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Revista de la Real acadèmia de medicina de les Illes Balears. Volumen 30, número 1, 2015

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VOLUM 30 NÚM. 1 GENER - ABRIL 2015 Medicina Balear PUBLICACIÓ DE LA REIAL ACADÈMIA DE MEDICINA DE LES ILLES BALEARS Análisis de la especificidad de la definición de caso en el diagnóstico clínico de la gripe La autotoma es tan efectiva como las muestras obtenidas por el ginecólogo para la detección del HPV Effects of prenatal and postnatal exposure to chlordimeform on serotonin levels in brain regions of adult’s male and female rats Impacto de la disfunción ventricular izquierda en el paciente intervenido de estenosis valvular aórtica moderada-grave Cambios de la severidad de la regurgitación aórtica durante el esfuerzo. ¿Disminuye la insuficiencia aórtica con el ejercicio? Pathological mineralization of calcium phosphate Caso clinicopatológico: varón joven con disminución del nivel de conciencia y consumo reciente de cocaína www.medicinabalear.org

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Medicina Balear www.medicinabalear.org Medicina Balear , òrgan de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears, va aparèixer el 1986 amb l’objectiu de donar curs a les inquietuds científiques i fomentar l’esperit d’investigació dels professionals de la sanitat balear i amb la pretensió suplementària de projectar en la societat temes d’interès sanitari. Medicina Balear publica en català, castellà o anglès treballs originals, articles de revisió, cartes al director i altres escrits d’interès relacionats amb les ciències de la salut i presta particular atenció als treballs que tinguin per àmbit les Illes Balears i altres territoris de la conca mediterrània occidental. La revista sotmet els originals a la revisió anònima per al menys dos experts externs (peer review). El material científic publicat a Medicina Balear resta protegit per drets d’autor. Medicina Balear no és responsable de la informació i opinions dels autors. Aquesta obra -llevat que s’indiqui el contrari en el text, en les fotografies o en altres il·lustracions- és subjecta a la llicència de Reconeixement-NoComercial-SenseObraDerivada 3.0 Espanya de Creative Commons; http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/. Així, doncs, s’autoritza al públic en general a reproduir, distribuir i comunicar l’obra sempre que se’n reconegui l’autoria i l’entitat que la publica i no se’n faci un ús comercial ni cap obra derivada. Medicina Balear es troba incorporada a la Biblioteca Digital de les Illes Balears, de la Universitat de les Illes Balears, i està inclosa en les bases de dades següents: Latindex (catàleg), Dialnet, Índice Médico Español, DOAJ, Imbiomed EDITA Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears www.ramib.org Campaner, 4, baixos. 07003 Palma de Mallorca Tel. 971 72 12 30 Email: info@ramib.org Pàgina web: http://www.ramib.org  Dipòsit Legal: PM 486 - 95 eISSN: 2255 - 0569 Disseny i maquetació Intelagencia Publicitat - www.intelagencia.es - intelagencia@intelagencia.es

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Medicina Balear Publicació quadrimestral de ciències de la salut de la Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears Director Macià Tomàs Salvà, Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears (RAMIB) CONSELL EDITORIAL Subdirector Secretari de la publicació Editor científic Assessors editorials Redactor en cap Vocals A. Arturo López González, RAMIB Joan March Noguera, RAMIB Marta Couce Matovelle, Case Western Reserve University José A. Guijarro Pastor, AEMET · Jaume Rosselló Mir, UIB J. L. Olea Vallejo, RAMIB Antoni Aguiló Pons, Universitat de les Illes Balears · Bartolomé Burguera González, Cleveland Clinic (Ohio) · Amador Calafat Far, Socidrogalcohol · Carlos Campillo Artero, Universitat Pompeu Fabra · Valentín Esteban Buedo, Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana · Carmen González Bosch, Universitat de València · Miguel A. Limon Pons, Institut Menorquí d’Estudis · Virgili Páez Cervi, Bibliosalut · Lucio Pallarés Ferreres, Hospital Son Espases, Ibsalut · Ignacio Ricci Cabello, University of Oxford · Guillermo Sáez Tormo, Universitat de València · M a Teófila Vicente Herrero, IUNICS CONSELL CIÉNTIFIC Mª José Anadón Baselga ( Universidad Complutense de Madrid ), Miquel Capó Martí ( Universidad Complutense de Madrid ), Antonio Coca Payeras ( Universitat de Barcelona ), James Drane ( Edinboro University ), Leopoldo Forner Navarro ( Universitat de València ), Alexandre García-Mas, ( Universitat de les Illes Balears ), Antoni Gelabert Mas ( Universitat Autònoma de Barcelona ), Joan Grimalt Obrador (Consell Superior d’Investigacions Científiques, CSIC) , Federico Hawkins Carranza ( Universitat Complutense de Madrid ), Joan Carles March Cerdà (Escuela Andaluza de Salud Pública, EASP ), Gabriel Martí Amengual ( Universitat de Barcelona ), Jasone Monasterio Aspiri ( Universitat Autònoma de Barcelona ) Rosa Pulgar Encinas ( Universidad de Granada ), Ciril Rozman ( Universitat de Barcelona ). Amb la col·laboració de Conselleria de Presidència www.medicinabalear.org

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PREMIOS, BECAS Y AYUDAS Más info en: PREMIOS DE INVESTIGACIÓN 2015 La Fundació Patronat Científic convoca los Premios de Investigación Mateu Orfila, Damià Carbó y Metge Matas con la finalidad de premiar la trayectoria de la investigación en Ciencias de la Salud en nuestra comunidad. Más info en: PREMIO MUTUAL MÉDICA AL MEJOR PROYECTO DE TESIS DOCTORAL El premio tiene como finalidad facilitar a los médicos colegiados en Illes Balears la obtención del título de Doctor. Con el patrocinio de Mutual Médica. Más info en: BECAS BANC SABADELL DE ROTACIÓN EXTERNA PARA MÉDICOS RESIDENTES Facilitar a los médicos que realicen la residencia en hospitales de Balears la formación, al menos durante un mes, en centros hospitalarios nacionales y extranjeros, en el último año de la residencia o al terminar la misma. Más info en: BECAS DE INNOVACIÓN PARA MÉDICOS COLEGIADOS, EXCEPTO MIR Tienen como objetivo facilitar a los médicos colegiados en les Illes Balears, excepto MIR, la formación, durante al menos un mes, en centros sanitarios nacionales y extranjeros en técnicas diagnósticas o terapéuticas. Más info en: AYUDAS PARA PUBLICACIONES MÉDICAS EN INGLÉS Proporcionar ayuda a los médicos colegiados en Illes Balears la publicación de artículos científicos en revistas editadas en lengua inglesa. www.comib.com/patronatcientific

