ROTEIRO PARA NÓDULOS DA TIREÓIDE

 

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ROTEIRO PARA NÓDULOS DA TIREÓIDE

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nÓdulo tireoideo 1 introdução os nódulos tireóideos podem fazer parte de doenças neoplásicas benignas e malignas doenças não neoplásicas da tireóide como o bócio colóide adenomatoso e as tireoidites assim como de o grande dilema do clínico é diferenciar os nódulos benignos dos malignos e selecionar os pacientes que devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico 2 prevalência a presença de nódulo tireóideo na população geral é um achado bastante comum principalmente no sexo feminino aproximadamente 6 mulheres para cada homem e aumenta com a idade estudos ultra-sonográficos têm mostrado que 30 a 50 dos adultos assintomáticos apresentam nódulos denominados incidentalomas 3 história e exame físico aspectos que contribuem para o diagnóstico etiológico benigno · · · · · · · · história familiar de tireoidite de hashimoto história familiar de nódulo tireóideo benigno sintomas de hipo ou hipertireoidismo nódulo de superfície lisa elástico e móvel à deglutição história de irradiação externa do pescoço usualmente na infância história familiar de câncer tireóideo nódulo endurecido de superficie irregular e fixo à deglutição presença de linfoadenopatia cervical aspectos que contribuem para o diagnóstico etiológico maligno 4 avaliação laboratorial os pacientes portadores de nódulos tireóideos geralmente apresentam função tireóidea normal e a dosagem sérica de t4 livre e tsh estão normais.

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o hipertireoidismo clínico t3 t4 t4livre elevados e tsh baixo ou subclínico t3 t4 t4 livre normais com tsh baixo pode estar presente nos pacientes portadores de adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico o hipotireoidismo clínico t4 e t4 livre baixos e tsh elevado e subclínico t4 e t4 livre normais com tsh discretamente elevado pode estar presente em pacientes portadores de tireoidite crônica autoimune e os níveis de anticorpos antitireoideanos ac anti-tireoglobulina e ac anti-tireoperoxidase frequentemente estão elevados a dosagem de tireoglobulina sérica pode estar elevada principalmente nos pacientes que apresentam aumento do volume glandular 5 avaliação cintilográfica a cintilografia e captação da tireóide com radioiodo ou tecnécio está indicado na suspeita clínica e laboratorial de nódulo autônomo a maioria dos nódulos benignos são frios à cintilografia hipocaptantes nódulos hipercaptantes também chamados de nódulos quentes de regra são benignos e podem corresponder a adenoma folicular ou bócio colóide adenomatoso por outro lado os carcinomas de tireóide normalmente se apresentam frios à cintilografia portanto a cintilografia não é útil para diferenciar nódulos benignos de malignos exceto se o nódulo for quente nesse caso podemos descartar malignidade 6 avaliação ultra-sonográfica deve ser realizada rotineiramente com a finalidade de confirmar o diagnóstico clínico determinar se o nódulo é único ou múltiplo verificar as características macroscópicas do nódulo como contorno regular ou irregular ecogenicidade normal aumentada ou diminuida presença ou não de áreas líquidas ou calcificações a presença de uma ou mais características acima pode direcionar o raciocínio clínico para um provável nódulo benigno ou suspeito para malignidade características sugestivas de benignidade nódulo anecóico correspondente a cisto puro nódulo isoecóico ecogenicidade semelhante ao 2

