad potencial tributarios de tratamiento quirúrgico a los que se les realizase alguna de las técnicas descritas hasta el momento actual. Se recogieron los valores de báscula rotuliana, relación TT-TG, patela alta y displasia de tróclea. Además, se utilizó la escala de valoración de inestabilidad patelofemoral descrita por Kujala en 1993 para valorar la mejora del estado postoperatorio con respecto al previo a la cirugía. Resultados: La displasia de tróclea se dividió en 16 tipo A (40%), 10 tipo B (25%), 3 tipo C (7,5%) y 3 tipo D (7,5%). Ocho casos presentaron una tróclea normal (20%), de los cuales 4 de ellos habían sufrido un episodio de luxación previa. Un 87,5 % de los pacientes presentaban una patela alta con una media de 1,26 (1-1,7) al realizar la medición del índice de Caton- Deschamps. La relación TT-TG valorada en 22 pacientes presentaba una media de 14,8 (15,9-13,8). Por último, el valor medio de la báscula rotuliana fue de 26,6 (22,3- 29,4). La escala de valoración de desorden patelofemoral Kujala presentó una media previa al tratamiento de 53,7 (2-81) que llegó hasta un valor igual a 91 (62-100) tras finalizar el tratamiento. Palabras clave: Patelofemoral, Inestabilidad, Kujala, Patela, Rodilla Abstract Objetive: Analyze the role of different surgical techniques for the treatment of patellofemoral instability. Patients and methods: We retrospectively reviewed 40 patients diagnoses with patellofemoral instability or potential instability. All of them treated with any of the surgical techniques described to date. The values of patellar tilt, TT-TG ratio, patella alta and trochlear dysplasia were collected. In addition, we used the rating scale of patellofemoral instability, described by Kujala in 1993, to assess the state of postoperative improvement compared to before surgery. Results: Trochlear dysplasia was divided into: 16 type A (40%), 10 type B (25%), 3 C (7.5%) and 3 type D (7.5%). Eight cases had a normal trochlea (20%); four of which had undergone a prior episode of dislocation. 87.5% of the patients had high patella, with an average of 1.26 (1-1.7), when the Cato Deschamps index was measured. The mean TT-TG ratio, in 22 patients, was 14.8 (15.9 to 13.8). Finally, the mean patellar tilt was 26.6 (22.3- 29.4). The patellofemoral disorder, prior to treatment, showed a mean value of 53.7 (2-81), following Kujala rating scale. The value reached 91 (62-100) after treatment. Keywords: Patellofemoral, Instability, Kujala, Patella, Knee 10 Medicina Balear 2015; 30 (2): 10-16

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Análisis descriptivo del tratamiento quirúrgico de la inestabilidad patelofemoral Introducción Una de las causas más frecuentes de dolor de rodilla es la patología rotuliana. La inestabilidad patelofemoral es una entidad común, que afecta a pacientes jóvenes y que puede producir importantes limitaciones de la activad de la vida diaria y el desarrollo de artrosis a largo plazo1. La incidencia de luxación primaria de rotula es de 5,8 por 100.000, esta cifra aumenta hasta 29 por 100.000 en el grupo de edad entre los 10 y los 17 años2. La tasa de recurrencia varia ampliamente, entre el 15 y el 44%, aunque considerándolo en su conjunto serán pocos los pacientes que presentaran episodios recurrentes de luxación rotuliana tras el primer episodio tratado de forma conservadora3. En aquellos pacientes que presentan dos o más episodios de luxación el riesgo de nuevos episodios aumenta hasta el 50%1. Aunque la tasa de recurrencia es relativamente baja tras un primer episodio de luxación rotuliana, muchos pacientes siguen presentando dolor anterior de rodilla y hasta un 55% de ellos son incapaces de volver a realizar actividad deportiva en plenas condiciones4,5. La inestabilidad rotuliana es una patología multifactorial que precisa para su entendimiento conocer la relación entre el alineamiento del miembro inferior, la arquitectura ósea de la patela y la tróclea, la integridad de las partes blandas que actúan como retenedores patelares y el papel de la musculatura adyacente. En 1987, Dejour et al describieron una clasificación de alteraciones patelofemorales y establecieron cuatro factores mayores y cuatro factores menores de inestabilidad (Tabla 1) 6,7. 