Manuale EiR - Clinica Hildebrand

 

Embed or link this publication

Description

Manuale di eccellenza nella riabilitazione

Popular Pages


p. 1

ECCELLENZA NELLA RIABILITAZIONE (EiR) Manuale di standard internazionali per l’accreditamento all’eccellenza dei Centri di riabilitazione 2a Edizione, marzo 2015

[close]

p. 2

Excellence in Rehabilitation (EiR) Seconda edizione, Manuale valido dall’1 marzo 2015 © 2015 REHA TICINO Tutti i diritti sono riservati. Questa pubblicazione non può essere tradotta né riprodotta, in nessuna forma o modalità, senza l’autorizzazione scritta di REHA TICINO - www.rehaticino.ch info@rehaticino.ch Stampa: tipografia Veladini, Lugano ISBN 979-12-200-0086-4 Per domande sul processo di accreditamento, potete contattare Bureau Veritas Italia SpA info.certification@it.bureauveritas.com - www.bureauveritas.it

[close]

p. 3

Indice Gruppo di esperti che hanno partecipato alla creazione del manuale di standard ........................... 7 Prefazione....................................................................................................................................... 9 I. Scopo ...................................................................................................................................... 11 II. Campo di applicazione ............................................................................................................ 11 PARTE 1. ...................................................................................................................................... 13 1. 2. 3. 4. 5. 6. GOVERNANCE E RESPONSABILITÀ DELLA DIREZIONE.................................................. 14 PROFESSIONISTI COMPETENTI E ADEGUATI.................................................................. 16 AMBIENTE DI LAVORO E CONDIZIONI DI SICUREZZA ..................................................... 20 PROCESSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE ......................................... 23 SISTEMA DI GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE ........................................................ 29 SICUREZZA DEL PAZIENTE E MIGLIORAMENTO CONTINUO.......................................... 32 PARTE 2. ...................................................................................................................................... 35 Sezione A: RIABILITAZIONE NEUROLOGICA ............................................................................................ 36 Governance e responsabilità della Direzione ......................................................................................... 36 Professionisti competenti e adeguati ...................................................................................................... 36 Ambiente di lavoro e condizioni di sicurezza .......................................................................................... 36 Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale ..................................................................................... 37 Sezione B: RIABILITAZIONE MUSCOLO-SCHELETRICA .......................................................................... 39 Governance e responsabilità della Direzione ......................................................................................... 39 Professionisti competenti e adeguati ...................................................................................................... 39 Ambiente di lavoro e condizioni di sicurezza .......................................................................................... 39 Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale ..................................................................................... 40 Sezione C: RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE .................................................................................. 41 Governance e responsabilità della Direzione ......................................................................................... 41 Professionisti competenti e adeguati ...................................................................................................... 41 Ambiente di lavoro e condizioni di sicurezza .......................................................................................... 42 Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale ..................................................................................... 42 Sezione D: RIABILITAZIONE PNEUMOLOGICA ......................................................................................... 44 Governance e responsabilità della Direzione ......................................................................................... 44 Professionisti competenti e adeguati ...................................................................................................... 44 Ambiente di lavoro e condizioni di sicurezza .......................................................................................... 45 Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale ..................................................................................... 45 III. Abbreviazioni .......................................................................................................................... 47 IV. Riferimenti bibliografici ............................................................................................................ 48 © 2015 REHA TICINO

