Ministero della Sanità

 

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Archivio Aldo Aniasi

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Fondazione Aldo Aniasi L’ARCHIVIO STORICO DELLA FONDAZIONE ALDO ANIASI Vol. 3 Fondo Ministero della Sanità (1980-1981)

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Realizzato da Fondazione Aldo Aniasi Consiglio di Amministrazione 2013: Mario Artali, Presidente Luca Aniasi,Vice Presidente Luigi Francesco Morrone, Segretario Giorgio Gabriele Cavalca, Tesoriere Francesca Arnaboldi, Consigliera Ferruccio Parri, Consigliere Diana Zanè, Consigliera Per la ricerca e la realizzazione del volume si ringrazia il prezioso contributo di Fondazione Cariplo 1ª edizione, novembre 2013 © copyright 2013 by Fondazione Aldo Aniasi via De Amicis 17 - Milano Progettazione e realizzazione editoriale: Centro Lumina

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INDICE Prefazione di Mario Artali Introduzione di Roberta Cairoli Riforma sanitaria Dipendenze Ambiente e Salute Politiche sociali Legge 194 Assistenza e volontariato Scienza e ricerca Personale medico Politiche sanitarie Miscellanea p. I p. III p. 3 p. 20 p. 54 p. 59 p. 63 p. 72 p. 78 p. 86 p. 92 p. 94

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i Fondo Ministero della Sanità - Inventario PREFAZIONE di Mario Artali Il presente volume, il terzo della Collana “Archivio Storico della Fondazione Aldo Aniasi” (1), riporta il lavoro di inventariazione della documentazione dell’Archivio Aldo Aniasi relativa alla attività di Iso come Ministro della Sanità. Il riordino del Fondo “Ministero della Sanità”, conclusosi nel dicembre 2013, si inserisce all’interno del progetto “Archivio Aldo Aniasi: un percorso di valorizzazione e sviluppo”, portato avanti da Fondazione Aldo Aniasi, con il fondamentale contributo di Fondazione Cariplo. Aniasi ricoprì l’incarico di Ministro della Sanità dal 1880 al 1881 un breve arco cronologico in teoria, caratterizzato però dall’individuazione di linee d’indirizzo per l’attuazione della riforma sanitaria e dalla battaglia su un tema eticamente sensibile quale il referendum abrogativo della Legge 194. Partigiano, Sindaco di Milano durante gli anni di piombo, politico di primo piano per buona parte della sua esistenza, Ministro della Sanità in un periodo in cui l’agenda era dettata da questioni che dividevano profondamente il paese, le sue carte ci paiono, sempre di più, importanti per la ricostruzione della nostra memoria storica. A questo scopo il presente volume è arricchito da un’ampia introduzione ________________________ 1 Collana dell’Archivio Storico della Fondazione Aldo Aniasi: Vol. 1 Fondo “Amministrazione di Milano” (1967-1976) Vol.2 Fondo “Ministero degli Affari Regionali” (1981-1982) Vol. 3 Fondo “Ministero della Sanità” (1980-1981)

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Fondazione Aldo Aniasi - Archivio storico ii che presenta un quadro dettagliato del faticoso processo di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, permettendo un più agile utilizzo dei documenti del Fondo. Con l’inventariazione dei materiali dei Fondi “Ministero degli Affari Regionali” e “Ministero della Sanità” si può dire conclusa l’opera di riordino delle carte relative all’attività ministeriale di Aldo Aniasi. I tre volumi sono disponibili in pdf sul portale dell’Archivio ed è in fase di preparazione una loro edizione in e-book. Al portale si accede tramite il sito della Fondazione Aniasi. www.fondazionealdoaniasi.it Ringraziamenti: La Fondazione Aldo Aniasi ringrazia tutti coloro che hanno permesso la sua costituzione e sostenuto le sue attività. Oltre alle persone fisiche, che siedono per lo più nel Consiglio di Amministrazione, è nostro dovere ricordare BPM, Fondazione della Cassa di Risparmio di Alessandria e, in modo particolare, Fondazione Cariplo. Un grazie speciale al Presidente Giuseppe Guzzetti, che di Iso fu un buon amico e come lui esponente di una generazione a cui dobbiamo molto, sia per la conquista della libertà che per l’impegnato lavoro nelle istituzioni democratiche.