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VOLUM 30 NÚM. 1 GENER - ABRIL 2015 Medicina Balear PUBLICACIÓ DE LA REIAL ACADÈMIA DE MEDICINA DE LES ILLES BALEARS www.medicinabalear.org SUMARI EDITORIAL La epidemia de Ébola ¿Una crisis resuelta? Antonio Fe Marqués 8-11 ORIGINALS Análisis de la especificidad de la definición de caso en el diagnóstico clínico de la gripe Jordi Reina, Rosa Rubio, Antonio Íñigo, Jaume Giménez y Red Centinela de Vigilancia de la Gripe (RCVG) de Baleares 12-15 La autotoma es tan efectiva como las muestras obtenidas por el ginecólogo para la detección del HPV Helia Mariño, Enrique Serra, Antonio Gutiérrez 16-20 Effects of prenatal and postnatal exposure to chlordimeform on serotonin levels in brain regions of adult’s male and female rats José Manuel García, Pilar Alias, María Teresa Frejo, María José Anadón, Miguel Andrés Capó y Javier del Pino 21-26 Impacto de la disfunción ventricular izquierda en el paciente intervenido de estenosis valvular aórtica moderada-grave 27-33 María Araceli Molina Povedano, María Riera Sagrera, Rocío Amézaga Menéndez, Miguel Fiol Sala, María Asunción Colomar Ferrà, Miguel Ángel Rodríguez Yago, Juan Pedro Martín del Rincón Cambios de la severidad de la regurgitación aórtica durante el esfuerzo ¿Disminuye la insuficiencia aórtica con el ejercicio? Lucía Pasamar Márquez, José Francisco Forteza Albertí, Antonio Rodríguez Fernández, Pere Pericás Ramis, Andrés Carrillo López, Antoni Figuerola Roselló 35-42 ARTICLE ESPECIAL Pathological mineralization of calcium phosphate Félix Grases, Otakar Sohnel 43-46 ESTUDI DE CASOS Caso clinicopatológico: varón joven con disminución del nivel de conciencia y consumo reciente de cocaína Mª Dolores Moragues Benito, Bartomeu Colom Oliver, Mireia Illueca Moreno, Carmen Jiménez Martínez, Marta Couce Matovelle, Manuel del Río Vizoso 47-51 LLIBRE Procesos tóxicos ambientales de los metales pesados y metaloides en poblaciones humanas de Miguel Capó Martí, José María Delgado Mateo, María José Anadón Baselga, María Teresa Frejo Moya, María del Carmen Sandoval Bartolomé Ricardo Andrés Roa-Castellanos 52 eISSN 2255-0569

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Seguro de Automóvil Porque cuando se queda sin coche, es cuando más ayuda necesita Así funcionan nuestras nuevas coberturas exclusivas: ¿Tiene un problema con el coche y necesita que alguien le acerque al taller? Nosotros lo hacemos ¿No sabe cómo volver a casa después? Nosotros le llevamos Y en caso de siniestro total, ¿cómo va a moverse? Con el coche de sustitución que A.M.A. pondrá a su disposición Así de fácil y así de claro. Confíe en la experiencia de A.M.A. y disfrute del mejor servicio con total tranquilidad. A.M.A. PALMA DE MALLORCA Barón de Pinopar, 10 Tel. 971 71 49 82 pmallorca@amaseguros.com www.amaseguros.com

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VOLUME 30 NUMBER 1 JANUARY - APRIL 2015 Medicina Balear SCIENTIFIC JOURNAL OF THE ROYAL ACADEMY OF MEDICINE OF THE BALEARIC ISLANDS www.medicinabalear.org CONTENTS EDITORIAL The Ebola virus epidemic, a solved threat? Antonio Fe Marqués 8-11 ORIGINAL ARTICLES Specificity analysis of the case definition in clinical diagnosis of influenza Jordi Reina, Rosa Rubio, Antonio Íñigo, Jaume Giménez and Red Centinela de Vigilancia de la Gripe (RCVG) de Baleares 12-15 Self-sampling is as much effective as Gynecologist samples for HPV detection Helia Mariño, Enrique Serra, Antonio Gutiérrez 16-20 Effects of prenatal and postnatal exposure to chlordimeform on serotonin levels in brain regions of adult’s male and female rats José Manuel García, Pilar Alias, María Teresa Frejo, María José Anadón, Miguel Andrés Capó and Javier del Pino 21-26 Impact of left ventricular dysfunction in patients undergoing moderate to severe aortic stenosis 27-33 María Araceli Molina Povedano, María Riera Sagrera, Rocío Amézaga Menéndez, Miguel Fiol Sala, María Asunción Colomar Ferrà, Miguel Ángel Rodríguez Yago, Juan Pedro Martín del Rincón Changes to the severity of aortic regurgitation during exertion, does aortic insufficency decrease with exercise? 35-42 Lucía Pasamar Márquez, José Francisco Forteza Albertí, Antonio Rodríguez Fernández, Pere Pericás Ramis, Andrés Carrillo López, Antoni Figuerola Roselló SPECIAL ARTICLES Pathological mineralization of calcium phosphate Félix Grases, Otakar Sohnel 43-46 CASE STUDIES Clinico-pathologic case: young male with low level of consciousness and recent cocaine abuse Mª Dolores Moragues Benito, Bartomeu Colom Oliver, Mireia Illueca Moreno, Carmen Jiménez Martínez, Marta Couce Matovelle, Manuel del Río Vizoso 47-51 BOOK Procesos tóxicos ambientales de los metales pesados y metaloides en poblaciones humanas of Miguel Capó Martí, José María Delgado Mateo, María José Anadón Baselga, María Teresa Frejo Moya, María del Carmen Sandoval Bartolomé Ricardo Andrés Roa-Castellanos Medicina Balear 2013; 26 (2); 5-6 52 eISSN 2255-0569