1. Displasia de Tróclea (Figura 1): se define como un ángulo del surco troclear mayor de 145º, llegando en ocasiones a ser plano o convexo8. En radiología simple podemos observar de forma sencilla la displasia troclear en una proyección lateral de rodilla con el “signo del cruce”, como una línea que representa la parte más profunda del surco de la tróclea cruzando el borde anterior de los dos cóndilos. Este hallazgo aparece hasta en el 96% de los pacientes con historia de luxación rotuliana frente al 3% de los controles sanos7.Otros hallazgos en radiología simple compatibles con displasia de tróclea son la espuela supratroclear, prominencia ósea en la región proximal de la tróclea, y el doble contorno que representa la faceta medial hipoplásica. De esta manera podemos encontrar cuatro grados de displasia de tróclea9,10. -Tipo A: signo del cruce y morfología troclear conservada -Tipo B: signo del cruce, espuela supratroclear y troclear plana o convexa. -Tipo C: signo del cruce y doble contorno. -Tipo D: signo del cruce, espuela supratroclear, doble contorno y asimetría en facetar trocleares. 2. Patela Alta: es una alteración congénita resultante de una excesiva longitud del tendón rotuliano11.Hay diferentes índices que la definen, aunque el más simple es el índice de Catón- Deschamps (Figura 2), la rótula se clasifica como alta si el índice es mayor a 1,2. Hasta un 30% de inestabilidades patelares tienen un patela 6,7. 3. Relación entre TT-TG (Tibial Tubercle – Trochlear Groove) (Figura 3): la valoración del alineamiento del aparato extensor se realiza mediante TC. El protocolo del estudio se basa en la superposición de dos cortes, el primero atraviesa el punto más proximal de la tróclea y el segundo el punto más proximal de la tuberosidad tibial, estos dos puntos son proyectados sobre la línea bicondilea. La distancia entre ellos es la relación TT-TG. Esta medida permite al cirujano establecer la medida de corrección y evitar la hipercorrección. Los valores normales en extensión completa están entre 10 y 20mm7. 4. Bascula Rotuliana (Figura 3): Se mide superponiendo dos imágenes de TC, el primer corte pasa a través del centro de la patela y el segundo a través del punto de referencia troclear, el mismo que usamos para la relación TT-TG. Se dibujan dos líneas de referencia, la primera a través del eje de la patela y la segunda uniendo los cóndilos posteriores. La báscula es el ángulo establecido entre estas dos líneas. Hasta el 83% de los pacientes con inestabilidad rotuliana presentan una báscula rotuliana superior e 20º 6,7. Figura 1: Clasificación Displasia de Tróclea Tabla I: Factores Anatómicos para la Inestabilidad Rotuliana Objetiva Factores Mayores de Inestabilidad Displasia de Tróclea Patela Alta Relación TT-TG Inclinación Rotuliana Factores Menores de Inestabilidad Excesiva Rotación Femoral Externa Excesiva Rotación Tibial Externa Genu Recurvatum Genu Valgo Medicina Balear 2015; 30 (2): 10-16 11