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iii Fondo Ministero della Sanità - Inventario INTRODUZIONE di Roberta Cairoli Aldo Aniasi venne chiamato a ricoprire l’incarico di Ministro della Sanità nel secondo Governo Cossiga ((05/04/80 – 18/10/80) e nel Governo Forlani (18/10/80 – 28/06/81). In tale veste, si era trovato a gestire la complessa fase di attuazione della legge di Riforma sanitaria (L. 833/1978) che aveva introdotto il Servizio Sanitario Nazionale. Nel corso di un’intervista realizzata per “Sanità/Telex”, l’8 aprile del 1980, il ministro stesso ne sottolineava inadempienze e criticità: […]L’immagine della riforma risulta ancora quella della legge quadro da riempire di contenuti, da rendere operativa con il varo di adempimenti ancora sulla carta e la cui mancata attuazione oltre a determinare sfiducia negli assistiti ha offerto a iosa argomenti ai nemici della riforma. Le responsabilità per i ritardi e le inadempienze non possono essere ricercate in una sola direzione. Se il governo non ha infatti presentato in tempo il piano sanitario nazionale azzerando di fatto ogni possibilità di programmazione sanitaria a livello locale , è altrettanto vero che un lotto di regioni non ha risposto adeguatamente rispetto agli impegni fissati, alimentando così gli indici di malcontento sui quali prospera ogni forma di privatizzazione dell’assistenza. Sull’agenda delle scadenze da affrontare quella il cui pieno riscontro potrà far fare il salto di qualità all’assistenza pubblica è legata alla prevenzione. In sostanza, come hanno soprattutto posto in risalto i convegni del Psi, che è stato tra le forze trainanti della riforma, l’avvio del nuovo servizio sanitario nazionale deve arrivare finalmente a privilegiare la lotta al rischio piuttosto che continuare a limitarsi, come sta ancora verificandosi, a curare il danno. Ai ritardi nell’attuazione della riforma sanitaria andava in parte attribuita, secondo Aniasi, anche la difficoltà di mettere a punto un’efficace strategia di intervento in materia di tossicodipendenza, che costituiva tra la fine degli anni ‘70 e l’inizio degli anni ‘80, un fenomeno sociale di estrema gravità. In una relazione tenuta alla Commissione Igiene e Sanità della Camera dei Deputati, come ve-

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Fondazione Aldo Aniasi - Archivio storico iv dremo, analizzava la complessa problematicità relativa al fenomeno dell’abuso farmacologico, evidenziando le responsabilità a livello sia centrale che periferico, per la mancata adozione di misure idonee ad affrontarlo, e indicava le principali direttrici programmatiche che avrebbe seguito il suo Ministero: revisione della Legge n. 685 del 1975 (1) – in particolare per quanto riguardava il concetto di modica dose, i provvedimenti a carico dei piccoli spacciatori consumatori, l’inserimento degli interventi assistenziali nel quadro del Servizio Sanitario Nazionale –; adeguamento dei decreti ministeriali per la regolamentazione dei trattamenti con farmaci sostitutivi; depenalizzazione delle droghe leggere; azioni di educazione sanitaria, promozione di interventi di riabilitazione e reinserimento sociale; norme per la cura dei tossicodipendenti detenuti e formazione professionale. Gli anni del suo ministero furono, inoltre, segnati, dalla battaglia sul referendum abrogativo della Legge 194 (2), nel corso della quale non gli furono risparmiati duri attacchi dalle forze politiche e dalla stampa più conservatrice. Il referendum presentava due richieste opposte: i radicali richiedevano un ulteriore ampliamento della legge 194, per esempio eliminando la condanna a tre anni di reclusione per chi abortiva o faceva abortire dopo i 90 giorni di gravidanza, o il divieto di aborto per le minorenni. Il Movimento per la Vita mirava, invece, ad una restrizione, facendo abrogare altre parti di legge per rendere l’aborto meno praticabile. “Mi auguro – dichiarava Aniasi – che le donne sappiano difendere la legge 194. Se infatti passasse il referendum del Movimento per la Vita le conseguenze sarebbero drammatiche perché l’aborto, nella maggior parte dei casi, tornerebbe ad essere considerato un reato perseguibile penalmente e quindi si tornerebbe all’aborto clandestino di massa. Se vincesse invece il referendum proposto dai radicali, l’aborto sarebbe completamente liberalizzato, ma le donne sarebbero lasciate, per così dire, alle leggi del libero mercato. In mancanza di una legge che riconosca il diritto delle donne ad abortire nelle strutture pubbliche – nelle 1 Legge 22 dicembre 1975 , n. 685, Disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope. Prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza. 2 Legge 22 maggio 1978, n. 194, Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza. ___________________________