[close]

p. 4

Gruppo di Esperti Gruppo di esperti che hanno partecipato alla creazione del manuale di standard (in ordine alfabetico): Bassi Iginio, responsabile area cure infermieristiche Clinica Hildebrand Centro di riabilitazione Brissago (CRB) Dr med. Conti Fabio Mario, specialista in neurologia, già primario CRB e presidente SW!SS REHA Dr med. Dinacci Daria, specialista in neurologia, medico capoclinica CRB Fasoletti Chantal, responsabile unità operativa di neuropsicologia e logopedia CRB Prof. Dr med. Giustini, direttore scientifico Ospedale Riabilitativo San Pancrazio Arco (Trento) Gruppo Santo Stefano. Già presidente Società Europea di Riabilitazione e responsabile nella Società Internazionale di Medicina Fisica e Riabilitazione (ISPRM) del comitato per l’implementazione del World Report on Disability Greco Angela, responsabile servizio qualità e sicurezza dei pazienti REHA TICINO e Ospedale Regionale di Locarno. È uno dei responsabili del progetto di creazione del modello di accreditamento EiR. Ha curato la redazione e la pubblicazione del presente manuale di standard Dr med. Magelli Carlo, specialista in cardiologia e in radiologia, lead auditor e direttore sanitario Bureau Veritas Italia. Ha contribuito alla stesura della 1a edizione del manuale di standard EiR Marforio Andrea, responsabile unità operativa di fisioterapia e ergoterapia CRB, membro del Board direttivo di REHA TICINO Rabito Giovanni, gestore qualità, servizio qualità e sicurezza dei pazienti REHA TICINO e Ospedale Regionale di Locarno Dr Rossi Gianni Roberto, direttore CRB e coordinatore del Board direttivo di REHA TICINO. È uno dei responsabili del progetto di creazione del modello di accreditamento EiR Dr med. Rossi Paolo, specialista in neurologia, viceprimario CRB Dr med. Ruggieri Graziano, specialista in geriatria e medico riabilitatore, primario CRB e membro del Board direttivo di REHA TICINO Dr med. Sartori Fabio, specialista in cardiologia, medico caposervizio Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli e membro del Board direttivo di REHA TICINO Dr med. Satta Antonio, specialista in pneumologia, medico consulente Ente Ospedaliero Cantonale – sedi: Ospedale Regionale di Lugano, Ospedale Regionale di Locarno e Ospedale Regionale di Mendrisio Dr med. Schiavone Nicola, specialista in fisiatria, primario e direttore sanitario della Clinica di riabilitazione di Novaggio, membro del Board direttivo di REHA TICINO Vassallo Francesca, business developer e auditor sanità di Bureau Veritas Italia Si ringraziano inoltre, per aver partecipato al progetto, tutti i membri del Board REHA TICINO; Adriana Degiorgi, responsabile servizio qualità e sicurezza dei pazienti dell’EOC; Massimo Dutto, direttore dipartimento sanità di Bureau Veritas Italia (BV) e responsabile BV del progetto di creazione del modello di accreditamento; Vincenzo Iaconianni, presidente Exem consulting SA. © 2015 REHA TICINO 7

[close]