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Serafín Lirola-Palmero et al. Figura 2: Patela Alta → P/T>1,2 Figura 3: Relación TT-TG (izq.) y Báscula Rotuliana (dcha.) Los factores menores de inestabilidad son la excesiva rotación femoral o tibial externa, el genu recurvatum y el genu valgo. Todos ellos se consideran factores secundarios debido a que, aunque parecen estar en relación con la inestabilidad, no llegaron al umbral de significación estadística para establecerse como factores mayores13. Teniendo en cuenta los factores mayores y menores establecidos por Dejour podemos diferenciar la patología patelofemoral en tres patrones principales13: 1. Inestabilidad patelar objetiva: incluye a aquellos pacientes con antecedentes de una luxación rotuliana objetivada y al menos una anormalidad anatómica. 2. Inestabilidad patelar potencial: estos pacientes no habrán sufrido una luxación rotuliana previa, pero presentan dolor anterior de rodilla y alguna anormalidad anatómica. 3. Síndrome de patela dolorosa: son aquellos pacientes que no tienen antecedentes de luxación objetivada y que tampoco presentan anormalidad anatómicas, pero si dolor rotuliano. Para aquellos pacientes que presentan un primer episodio de luxación rotuliana el tratamiento clásico definido es el conservador, siendo la excepción más importante la asociación de fracturas osteocondrales con fragmentos óseos libres, aunque algunos autores se plantean la cirugía como primera opción en aquellos pacientes que presenten una discontinuidad de las estructuras mediales a la patela y una subluxación lateral 14-16. Los objetivos principales del tratamiento conservador son la remisión del dolor y de la tumefacción, así como restaurar el arco de movilidad de la articulación a la vez que se promueve la actividad del vasto medial 1,16. El tratamiento quirúrgico queda reservado para las inestabilidades crónicas, es decir, aquellas inestabilidades patelares objetivas con una luxación recurrente (más de 2 episodios) 1,16. La mayoría de los pacientes con ines12 tabilidad patelar potencial no requieren cirugía, aunque en muchas ocasiones se les propone debido a la asociación de dolor con sensación de inestabilidad del paciente. El síndrome de patela dolorosa aislado no es una indicación para tratamiento quirúrgico13. Diferentes opciones quirúrgicas se han descrito en la literatura para el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral, aunque normalmente relacionando alguno de estos procedimientos: liberación lateral, refuerzo medial, realineamiento distal, la osteotomía de antero-medialización de la tuberosidad tibial o trocleoplastia16. Aun no se ha determinado el tratamiento considerado patrón oro para la inestabilidad patelofemoral ya que la literatura recoge una gran diversidad de trabajos publicados que presentan una importante variabilidad en sus criterios de inclusión y exclusión o la medición de resultados16. Debido a la difícil valoración clínica del paciente con inestabilidad, la indicación de tratamiento quirúrgico y la alta variabilidad de diferentes técnicas a realizar, el objetivo de nuestra revisión ha sido describir el resultado de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico entre los años 2002 y 2012. Material y métodos Realizamos una revisión de todos aquellos pacientes sometidos a cirugía de corrección de inestabilidad objetiva o inestabilidad potencial. Se valoraron las características demográficas de los pacientes. Además, se revisaron los valores radiológicos previos a la cirugía con el objetivo de conocer la correcta indicación quirúrgica. Para valorar el resultado del tratamiento quirúrgico utilizamos la escala de valoración Kujala17 previa a la cirugía y tras esta, que utiliza diferentes variables: cojera, apoyo, marcha, escaleras, cuclillas, carrera, salto, sedestación prolongada, dolor, tumefacción, movimiento anormal de la patela, atrofia muscular y déficit de flexión (Tabla II). Medicina Balear 2015; 30 (2): 10-16