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v Fondo Ministero della Sanità - Inventario quali in ogni caso sopravvivrebbe il diritto dei sanitari all’obiezione di coscienza che il referendum radicale mette in discussione – fenomeni di speculazione credo sarebbero inevitabili. Io difendo questa legge: i risultati di questi primi faticosi anni di applicazione non debbono essere sottovalutati. Il problema più urgente non è quello di modificare la legge ma di far funzionare quella che esiste.” Va infine ricordato che il ministro Aniasi presentò, come primo firmatario, 10 disegni di legge tra i quali la “Conversione in legge del decreto-legge 28 febbraio 1981, n. 37, recante misure urgenti in materia di assistenza sanitaria” (2 marzo 1981); “Abrogazione dell’obbligo della vaccinazione antivaiolosa” (25 marzo 1981); “Conversione in legge del decreto-legge 28 maggio 1981, n. 247, concernente il blocco degli organici delle Unità sanitarie (30 maggio 1981); Conversione in legge del decreto-legge 29 maggio 1981, n. 252, concernente le prestazioni di cura erogate dal Servizio sanitario nazionale (30 maggio 1981); e ancora, la “Conversione in legge del decreto legge 28 maggio 1981, concernente la partecipazione degli assistiti alla spesa per l’assistenza farmaceutica”. 1. Il difficile avvio della Riforma. La situazione dell’Italia prima dell’entrata in vigore della legge 23 dicembre 1978 n. 833 si presentava caratterizzata da alti saggi di mortalità prenatale e infantile, dalla diffusione di malattie infettive e da condizioni igieniche precarie. La cosiddetta «patologia dello sviluppo» trovava la sua manifestazione nell’alta incidenza delle malattie infettive e degli infortuni sul lavoro, nella diffusione delle malattie degenerative e croniche, delle affezioni cardio-circolatorie, dei tumori e delle malattie nervose. Tutto ciò si accompagnava a un progressivo deterioramento delle condizioni dell’ambiente naturale di vita e di lavoro. Nonostante le condizioni sanitarie, rispetto al periodo precedente alla guerra, fossero migliorate si osservavano nel Paese situazioni di criticità come nel Mezzogiorno, dove gli acquedotti rifornivano il 50% della popolazione e solo il 30% della popolazione era raggiunta dalla rete fognaria. Lo stato delle strutture e dell’organizzazione sanitaria era precaria, caratterizzata dalla carenza di presidi di sanità pubblica, al centro e in periferia, deficienze quantitative e qualitative della rete ospedaliera, nell’organizzazione della medici-