p. 5

Prefazione Prefazione In questi ultimi anni, si assiste nel settore della Riabilitazione ad un cambiamento culturale, organizzativo, assistenziale e scientifico molto ampio e profondo. Un cambiamento che si manifesta anche tramite un crescente e consapevole legame tra gli aspetti più propriamente medici e sanitari, che ne sono il centro, con quelli socio-assistenziali e complessivi della vita comunitaria, potremmo dire anche politico-etici, economici e culturali. Un cambiamento che avviene sostanzialmente in tutti i Paesi europei, ma anche in molti altri contesti non definibili con il tradizionale termine di “avanzati”; anzi in molti altri Paesi la Riabilitazione manifesta uno sviluppo che spesso precede e stimola lo sviluppo del sistema sanitario e socio assistenziale in generale. La Salute ci era da sempre definita dall’OMS, giustamente, come un insieme complesso di fattori e condizioni soggettive e contestuali ben al di là della mera assenza di malattia; sappiamo però come invece questo non facesse parte del sentire comune delle popolazione e neppure delle impostazioni operative dei sistemi sanitari. Dominante era sempre solo la “malattia”, la sua denominazione e la sua cura. Oggi la situazione sta profondamente cambiando perché le persone valutano sempre di più la qualità stessa della loro vita, che vogliono trascorrere, con o senza malattie, per il tempo più lungo possibile e con la autonomia fisica ed intellettiva migliore possibile. Dall’altro lato la stessa efficacia della medicina e della tecnologia che riescono a mantenere in vita grandi numeri di soggetti con malattie croniche, con postumi delle stesse malattie o di traumi anche i più gravi, stanno facendo crescere la domanda di Riabilitazione. Questo fenomeno è molto positivo e riconosce molti altri co-fattori, anche di ordine economico. In estrema sintesi, possiamo farlo derivare dalle indicazioni UN-WHO successive alla Convenzione sui diritti delle Persone con Disabilità (ed in Europa da numerose posizioni su questi temi del Parlamento e degli organismi comunitari): in particolare per merito dell’International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) questo cambiamento ha iniziato ad avere una logica ed una strategia. La classificazione ICF ha offerto un paradigma del tutto innovativo per analizzare e descrivere i diversi bisogni e le potenzialità della Persona, nella sua soggettività ed interrelazione con ogni dimensione del contesto, in rapporto alla Salute. E la Disabilità è progressivamente stata accettata e riconosciuta come una condizione di vita per ciascuno (temporanea o duratura, più o meno importante) in relazione alle diverse storie di Salute, al contesto di vita, alla potenzialità soggettive. Altro co-fattore di questo profondo e rapido cambiamento è senza dubbio la grande evidenza di risultati di ricerca nelle scienze di base e nella clinica, come nell’ambito gestionale ed organizzativo, nel campo appunto della Medicina Riabilitativa e dei suoi strumenti per contrastare ogni situazione di Disabilità. Tali dati hanno consentito di realizzare importanti innovazioni nelle modalità di valutazione e presa in cura riabilitativa, offrendo sempre migliori risposte alle attese che si originano dai diritti delle Persone con Disabilità. Le aspettative ed i Diritti si incontrano in tal modo con gli interventi, producendo al tempo stesso anche (e giustamente) una fortissima domanda di efficienza, appropriatezza e verifica di comportamenti, competenze e risultati. Oggi la Medicina Riabilitativa quindi ha superato una visione minimalista legata ad interventi frammentari ed alla enumerazione delle diverse prestazioni ed è approdata ad un approccio complesso, organico, multidisciplinare e scientificamente solido, adeguato al ruolo etico e sociale che è chiamata a ricoprire. Quelle aspettative sempre più grandi, quei diritti sempre più consapevoli, e, non ultimo, il valore finanziario degli interventi pretendono un sistema di sicurezza, controlli e trasparenza assoluti. In tal senso essenziale è la verifica delle caratteristiche della struttura ove tale presa in cura si realizza, ove hanno sede e si sviluppano le competenze necessarie. E ciò in termini di struttura in senso stretto, di procedure e dotazioni operative, tecnologiche e professionali. © 2015 REHA TICINO 9

[close]