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eISSN 2255-0569 EDITORIAL La epidemia de Ébola ¿Una crisis resuelta? The Ebola virus epidemic, a solved threat? Antonio Fe Marqués Coronel Médico. Especialista en Medicina Interna. Jefe de la Unidad de Alertas NRBQ-Infecciosas. Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” El primer brote conocido de Enfermedad por Virus Ébola (EVE) tuvo lugar en 1976 en Yambuku, Zaire, actual República Democrática del Congo, con 318 casos y una mortalidad del 88%1. Desde entonces hasta comienzos del año 2014, se tiene constancia de hasta 21 brotes en África, con mortalidad elevada pero variable dependiendo de la cepa, siempre en el África Oriental, autolimitados a zonas rurales y afectando a unos cientos de personas en el peor de los casos. Además hubo contagios aislados, con baja mortalidad, en países occidentales (Reino Unido, Estados Unidos de América, Rusia) y en Filipinas, asociados a la importación de monos infectados y a trabajos de laboratorio1. El Ébola no era un problema para Occidente. Sin embargo, el 22 de marzo de 2014, Guinea Conakry notifica a la Organización Mundial de la Salud (OMS) un brote en su capital. Por primera vez en la historia, el virus ataca en el África occidental, en una población urbana importante, y con aeropuerto internacional. Y por primera vez en la historia, Occidente se pregunta si el Ébola puede ser una amenaza2… Las alarmas comienzan a dispararse y el mundo occidental empieza a prepararse frente a la “nueva” enfermedad… Hasta que el 8 de agosto de 2014, con la enfermedad extendida y sin control (485 enfermos en Guinea Conakry con 358 fallecidos, 646 en Sierrra Leona con 273 fallecidos, 468 en Liberia con 255 fallecidos y 4 en Nigeria con 1 fallecido), la OMS realiza una declaración de suma trascendencia3: “Después de debatir y deliberar sobre la información aportada, el Comité consideró: Que el brote de EVE en África Occidental constituye un ‘evento extraordinario’ y supone un riesgo de salud pública para otros estados. Que las posibles consecuencias de una mayor propagación internacional son particularmente graves dada la virulencia del virus, su intensa transmisión tanto en la comunidad como en los centros sanitarios, y la debilidad de los sistemas de salud en los países afectados y en los que corren mayor riesgo de verse afectados. Que es esencial una respuesta internacional coordinada para detener y revertir la propagación internacional del virus. Por unanimidad, el Comité consideró que se han cumplido las condiciones para declarar una emergencia de salud pública de importancia internacional. El actual brote de EVE empezó en Guinea en Diciembre de 2013, y en la actualidad hay transmisión en Guinea, Liberia, Nigeria y Sierra Leona. A fecha de 4 de agosto de 2014, los cuatro países habían notificado 1711 casos (1070 confirmados, 436 probables y 205 posibles), 932 de ellos mortales. Se trata del mayor brote de EVE registrado hasta ahora. Para responder a él, varios países no afectados han emitido una serie de consejos o recomendaciones en relación con los viajes”. Sin embargo, no se adoptan medidas restrictivas en relación con los viajes personales, la importación o exportación, las aduanas, y un largo etcétera. No es objeto de este editorial debatir esta cuestión, sólo señalar que no se hizo. En lo que concierne a nuestro país, a España, con fecha 6 de agosto, se había ordenado desde Presidencia del Go- 8 Medicina Balear 2015; 30 (1): 8-11