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do parênquima tireóideo normal isto é com quantidade normal de células e colóide ou hiperecóico ecogenicidade maior que o parênquima normal representa maior quantidade de colóide em relação ao de células foliculares geralmente presente no bócio colóide presença de halo hipoecóico periférico nódulo misto semelhante a esponja características suspeitas para malignidade contorno irregular ou borrado nódulo hipoecóico predomínio de células e colóide escasso ou ausente e presença de microcalcificações classificação ultra-sonográfica dos nódulos grau i benigno imagem anecóica arredondada de contorno regular compatível com cisto de tireóide grau ii benigno nódulo misto semelhante a uma esponja e imagens nodulares sólidas com ecogenicidade normal isoecóica ou aumentada hiperecóica podendo apresentar calcificações ou áreas líquidas são sugestivas de bócio colóide adenomatoso ou adenoma folicular grau iii indeterminado ou duvidoso nódulo único de ecogenicidade normal isoecóica inserida em glândula de volume e textura normais nódulo de ecogenicidade diminuida hipoecóica de contornos regulares podendo apresentar área liquida e cisto com componente sólido em sua parede embora a maioria desses nódulos sejam benignos cerca de 10 desses nódulos podem corresponder a carcinomas de tireóide grau iv suspeito para malignidade nódulo sólido hipoecóico de contornos irregulares e com microcalcificações é considerado suspeito para malignidade e sugestivo de carcinoma papilífero em mais de 50 dos casos a citologia aspirativa confirma a suspeita os nódulos classificados ultra-sonograficamente como grau i e ii são considerados benignos e podem ser acompanhados clinicamente os nódulos grau iii e iv devem ser submetidos à punção aspirativa por agulha fina paaf para exame citológico 7 avaliação citológica 3

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a punção aspirativa por agulha fina é o método mais sensível para diferenciar nódulos benignos de malignos classificação citológica grau i benigno a presença de agrupamentos de células foliculares por vezes em arranjo folicular cromatina uniformemente distribuída acompanhada de regular ou grande quantidade de colóide é sugestiva de bócio colóide linfócitos em diferentes fases de maturação células de hürthle é adenomatoso o encontro de acompanhado de células foliculares benignas ou compatível com tiroidite crônica autoimune grau ii indeterminado grande quantidade de células em arranjo sólido ou folicular podendo apresentar discreta variação de volume nuclear cromatina regularmente distribuída nucléolos por vezes proeminentes colóide escasso ou ausente é encontrado em nódulos adenomatosos e nas neoplasias foliculares apenas 15 desses casos podem corresponder a carcinoma de tireóide grau iii suspeito grande quantidade de células em arranjo sólido ou folicular variação do volume nuclear anisocariose cromatina irregularmente distribuída nucléolos proeminentes e colóide escasso ou ausente é considerado suspeito para neoplasia maligna de tireóide grau iv maligno citologia compatível com carcinoma papilífero mais freqüente carcinoma medular carcinoma anaplásico 8 conduta nos nódulos de tireóide exames laboratoriais tsh e t4 livre anticorpo anti-tpo ultra-som cervical para determinar volume da tireóide quantidade e característica dos nódulos nódulos considerados benignos ao ultra-som não necessitam obrigatoriamente serem submetidos à punção aspirativa por agulha fina para estudo citológico e podem ser acompanhados clinicamente nódulos classificados como grau iii ou iv devem ser avaliados pelo exame citológico 4

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nódulos que apresentem citologia benigna podem ser acompanhados clinicamente nódulos com citologia indeterminada e características ultrasonográficas benignas também podem ser acompanhadas clinicamente nódulos com citologia indeterminada e características ultra-sonográfica suspeita e nódulos com citologia suspeita ou maligna devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico caso clínico uma mulher com 46 anos de idade é encaminhada ao endocrinologista após o ginecologista ter constatado que apresentava um aumento assimétrico da glândula tireóide a paciente não se queixava de sintomas locais cervicais nem apresentava sintomas sugestivos de hiper ou hipotireoidismo exceto por discreto ganho de peso e obstipação intestinal intermitente nos últimos 5 anos ao exame físico a paciente com 1,70 cm de altura e peso de 88 kg encontra-se clinicamente eutireóidea na região cervical anterior a traquéia está centrada e não há linfoadenopatia a palpação revela um nódulo com 2,0 cm de diâmetro firme móvel à deglutição e elástico no pólo inferior do lobo direito o lobo esquerdo é normal à palpação qual exame seria mais apropriado para a avaliação adicional da paciente qual procedimento diagnóstico no momento seria mais útil na determinação se o nódulo é benigno ou maligno referências tomimori e.k camargo r.y a bisi h medeiros-neto g combined ultrasonographic and cytological studies in the diagnosis of thyroid nodules biochimie 81 p.447-452 1999 medeiros-neto g camargo r.y.a tomimori e.k nódulos tireóideos guia prático para diagnóstico e tratamento arq bras endocrinol metabol vol 42 nº 4 agosto 1998 5

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