p. 6

Excellence in Rehabilitation (EiR) Risulta quindi evidente la necessità, ma oggi anche la possibilità, di migliorare complessivamente la definizione e la visibilità degli interventi durante la degenza nei centri di riabilitazione, monitorare gli interventi effettuati, la loro coerenza e continuità, nonché la sicurezza e gli effetti. È questo un dovere altrettanto importante verso i pazienti e la Comunità, come quello di garantire le competenze e l’aggiornamento scientifico costante di tutti noi. Sappiamo come la presa in cura in Medicina Riabilitativa sia particolarmente complessa ed articolata, come significhi affrontare casistiche nelle quali sono stratificati pazienti molto diversi in termini di complessità clinica, disabilità e multi-morbilità ma anche di bisogni personali e contestuali. Sappiamo anche come questo comporti una capacità operativa, da parte delle strutture di riabilitazione, molto duttile ed al tempo stesso solida ed affidabile, per riuscire a garantire a ciascuno il massimo di qualità, appropriatezza ed efficacia rispetto al proprio Progetto Riabilitativo Individuale. Questi sono in sintesi i motivi principali per i quali ho ritenuto di impegnarmi in questo lavoro di definizione degli standard di accreditamento di qualità in Medicina Riabilitativa e nella realizzazione di questo manuale, insieme e grazie alla grande esperienza maturata dai colleghi di REHA TICINO. A queste motivazioni si aggiunge la nostra convinzione (mia e dei colleghi che hanno partecipato alla stesura del testo) che sia possibile, e al tempo stesso doveroso, definire standard organici di qualità, ottimali ma realistici rispetto alle normative ed alle condizioni scientifiche ed economiche che oggi sovrintendono alle attività sanitarie e riabilitative (pur in relazione ad alcune diversità presenti nei vari Paesi), nel pieno rispetto che ciascuno di noi nutre verso le Persone con Disabilità e consapevoli dei loro diritti assoluti di ricevere sempre le migliori e più efficaci cure, nei luoghi più appropriati e dagli operatori più idonei. Le indicazioni del Consiglio di Europa nella European Declaration on Ensuring the Quality of Medical Care (Budapest 2006), recentemente consolidate da WHO nelle raccomandazioni del World Report on Disability (New York 2011), sono un punto di riferimento assoluto per la Riabilitazione e per il suo sviluppo continuo. Prof. Dr med. Alessandro Giustini 10 © 2015 REHA TICINO

[close]

p. 7

Scopo e campo d’applicazione I. Scopo Questo standard è rivolto a tutte le Strutture impegnate nella riabilitazione, già in possesso delle specifiche autorizzazioni per erogare le prestazioni e degli eventuali accreditamenti richiesti dalla normativa vigente. Lo standard si propone di definire i requisiti strutturali, organizzativi e gestionali necessari a garantire un elevato livello di prestazioni e a creare un sistema che sia, nel contempo, documentato, oggettivo e certificabile da un Ente di Terza Parte. II. Campo di applicazione Lo standard è applicabile ai Centri che si occupano, in regime di ricovero ordinario (ed eventualmente anche in regime di day hospital e/o ambulatoriale), della presa in carico riabilitativa di pazienti con problematiche: • • • • neurologiche muscolo-scheletriche cardiovascolari pneumologiche/respiratorie. Il certificato può riguardare tutti i settori riabilitativi oggetto dello standard o uno (o più) di essi. Di seguito alcune specificazioni per meglio comprendere la struttura del presente manuale. La prima parte del documento contiene criteri validi per qualunque Centro di Riabilitazione (CdR) che abbia interesse verso il presente modello di accreditamento, a prescindere dalla tipologia di offerta riabilitativa. Nella seconda parte del manuale, sono stati definiti i requisiti specialistici peculiari per ciascuno dei quattro settori di riabilitazione menzionati sopra. Questi ultimi fanno riferimento alla diagnosi principale che ha indotto la disabilità nel paziente, intesa sia come patologia acuta che cronica. In tale ottica, le cosiddette “Forme specialistiche di riabilitazione” (ad esempio, riabilitazione internistico-oncologica, riabilitazione psicosomatica, riabilitazione geriatrica, riabilitazione a sorveglianza elevata) costituiscono delle categorie trasversali rispetto ai quattro settori di riabilitazione. Tutti i pazienti, infatti, a prescindere dalle specifiche problematiche che hanno causato il bisogno di intervento/ricovero riabilitativo, come indicano i principi moderni della riabilitazione basata su ICF, richiedono una presa in cura organicamente orientata alla valutazione delle condizioni di salute ed alle potenzialità complessive della persona. Questa modalità si correla alle diverse condizioni di © 2015 REHA TICINO 11