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La epidemia de ébola ¿una crisis resuelta? bierno a la Unidad Médica de Aeroevacuación del Ejército del Aire, la repatriación de dos pacientes, un enfermo grave y un caso sospechoso. En un plazo de tres horas, el dispositivo estaba dispuesto para despegar, porque nuestras Fuerzas Armadas se habían preparado para un posible evento de estas características desde el mes de abril, dado que el contingente español desplegado en el extranjero incluía Mali, país limítrofe con Guinea Conakry. La repatriación se realizó satisfactoriamente, si bien el paciente enfermo, a pesar de la extrarordinaria labor de los facultativos del Hospital La PazCarlos III falleció a los pocos días. El caso sospechoso, no fue tal. Posteriormente, con fecha 21 de septiembre, se realizó una segunda aeroevacuacuación, igualmente atendida en el Hospital La Paz-Carlos III. Y lamentablemente, el día 6 de octubre, se informa del primer caso de EVE autóctono en un país occidental, en el contexto de la actual epidemia, en una trabajadora del Hospital que ha atendido a los pacientes evacuados4. Evidentemente, la alarma social fue mayúscula, porque “teníamos el Ébola en España”. Todos los medios de comunicación se hicieron eco de la noticia sobradamente. Afortunadamente, la paciente fue dada de alta tras una penosa enfermedad, y en fecha 2 de diciembre de 2014 la OMS declaró a España libre de Ébola5… Sin embargo, a fecha 27 de febrero de 20155, la enfermedad persiste en Guinea Conakry, Liberia y Sierra Leona, con un número total de casos acumulados en los tres países con transmisión intensa, que asciende a 23.694 casos y 9.380 fallecidos. La tasa de letalidad entre los pacientes hospitalizados, considerando aquellos para los que hay registro de su desenlace, se encuentra entre el 53% y el 64%. ¿Podemos así afirmar que la crisis ha terminado? Por otra parte, antes de que todo se resolviera “satisfactoriamente” en nuestro País, y el entrecomillado es obligado, el Gobierno había adoptado otras medidas. Había creado un “Comité de Crisis” específico para el Ébola. Y había decidido dotar al Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” de una Unidad Hospitalaria de Aislamiento de Alto Nivel. Alguno se preguntará que porqué el Hospital Gómez Ulla. La respuesta la tiene el Gobierno, pero parece razonable pensar que el único Hospital General que no está transferido, es decir que pertenece a la Administración Central, es precisamente ese Hospital. El caso es que con fecha 8 de noviembre, se publica el Real Decreto-ley 14/2014 por el que se conceden créditos extraordinarios para “llevar a cabo la remodelación de la planta 22 del Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” como unidad de aislamiento hospitalario de alto nivel”. Este concepto, “Unidad de Aislamiento Hospitalario de Alto Nivel”, puede sonar a “una Unidad excelente”. Pero no es tal. Hablemos de EUNID. El Proyecto EUNID (European Netwok of Infectious Diseases) nace en 2004 y lo constituyen 16 países europeos, entre ellos España. Está finan- ciado por la Unión Europea y sus objetivos son identificar las instalaciones actuales para el manejo clínico de los pacientes con infecciones altamente contagiosas (HID, High Infectious Diseases) y definir las especificaciones para una unidad de aislamiento de alto nivel para estas enfermedades infecciosas en Europa. Conforme al Grupo de trabajo EUNID6, una Unidad de Aislamiento Hospitalario de Alto Nivel (HLIU, High Level Isolation Unit) es una instalación flexible, diseñada específicamente para optimizar los procedimientos de contención y control de la infección, para uno o un pequeño número de pacientes con sospecha de enfermedades altamente infecciosas probables o conocidas, proporcionando un alto nivel de atención al paciente y apropiado para su condición. EUNID define una enfermedad altamente infecciosa como: Una infección que es transmisible de persona a persona. Que es peligrosa para la vida. Que presenta un peligro grave en la atención de la salud, el entorno y la comunidad. Que requiere medidas de control específicas. La lista de Enfermedades que EUNID considera altamente contagiosas incluye: Fiebres hemorrágicas virales y las infecciones por poxvirus, que se clasifican en el nivel de riesgo 4 y por lo tanto requieren precauciones especiales de aislamiento y de laboratorio. Otras Infecciones consideradas específicamente: Gripe aviar con trasmisión interpersonal. u otra infección respiratoria emergente y altamente contagiosa • Influenza pandémica. • Tuberculosis extremadamente resistente o multirresistente con alto nivel de resistencia. • Los casos de un patógeno emergente desconocido o sospecha de agentes bioterroristas. • • SARS Pero hay muchos otros requisitos de las Unidades de Aislamiento de Alto Nivel: La Unidad debe estar ubicada junto a un hospital de tercer nivel. Podría ser un pabellón independiente o, con la ingeniería adecuada y protocolos operacionales, situado dentro de un edificio de varios pisos. Debe tener capacidades de cuidados críticos: deben ser incluidos en el diseño y las políticas operacionales. Tiene que haber expertos disponibles para el asesoramiento y el apoyo pediátrico. Debe haber acceso al asesoramiento y el apoyo de otras especialidades. Medicina Balear 2015; 30 (1): 8-11 9

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Antonio Fe Marqués Una HLIU puede usarse día a día para pacientes no HID, ya que esto aseguraría que la HLIU no se deteriorase entre los períodos de utilización específica. La instalación de HLIU debe estar lista para recibir a un paciente HID en un plazo de tres o cuatro horas (un retraso de más de 6 horas es inaceptable). Se debe garantizar el tiempo para la formación de personal especializado en los protocolos especiales de la HLID. Debe incluir sistemas de seguridad para las visitas, control de accesos, sistemas de vigilancia con cámaras, apertura y cierre de puertas automatizado, presión negativa con filtros HEPA y apoyo de un Laboratorio de nivel BSL2 al menos. Las habitaciones deben disponer de esclusas con un tamaño adecuado para permitir la adecuada puesta y retirada de los Equipos de Protección Personal, en torno a los 6-9 m2 al menos, y el tamaño de la habitación no puede ser inferior a los 20 m2 aproximadamente, para permitir el adecuado movimiento del personal y la introducción del Equipamiento necesario. Deben disponer de sistemas de comunicación bidireccional “manos libres”, los suelos , paredes y techos deben ser lavables y estar sellados y un largo etcétera de requerimientos específicos (Figura 1). En el momento actual, el Hospital “Gómez Ulla” se encuentra en fase de creación de la Unidad, el Consejo Interterritorial de Salud ha designado a siete Centros Sanitarios de otras tantas Comunidades Autónomas (Andalucía, Aragón, Canarias, Cataluña, Madrid, País Vasco y Valencia) para que dispongan de pequeñas unidades que les permita hacer frente a un posible caso de Ébola, España está libre de la enfermedad desde hace meses y los medios de comunicación ya no hablan de la enfermedad. Así pues podemos volver a preguntarnos, ¿la crisis ha terminado? La respuesta sería otra pregunta… ¿Qué crisis? O mejor dicho, ¿a cuál de ellas nos referimos? Si prestáramos más atención al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad que a los medios de comunicación, veríamos que hay varias Alertas Internacionales5, que no dejan de “estar ahí” porque no se hable de ellas… En Madagascar se notificó un caso de peste bubónica el 31 de agosto de 2014. Hasta el día de hoy, se han contabilizado 263 enfermos con 71 fallecidos. Sólo un pequeño porcentaje de todos los casos se han presentado en su forma neumónica. Según información de la OMS, la situación podría empeorar debido a los débiles sistemas sanitarios del país y la alta densidad de población en la capital. Se trata de un evento grave para la salud pública ya que esta enfermedad, especialmente su forma neumónica, es una enfermedad contagiosa con alta mortalidad. El riesgo de extensión internacional de esta enfermedad es bajo, ya que la mayoría de los casos se han presentado en su forma bubónica. Sin embargo, se han notificado casos en la capital y el Figura 1: Habitación estándar de una HLIU. riesgo incrementaría si aparecieran más formas neumónicas de la enfermedad. Muchos recordarán la comúnmente llamada “neumonía asiática” o SARS del año 2003 por el coronavirus, ya olvidada. Pues bien desde septiembre de 2012 la OMS ha sido informada de 1.026 casos confirmados por laboratorio de infección por un nuevo coronavirus (MERS-CoV) cuyo foco original se encuentra en Arabia Saudí, incluidos 376 fallecidos. Desde entonces, coincidiendo con la peregrinación a la Meca, y el consiguiente retorno a sus lugares de residencia habitual, se producen alertas sanitarias en diferentes países occidentales, incluida España, y ha habido casos de enfermedad importada en Europa. 10 Medicina Balear 2015; 30 (1): 8-11