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Análisis descriptivo del tratamiento quirúrgico de la inestabilidad patelofemoral Tabla II: Escala de valoración de patología patelofemoral Kujala Variable Cojera Apoyo Marcha Escaleras Cuclillas Carrera Salto Sedestación Prolongada Dolor Tumefacción Movimiento anormal rotuliano doloroso Atrofia muslo Déficit flexión Puntuación según hallazgo No (5), Ligera (3), Constante (0) Carga completa sin dolor (5), Dolor con carga (3), imposible cargar por dolor (0) Ilimitada(5), más de 2 Km (3), 1-2 Km (2), limitación importante (0) Sin dificultad (10), ligero dolor al descender (8), dolor al subir y bajar (5), imposible (0). Sin dificultad (10), dolor en la repetición (8), dolor al subir y bajar (5), imposible (0) Sin dificultad (10), dolor después de 2 Km (8), ligero dolor al comienzo (6), dolor severo (3), imposible (0) Sin dificultad (10), ligero dolor (7), dolor constante (2), imposible (0) Sin dolor (10), ligero dolor (8), dolor constante (6), dolor que obliga a extender la rodilla (4), imposible (0) Ninguno (10), ocasional (8), interfiere con el sueño (6), ocasional severo (3), constante severo(0) Ninguna (10), tras esfuerzos intensos (8), tras actividades de la vida diaria(6), siempre al final del día (4), constante (0) Ninguno (10), ocasional en actividad deportiva (6), ocasional en actividad de la vida diaria (4), una luxación documentada (2), más de dos luxaciones (0). Ninguna (10), ligera (3), severa(0) Ninguna (10), ligera (3), severa (0) Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, Taimela S, Hurme M, Nelimarkka O. Scoring of Patellofemoral Disorders. Arthroscopy 1993; 9(2):159-163 Las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas, fueron: 1. Relajación del alerón rotuliano externo. Técnica de Ficat18. 2. Realineación proximal. Técnica de Insall19. 3. Realineación proximal y distal. Técnica de Elmslie-Trillat20. 4. Ficat y realineación distal tipo Fulkerson21. 5. Fulkerson aislado21. 6. Ficat y reconstrucción de LPFM22. 7. Ficat asociado a reconstrucción de LPFM y técnica de Elmslie-Trillat20,22. lorada en 22 pacientes presentaba una media de 14,8 (15,9-13,8). Por último, el valor medio de la báscula rotuliana fue de 26,6 (22,3- 29,4). Se encontró una importante variabilidad entre las técnicas quirúrgicas utilizadas: 2 pacientes se sometieron a una relajación del alerón rotuliano externo de forma aislada, 11 a una relajación de alerón externo asociado a una realineación proximal tipo Insall, 12 a una relajación de alerón externo con una técnica de Elmslie-Trillat, a 4 pacientes se les realizo una técnica de Ficat asociado a una técnica de Fulkerson, a 2 una técnica de Fulkerson aislada, 5 asociaron una técnica Ficat y una reparación de LPFM y a 4 pacientes se les realizo una técnica de Ficat con reparación de LPFM asociado a una técnica de Elmslie Trillat. El total de cirugías que se pueden considerar fracasadas fueron 3 (7,5%). Una de ellas debido a la recidiva de los episodios de luxación en un paciente tratado con una técnica de Insall aislada, otra cirugía fracasó por un fallo de la técnica utilizada (Ficat + Elmslie-Trillat + reparación LPFM) produciendo dolor y déficit de movilidad que requirió una nueva cirugía de corrección, y por último, otro paciente desarrolló una pseudoartrosis tras una técnica de Elmslie Trillat. Además, un paciente sufrió una infección superficial en el post-operatorio inmediato que se resolvió sin consecuencias. Entre las variables recogidas en la escala de valoración Kujala destacaron los hallazgos de las siguientes. Se presentaron 7 pacientes con atrofia muscular severa, 22 pacientes con atrofia ligera y 11 sin atrofia muscular; tras la cirugía y una media de 7,5 meses de rehabilitación se cuantificaron 19 pacientes con atrofia ligera y 21 sin atrofia. Con respecto al dolor, 3 pacientes presentaron dolor constante y severo previo a la cirugía, 14 presentaron dolor ocasional severo, 8 dolor que interfería con el sueño,12 dolor de forma ocasional y 3 no presentaban dolor; 13 Resultados Entre los años 2002 y 2012 se intervinieron un total de 52 pacientes. El número de pacientes incluidos en el momento de la revisión fue de 40, lo que supone un total de 32 mujeres (80%) frente a 8 hombres (20%) siendo la media de edad de 28,7 años (16-45). El