[close]

p. 8

Scopo e campo d’applicazione STANDARD COMUNI A TUTTI I CENTRI DI RIABILITAZIONE PARTE 1. © 2015 REHA TICINO 13

[close]

p. 9

Excellence in Rehabilitation (EiR) 1. GOVERNANCE E RESPONSABILITÀ DELLA DIREZIONE Nel settore della riabilitazione il sostegno della Direzione è indispensabile per creare e sviluppare una cultura organizzativa orientata al miglioramento continuo della qualità e della sicurezza. In particolare l’Organizzazione, ritenendo che la qualità, intesa anche come capacità di soddisfare le aspettative dei pazienti/utenti, costituisca il principale fattore di successo, deve perseguire una moderna gestione dell’Organizzazione, puntando ad un’ottimale utilizzazione delle risorse a disposizione. Gli standard che seguono illustrano le responsabilità principali della Direzione di un CdR. 1.1 Il CdR definisce la sua mission sulla base delle caratteristiche distintive del percorso riabilitativo offerto. Ciò implica anche la definizione di un progetto riabilitativo di struttura (ossia il CdR dichiara in quali ambiti/percorsi riabilitativi la struttura è impegnata e specificamente attrezzata/organizzata). 1.2 Il CdR predispone un documento nel quale descrive la struttura organizzativa. In particolare esiste un organigramma funzionale e nominativo della struttura che chiarisce ruoli e responsabilità del personale. 1.3 1.4 L’esercizio delle responsabilità è coerente con quanto definito dalla Direzione. La Direzione del CdR garantisce al minimo la presenza in sede di (dotazione minima di personale): • un dirigente medico • équipe medica • équipe infermieristica • équipe di terapisti 1. Inoltre il CdR garantisce la presenza ed il rispetto delle funzioni seguenti: • Direzione amministrativa/segreteria organizzativa • quality and risk manager e data manager • responsabile per la sicurezza dell’infrastruttura. 1.5 1.6 Il CdR redige una direttiva/politica che definisca il suo impegno nella promozione continua della qualità e della sicurezza del paziente. Il CdR definisce l’Organizzazione e le risorse attribuite al governo della qualità e della sicurezza del paziente. 1 In tutto il manuale di standard, il termine “Terapisti” comprende fisioterapisti, terapisti occupazionali, ergoterapisti ed altre figure autorizzate in base al contesto legislativo di riferimento. © 2015 REHA TICINO 14

[close]

p. 10

Excellence in Rehabilitation (EiR) 2. PROFESSIONISTI COMPETENTI E ADEGUATI Per fornire prestazioni di qualità, appropriate ed efficaci, i professionisti sono tenuti a mantenere una competenza adeguata rispetto al lavoro che svolgono. I professionisti sanitari (medici, personale infermieristico e terapisti), sono autorizzati in forza di legge ad erogare prestazioni in autonomia ciascuno per il proprio profilo di competenza e questo fa sì che i pazienti si fidino di loro. È indispensabile che essi accrescano e certifichino le proprie competenze sia pratiche che teoriche durante la propria attività lavorativa. È pertanto necessario tenere conto di un costante aggiornamento Evidence-based delle competenze, prevedendo quindi l’Organizzazione di un percorso formativo interno rivolto a tutte le figure professionali operanti nella struttura. Tale percorso deve prevedere sia corsi interni sia la possibilità di partecipare ad eventi formativi nazionali e/o internazionali relativi a discipline pertinenti. Per il neoassunto deve essere inoltre definito un piano di inserimento/orientamento adeguato, anche al fine di comprendere l’Organizzazione della struttura in cui si trova. Questa cultura di crescita deve infine prevedere e strutturare in modo armonico la comunicazione di informazioni, che riguardano il paziente, verso altre strutture ed altri professionisti. Gli standard che seguono affrontano i punti di rischio nella gestione delle risorse umane. 2.1 2.2 Ogni professionista che opera nel CdR rispetta il relativo codice deontologico prendendo in considerazione gli utenti dei servizi, le parti interessate e i colleghi di lavoro. Ogni CdR ha a disposizione un’équipe multi-professionale specifica per il tipo di riabilitazione in programma, di cui alle relative sezioni, coordinata e gestita da figure dirigenziali per ogni professione (dotazione del personale). 2.3 Il CdR è coordinato da un medico (dirigente medico), legalmente abilitato alla professione ed alla responsabilità dei trattamenti di riabilitazione, con una formazione continua e/o esperienza specifica in uno degli ambiti di attività riabilitativa in cui il CdR è attivo. 2.4 2.5 2.6 Il dirigente medico è impiegato al 100% nel CdR. Il CdR dispone di un medico referente, sostituto del dirigente medico, con le stesse premesse specialistiche (vedi standard 2.3). Il CdR definisce e garantisce la disponibilità di un responsabile medico per ogni ambito specialistico del CdR (o di un suo sostituto, con le stesse premesse specialistiche) per la pronta valutazione del paziente. 2.7 2.8 La dotazione di personale infermieristico rispetta le disposizioni legislative vigenti in materia e garantisce la presenza di infermieri su tutto l’arco delle 24 ore. Il Centro dispone di un elenco di specialisti/consulenti di riferimento per la relativa specialità riabilitativa. 16 © 2015 REHA TICINO