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La epidemia de ébola ¿una crisis resuelta? También es fácil recordar la Gripe Aviar A(H5N1) de 2005. Sigue “viva”, aunque con baja intensidad. En el pacífico occidental, en los últimos 10 años, se han producido más de 200 casos con una mortalidad superior al 50%. Pero hay otra cepa gripal de la que ni se ha hablado en los medios. La Gripe Aviar A(H7N9) aparece en China en abril de 2013. Desde entonces se han notificado 566 casos con 204 fallecidos. Y acercándonos a la fecha actual, el 5 de mayo de 2014 la Directora General de la OMS ha declarado que la extensión internacional de la transmisión del poliovirus salvaje (PVS) en 2014 es un Evento de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII), basándose en la evaluación realizada por el Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional y en el contexto de la Iniciativa global para la erradicación de la poliomielitis. El Comité concluye que es necesaria una coordinación internacional para frenar esta transmisión. Por último, incidir en que, aunque con baja letalidad, la extensión fuera de África del Virus Chikungunya es ya imparable. Desde finales de 2013, se han contabilizado 1.244.622 casos en América, con 183 fallecidos. En España se han notificado 243 casos, en principio todos ellos importados, pero no olvidemos que tenemos a uno de los vectores, el mosquito Aedes albopictus, especialmente en la zona de levante, por lo que el riesgo de un brote epidémico es una realidad a considerar. Recientemente, en la prensa se recogían de esta manera unas declaraciones de la Vicepresidenta del Gobierno en relación a los créditos asignados para el Equipamiento de las nuevas instalaciones del Hospital “Gómez Ulla”: Así lo ha anunciado en la rueda de prensa posterior al Consejo la Vicepresidenta del Gobierno, Soraya Sáez de Santamaría, quien ha asegurado que el objetivo de esta subvención es “reforzar, perfeccionar y modernizar” la planta para dotar a la defensa nacional y al Sistema Nacional de Salud (SNS) de medios “muy sanitarios”. “No es una instalación que tenga su razón de ser exclusivamente por la crisis del Ébola, pero puede ser de gran utilidad para afrontar cualquier aspecto que pueda producirse en dicha enfermedad”, ha comentado Sáez de Santamaría. Dicho esto, la Vicepresidenta ha asegurado que “lo más importante” del acuerdo adoptado por el Gobierno es que forma parte de la obligación que tienen las Fuerzas Armadas de estar preparadas ante “cualquier eventualidad”, entre las que caben las enfermedades infecciosas. “Realizan misiones en países del mundo donde se dan varios tipos de enfermedades infecciosas y ahora se están dando los pasos necesarios para proteger y equipar a nuestras Fuerzas Armadas adecuadamente, con el fin de responder a estos riesgos y mejorar las capacidades existentes”. Efectivamente, la crisis del Ébola puede parecer que está controlada en España, y confiemos en que así sea. Pero en cualquier momento podemos enfrentarnos a otra crisis similar y debemos estar en condiciones de afrontarla con las mayores garantías posibles. Bibliografía 1. Centers for Diseases Control. Cronología de brotes: enfermedad del virus del Ébola. Disponible en http://espanol.cdc.gov/enes/vhf/ebola/ outbreaks/history/chronology.html (Visitado el 5 de marzo de 2015) 2. Feldmann H. Ebola — A Growing Threat? N Engl J Med June, 1, 2014. DOI: 10.1056/NEJMp1405314 3. Declaración de la OMS sobre la reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional acerca del brote de enfermedad por el virus del Ebola de 2014 en África Occidental de 8 de agosto de 2014. Disponible en http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/ebola-20140808/es/ (Visitado el 23 de febrero de 2015) 4. Parra JM, Salmeron OJ, Velasco M. The First Case of Ebola Virus Disease Adquired outside Africa. N Engl J Med 2014; 371:2439-2440 5. Alertas de Salud Pública del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=13 54187044603&language=es&pagename=PortalSalud%2FPage%2F PTSA_pintarContenidoFinal&vest=1161769240369 (Visitado el 2 de marzo de 2015) 6. Bannister B, Puro V, Francesco Fusco M, Heptonstall J, Ippolito G, for the EUNID Working Group. Framework for the design and operation of high-level isolation units: consensus of the European Network of Infectious Diseases. Lancet Infect Dis 2009; 9: 45–56 Medicina Balear 2015; 30 (1): 8-11 11