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Fondazione Aldo Aniasi - Archivio storico vi na di primo intervento e di quella specialistica. Si era, ormai, giunti a constatare che gli enti mutualistici rappresentassero un sistema ormai superato e affossato dalle difficoltà economiche-finanziare tanto da indurre il Governo a intervenire con un decreto legge, n. 264 del 8 luglio 1974, per estinguere i debiti di questi enti. Erano ormai maturi i tempi per l’introduzione di una riforma del sistema sanitario; prime iniziative, in tal senso, si attuarono con la definizione del primo programma economico nazionale (quinquennio 1966-70) per l’armonizzazione dei settori previdenziale, sanitario e assistenziale. In materia sanitaria, si è trattato del primo tentativo di ridefinizione delle strutture e di indicazione degli obiettivi, sottraendo il sistema dallo sviluppo spontaneo e preferendo, quindi, i consumi pubblici rispetto a quelli individuali. Tale programma fu in gran parte disatteso e incompiuto a causa di mancanza di coordinamento tra le varie riforme che rimasero per lo più settoriali, come quella ospedaliera (legge 12 febbraio 1968, n.132) che ebbe il merito, però, di conferire tipicità agli enti ospedalieri, legandoli maggiormente alla realtà territoriale, così come quella sull’assistenza psichiatrica (legge 18 marzo1968, n. 431) che aveva sanzionato il superamento di difesa sociale nei confronti degli alienati. Si attuarono, poi, altri provvedimenti, come l’impegno da parte dello Stato dell’onere delle provvidenze per i mutilati e gli invalidi civili e l’estensione dell’assistenza sanitaria da parte dell’I.N.A.M. ai ciechi, sordomuti e invalidi civili. In presenza di tale situazione l’intervento dei sindacati aveva avuto un peso determinante nell’introdurre nei dialoghi tra Governo e sindacati anche la questione della politica sociale. Le prime risultanze di tali confronti si ebbero tra il 1970 e il 1971 quando fu raggiunta, in sede politica, un’intesa formale circa la definizione del superamento del sistema mutualistico e la sua sostituzione con il servizio sanitario in grado di tenere conto della unitarietà delle prestazioni mediche e di nuovi schemi di organizzazione e di gestione dei presidi sanitari a livello locale, grazie anche al decentramento delle funzioni amministrative statali alle Regioni. Pur in assenza di una legge di riforma si ebbero esempi di iniziative regionali, come in Lombardia con la «istituzione e regolamentazione dei comitati sanitari

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vii Fondo Ministero della Sanità - Inventario di zona, finanziamento delle iniziative di medicina preventiva, sociale e di educazione sanitaria». Molte Regioni avevano, inoltre, esteso l’assistenza farmaceutica ai coltivatori diretti, commercianti e artigiani e anche ai mutilati e invalidi di guerra disoccupati e rispettivi familiari, conviventi, vedove, orfani di guerra, minori inabili. In un tale contesto l’intervento riformatore appariva pienamente giustificato, in modo da risolvere il problema della salute non più prevalentemente sul piano della cura della malattia ma attraverso l’azione di mantenimento dello stato di benessere psico-fisico. I principi prioritari delle riforma riguardavano innanzitutto la globalità degli interventi che comportavano il collegamento dei servizi sanitari di prevenzione, cura e riabilitazione ma fondamentalmente il più importante era l’estensione delle prestazioni all’intera popolazione, introducendo il criterio del diritto del cittadino alla tutela della salute indipendentemente dal censo e dalla classe sociale, dando applicazione al principio di eguaglianza in quanto le prestazioni divenivano uguali nella qualità e nella quantità per tutti i cittadini, ai quali venivano riconosciuta la libertà di scelta del medico e del luogo di cura. Globalità, generalizzazione ed eguaglianza delle prestazioni richiedevano non più la verticalizzazione del sistema sanitario, caratteristico del sistema mutualistico-contributivo ma un dimensione orizzontale delle strutture sanitarie in modo da unificare tutti i servizi, esaltando il ruolo delle Regioni e degli Enti locali minori. Il Servizio Sanitario Nazionale si basava su tre livelli di autorità: il livello centrale, con compiti di indirizzo, coordinamento e direzione; il livello regionale, con compiti legislativi e programmatici; il livello sub-regionale, attraverso le Unità Sanitarie Locali come strumento operativo fondamentale, con una dimensione compresa tra 50.000 e 200.000 abitanti. Per esigenze di tempestività e immediatezza dell’erogazione delle prestazioni venivano previsti anche distretti sanitari di base, per una popolazione intorno ai 10.000 abitanti. Un ulteriore aspetto della riforma sanitaria era la rilevanza dell’attività di prevenzione, rispetto al sistema mutualistico che si basava sulla funzione riparatoria dei danni alla salute, in quanto l’obiettivo principale e irrinunciabile della politica sanitaria era un’attività programmatoria diretta a modificare gli ambienti e le