[close]

p. 11

Excellence in Rehabilitation (EiR) 3. AMBIENTE DI LAVORO E CONDIZIONI DI SICUREZZA L’ambiente di un CdR è caratterizzato dalla presenza di un numero elevato di dispositivi medici e di apparecchiature che richiedono un’adeguata manutenzione, atta a garantire, oltre che la funzionalità delle apparecchiature, anche la sicurezza dell’utilizzo per il paziente e per l’operatore. In un CdR possono inoltre essere presenti ed utilizzati dei materiali e sostanze pericolosi. Spesso, sia il personale sia i pazienti ed i visitatori non conoscono i rischi intrinseci all’ambiente sanitario; l’Organizzazione deve pertanto diffondere una cultura basata sulla sicurezza ambientale attraverso formazione ed informazione e deve mettere in atto misure per aumentare la sicurezza globale dell’infrastruttura. 3.1 3.2 Il CdR determina, fornisce e mantiene le infrastrutture e le tecnologie necessarie per il corretto e sicuro svolgimento delle attività. Il CdR possiede un inventario delle infrastrutture presenti e della logistica (dotazione infrastruttura); esse comprendono: macchinari, apparecchiature (comprese quelle soggette a taratura e/o calibrazione), servizi di supporto (quali trasporti, sistemi informativi, continuità operativa, ecc.), edifici, spazi di lavoro. 3.3 Il CdR identifica: • spazi dedicati all’accoglienza dei pazienti • servizi igienici separati per il personale e per i pazienti • spazi adeguati per visite e per dare comunicazioni ai pazienti e/o ai familiari, nel rispetto della sicurezza della privacy e secondo quanto stabilito dalla legislazione vigente. 3.4 Il CdR prevede almeno le seguenti infrastrutture: • area accettazione • sala d’attesa per pazienti e/o familiari • aree per la degenza • spazi dedicati ad ambulatori e day hospital (se presenti nell’offerta del CdR) • accesso facilitato per il trasporto/trasferimento dei pazienti • locali per educazione sanitaria e colloqui • locali e palestre per l’erogazione di terapia di gruppo e individuale con postazioni adeguate per le attività riabilitative (conformemente alle disposizioni legislative e ai regolamenti vigenti). 3.5 Ogni CdR prevede: • accessi per sedie a rotelle 20 © 2015 REHA TICINO