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eISSN 2255-0569 ORIGINAL Análisis de la especificidad de la definición de caso en el diagnóstico clínico de la gripe Specificity analysis of the case definition in clinical diagnosis of influenza Jordi Reina1, Rosa Rubio1, Antonio Iñigo1, Jaume Giménez2 y Red Centinela de Vigilancia de la Gripe (RCVG) de Baleares 1. Unidad de Virología, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Son Espases 2. Servicio de Epidemiología de la CAIB. Palma de Mallorca Corresponding author Jordi Reina Unidad de Virología, Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Son Espases Ctra. Valldemossa km 7,5 - 07122 Palma de Mallorca E-mail: jorge.reina@ssib.es Recibido: 12 – I – 2015 Aceptado: 2 – II - 2015 doi: 10.3306/MEDICINABALEAR.30.01.12 Resumen Introducción: Para el estudio epidemiológico de la gripe se ha establecido la definición de caso sospechoso que debería ser confirmado a través del análisis virológico. El objetivo es estudiar la etiología viral de las muestras de la red centinela y su relación con la definición de caso. Pacientes y método: Se ha realizado un estudio prospectivo en la temporada gripal 2013-2014 sobre la etiología viral de las muestras respiratorias procedentes de la red centinela. La detección del virus se realizó mediante una técnica de amplificación genómica RT-PCR en tiempo real. Resultados: Se han estudiado 153 muestras; correspondiendo 121 (79%) a adultos y 32 (21%) a niños. De ellas, 60 (39.2%) fueron positivas a los virus gripales (49 gripe A(H1N1)pdm09 y 11 gripe A (H3N2)), 55 (35.9%) negativos y en 38 (24.8%) pudo detectarse un virus no gripal. En 98 (64%) muestras se pudo detectar la presencia de algún virus. En las 38 muestras positivas a otros virus, se detectaron 20 (52.6%) rinovirus, 6 (15.7%) coronavirus, 3 (7.8%) adenovirus, 3 (7.8%) parainfluenza tipo 1, 3 (7.8%) virus respiratorio sincitial, 1 (2.6%) bocavirus, 1 (2.6%) metapneumovirus y 1 (2.6%) enterovirus. El número medio global de síntomas que presentaron las 153 muestras fue de 6.25. En las muestras positivas a gripe fue de 6.45, en las negativas de 6.16 y en las positivas a otros virus de 6.07. Conclusiones: La actual definición de caso utilizada por los médicos centinela para la sospecha de gripe presenta una baja especificidad. Sólo la exigencia de presentar 7 síntomas permitiría incrementar esa especificidad. Palabras clave: Caso de gripe; Síntomas; Confirmación viral; Epidemiología Abstract Introduction: For the epidemiological study of flu has established the suspected case definition but should be confirmed through virological analysis. The objective is to study the viral etiology of the samples from the sentinel network and relation with the case definition. Patients and methods: We performed a prospective study in the 2013-2014 influenza season on the viral etiology of respiratory samples from the sentinel network. Viral detection was performed using a technique of RT-PCR genmic amplification in real time. Results: We have studied 153 samples; corresponding 121 (79%) adults and 32 (21%) children. Of these, 60 (39.2%) were positive for influenza viruses (49 influenza A (H1N1)pdm09 and 11 influenza A (H3N2)), 55 (35.9%) were negative and in 38 (24.8%) could be detected for the presence of other virus. In 98 (64%) samples could detect the presence of viruses. In other virus 38 positive samples, were detected 20 (52.6%), rhinovirus, 6 (15.7%), coronavirus, 3 (7.8%) adenovirus 3 (7.8%), parainfluenza type 1, 3 (7.8%) Respiratory syncytial virus 1 (2.6%) bocavirus, 1 (2.6%) metapneumovirus and 1 (2.6%) enterovirus. The overall average number of symptoms that presented the 153 samples was 6.25. In influenza-positive samples was 6.45, 6.16 in the negative and 6.07 in positive to other viruses. Conclusions: The current case definition used by sentinel physicians for suspected flu has low specificity. As the requirement of presenting symptoms 7 would increase the specificity. Keywords: Flu case; Symptoms; Viral confirmation; Epidemiology 12 Medicina Balear 2015; 30 (1): 12-15

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Análisis de la especificidad de la definición de caso en el diagnóstico clínico de la gripe Introducción Las infecciones respiratorias agudas de etiología viral son una entidad muy frecuente que afecta a la población general y que suelen presentarse como casos esporádicos o brotes estacionales. Una de las características de estas infecciones es su sintomatología común o inespecífica, de modo que clínicamente es muy difícil realizar a priori un diagnóstico etiológico1. La gripe es una de estas infecciones respiratorias agudas, causada por los virus gripales A y B, que se presenta de forma estacional o epidémica durante los meses invernales. Su diagnóstico generalmente se realiza de forma empírica de acuerdo con la sintomatología, aunque no es infrecuente su clasificación como cuadro gripal o pseudogripal. Dada la importancia epidemiológica de la gripe, se ha establecido una vigilancia activa de la misma basada en su diagnóstico clínico y virológico (redes centinela de vigilancia de la gripe, RCVG)2-4. Para ello se exige el cumplimiento de la definición de caso, que modificó la Unión Europea en 2009 en base a la aparición de la pandemia causada por el virus gripal A (H1N1)pdm09 5. De este modo quedó como caso sospechoso de gripe aquel que se caracteriza por la aparición súbita (aguda) y la presencia de al menos uno de los cuatro síntomas generales: fiebre o febrícula, malestar general, cefalea o mialgia, y al menos uno de los siguientes síntomas respiratorios: tos, dolor de garganta o dísnea, y, finalmente, con ausencia de otra sospecha diagnóstica2,3. Por lo tanto cualquier caso sospechoso ha de cumplir como mínimo 3 síntomas; en estos casos los médicos de la RCVG toman un frotis faríngeo y lo remiten al laboratorio de referencia comunitario de virología para establecer el diagnóstico etiológico específico y confirmar el caso6,7. De acuerdo con los síntomas establecidos, la definición de caso de gripe utilizada por las RCVG podría considerarse como de elevada sensibilidad pero de baja especificidad. Es decir las manifestaciones clínicas que se utilizan podrían corresponder fácilmente a otros procesos respiratorios agudos de etiología viral, de modo que lo que se estaría vigilando no sería realmente gripe sino infección respiratoria aguda viral. La implantación en nuestro laboratorio de una técnica de amplificación genómica múltiple nos ha permitido conocer y ampliar la etiología viral de aquellas muestras respiratorias remitidas por la RCVG. El objetivo del presente trabajo es estudiar prospectivamente la etiología viral de este tipo de muestras y su relación con la definición de caso. fueron procesadas para la detección de los diferentes virus respiratorios mediante una técnica de amplificación genómica múltiple en tiempo real, tipo RT-PCR comercial (Anyplex RV16, Seegen, South Korea), que detecta de forma simultánea la presencia de 16 virus diferentes. A lo largo de todo el procedimiento se siguieron las instrucciones del fabricante. Así mismo, se ha analizado el número de síntomas definitorios de caso, reflejados en la hoja epidemiológica que acompañaba a cada muestra, que presentaban todas las muestras enviadas, asignándoles un número como suma de todos ellos sin dar ninguna significación especial a cada uno de ellos. Además se ha realizado un estudio comparativo y aditivo entre los resultados preliminares obtenidos en la temporada 2012-2013 y la actual 2013-2014. Resultados A lo largo de la temporada 2013-2014 se han estudiado 153 muestras remitidas por los médicos de la RCVG; correspondiendo 121 (79%) a adultos (>16 años) y 32 (21%) a población infantil. De ellos, 60 (39.2%) fueron positivos a los virus gripales (49 gripe A(H1N1)pdm09 y 11 gripe A (H3N2)), 55 (35.9%) negativos y en 38 (24.8%) pudo detectarse la presencia de un virus no gripal. Es decir en 98 (64%) muestras se pudo detectar la presencia de algún virus. En las 38 muestras positivas a otros virus, se detectaron 20 (52.6%) rinovirus, 6 (15.7%) coronavirus, 3 (7.8%) adenovirus, 3 (7.8%) parainfluenza tipo 1, 3 (7.8%) virus respiratorio sincitial, 1 (2.6%) bocavirus, 1 (2.6%) metapneumovirus y 1 (2.6%) enterovirus. En el 37.5% de las muestras pediátricas pudo detectarse un virus gripal (8 A(H1N1)pdm09 y 4 (H3N2)), en el 40.6% el resultado fue negativo y en el 21.8% se pudo detectar un virus no gripal (2 rinovirus, 2 adenovirus, 1 bocavirus, 1 metapneumovirus y 1 enterovirus). En la Figura 1 se expresan el número de casos y los resultado obtenidos en períodos mensuales (cuatrisemanales) a lo largo de la temporada epidémica. El número medio global de síntomas que presentaron las 153 muestras fue de 6.25. En las muestras positivas a gripe fue de 6.45, en las negativas de 6.16 y en las positivas a otros virus de 6.07. En relación con el número de síntomas detectados en cada uno de los casos, en aquellos que fueron positivos a gripe, ninguno presentó 3, el 5% tenían 4, el 8.3% tenían 5, el 28.3% tenían 6, el 53.3% tenían 7 y el 5% tenían 8. En los casos negativos (sin detección viral) los porcentajes fueron del 1.8%, 3.6%, 12.7%, 47.2%, 27.2% y 7.2% respectivamente. Mientras que en aquellos casos con detección de un virus no gripal fueron ninguno con 3 síntomas, y el resto del 5.2%, 26.3%, 13 Pacientes y métodos Las muestras respiratorias (frotis faríngeos), remitidas la laboratorio antes de las 48 horas de su toma y en un medio de transporte para virus (MTV, Vircell, Granada), Medicina Balear 2015; 30 (1): 12-15