seguimiento medio fue de 5 años (1-9). Entre todos los pacientes, 26 (65%) de ellos sufrieron luxaciones previas objetivadas, 14 (35%) no presentaron luxaciones previas, pero se podían clasificar de inestabilidad potencial debido a la clínica que presentaban en la exploración previa. Tras la cirugía los pacientes se sometieron a tratamiento rehabilitador por un tiempo medio de 7,5 meses (5,3-10,4). Los hallazgos radiológicos valorados fueron la displasia de tróclea, altura patelar y la bascular rotuliana. El índice TT-TG se valoró solo en 22 pacientes debido a la disparidad en la medición con TC en el resto. La displasia de tróclea se dividió de la siguiente manera: 16 tipo A (40%), 10 tipo B (25%), 3 tipo C (7,5%) y 3 tipo D (7,5%). Ocho casos presentaron una tróclea normal (20%), de los cuales 4 de ellos habían sufrido un episodio de luxación previa. En cuanto a la altura patelar se encontró que un 87,5% de los pacientes presentaban una patela alta con una media de 1,26 (1-1,7) al realizar la medición del índice de Caton- Deschamps. La relación TT-TG vaMedicina Balear 2015; 30 (2): 10-16

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Serafín Lirola-Palmero et al. tras llevar a cabo el tratamiento 3 pacientes presentaron dolor que interfería con el sueño, 15 dolor ocasional y 22 no presentaron dolor. En cuanto al movimiento anormal de la rótula previo al tratamiento 25 pacientes presentaron más de dos luxaciones, 4 una luxación documentada, 6 sensación de inestabilidad con actividades de la vida diaria, 3 con la actividad deportiva y 2 no presentaron sensación de inestabilidad. Tras recibir tratamiento un paciente presento varias luxaciones documentadas precisando nueva intervención, 2 pacientes referían movimientos anormales con actividades de la vida diaria, 12 pacientes referían alteración con actividad deportiva y 25 mejoraron de forma completa. Al valorar la posición en cuclillas previa a la cirugía se hallaron 15 pacientes a los que les resultaba imposible, 5 que presentaban dolor al subir y bajar, 13 que presentaban dolor con la repetición y 7 que no presentaban dolor; tras el tratamiento 11 pacientes presentaban dolor al subir y bajar, 11 dolor con la repetición y 18 no presentaban dificultad. Por último, a 6 pacientes les resultaba imposible subir y bajar escaleras, 24 les producía dolor,5 referían dolor con la repetición y otros 5 no presentaron dificultad. Tras el tratamiento 16 pacientes presentaron dolor al subir y bajar escaleras, 9 presentaban dolor con la repetición y 15 mejoraron de forma completa. La escala de valoración de desorden patelofemoral Kujala presentó una media previa al tratamiento de 53,7 (2-81) que llego hasta un valor igual a 91 (62-100) tras finalizar el tratamiento. Por último, se preguntó a cada paciente si volvería a someterse al tratamiento ya realizado, 33 pacientes repetirían. Entre los 7 pacientes restantes hay que destacar que 5 pacientes no presentaban displasia de tróclea previo a la cirugía, 6 no habían sufrido luxaciones previas, uno de ellos desarrollo una pseudoartrosis, otro paciente presento luxaciones repetidas tras el tratamiento quirúrgico y otro paciente presento un dolor medial por un sobre tensado del LPFM que se resolvió una liberación medial artroscópica. una alta variedad de trabajos publicados que presentan una importante variabilidad en sus criterios de inclusión y exclusión o la medición de resultados1,13,16,20. La relajación del alerón lateral aislada es el único procedimiento que se ha demostrado ineficaz. De hecho en la serie publicada por Kolowich et al de 28 pacientes tratados con liberación lateral toda presentaron episodios de luxación recidivante23. Los pobres resultados de la liberación lateral se pueden atribuir a la falta de capacidad para el realineamiento medial. La técnica descrita por Ficat18 se puede utilizar como coadyuvante