[close]

p. 12

Parte 1. Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale 4. PROCESSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE Il processo diagnostico-terapeutico-assistenziale consiste di prestazioni cliniche, attività, trattamenti predisposti dal team riabilitativo, che costituiscono ed influenzano il processo di miglioramento dello stato di salute o di guarigione del paziente. All’interno di questo, una decisione inadeguata può talora comportare un danno, creando lesioni più o meno gravi al paziente e/o determinando il malcontento del paziente e dei suoi familiari. Posto che il sistema organizzativo sanitario ruota intorno al paziente, egli deve essere reso partecipe delle decisioni prese per la sua salute; dunque diventa indispensabile definire obiettivi e azioni, verificarli e valutarli documentando il tutto in modo corretto e trasparente. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 L’Organizzazione definisce i diritti dei pazienti e dei suoi familiari. L’Organizzazione rispetta i diritti definiti. Durante le cure ed il trattamento i bisogni di privacy del paziente sono tutelati. I colloqui informativi sono svolti in locali adeguati a garantire la privacy del paziente. Il paziente e/o il caregiver 3 è coinvolto nel processo di riabilitazione. L’Organizzazione documenta e rispetta le decisioni del paziente in merito al rifiuto o alla sospensione del trattamento riabilitativo (comprese decisioni con risvolti etici, nel rispetto della deontologia e delle leggi sanitarie vigenti). 4.7 4.8 L’Organizzazione acquisisce il consenso informato del paziente/rappresentante legale secondo proprie modalità definite e in rispetto delle leggi/normative vigenti. L’Organizzazione acquisisce il consenso informato per l’applicazione di misure limitative della libertà del paziente (contenzione) secondo proprie modalità definite e in rispetto delle leggi/normative vigenti. 4.9 L’Organizzazione informa il paziente e/o il caregiver sulla partecipazione a progetti di ricerca/sperimentazione clinica e ne acquisisce il consenso prima dell’arruolamento del paziente. Tale consenso deve essere documentato. 4.10 Il CdR informa e condivide con il paziente il piano di spesa delle prestazioni (se autopagante). 4.11 L’ammissione del paziente in riabilitazione è subordinata ad una chiara indicazione di misure riabilitative in regime stazionario, in termini di margini di recupero (potenziale riabilitativo del paziente), frutto di una valutazione medica antecedente al ricovero del paziente presso il CdR. 4.12 Le condizioni cliniche del paziente necessitano di un contenuto medico-clinico, assistenziale e riabilitativo non erogabile in altri regimi, in termini di qualità e di intensità di trattamento. 3 Nell’accezione più ampia del termine. Si fa in altre parole riferimento al caregiver in senso lato, che potrebbe essere il rappresentante legale del paziente, piuttosto che eventuali strutture del territorio che contribuiscono alla sua cura (es. aiuti domiciliari). © 2015 REHA TICINO 23

[close]

p. 13

Parte 1. Sistema di gestione della documentazione 5. SISTEMA DI GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE Un sistema di gestione documentale efficace da un lato consente di essere conformi alle leggi e alle normative di settore, dall’altro garantisce la rintracciabilità di ogni attività clinica, infine assicura una capitalizzazione del sapere presente all’interno dell’Organizzazione. La documentazione richiesta dallo standard comprende le dichiarazioni documentate, le registrazioni richieste e tutti i documenti che assicurano l’efficace pianificazione, funzionamento e tenuta sotto controllo del Sistema di Gestione per la Qualità (SGQ). È necessario pertanto definire un sistema documentato di gestione della qualità applicato alle attività del CdR. 5.1 Il CdR riesamina il Sistema Gestione Qualità, ad intervalli stabiliti o in occasione di grosse modifiche della struttura, dell’Organizzazione o della dotazione di risorse umane o tecnologiche (riesame della Direzione). 5.2 5.3 Le decisioni prese nell’ambito del riesame sono registrate e conservate. Gli argomenti da trattare nel riesame della Direzione riguardano: • l’esito degli audit interni eseguiti, inclusi gli audit clinici • i precedenti riesami della direzione • le statistiche relative ad eventuali reclami ed alla soddisfazione dei pazienti e delle parti interessate coinvolte • statistiche relative al monitoraggio delle non conformità (NC) • eventuali azioni di miglioramento attuate • eventuali modifiche nelle attività • le azioni di miglioramento scaturite da segnalazioni interne. 5.4 5.5 Ogni CdR predispone una descrizione della sua organizzazione e dei servizi offerti e definisce scopo e campo di applicazione dello standard EiR. Il CdR documenta e stabilisce un sistema di gestione della documentazione, in particolare definisce le modalità necessarie per: • approvare i documenti circa la loro adeguatezza prima dell’emissione • riesaminare, aggiornare (se necessario) e riapprovare i documenti stessi • assicurare che vengano identificate le modifiche e lo stato di revisione corrente dei documenti • assicurare che le pertinenti versioni dei documenti applicabili siano disponibili presso i luoghi di utilizzo • assicurare che i documenti siano e rimangano leggibili e facilmente identificabili © 2015 REHA TICINO 29