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Fondazione Aldo Aniasi - Archivio storico viii condizioni di vita e di lavoro per salvaguardare l’integrità fisica e psichica della popolazione. La quasi totalità della spesa sanitaria, in Italia, era caratterizzata da una sperequazione tra le risorse impiegate nelle attività definibili come curative rispetto a quelle preventive, dato quasi ingiustificato in seguito all’evoluzione del quadro epidemiologico che permetteva di affrontare disordini fisici e psichici combattendone le cause. Lo sviluppo della mutualità, con le sue connotazioni assicurative e curative, aveva generato quella che si definisce una mentalità consumistica, generando processi di domande delle prestazioni sanitarie alle quali corrispondevano i produttori di tali prestazioni. Prevenire, invece, non comportava azioni di consumo e produzione. La cura costituiva una buona attività economica per tanti individui, ma molto spesso una perdita per la collettività, la prevenzione tornava esclusivamente a vantaggio della collettività e delle parti di essa più esposte al rischio di malattia, potendo rappresentare un onere per i privati. In ultima analisi, l’attività curativa del sistema mutualistico trovava facilmente modalità di finanziamento, a differenza dell’attività preventiva che gravava esclusivamente sugli enti locali e si sorreggeva esclusivamente attraverso il sistema fiscale. Tutelare la salute significava incidere sull’ambiente in cui si svolgeva la vita della popolazione e, avendo carattere generale, l’onere del finanziamento doveva ricadere sulla collettività nel suo complesso attraverso la fiscalizzazione degli oneri sociali. Il disegno di legge della riforma sanitaria poneva l’accento anche su una importante questione riguardante la possibilità di disporre di personale sufficientemente qualificato a ogni livello di interventi e servizi. Per ottenere questo risultato era necessaria una profonda interrelazione tra riforma sanitaria e facoltà di medicina e più in generale il mondo dell’istruzione per la formazione non solo di medici ma anche e soprattutto di quadri e personale infermieristico e sanitario non medico. La riforma sanitaria poteva costituire un fallimento se non fosse stata in grado di attenuare il saggio di incremento della spesa complessiva e renderla più produttiva, aumentando i benefici sociali da essa concessi. Infatti, nell’ultimo decennio, si era assistito a un incremento della spesa sanitaria sul Pil ma tale aumento non era stato accompagnato da un miglioramento sensibile dello stato sanitario della popolazione. Le cause di tale situazione potevano rinvenirsi nella