para otras técnicas como puede ser una plicatura medial o reparación de LPFM en aquellos pacientes con un índice TT-TG menor de 20mm24, o asociada a una osteotomía tibial si existe un mal alineamiento óseo25. Se han descrito diferentes técnicas de transferencia de tuberosidad tibial, ya sea una transferencia medial (Elmslie-Trillat)20 o una anteromedializacion (Fulkerson)21 con resultados exitosos en ambos casos26,27. Biomecánicamente la medialización exagerada (más de 15 mm del punto de inserción original) puede incrementar la presión de contacto sobre el compartimento medial, recomendándose evitarla en pacientes con un varo de rodilla, cambios degenerativos en el compartimento medial y en aquellos pacientes a los que se les haya realizado una meniscectomía medial previa28. Barber and McGarry propugnan la técnica de ElmslieTrillat para el tratamiento de la inestabilidad sin evidencia de artrosis, asociándolo a una liberación del alerón lateral de forma artroscópica en pacientes con al menos 3 episodios de luxación o subluxación resistente a tratamiento rehabilitador durante 3 meses. La tasa de éxito en 35 pacientes fue del 91% sin nuevos episodios de luxación y con mejoría y satisfacción significativa27. Pritsch et al evaluaron a 69 pacientes tratados con una medicalización de la tuberosidad tibial con un seguimiento medio de 6,2 años con una mejoría significativa entre la evaluación preoperatoria y postoperatoria. Sin embargo, los pacientes que presentaron solo inestabilidad mejoraron más que aquellos que presentaban dolor asociado. Además, la mejoría en el resultado se vio asociado al sexo masculino, al cartílago articular intacto, a los síntomas de inestabilidad propiamente dichos y al seguimiento más prolongado, lo que se puede atribuir a la necesidad de recuperación del cuádriceps tras el tratamiento29. La fractura en el tercio proximal de la tibia o de la tuberosidad tibial tras una transferencia medial ha sido descrita en varios trabajos. Todos los casos en los tres primeros meses tras la cirugía y normalmente atribuida a un inicio de la carga temprano lo que sugiere el uso de medidas tales como una osteotomía con un mínimo de 5 cm de longitud y 0,75 cm de grosor y protección de la carga Discusión La evaluación y el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral ha supuesto un desafío durante años, encontrándose aún en la actualidad definiciones confusas y una gran variabilidad de tratamientos debido a los diferentes factores que influyen de forma aislada o conjunta. Más de 100 técnicas quirúrgicas han sido descrita para su tratamiento16, aunque normalmente relacionando alguno de estos procedimientos: liberación lateral, refuerzo medial, realineamiento distal, osteotomía de anteromedialización de la tuberosidad tibial o trocleoplastia. Aún no se ha determinado el tratamiento considerado patrón oro para la inestabilidad ya que la literatura recoge 14 Medicina Balear 2015; 30 (2): 10-16

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Análisis descriptivo del tratamiento quirúrgico de la inestabilidad patelofemoral entre 6 y 8 semanas iniciando la carga una vez se objetiva la consolidación de la osteotomía30. La reconstrucción del LPFM precisa una importante curva de aprendizaje con el objetivo de reconstruir el sistema de retención primaria medial-lateral de la rótula. La comparación entre diferentes estudios es difícil, ya que existen diferentes técnicas para su reparación y diferentes escalas de valoración31. Además, también existe una gran variabilidad a la hora de escoger el injerto a utilizar, por ejemplo, tendón semitendinoso o gracilis como autoinjerto, injerto hueso-tendón rotuliano o hueso-tendón cuadricipital, y tibial anterior1,16. Se recomienda establecer el punto de inserción 1 cm distal a la tuberosidad de los aductores. El uso de un injerto duplicado en tamaño podría ser