[close]

p. 14

Excellence in Rehabilitation (EiR) 6. SICUREZZA DEL PAZIENTE E MIGLIORAMENTO CONTINUO L’Organizzazione che intende divulgare una cultura basata sul miglioramento continuo deve intraprendere un percorso di consapevolezza sulle prestazioni, siano esse positive che negative; il dato diventa uno strumento fondamentale per monitorare l’andamento del processo e per programmare progetti di miglioramento. La leadership, se forte e coinvolta nel miglioramento continuo, può stimolare una cultura organizzativa basata sulla qualità e sicurezza. Questa cultura deve stimolare le relazioni tra professionisti, incentivare la segnalazione e l’utilizzo di strumenti di gestione del rischio clinico così come la messa in atto di best practice nell’assistenza. Il CdR deve rendere proprie queste strategie per un miglioramento ed una crescita continua. 6.1 Il CdR definisce periodicamente (con una periodicità definita) un programma per il miglioramento della qualità e della sicurezza dei pazienti, comprensivo degli aspetti relativi alla prevenzione e al controllo delle infezioni. 6.2 6.3 6.4 Il CdR fa riferimento a linee guida aggiornate ed EBM per la prevenzione e il controllo delle infezioni. Tutto il personale è formato sul programma per la qualità e la sicurezza del paziente e sui principi e sulla pratica di prevenzione e controllo delle infezioni. Linee guida e percorsi clinici sono stati individuati/costruiti per alcune tipologie di pazienti/patologie (si veda anche il paragrafo “Processo diagnostico-terapeuticoassistenziale” dei requisiti specialistici). 6.5 6.6 6.7 6.8 Le linee guida e i percorsi clinici definiti sono effettivamente utilizzati. I dati relativi all’utilizzo di linee guida e percorsi clinici sono utili per comprendere le barriere al loro utilizzo e per migliorare la presa in carico dei pazienti. Il CdR garantisce la gestione dell’emergenze cliniche. Il CdR ha delle procedure scritte per le situazioni di emergenza e gestione delle complicanze. In particolare, casi d’emergenza o complicanze gravi sono registrati e notificati alla Direzione del CdR. 6.9 Tutto il personale coinvolto nel processo di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza riceve l’addestramento/refresh sulle manovre di rianimazione almeno ogni 2 anni. 6.10 L’addestramento nelle tecniche di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza prevede l’esecuzione di un esame finale. 6.11 Ogni intervento di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza è opportunamente eseguito e registrato, secondo quanto definito dalla legislazione vigente e da eventuali procedure interne. 32 © 2015 REHA TICINO

[close]

p. 15

Parte 1. Sicurezza del paziente e miglioramento continuo STANDARD SPECIALISTICI PER AMBITO DI RIABILITAZIONE PARTE 2. © 2015 REHA TICINO 35

[close]

Comments

no comments yet