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Jordi Reina et al. Figura 1: Resultados mensuales obtenidos en las muestras remitidas por la RCVG. Figura 2: Número de síntomas definitorios de caso en relación al resultado obtenido en la muestra respiratoria. Gripe 35 30 Neg Otros 35 30 Gripe Neg Otros Número de casos 25 20 15 10 5 0 Número de casos S40-S43 S44-S47 S48-S51 S1-S4 S5-S8 S9-S12 S13-S16 S17-S20 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Temporada 2013 - 2014 Número síntomas 31.5%, 28.9% y 7.8% respectivamente. En la Figura 2 se expresa el número de casos en relación con el número acumulado de síntomas que presentaban. En la comparación de temporadas gripales (Tabla I) apenas se observan diferencias en los porcentajes obtenidos en los tres tipos de resultados. En la temporada 2013-2014 se ha detectado un ligero incremento en el número y porcentaje las muestras positivas a gripe, a expensas de las negativas. Parece constante el 25% de muestras positivas a virus no gripales. Tabla I: Resultados comparativos obtenidos en las dos ultimas temporadas gripales epidémicas. Temporada Gripe* Negativo Otros Total 2012-2013 2013-2014 55 (33.3) 60 (39.2) 115 (36.6) 68 (41.2) 55 (35.9) 123 (38.6) 42 (25.4) 38 (24.8) 80 (25.1) 165 153 318 * Número de casos (porcentaje) Discusión La definición de caso de gripe se basa en una serie de síntomas generales y respiratorios que podrían corresponder a cualquier infección respiratoria aguda de etiología viral. Esta enfermedad no presenta por sí misma ningún síntoma específico o sugestivo, salvo quizás las mialgias1. Sin embargo para la vigilancia epidemiológica se ha establecido unos mínimos criterios para asegurar una máxima sensibilidad en la sospecha gripal5,8. Los únicos que, en general, utilizan y se ciñen a los criterios definitorios de caso (sospechoso) son los médicos de las RCVG. Por ello sólo con sus muestras y datos clínicos ha podido realizarse este estudio y análisis de confirmación virológica7. Lo que primero destaca es que tan solo el 39.2% de las muestras enviadas en la temporada 2013-2014 fueran positivas a gripe (casos confirmados); por lo tanto el resto (60.8%) de los casos o eran negativas o se detectaba un virus no gripal. Estos datos confirman el resultado obtenido previamente8 y que dan al conjunto de las dos temporadas gripales un 36.6% de casos confirmados virológicamente como gripe. Estos mismos datos de positividad (37.5%) han sido detectados en la población infantil, aunque la cepa A(H1N1)pdm09 afecta preferentemente a la población jovén entre 25-45 años6. La diferencia observada entre las dos temporadas es posible que se deba a los distintos tipos y subtipos gripales circulantes en ellas. En nuestra comunidad autónoma, en la temporada 2012-2013 circuló mayoritariamente la gripe B (especialmente en la población infantil) y la gripe A(H3N2); mientras que en la temporada 2013-2014 circulo casi exclusivamente la gripe A (80% A(H1N1)pdm09 y 20% A(H3N2). En un estudio previo realizado por Navarro-Marí et al.9 se comprobó que sólo 199 (55.4%) de las muestras centinela cumplian los criterios definitorios de caso de gripe. De este modo el valor predictivo positivo (confirmación virologica) de las muestras que cumplían criterios de caso fue de tan solo el 36%, datos semejantes a los obtenidos por nosotros. Como consecuencia de estos datos debería reconsiderarse la declaración cualitativa y cuantitativa (numérica) de casos de gripe, a efectos epidemiológicos. Dado que parece que tan solo un 35% de ellos se confirman por laboratorio, se estarían comunicando muchos más casos de los verdaderos, con las implicaciones numéricas que esto tendría en las tasas epidemiológicas de la gripe estacional. Evidentemente debería realizarse un estudio multicéntrico (multi-RCVG) para confirmar estos datos, pero el hecho de que conincidan en dos temporadas con circulación gripal distinta, apoyan la realidad virológica de la gripe. 14 Medicina Balear 2015; 30 (1): 12-15