problemático si su posición no es correcta, ya que es más fuerte y más rígido que el LPFM nativo. Se ha demostrado que una mala posición proximal superior a 5mm con respecto a su posición natural o un injerto 3mm más corto que el ligamento nativo puede provocar un aumento significativo de presión sobre la cara medial rotuliana lo que puede conllevar a un deterioro temprano de la articulación, perdida de movilidad o fracturas de rotula 32. La flexión de la rodilla a la que se debe tensionar el injerto también es un tema controvertido. Mientras que algunos autores plantean el carácter isométrico del ligamento, otros recomiendan su tensión máxima tensión entre 45º-60º, valorando la simetría de desplazamiento con la rodilla a 20º y otros a 30º con un aumento de tensión conforme se llega a la extensión completa1,31,33. La reconstrucción del LPFM presenta buenos resultados a la hora de prevenir futuros episodios de luxación o subluxación31,33. Sin embargo, no todos los pacientes refieren beneficios con esta técnica, aquellos con condropatía rotuliana previa presentaron peores resultados. Hasta un 26 % de los pacientes presentaron complicaciones postoperatorias, entre las que destaca un 64% de pacientes con una incorrecta colocación del injerto33,34. En cuanto al tratamiento con trocleoplastia, no ha sido realizado en ninguno de nuestros pacientes, ya que los resultados reportados en la literatura son de efecto ambiguo y en relación con importantes complicaciones como son lesiones articulares irreversibles o lesiones subcondrales16. La población evaluada en nuestro estudio presenta valores demográficos similares a los establecidos en otras series, aunque la edad media en el momento de la cirugía era mayor (31,7 años) y el seguimiento menor (5 años). Además, el número de pacientes valorados es similar, aunque en nuestro caso la variabilidad de opciones quirúrgicas hace imposible establecer datos estadísticos definitivos. Aun así, consideramos el resultado final favorable ya que hasta el 82,5% de los pacientes están satisfechos con el tratamiento recibido y volverían a repetirlo, además de presentar una valoración media en la escala Kujala de 91. Nos encontramos ante una patología que supone una combinación de varias anormalidades anatómicas. El primer paso es determinar a qué grupo de población pertenece el paciente, teniendo en cuenta que solo el grupo de inestabilidad rotuliana objetiva es tributario de tratamiento quirúrgico de forma absoluta, el grupo de inestabilidad potencial de forma relativa y el grupo de dolor patelofemoral no tiene indicación. En según lugar, debemos valorar cuantas alteraciones anatómicas presenta nuestro paciente, recogiendo la información de las pruebas complementarias con una proyección de perfil en radiografía simple con flexión de 30º y con un estudio de TAC bien protocolizado. En último lugar, el planteamiento preoperatorio donde el cirujano debe decidir que alteraciones anatómicas debe corregir para recuperar la estabilidad articular1,13,16. Mientras que para el tratamiento conservador tras un episodio de luxación rotuliana existe una buena evidencia científica basada en estudios de nivel 1, la mayoría de los estudios para el tratamiento quirúrgico son de nivel 4 o 5, lo que le proporciona un grado de recomendación bajo (Tabla III)16. Tabla III: Grado de recomendación para el tratamiento de la inestabilidad crónica de rótula asociada a factores de riesgo Alteración Tratamiento Grado de Recomendación Descripción Estudios Nivel IV-V Estudios Nivel IV-V Estudios Nivel IV-V Estudios Nivel IV-V Patela Alta Lesión Ligamento Patelo-Femoral Medial (LPFM) Aumento Relación TT-TG Realineamiento Tuberosidad C Tibial Reconstrucción LPFM C Realineamiento C Tuberosidad Tibial Displasia Trocleoplastia C de Tróclea Medicina Balear 2015; 30 (2): 10-16 15

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