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ix Fondo Ministero della Sanità - Inventario dilatazione dei costi unitari, dovuta sia all’inefficiente organizzazione dei servizi, sia al consolidarsi di posizioni di rendita e dall’esasperazione di alcuni consumi sanitari. Questo fenomeno di iperconsumo di alcune prestazioni sanitarie doveva essere combattuto, non attraverso controlli burocratici ma attraverso il miglioramento dell’organizzazione del sistema e evitando i consumi superflui e al limite dannosi, come avveniva nel settore farmaceutico. Esso si presentava caratterizzato da una notevole frammentarietà, sia in termini di aziende (per lo più mediopiccole), sia in termini di prodotti anche se la maggior parte del fatturato era concentrato nelle mani di poche aziende. L’aumento dei consumi mutualistici aveva determinato un aumento del prezzo medio dei prodotti farmaceutici e l’assenza di protezione brevettale aveva scoraggiato la ricerca. Dunque, compito della riforma era quello di limitare la spesa pubblica (cioè il finanziamento pubblico della produzione di medicinali) sia di garantire ai cittadini italiani livelli assistenziali via via più elevati dal punto di vista qualitativo. Per ottenere questi risultati, la riforma si proponeva di incentivare la ricerca, di qualificare la produzione e di contenere i prezzi. Per il raggiungimento di tali finalità si prevedeva la costituzione di un’impresa finanziaria pubblica. Inoltre ci si proponeva di indirizzare i consumi verso fini sociali, di contenere la spesa farmaceutica e il consumismo farmaceutico mediante l’introduzione di un elenco selezionato di farmaci da ammettere alla distribuzione gratuita, salvo una modesta compartecipazione dell’assistito, come avveniva in altri Paesi esteri. L’attuazione di un programma così ambizioso di riforma sanitaria si poteva prospettare in tempi medio-lunghi, ma tali risultati sarebbero dipesi da profonde modifiche organizzative, strutturali e di comportamento. Nel breve periodo, l’utilizzazione dell’apparato organizzativo e strutturale esistente per l’estensione e il miglioramento dei livelli assistenziali comportava una maggior spesa, alla quale dovevano essere affiancati una serie di provvedimenti tesi a ottenere possibili fonti di risparmio, come il rifinanziamento degli ospedali, attuato con il decreto legge 8 luglio 1974, n. 264, che annullava l’onere degli interessi passivi; oppure l’introduzione della compartecipazione da parte dell’assistito alle prestazioni farmaceutiche.

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Fondazione Aldo Aniasi - Archivio storico x 1.2 La proposta politica Il Pci e il Psi, in particolare, in un documento congiunto dell’11 dicembre 1975, avevano ravvisato l’urgenza di dar corso all’approvazione di una legge per l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. Il giudizio di questa grande urgenza verteva sulla considerazione che la lievitazione della spesa sanitaria, nella maggior parte in spesa mutualistica, aveva superato i livelli di guardia, introducendo gravi deformazioni nel meccanismo di sviluppo e determinando un peggioramento delle condizioni di salute che si manifestavano in tutti i settori: dal quadro della patologia infettiva alla crescita delle malattie degenerative, all’aumento degli stati invalidanti e di disadattamento. Il fenomeno che si stava consumando dimostrava che al Paese costava maggiormente, in termini economici e di salute, il rinvio della riforma. I due partiti ritenevano che serviva il loro impegno politico per giungere all’approvazione di una legge-quadro, capace di assicurare il passaggio dal vecchio ordinamento a un sistema sanitario riformato. Un’attenzione particolare veniva posta sugli eventuali problemi delle fasi di transizione. Affermavano con fermezza che il carattere mercantile e consumistico degli standards di consumi sanitari determinato dal regime mutualistico non poteva essere trasferito nel Servizio Sanitario ma andava introdotta un’opera di conversione del modello di protezione sanitaria. In questo modo si poteva garantire che l’avvio della riforma sanitaria non comportasse un balzo in avanti della spesa, non sostenibile con le attuali condizioni della finanza pubblica. Per l’avvio di tale processo si potevano prendere in considerazione alcune misure, come la razionalizzazione delle prestazioni di medicina generica, attraverso l’introduzione di precisi caratteri di servizio nell’erogazione degli interventi medici di base, con l’assicurazione della presenza medica notturna e festiva e con una razionale distribuzione territoriale dei medici; l’unificazione del sistema retributivo dei medici generici e il limite massimo invalicabile di 1500 assistiti per ogni medico, con l’obbligo per ogni sanitario di un unico rapporto di lavoro con enti pubblici. Per contenere le spese era necessario anche la riduzione e la riqualificazione

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