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Análisis de la especificidad de la definición de caso en el diagnóstico clínico de la gripe También parece constante el 25% de los casos en los que se ha podido detectar un virus no gripal, lo cúal confirma que se está vigilando infecciones respiratorias agudas víricas. Como cabría esperar el rinovirus (52.6%) ha sido el detectado con una mayor frecuencia en las muestras centinela, al igual que lo hace en la mayoría de muestras respiratorias10,11. Además la mayoría de estos otros virus respiratorios se detectaron tanto al principio como al final de la temporada gripal; mientras que su número descendió significaivamente en el período de circulación mayoritaria del virus gripal. Las muestras consideradas como negativas, sólo lo fueron a los virus estudiados, de modo que no puede descartarse la presencia de otros virus distintos o microorganismos no víricos. También debería considerarse la posibilidad de que algunos de ellas fueran falsamente negativas, aunque la sensibilidad de la técnica molecular utilizada (10-20 copias/ml) y los controles internos hacen difícil acepta esta posibilidad12. En cuanto a los síntomas clínicos de los casos, el número medio global de las 153 muestras ha sido de 6.25, es decir que independientemente del resultado virológico la inmensa mayoría cumplía ampliamente los criterios de sospecha. Las diferencias globales detectadas entre las muestras positivas a gripe y las otras no muestra una diferencia valorable, por lo tanto la suma o presencia de síntomas no le da globalmente ninguna especificidad a la definición de caso. Sin embargo, hemos podido observar que las muestras positivas a gripe con 7 síntomas, todos menos la dísnea, representaban el 53.3% de ellas; siendo este porcentaje diferencial con el resto de resultados (27.2% las negativas y 28.9% las positivas a virus no gripales). Mientras que con 6 síntomas predominaban las muestras negativas y con 8 síntomas, la totalidad, se detectaron muy pocos casos y con los tres resultados. Así pues, concluimos que la actual definición de caso utilizada por los médicos de la RCVG para la sospecha de gripe presenta una baja especificidad para ella. Sería más correcto hablar de vigilancia de infecciones respiratorias agudas virales en la temporada gripal. Sólo la exigencia de presentar 7 síntomas permitiría incrementar esa especificidad, aunque no sabemos como afectaría a la sensibilidad global de casos de infección respiratoria aguda. El hecho de que sólo un tercio de los casos sospechosos de gripe presenten confirmación virológica, debería replantear el impacto y la carga real de la gripe, diagnosticada habitualmente sólo por la clínica, y su significación epidemiológica en la salud pública. Discusión Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Kidd M. Influenza viruses: update on epidemiology, clinical fearures, treatment and vaccination. Curr Opin Pulm Med 2014; 20:242-246. 2. de Mateo S. La importancia de la vigilancia en el control y la prevención de la gripe. Vacunas 2002; 3(S1): 9-13. 3. Zurriaga Llorens O, Peñalver Herrero J. Los sistemas centinela como herramienta para la vigilancia de la gripe y conocimiento de sus características. Vacunas 2002; 3 (S1): 14-15. 4. Larrauri Cámara A, Jiménez-Jorge S, de Mateo ontañón S, Pozo Sanchez F, Ledesma Moreno J, Casas Flecha I. Epidemiología de la pandemia de gripe 2009 en España. El sistema español de vigilancia de gripe. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30(S4):2-9. 5. Diario Oficial de la Unión Europea. Decisión de la comisión de las Comunidades Europeas de 28/IV/2008 que modifica la Decisión 2002/253/CE por la que se establecen las definiciones de casos para comunicar las enfermedades transmisibles a la red comunitaria, de conformidad con la Decisión nº2119/98/CE del Parlamento Europea y del Consejo. 1 de Mayo de 2009. L110/58-59. 6. World Health Organization. Clinical management of human infection with new influenza A (H1N1) virus. http:://www.who.int/csr/resources/ publications /swineflu/ clinical_management/en/index/html. 7. Sistema de Vigilancia de la Gripe en España. Guía de procedimientos para la vigilancia de gripe en España. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Marzo 2014. 8. Reina J, López C y Red Centinela de Vigilancia de la gripe en las Islas Baleares. ¿Es gripe todo lo que clínicamente parece gripe?. Enferm Infecc Microbiol Clin 2014; 32:334-335. 9. Navarro-Mari JM, Pérez-Ruiz M, Cantudo-Muñoz P, Petit-Gancedo C, Jiménez-Valera M, Rosa-Fraile M, and Influenza Surveillance network in Andalusia, Spain. J Clin Epidemiol 2005; 58:275-279. 10. Jacobs SE, Lamson DM, St.George K, Walsh TJ. Human rhinoviruses. Clin Microbiol Rev 2013; 26:135-162. 11. Reina J, López C, Morales C, Busquets M. Análisis de las coinfecciones detectadas entre los virus gripales A y B y otros virus respiratorios, 2012-2013. Enferm Infecc Microbiol Clin 2014 (En prensa). 12. Kim HK, Oh SH, Yun KA, Sung H, Kim MN. Comparison of Anyplex II RV16 with the xTAG respiratory viral panel and Seeplex RV15 for detection of respiratory viruses. J Clin Microbiol 2013; 51:1137-1141. Medicina Balear 2015; 30 (1): 12-15 15

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